大同市矿区中医医院评审整改计划和方1

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1、大同市矿区中医医院评审整改计划和方案管理组项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注1全院的各项制度人员职责没有成册医疗部分已经成册1周内田海忠信息科2人力资源规划没有人员现状分析规划内容简单根据医院实际制定切实可行的人力资源规划30天郝庆国刘桂芳人事科3年度总结不能体现5年规划的实施情况和进展情况细化2011年工作计划，按照全年计划每季度进行总结，责任到人30天郝庆国刘桂芳院办4五年规划中没有现状分析重新整理、完善、补充五年规划的内容30天郝庆国刘桂芳院办5行政查房发现的问题没有纠正和总结每月总结一次，作好记录15天郝庆国刘桂芳

2、院办大同市矿区中医医院评审整改计划和方案管理组项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注6住院医师、中医执业医师比例不够给区政府打报告增加医务人员，另，外聘有资质的中医师和住院医师一年内郝庆国医院7急诊科人员配备不合理，无内科医师通过多种渠道尽快招聘2个月郝庆国刘桂芳人事科8检验科科室设置不全空间小布局不合理静脉采血收体液不符合生物安全要求后院新楼大约2012年3月份投入使用，我们将按照标准规划检验科6个月郝庆国医院9门诊手术室、人流室、急诊科科布局流程不合理新楼投入使用后将进行改造。或无菌小手术直接到手术室做6个月郝庆国医院10

3、消毒供应室布局、流程、设备、设施并不符合规范要求新的供应室正在建设中，建成后严格按消毒供应中心的三个规范执行8个月郝庆国马利荣史天海医院大同市矿区中医医院评审整改计划和方案管理组项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注11临床药师没有已经下文设临床药师一名已整改王志明张存玺医院12压力容器上岗证没有尽快安排相关人员参加培训3个月郝庆国张存玺医务科13检验科人员资质不合格尽快招聘有资质的检验人员半年郝庆国刘桂芳人事科14院领导班子缺乏“以病人为中心”的会议记录加强学习，强化意识已整改田海忠院办信息科15社会监督员代表性不广泛重新制

4、定并完善社会监督制度。加强人员培训，必要时重新调配监督员1个月田海忠信息科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案医疗组项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注1应急预案缺少中医技术应急预案制定已经5年之久，本年度未来的及修订。计划2012年上半年对应急预案进行一次修订。修订时充实中医技术相关内容半年张存玺医务科2中医特色科室只有门诊而没有病房这个问题我们自己也很纠结，目前医院最缺乏的就是房间，因此这个问题暂时无法整改。1年郝庆国医院3伦理委员会没有律师聘请一名兼职律师两个月郝庆国医院4病案管理缺一名病案专业资质人员2012年派出一

5、名人员参加专业培训一年王志明医院5,临床西医从事中医培训未达两年2012年大同卫生局牵头举办第二期为期一年的西医学习中医基础学习班2012年一年张存玺医务科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案医疗组项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注6传染病有漏报已经制定科室间约束制度。并且在考核制度院感部分中加大了分值及处罚力度已经整改张存玺马利荣医务科院感办7三基培训合格率不达标购买中医三基培训教材，从2012年起用中医三基教材分院科两级进行培训，培训过程及结束进行考试。对参加培训的情况列入综合考核。2012年上半年张存玺医务科8中医内

6、涵有待提高充分发挥名老中医的传帮带作用，完善名中医工作室，增加一名内科名中医带徒一个月之内医务科张存玺9缺乏定期质控报告各科、医院每月10日前对上月质控结果进行报告，科室报医务科，各职能部门报院质控办。一周之内张存玺医务科10一类技术准入文件中缺操作技术部分原因系发布文件时漏掉，立即补充。已经整改张存玺医务科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案医疗组项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注11业务院长查房执行不到位立即按照院长查房制度认真执行立即王志明医院12没有承担医学院校实习与大同大学联系争取免费提供实习，以便能够联系到承担

7、实习生任务2012年王志明医院13新项目新技术申报表填写不完整名称不准确无论证依据重新填写完善论证依据已整改张存玺武文华宋文军医务科妇产科14急诊抢救记录表格式内容不完善按要求内容尽快修修改抢救记录表10天王杉急诊科15新项目新技术申报表填写不完整名称不准确无论证依据重新填写完善论证依据已整改张存玺武文华宋文军医务科妇产科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案医疗组项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注16常见病诊疗方案不完善，没有具体的方药成分完善常见病诊疗方案，制定具体的方药成分及剂量30天胡英蒋荣骨伤科胆石科17论文与工作

8、方向不一致鼓励大家写论文形成学习的氛围一年内胡英骨伤科18专业化不明确修改重点专科专业化突出中医优势10天胡英骨伤科19对诊疗常规评估、整改措施、经验总结不规范重新书写诊疗常规的评估，经验总结