新生医护管理专科学校学年度第学期校外赁居生访视纪录表

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1、附件2新生醫護管理專科學校學年度第學期校外賃居生訪視紀錄表日期：年月日本紀錄表訪問方式(請勾選)：£導師前往賃居住所實地訪視。£導師不克前往，改以師生晤談填報方式進行。科級學號受訪學生姓名聯絡手機租賃地址縣/市市/區路/街段巷弄號樓上下學交通方式£步行£自行車£汽/機車房東姓名是否與房東同住□是□否房東聯絡電話是否簽有契約書□是□否同住人本校：名他校：名社會人士：名同學資料學校：科級：姓名：科級：姓名：學校：科級：姓名：科級：姓名：區分人際交往生活機能硬體結構內部空間用電安全瓦斯安全消防、門戶周遭環境訪問項目室友相處正常房東相處正常交通便利購物方便飲食便利

2、無漏水現象牆壁未龜裂牆柱未傾斜門窗未變形地板未凹陷浴廁便利採光、通風良好房間大小合適樓梯光線充足插座數目充足總開關完整線路安裝整齊熱水器置戶外通風良好管路銜接完整樓梯出口通暢監視器架設有管理人員出入人員單純□安靜清幽□雜亂嘈雜□治安良好良好消防逃生設備(堪用)□滅火器□煙霧偵測器□緩降梯□安全門□逃生梯□防火巷□緊急照明燈□以上皆無正常不佳(意見)租金(含水電、管理)平均每月元整交談要點及學生意見●受訪同學請回答以下問題：1.對於目前賃居是否滿意：□是□否2.是否考慮另尋其他住處：□是□否3.覺得房東是否值得推薦為優良房東：□是□否4.覺得目前的租賃處是否

3、值得未來推薦給其他同學：□願意推薦□不願意推薦□無意見備註：1.針對訪視項目，若有不符安全要求者，導師可聯繫房東協處或聯繫學務處住服組承辦人協處，分機：365。2.請訪問師長接續勾選右邊建議處理方式，以便協處、存檔。●訪視師長附註說明：●請訪視導師勾選：一、學生後續輔導：□無特殊狀況，陳核後存檔。□由輔導教官後續追蹤輔導。□通知父母協同輔導。□轉介心理諮商中心。□轉介校內其他單位。二、房屋後續處理：□已建議學生請房東前往處理。□由學校出面請房東前往處理。□建議同學遷出。三、急難救助：□該生有特殊急難需搬進宿舍。備註：相關「急難救助獎學金資訊」請洽學務處課外

4、活動組。訪視導師科主任住服組長備註：1.本表僅提供導師訪視「校外賃居學生」使用，居住於「自家(或自家購屋)」、「親戚家」及「學校宿舍」者，不需繳交本表。2.本表完成後請附上校外賃居學生訪視實況相片（詳如下頁附件），感謝師長的辛勞！附件2校外賃居學生訪視實況相片橫式電子相片黏貼處1(租屋處門牌)橫式電子相片黏貼處2(房間一景)橫式電子相片黏貼處3(熱水器設施)橫式電子相片黏貼處4(鐵窗、消防、逃生任一設施)橫式電子相片黏貼處5(導師與學生於住處合照照片)橫式電子相片黏貼處6(學生於住處照片)橫式電子相片黏貼處7(備用)橫式電子相片黏貼處8(備用)