基于drgs模式的上海医疗保险支付方式研究2

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1、基于DRGs模式的上海医疗保险支付方式研究1摘　要：在医疗保险改革这一世界性难题中，医疗管理和费用控制可谓是难题中的难点，而费用支付方式则是实现管理和控制的重要环节。本文旨在探讨DRGs模式在上海运行的可行性，分析DRGs模式试点的现状及问题，从而提出保障DRGs模式运行的对策建议。关键词：DRGs；医疗保险；支付方式制定科学合理、简便易行的基本医疗保险支付方式，是保证基本医疗保险费用支付准确无误，控制医疗费用不合理支出，规范和引导医疗服务供方行为，确保参保人员基本医疗，保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。　　一、国内外医疗保险支付方式改革现状　　（一）国内积极探

2、索多元化费用支付方式　　目前，我国主要采用按服务项目付费的方式，虽然操作比较简单，但对医疗费用的约束性很弱。医疗机构受利益驱动，往往会通过增加服务项目和数量来给病人提供过度的医疗服务，导致医疗费用不合理增长。　　我国对医疗保险支付方式改革进行了有益的尝试，采用的支付方式大多属于后付制。总体来看，后付制是付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，尤其是付费的依据或标准对医疗服务的提供者有较强的经济刺激而不是经济约束，对患者又没有实行费用分担机制。　　（二）国外主要采用按DRGs模式及总额预付制　　从各国的医疗管理实践来看，由于以按项目付费为代表的后付费

3、制度存在明显缺陷，一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度，而是逐步转向采用预付费制度。其中，按DRGs付费是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付制方式。美国、澳大利亚、德国、挪威等国的应用经验表明，DRGs付费方式不仅可以有效控制医疗费用增长，还可以规范和引导医疗服务行为，激励医院加强内部管理。　　从各国医疗保险的教训来看，医疗保险的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个制度原因。就我国的情况来看，总额预付制是计划性较强的支付方式，与我国医疗卫生事业的社会公益性质相适应，也与医疗机构主要属于国有，且医疗卫生工作集中计划管理性较强的现状相适应。但我国医疗机构

4、众多，按病种付费有利于减少定点医疗机构及医保机构的工作量，提高工作效率。　　　　二、上海医疗保险支付方式改革与发展　　（一）总量控制下按服务项目支付上海市医疗保险制度改革以来，上海从1996年5月开始实施城镇职工社会医疗保险时，采用了“总量控制下按服务项目支付”的方式。针对医保基金支出增幅过大的趋势，2002年上海市医疗保险局成立专门的总控办公室，试行总额控制的支付方式，提出了“总额控制、按月预留、年度考核”的办法，其要点是根据前一年各医疗机构的医保费用支出情况，核定当年各医疗机构的费用总额；年度控制指标数分解到月，按月审核结算，低于指标数，按实支付，大于指标数，大于部分

5、预留50%。2004年，为建立长效的医疗保险基金风险分担机制，维持医疗保险基金的收支平衡，上海市医疗保险局正式实行以总额预算为主，结合按服务项目付费、按单病种付费、精神病医院按床日付费等混合支付方式。目前，上海采用的供方支付方式是在总量控制下的按服务付费的方法，即:在微观层次上，医疗保险机构根据医院提供的服务项目的价格和服务量向医院偿付费用，在宏观层次上，每一家医疗机构医疗费用的总量受到控制。　　（二）创新开展DRGs医疗保险支付方式试点　　上海市从20世纪90年代初期开始，持续推进医保改革，在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时，不断完善医保基金支付办法，逐步形成了以预算

6、管理为主体，按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系。上海市医疗保险从2004年起在二、三级医院中对部分病种实行病种支付制度。费用标准根据当时相应病种住院次均医疗费用现况调查结果的平均水平确定。到2011年，按病种付费已扩展到17个病种，取得了一定的成效。　　表1前15种病种的费用标准3表2后2种病种的费用标准三、上海DRGs支付方式存在的问题　　目前上海按DRGs付费尚处在探索、起步阶段，在具体实施过程中必然会遇到各种问题，需要加以探讨和解决。　　（一）医疗服务各方职能转换和利益调整问题　　施按DRGs模式付费，必然会引发卫生领域的深刻变革，涉及政府

7、卫生管理、医疗保险、物价等部门的职能转换和利益调整，医院运营模式的转化，需要站在全局的高度加以统筹协调。医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制。据统计，目前按病种支付的手术人次仅占总住院人次的3.5%左右，费用仅占总住院费用的10%左右，影响了按病种支付的控制费用的效果。　　（二）医院管理基础比较薄弱的问题　　按病种付费需要大量完整准确的病案信息和费用、成本信息，目前不少医院的管理基础比较薄弱，如病案信息不准确，出院诊断错诊、漏诊和编码错误率比较高，疾病诊断和治疗随