福鼎市新型农村合作医疗意外伤害性质认定申请表

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1、福鼎市新型农村合作医疗意外伤害性质认定申请表患者姓名：性别：身份证号码：户主姓名：家庭住址：乡镇（街道）村合医证（卡）号：联系电话：入住医院：入院时间：年月日时分何种外伤原因入院（此栏由患者或其家属填写）患者因：外伤送入院。以上所描述外伤原因情况属实，无刻意隐瞒事实、骗取合作医疗基金。如有不实，愿接受取消参保资格并悉数追缴所补偿的医疗基金等处理。申请人（签章）与患者关系所在村或长期居住地居委会证明兹证明我村村民，身份证号码：，确因上述外伤原因入院治疗，无违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、交通肇事、因

2、公（工）受伤、医疗事故等造成伤残，特此证明，如有不实，造成基金流失，愿承担相应责任！镇（乡）村（居委会）（盖章）年月日经治医师及医院签章患者以（主要疾病名称）收住院，确系上述外伤原因入院，特此证明！经治医师：医院（印章）：新农合经办机构审核意见受理时间：年月日□请市新农合服务中心组织认定并出具《外伤性质认定书》；□新农合经办机构公章注：1、本表一式两份，一份留新农合经办机构备案，一份报市新农合服务中心申请认定并出具认定书由经治医院存档并作为补偿依据；2、经治医生须严格把关，不得协同、教唆患者篡改外

3、伤原因骗取新农合基金，如有协同，一经查实，必将严肃处理;3、自受理之日起公示七个工作日，接受各界监督、举报。若有异议，将组织人员调查落实。