放射源转让审批表

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1、放射源转让审批表受理编号：批准文号：环辐审〔〕号转入单位填写转出单位填写许可证编号：单位名称(盖章)：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编:许可证编号：单位名称(盖章)：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编:放射性同位素用途：转入理由：□使用□销售□回收□加工组装□其他附件：□1.转入单位许可证□2.转出单位许可证□3.转让协议□4.废旧放射源处理方案□5.其他放射性同位素清单序号核素出厂日期出厂活度（贝可）标号编码类别用途转入单位所在地省级环保部门审批意见:经办人：年月日填表说明：1．本申请表一式6份，转入单位、转出单位及各自所在地的县（区）、

2、市、省级人民政府环境保护主管部门各1份，有效期为6个月。2．本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。3．转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。4．转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地县（区）、市、省级人民政府环境保护主管部门1份。非密封放射性物质转让审批表受理编号：批准文号：环辐审〔〕号转入单位填写转出单位填写许可证编号：单位名称(盖章)：通讯地址：经办人

3、：电话/传真：邮编:许可证编号：单位名称(盖章)：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编:放射性同位素用途：转入理由：□使用□销售□回收□加工组装□其他附件：□1.转入单位许可证□2.转出单位许可证□3.转让协议□4.放射性废物处理方案□5.其他放射性同位素清单序号核素总活度频次（次/个月）用途转入单位所在地省级环保部门审批意见:经办人：年月日填表说明：1．本申请表一式6份，转入单位、转出单位及各自所在地的县（区）、市、省级人民政府环境保护主管部门各1份，有效期为6个月。2．本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位

4、素清单，并加盖转入单位公章。3．转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。4．转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地县（区）、市、省级人民政府环境保护主管部门1份。