育英医护管理专科学校学年度第学期清寒学生助学金申请表

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1、育英醫護管理專科學校學年度第學期清寒學生助學金申請表申請日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　申請編號：　　　-　　姓名科班級學號身分證字號聯絡電話(住宅)(手機)地址學業成績分操行成績分有無小過以上之處分□有　　□無家庭狀況親屬稱謂姓名職業存歿親屬稱謂姓名職業存歿全戶總人數父親□存□歿□存□歿母親□存□歿□存□歿人□存□歿□存□歿□存□歿□存□歿※是否已填寫自評表，並依序檢附相關佐證資料：□是　□否一、本人已詳讀相關辦法與上列資料，且確認填寫無誤，並同意育英醫護管理專科學校學務處課外活動指導組蒐集、處理、利用本人個人

2、及家戶資料，以作為申請獎助學金之用。蓋章蓋章二、本人明白有權對申請書與其附件行使以下權利：1.查詢或請求閱覽2.請求製給複製本3.請求補充或更正4.請求停止蒐集、處理或利用5.請求刪除本人個人資料及家戶資料；本人同意若未完整提供或請求停止、處理、利用個人資料及家戶資料而影響自身權益，由本人自行負責。申請人簽章：家長或監護人簽章：申請人身分證字號：家長或監護人身分證字號：導師實地訪查紀錄(請務必詳實填寫)導師實地訪查後家庭清寒程度(0~6分)：學生平日表現(0~5分)：導師簽章：※申請書及附件恕不退還，本校尊重個人隱私予以嚴格保密。育英醫護管

3、理專科學校清寒學生助學金自評表自評內容檢附資料評比項目配分得分1.學生父母親扶養情形3個月內全戶戶籍謄本（記事欄請勿省略）父母雙亡，無其他人扶養5父母雙亡，由他人扶養4父母其中一方死亡，由另一方扶養4父母離異，由其中一方扶養3父母離異，但兩方共同扶養2父母離異，但由他人扶養2父母健在，但未盡扶養之實，由他人扶養1父母健在02.父母親或扶養者身心障礙或重病情形父母親或扶養者醫院診斷證明、身障證明父母親或扶養者重病無法自理生活細節者5父母親或扶養者重病可自理生活細節，但需長期治療者4父母親或扶養者身障無法自理生活細節4父母親或扶養者身障可自理生

4、活細節33.其他家人（兄弟姐妹、直系血親）身心障礙或重病情形(非扶養者、本人)兄弟姐妹、直系血親醫院診斷證明、身障證明其他家人重病無法自理生活細節者4其他家人重病可自理生活細節，但需長期治療者3其他家人身障無法自理生活細節2其他家人身障可自理生活細節14.學生本人是否身心障礙或重病？醫院診斷證明學生本人重病3身障證明學生本人身障25.家中兄弟姐妹就學人數（不列計學生本人）兄弟姐妹學生證影本或在學證明兄弟姐妹就學人數5人以上5兄弟姐妹就學人數4人4兄弟姐妹就學人數3人3兄弟姐妹就學人數2人2兄弟姐妹就學人數1人或有未入學弟妹16.家庭收入狀況

5、（全家所得列計人口包含父母、學生本人、學生兄弟姊妹）低收入戶證明低收入戶5中低收入戶證明中低收入戶4國稅局開立前一年度全家所得清單、村里長清寒證明持村里長清寒證明，且年收入30萬元以下3持村里長清寒證明，但全家年收入30萬元以上2僅持村里長清寒證明17.房屋是否自有租賃契約無不動產，向他人租屋3國稅局開立前一年度財產歸屬清單、貸款相關證明有不動產，房屋仍在貸款2國稅局開立前一年度財產歸屬清單自有、祖厝、借宿18.近一年家人或家庭曾遭變故或有特殊情況本表未列舉者檢附相關證明是，請簡略說明：49.前一學期學業成績前一學期成績單90分以上者485

6、分至89分380分至84分2未達80分者110.前一學期操行80分以上3自評總分自評者簽名家長簽名導師簽名※請依自評表自評情形提出應佐證資料，若如無法提供佐證資料，不再通知補件，並將以0分計算。