后方pilon骨折患者临床特征及治疗方法

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1、后方Pilon骨折患者临床特征及治疗方法　　一般认为，踝部损伤中以垂直压缩暴力为主的损伤可导致Pilon骨折，以旋转暴力为主的损伤可导致踝部骨折。但在临床工作中常常遇到旋转暴力与垂直压缩暴力的同时作用，从而发生以较大胫骨远端后方骨块、胫距关节半脱位为特征的踝部损伤。　　Hansen[1]首先用后方Pilon骨折来定义此类骨折，以区别于传统的踝部骨折和一般Pilon骨折，后方Pilon骨折的发生率尚未见文献报道，但有文献报道此类骨折约占全部Pilon骨折的5.6%[2].此类骨折临床较多见,逐渐受到临床骨科医师的关注.自2010年1月至2013年1月，我院共收治18例后方Pilon骨折

2、患者，观察其临床特征及治疗方法,现总结报告如下。　　1临床资料　　本组18例，男13例，女5例；年龄22~63岁，平均46岁；左侧8例，右侧10例。致伤原因：高处坠落伤9例，交通伤6例，摔伤3例。所有患者术前摄踝关节正侧位X线片，并行CT平扫和三维重建评估骨折情况。根据俞光荣等[3]对后方Pilon骨折的分型：Ⅰ型（后外斜型）6例，Ⅱ型（内侧延伸型）5例，Ⅲ型（小块撕脱型）7例。均为闭合性损伤，合并外踝骨折13例，合并内踝后丘骨折15例。患者就诊时予闭合复位，12例行石膏外固定，6例因距骨后脱位且软组织肿胀严重而予跟骨结节牵引。本组病例均在软组织肿胀消退、皮纹征阳性后行切开复位内固定

3、术。　　2手术方法　　采用腰硬联合麻醉，取健侧卧位。患肢上气囊止血带，于腓骨后缘与跟腱外缘中点纵行切开做踝关节后外侧入路，将腓骨长短肌牵向后方，显露腓骨骨折，直视下复位后于腓骨后方抗滑钢板固定或外侧解剖板固定。腓骨长短肌拉向前方，从腓骨后缘锐性分离屈拇长肌起点，暴露后方Pilon骨折块，利用近侧骨折线作为复位标志，将其复位，采用1/3管形或重建钢板固定。对于有明显关节面压缩，尤其是中心区的压缩骨折，术中要求将后方骨块向外侧、远端翻转，以保护附着其上的下胫腓后韧带及骨膜，撬起复位压缩的关节面，必要时用自体骨或骨移植替代物植骨。后外侧入路操作结束后，将患者改为仰卧位，沿胫骨远端的跟腱后内

4、缘和内踝之间做5~10cm的纵弧形切口，下端沿内踝下方弧向前侧。切开屈肌支持带，紧贴骨皮质剥离显露内踝后丘，暴露骨折端，直视下予以复位，复位满意后选用1~2枚空心钉由后向前固定骨折块，或用1/3管形钢板固定。　　3结果　　18例均获得随访，时间12~48个月，平均22个月。除1例复位不满意外，其余均解剖复位；骨折均获得愈合，平均愈合时间11周。末次随访采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-足评分进行临床疗效评估[4],包括疼痛（40分），功能（50分），对线（10分），总分100分；评分90~100分为优，75~89分为良，50~74分为中，<50分为差。本组总分86.8&pl

5、usmn;9.2,其中疼痛（34.2±7.5）分，功能（43.5±3.5）分，对线（9.2±1.8）分。优7例，良9例，中2例；典型病例见图1.共2页:12　　4讨论　　4.1后方Pilon骨折的临床特征　　目前对后方Pilon骨折的诊断命名仍有争议，另有学者称之为累及内踝后丘的三踝骨折[5];也有学者称为内倾型后踝骨折[6].张健等[7]认为后方Pilon骨折是介于典型高能量轴向暴力所致Pilon骨折与低能量旋转暴力所致踝关节骨折之间的一种特殊类型。Forberger等[8]回顾性研究发现在后踝骨折中有73%存在显着近端移位（距骨后侧半脱位

6、），因此后方Pilon骨折在临床上并不少见，只是多数被归类于三踝或后踝骨折中报道，而区别后踝骨折和后方Pilon骨折对于选择治疗方案和判断预后有着非常重要的意义。后方Pilon骨折具有以下特点：（1）损伤机制不同。Pilon骨折主要因轴向压缩暴力所致，踝关节骨折多为旋转型损伤所致，而后方Pilon骨折是介于旋转性损伤和轴向负荷损伤之间的一种损伤[9].（2）一般的后踝骨折关节软骨、软组织损伤轻，后踝骨折块与内踝骨折块无直接联系；后方Pilon骨折关节软骨、软组织损伤相对重，且多伴有内踝后丘骨折，常有软骨下骨的压缩或粉碎，临床预后也较后踝骨折相对差[10].而Pilon骨折关节软骨、软

7、组织损伤更重，预后也更差。本组18例软组织损伤均较重，出现张力性水泡11例；术中发现关节面软骨均有不同程度的损伤，其中关节面塌陷而予植骨4例。（3）后踝骨折多为撕脱性骨折，一般骨块较小，可不累及关节面；而后方Pilon骨折骨折线与胫骨轴线夹角较小，骨折块较大且向近侧移位产生台阶[11].本组后踝骨块面积均大于关节面25%以上。（4）后踝骨块边缘存在压缩、嵌插，或距骨向后侧或后外侧半脱位是后方Pilon骨折的特征性表现之一。本组18例中发现胫距关节半脱位6例