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1、决策与判断相关理论在中医诊疗思维中的运用 在大科学及高概念时代,中医内涵的科学性受到质疑,例如名词术语的独特性及普适性,中医诊断的模糊性及不确定性,病位的广泛性及关联性,病因的多发性及隐匿性,治疗途径的多靶点和综合性,中药成分的复杂性和多样性等都会受到攻击。即使临床有效,也会被某些人认为是偶然结果或无证可循而否认。因此,中医疗法在国际上被称为是补充替代疗法,不时还陷入中药是安慰剂等争论的漩涡,中医同仁们常面临尴尬的局面。 那么是何种原因导致中医的科学内涵无法阐述?当今的科学技术和方法是否适合解释中医的临证思维,患者的
2、身体和心理变化是否能够被很好地观察与表达?或者用社会、心理、认知、心智等学科中的技术和方法,来阐释中医师的临证思维过程及处方规律,是否有可能会更有效地促进中医的发展?针对诸多的困惑,笔者试就决策与判断的相关理论如何运用到中医的诊疗思维过程中进行分析和总结,力求探讨中医诊疗思维的规律。 《决策与判断》由美国斯科特普劳斯编著,他成功地将人类决策和判断的心理学研究成果运用到经济科学研究中,为现代经济学理论和研究方法注入了新的见解。文章试图将此心理学研究成果引入中医的理论与实践中,希冀能为中医的理论研究、临床应用及诊疗标准化的
3、制定提供新的思路与方法。 期望效用理论权重及地位 期望效用理论是一种标准化行为理论,经典的效用理论并不是要描述人们的实际行为,而是要解释在满足一定的理性决策条件下人们将如何表现自己的行为,这个理论的主要目的是为理性决策提供一套明确的基本假设或者公理。它包括有序性、占优性、相消性、传递性、连续性和恒定性,期望效用理论的大多数公式都至少包含了以上6条原则中的1条。在中医临证时,它的原则在诊疗过程中都有体现。例如中医师除了四诊合参,综合患者的症状、体征、生化指标及物理检查结果外,还要分析患者的体质、心理、生活环境、所忧虑之
4、事及家族遗传病等,寻找问题的症结。为了减少判断的误差,保证决策的准确性及方案的可靠性,期望效用理论的原则在中医诊疗中的应用主要体现在以下6个方面。 1.有序性决策者可以对任意两个备选方案进行比较,要么偏好其中一个,要么对两个都无所谓。 医师在问诊时,都要按照十问歌的顺序进行询问。清代陈修园在前人的基础上将十问歌修改补充为:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。这作为中医辨证的基础而在临床广泛使用,
5、之后还要参照西医病名及理化、影像学检查结果,这样才能依据八纲辨证,分清表里、寒热、虚实、阴阳,对证做出判断。中医临床这一问诊辨证的过程遵循的是有序性的原则,先从中医十问入手,收集临床患者的症状、体征,再中西医配合,参照西医的检查和诊断,为中医的辨证提供有益的参考,以此来做到诊断辨证的全面、客观、准确,减少诊断误差,为治疗提供有力的依据。 2.传递性传递性是指如果一个理性决策者在面对方案A和方案B时,要选择偏好方案。人体是一个有机整体,同时与自然、环境、社会融为一体,外界的四季变化影响着五脏。五脏相互调节,感传着内外的信
6、息与变化,就像五匹马,生理状态下相互依存与关联,在疾病状态下,互相影响与制约。在中医诊治疾病中要根据传递性的原则来分析疾病涉及的相关脏腑、影响因素,以及可能的传变方式。 3.占优性占优性是指理性的个体永远都不会采取一个被其他策略占有的策略。如果一项策略与其他策略相比较,至少在某些方面比其他策略好。这一占优性可以体现在中医对复杂疾病和慢性病的诊断过程中,因为涉及多因素、多脏器的功能受到损害,因此应挖掘与分析它的主要病因及相关因素,确定主要问题与矛盾,使中医的诊断更加明确,使用的方案更加合理和优化。 4.相消性相消性是指
7、在进行选择时只需要比较那些不同的结果,而不是比较两种选择都具有的相同结果,相同因素应该互相抵消。这一原则在中医临床可以应用于选择治疗方案及药物时,要针对病因进行消除、疏利和分解,建立新的平衡。尤其是内伤及虚损性疾病不可能消灭或根除病因,如恶性肿瘤患者,只能是带瘤生存。治疗原则是扶持正气,驱邪外出,恢复身体的自调节、自稳态功能。 5.连续性连续性是指对于任何一组的结果,如果出现最好结果的概率非常大,决策者总是偏好在最好和最坏的结果中进行赌博而不是选择一个中间值。在中医临证时要坚持渐进性和连续性的原则,慢性病的治疗期大概在
8、3-6个月,严重性疾病可能要治1-2年,恶性肿瘤中晚期不建议选择手术及放化疗,否则可能寿命会更短,建议患者持续用药3-5年,才有叠加效果或者改变患者身体内环境,逆转某些病理状态,提高生活质量,延长生存期。 6.恒定性恒定性也称稳定性,身体处于一个相对稳定状态,但又不是静止不动的,时刻都在调节自己适应内外环境。当身体
