美国签证个人资料表（小孩专用表）

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1、美国签证个人资料表（小孩专用表）1、护照号码：2、护照签发地：3、颁发国家名称：中国4、护照签发日期：年月日5、护照有效期年月日6、您是否遗失或被盗的旧护照？是否（若选择“是”请提供遗失或被盗的旧护照号码及旧护照签发的国家）遗失或被盗的旧护照号码：遗失或被盗的旧护照号码所签发国家：7、姓：8、名：9、出生日期：年月日10、出生地:省市11、国籍：中国12、性别：13、身份证号码：14、家庭住址：邮政编码:15、住宅电话16、学校电话17、学校传真：18、移动电话19、婚姻状况22、您现学校名称、地址、邮编（公司

2、中英文名均需填写）学校名称：学校地址：学校电话号码：传真号码：23、此次出行的出发时间：年月日至年月日24、此次出访的停留时间：天首站到达美国的城市：离开美国的城市：25、此次出访美国是否有人与您同行？是否（若选择“是”请提供同行人名字及你们的关系）同行人名字：您与同行人关系：请提供您在美国期间停留的住址（若住酒店请提供酒店详细的名称、地址、电话及邮编）：26、就读几年级或专业：27、E-mail28、是否曾获得美国签证？是否何时？何地？签证类别：停留时间：天29、你是否留取过十指指纹？是否30、你以前获取的美

3、国签证是否被盗或遗失？是否31、你以前获取的美国签证是否被注销或撤销过？是否32、是否曾被拒签？是否何时？何地？签证类别33、是否申请过美国移民签证？是否34、你是否持有或曾经持有美国驾照？是否（若选择“是”请提供以下信息：驾驶执照号码：驾驶执照所属的州：35、您是否有直系亲属在美国？是否（若选择“是”请填写以下信息）直系亲属名字：直系亲属与你的关系：直系亲属在美国的身份？（例如永久居民、学生等）36、您在美国是否有其它亲戚或亲属？是否37、您的父亲及母亲姓名（若亡故也需填写并注明已故）父亲名字：父亲出生年月日

4、：母亲名字：母亲出生年月日：38、列出过去10年内您去过的国家（包括每次访问的年份）39、是否曾经参军？如果是,则列出服役的国家,军种,军衔,军事特长以及服役日期40、您以往的学历资料，请按以下次序填写1）学校名称（中英文）：2）地址：邮政编码：3）电话号码：4）专业：5）就读起止日期：年月日-年月日42、此行费用由谁负担：此次费用支付者的手机号码：此次费用支付者的联系地址：43、请提供你在美国期间计划访问的地点名称：44、若申请商务或探亲访友签证，请提供邀请方的详细资料：邀请人名字：邀请人在美国的联系地址：邀

5、请人联系地址的邮编：邀请人联系电话：备注：以上资料用于协助您申请签证用,所有资料,绝对保密,请用正楷如实认真填写每一项；如有不实之处，本人将承担由此而产生的一切后果。本人签名：日期：