MODS的治疗进展

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1、多脏器功能不全的治疗进展童武华1多器官功能衰竭严重危胁重症患者生命多器官功能障碍综合征(MODS)是住院危重患者死亡的主要原因。近年来，器官功能支持治疗和病因治疗都取得长足的进步，但从国内外的统计结果来看，MODS患者的病死率依然高达30%・50%,而且衰竭器官越多，MODS患者的病死率越高，每增加一个衰竭器官,病死率增加20%。因此，积极防治MODS,逆转衰竭器官的功能，已成为当前临床医学所面临的紧迫课题。2MODS的炎症反应机制是早期防治的基础尽管感染、创伤、休克等因素是导致MODS的常见病因，但在MODS的病理生

2、理过程中，敲大的威胁来自于失控的炎症反应。遗憾的是，冃前的MODS治疗，大多片面强调衰竭器官的功能支持和清创、引流、抗生素应用，忽视了对炎症反应的早期认识和干预，常丧失冇利的治疗时机,难以改善预后。因此，对机体炎症反应的深刻认识冇利于早期认识MODS病理牛理紊乱，并使早期积极干预成为可能。细胞因子等炎症介质引起的器官功能损害，已被证明是导致MODS的直接因素，并一度掀起了拮抗或阻断炎症介质生物效应的研究热潮，庾学工作者盼望找到能够冇效遏制炎症反应、治疗MODS的“魔弹”。近十多年来，几乎所有一炎症介质的抑制剂在临床研究

3、屮均宣告失败，这提示了以炎症反应的终末阶段■…炎症介质为治疗目标，难以预防或逆转MODSo探讨炎症反应激活的早期过程，早期阻断炎症反应的激活，已成为干预MODS炎症反应的研究方向。近年来，随着分子生物技术的飞速发展与广泛应用，人们对炎症反应的分子和基因调控机制的了解也日益加深。研究表明，细菌、毒素、机械刺激及炎症介质对炎症反应的激活主要通过细胞内多条信号转导通路实现的，其中丝裂原活化蛋口激酶(MAPK)和Janus激腮/信号转导子和转录激活因子(JAK/STAT)通路是近年来发现的在炎症性细胞因子表达中起重要作用的信号

4、通路。MAPK是一种非受体型丝/苏氨酸蛋白激酶(PSTK),可使底物蛋口的丝氨酸/苏氨酸残基磷酸化。MAPK家族包括细胞外信号调节激酶(ERK)、c-JunN末端激晦(JNK)和P38丝裂原活化蛋白激醐等。MAPK和JAK/STAT的磷酸化，可进-步激活核因了(NF)kB和激活蛋白(AP)-1等，启动和调节细胞因子和炎症介质的基因转录，进而启动一系列炎症性病理过程，最终导致器官功能损害。鉴于MAPK等信号转导通路是炎症反应启动的“总开关”，干预信号转导通路的激活，有可能在炎症反应的早期遏制其瀑布式放人，防止器官功能损害

5、的发牛。可能成为MODS防治的一个里程碑。相关研究，报道了MAPK家族中的JNK在内毒素休克大鼠乞物喋吟和一氧化氮表达中的作用，结果显示抑制JNK的活化，nJ明显降低生物喋吟和一氧化氮的表达，为进一步探讨阻断炎症反应的信号转导通路，寻找MODS早期防治的有效手段奠定了实验基础。3早期目标性治疗与液体复苏对严重脓毒症或脓毒症引起的组织低灌注综介征(低血压或乳酸酸中毒)，一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗。通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的恵者。最初6h内，対低灌注患者的复

6、苏指标包括：①中心静脉压在8^12mmHg：②平均动脉压265mmHg,球量20.5m・kg・1hr・1；③小心静脉或混合静脉血氧饱和度270%。-•个随机、设对照单中心研究己证明，感染性休克的急诊患者早期冃标治疗可改善存活率。针对上述冃标，最初6h的复苏可以降低28d内死C率。一致认定,屮心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度。虽然，血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确。机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12〜15mmHg,腹内床增高者与此类似。虽然，脓毒症患者的脉率加快由多重原因所致，但升

7、高的脉率随液体复苏Ifij下降则是血管充盈改善的标，忐。在最初6h,液体复苏已使患者中心静脉压达到8〜12mmHg,而中心静脉(或混合静脉)血氧饱和度尚未达到70%时，推荐输注浓集红细胞,使红细胞压积达到30%以上和/或静脉输注多巴酚「胺(具最人量可达20ug*kg-1.min1)o此方案已被证明可改善存活率。4早期经验抗生素的使用与感染源的控制抗生索治疗前应首先进行及时止确的微生物培养。为了确定感染源和致病病原体，应迅速采用诊断性检杳，如彩像学检查和可疑感染源取样。诊断严重感染后lh以内,立即给予静脉抗牛•素治疗。早

8、期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微牛物流行病学资料，采用覆盖一切可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而门抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。为阻止细菌耐药,降低药物毒性，减少花费，应用抗生素48〜72h示，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择忖标性的窄谱抗生索治疗。抗生索疗程一般7〜10d,若临床判断症状由非感染因