后路内固定病灶清除椎间植骨融合治疗胸、腰椎结核

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1、后路内固定病灶清除椎间植骨融合治疗胸、腰椎结核　　近年来，随着人口急剧增长及流动性增加，受生活习惯的影响以及耐药结核(尤其是耐多药结核)的出现与扩散，目前全球结核病患者每年新增800万～1000万。骨结核中脊柱结核发病率居首位，占全身骨与关节结核50%左右。随着对脊柱结核研究的不断深入，手术方法以及内固定技术的不断提高，脊柱结核的外科治疗发展迅速。2006年1月～2011年6月，我科采用一期后路内固定、病灶清除、椎体间植骨融合治疗58例胸、腰椎结核患者，取得良好的效果，报道如下。　　1材料与方法　　1．1病例资料本组58例，男34例，女24例，年龄

2、22～58(37.5±6.5)岁。术前均行X线、CT、MＲI检查并进行评估。其中单节段胸椎结核22例，多节段胸椎结核6例(T5～61例、T9～102例、T11～122例、T8～121例)，单节段腰椎结核24例，多节段腰椎结核6例(L1～21例、L4～52例、L3～51例、L5～S11例、L4～S11例)。病程3～28(9.56±6.74)个月。　　所有患者均以腰背部疼痛为首发症状。32例有不同程度的神经功能障碍及后凸畸形，其中22例后凸角＞30°。30例有椎旁冷脓肿，其中16例合并有巨大腰大肌、骼窝冷脓肿。　　1

3、．2术前准备常规进行血常规、血沉、C-反应蛋白及影像学检查，患者均排除活动性及急性粟粒性肺结核。均予异烟肼300mg、利福平450mg、乙胺丁醇750mg、吡嗪酰胺750mg晨起空腹顿服，四联联合强化用药2～6周，同时口服或静滴护肝、维生素类及营养支持药物。待结核中毒症状减轻、一般状况改善、体温正常或仅有低热、抗结核后血沉＜40mm/1h或明显下降、合并糖尿病或高血压经治疗控制在允许范围内，再进行手术。　　1．3手术方法胸段脊柱结核患者取俯卧位，结合影像学资料，以病变椎体为中心作后正中切口，暴露病变节段上下各1～2个节段，根据病灶位置经一侧小关节突

4、或椎弓根进入椎体前方行病灶清除。为了便于病灶清除，可适当增加肋骨内侧切除长度，必要时切断入路侧T11以上的神经根，以利于术野的显露(术中切忌牵拉胸髓)。全椎板切除显露椎管者，先经椎弓根做一侧临时固定，防止由于脊柱不稳导致脊髓进一步损伤。椎旁有脓肿形成者，用硅胶管吸出脓液，小刮匙刮除脓腔壁，清除干酪样坏死组织及结核性肉芽组织。将椎板小关节皮质骨凿成鱼鳞状，再将相对健康的自体棘突椎板骨或髂骨植入椎体间隙及后侧植骨床上，并同时注入异烟肼和链霉素。腰段脊柱结核患者取俯卧位，以病变椎体为中心作腰椎后正中切口，于上下正常椎节置入短节段椎弓根螺钉。根据病灶左右轻

5、重从一侧或两侧进入，切断横突基部，紧贴椎体侧面骨膜下剥离，如果上下椎间盘有破坏，则应显露相应的神经根后牵开，将椎体前缘及破坏的椎间盘切除，同时潜行清除椎体中央病灶。对病灶位于椎体后缘压迫硬膜囊，则切除一侧椎弓根，刮除中央部位病灶后使该椎体后缘仅剩一薄层皮质，用器械将压迫硬膜的病灶压向前方后取出，如果合并椎旁脓肿可同时清除。病灶清除后反复冲洗，对后凸畸形者通过内固定系统矫正。椎体内病灶用刮匙搔刮至肉眼正常骨面。生理盐水反复冲洗伤口并注入异烟肼、链霉素行局部化疗，椎体间植入修整后的自体骨或同种异体骨，后路锁紧钉棒，必要时行椎板间、横突间植骨。椎体间植骨

6、融合大部分取自体髂骨移植，一部分使用钛笼融合固定。　　1．4术后处理所有患者术后继续抗结核治疗12个月，卧床3个月，定期复查生化指标，并摄片了解植骨融合和内固定情况。半年内避免过度弯腰活动。　　1．5观察指标手术时间，术中出血量，植骨融合情况，后凸畸形矫正度数;并根据JOA评分标准评价临床疗效。　　2结果　　手术时间平均(190±15.24)min，术中出血量平均(380±19.88)ml。术中无主要血管、神经损伤，无严重并发症发生。所有患者均安全度过围手术期。JOA评分:优39例，良11例，可7例，差1例，优良率为86

7、.2%。后凸Cobb角从术前8°～48°矫正到0°～14°。1例出现结核脓肿复发，再次清创、持续负压引流后治愈。患者均获随访，时间6～48(25.14±6.40)个月，一般情况明显改善，血沉于首次随访期间56例恢复正常，植骨融合及内固定良好。无结核病变复发、内固定松动、断裂及明显矫正度丢失等严重并发症发生。58例植骨全部确定融合。典型病例见图1、2。【图略】　　3讨论　　近年来我国脊柱结核发病率居高不下，胸腰椎结核因并发症多、致残率高而备受关注。多数专家认为，在正规化疗基础上对有适应证的脊柱结核患者进行

8、积极的手术治疗，可以有效地缩短其治疗周期，促进结核病灶治愈，降低致残率，提高患者生活质量。胸腰椎结核的手术治疗基于脊柱的三