探讨小柴胡汤在湿性年龄相关性黄斑变性的应用

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1、探讨小柴胡汤在湿性年龄相关性黄斑变性的应用　　小柴胡汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，其组方有寒有温，有升有降，有补有泻，重在调理气机，历代医家对小柴胡汤的研究不胜枚举，经久不衰，涉及内、外、妇、儿各科，而眼科对其应用报道多集中在临床验案，或某一症候的研究。本文拟立足于小柴胡汤的作用机理，探讨其在湿性年龄相关性黄斑变性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）的应用，以期举一反三，扩大小柴胡汤的应用范围，提高临床疗效。　　1湿性AMD的病机　　AMD是一种与衰老有关的退行性眼病，确切病因尚不清楚

2、，湿性AMD以黄斑区浆液性或出血性盘状脱离，渗出为主要表现，伴有脉络膜新生血管（choroidalneovascularization，V）形成，重者视X膜下血肿，视X膜内出血，玻璃体出血，晚期因反复水肿和出血形成瘢痕，严重影响患者的中心视力。　　中医学认为，气为宇宙的本原，一切生命现象都是气不断运动的结果。《素问六微旨大论》指出：非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。《读书随笔》亦指出：升降出入者，天地之体用，万物之橐，百病之纲领，生死之枢机也。由此可见，气的运动激发和推动了人体脏腑经络的各种生理活动，气

3、机畅达则阴平阳秘，精神乃治；若气机不畅则阴阳失衡，百病从生。AMD的发生也不例外，以气机不畅为本，肝脾失调，精血亏虚是其病机。肝属木，脾属土，肝木易乘脾土。年老之人，常有脾虚者，脾胃互为表里，脾主运化主升清，胃主受纳主降浊，脾胃失调，则运化失司，清者不升或浊者不降，出现清浊不分，乱与清窍，表现为黄斑部水肿或浆液性渗出，或反复水肿，或出血吸收后遗留渗出物。同时，年老之人肾阴亏虚，易致他脏阴虚，其中最易致肝阴亏虚，肝之藏血失职，阴不敛阳，则出现肝阳上亢，进一步耗伤脾气，致肝火灼络或脾不统血，表现为脉络膜新生血管，黄斑部出血。

4、　　2小柴胡汤与湿性AMD　　2.1小柴胡汤方证　　《伤寒论》96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或小柴胡汤主之。条文列举的往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕四大症状被后世许多医家称为小柴胡汤的主证，即为小柴胡汤证的病机。曹远礼〔1〕认为往来寒热是少阳病典型热型，其特点是寒往热来，热往寒来，发无定时。黄煌教授主张寒热往来除体温的变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感往来暗含着在发病时间上有一定的规律，或有一定的周期，或是交替发作〔2〕。胸胁苦满指出了病位所在。原文还用嘿嘿不欲饮食，心烦

5、喜呕等轻重不同的主观精神状态作为辨证的要点，反映了患者情绪不好，主观感觉在主诉中所占的比重较大，口苦也是自觉症状，进而影响了饮食和情绪。　　刘渡舟〔3〕认为小柴胡汤的功效不仅为和解少阳，其疏利肝胆，开郁调气，以利升降出入之机的作用更不应忽略。从小柴胡汤的组成药物分析，柴胡疏利气机，和解枢纽，解郁散结，黄芩气重而下行，清泻郁火。半夏降泻肺胃之逆气，生姜调中畅胃，二者降气泄浊。人参大补元气，大枣补中益气，甘草调和诸药，参草枣补益脾胃，奠安中州，脾旺则气升，胃健则气降。在全方的7味药中，有寒有温，有升有降，有补有泻，既使元气充

6、盛，又开郁调气，使气升降出入平衡，故小柴胡汤的主要作用是调畅气机。诚如刘英锋〔4〕所论其中的奥妙全在少阳为枢治以疏利转机为先。　　2.2湿性AMD与小柴胡汤证　　眼底水肿和出血是湿性AMD的两大主症，参照病机十九条的基本精神分析局部病变形态，有大片黄白色渗出、出血，血管充盈，发病急骤，属实证，热证；视X膜大片水肿或浆液性渗出、视X膜脱离，属虚证，寒证〔5〕。而片状出血反复发生，水肿渗出和机化瘢痕并存，多寒热往来，虚实夹杂。由此可见，湿性AMD眼底表现的病机恰合小柴胡汤的四大主证之往来寒热。另外，唐宗海的《血证论》认为出血

7、之证，多与气机失调有关，故其治疗血证，推祟和法，其代表方首推小柴胡汤，内调肝胆脾胃升降，外和营卫气血出入，将小柴胡汤运用得出神人化，颇值后人借鉴。　　然而小柴胡汤的四大主证不太可能同时出现在单个患者身上，故《伤寒论》101条明确指出：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。指出了运用小柴胡汤的原则性和灵活性。蒲辅周据其医疗经验告诫我们要和而勿泛，和而有据，这个据就是小柴胡汤的四大主证和弦脉，不必拘泥于什么病，只要出现小柴胡汤的脉证，就可大胆应用，另外，亦不必诸证悉具，即但见一证便是，我们体会，如果只具一证时，必须有小

8、柴胡汤的弦脉，方可取得满意疗效〔6〕。　　　　3临证验案　　患者女性，63岁，右眼湿性年龄相关性黄斑变性病史1年余，曾反复出血2次。2006年9月再次出血，来我院门诊就诊。刻下症见：右眼视物模糊，变形，伴眼前黑影遮挡。右眼视力0.1，眼底可见出血、渗出，荧光素眼底血管造影（FFA）显示黄斑区脉络膜新生血管性荧光素渗漏