医保基金运行风险及规避对策

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1、医保基金运行风险及规避对策石家庄市医疗保险制度改革推行以来，经过近11年的探索，初步建立了以职工、居民基本医疗保险为主，以生育保险、国家公务员医疗补助和大额医疗费保险（商业医疗保险）以及企业补充医疗保险为辅的多层次的医疗保障体系。随着改革的不断深入，保险覆盖面的不断扩大，医疗保险基金运行风险日渐凸现，如何既保证参保员“病有所医、医有所保”，又保证医保基金“收支平衡、安全运行”，已成为医疗保险改革与发展所面临的一个亟待解决的重要课题。　　基金运行存在五大风险据调查，石家庄市医疗保险基金在运行中出现的突出问题主要包括五个方面：一是部分定点医疗机构为了自身

2、经济利益，采取降低住院标准住院、挂床住院、分解住院、冒名住院、乱用贵重药物、做不必要的检查、超标准治疗、小病大养等手段，套取医保基金，其违规行为趋于隐蔽，骗保花招多样，从审核病历中看不出问题来，有的病历甚至比真病历做的还全面，给医保部门的查处增大了难度。二是医患合谋造成基金流失。有的医务人员主动或被动地为患者套取医或药品提供方便，人为地将“目录外”药品改为“目录内”药品，利用参保条件套取药品；有的定点医疗机构甚至明目张胆地把一些非目录药品转换为目录内的药品，以购药为名换取自己所需物品，从而造成基金流失。三是商业贿赂现象近年来有所抬头，一些人诱导定点医

3、疗机构提高药品的临床使用量，并给予回扣，一些医务人员采取多种方式和对策套取医保基金。这种现象时有发生，导致医疗费支出增加。四是参保职工受文化素质、个体利益等影响，缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对“对症治疗，合理用药”缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和不合理用药要求。另一方面，由于长期受原有公费、劳保医疗制度下“免费医疗”的影响，缺乏费用意识，发生“一人拿药，全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为。五是随着生活水平普遍提高，人们对健康保健需求的增加，容易诱导超前医疗消费行为，加大医疗保险费用支出负担。　　加强医患双方教育，筑牢道

4、德防线医疗保险基金是广大参保职工的“救命钱”，它的运行直接影响到广大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。因此，要加强医患双方教育，防范道德风险，使定点医疗机构及其医疗服务人员摒弃本位主义思想，舍小利求大义，积极为广大参保职工提供优质、高效服务，使广大参保职工真正理解医疗保险制度改革的意义，正确进行合理的医疗消费。同时，通过宣传教育，要积极扩大医疗保险覆盖面，努力构建多元化参保体系。目前，当务之急是抓好混合所有制企业、改制企业、私营企业等非公有制企业及灵活就业人员、城镇居民的参保工作，实现真正意义上的广覆盖。　　完善政策体系，规避基金风险在坚

5、持整体医疗保障制度体系建设统一性、规范性的基础上，遵循医疗保障制度建设的基本原则、运行机制，适应不同人群的需要，建立保障水平多层次、管理办法灵活的多种保障方式。根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定精神，对退休人员实行个人不缴费单位缴费制度，并随着经济发展适当提高缴费基数，制定完善破产企业及困难群体的医疗保险费收缴办法。对政府干预或属于政策性照顾少缴的医保基金,由政府财政给予补贴,减少医保基金的隐性负债，确保基金应收尽收、应提尽提、应补尽补；保证基金的安全运营。引入“多缴费，多享受”的缴费机制，体现权利与义务对等的公平性，鼓励职工在职时多缴

6、费（缴费年限长，缴费金额高），退休后多享受。尽快建立功能齐备、结构合理的多层次医疗保障体系，明晰基金保值增值政策和基金的监管措施。通过政策的完善与措施的调整，增加基金的有效供应，扩大总量，平抑基金运行风险，促进医疗保险事业健康发展。