附件四： 放射源转让审批表

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1、附表一河南省放射源转让审批表申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐审〔〕号转入单位填写转出单位填写单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：转入理由：□销售□使用□其他附件：□1.转入单位许可证□2.转出单位许可证□3.转让协议□4.废旧放射源处理方案□5.放射源编码卡□6.其他放射源清单（总计枚）序号核素出厂日期出厂活度（Bq）标号编码类别用途转入单位所在地省级环保部门审批意见:□同意转入□不同意转入（另附理由）（盖章）

2、经办人：日期：填表说明：1、本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。2、本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，每页加盖转入单位和转出单位公章。3、转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。附表二河南省非密封放射性物质转让审批表申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐审〔〕号转入单位填写转出单位填写单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：邮

3、编:经办人：电话/传真：转入理由：□销售□使用□其他附件：□1.转入单位许可证□2.转出单位许可证□3.转让协议□4.放射性废物处理方案□5.其他非密封放射性物质清单序号核素总活度（Bq）频次（次/个月）用途转入单位所在地省级环保部门审批意见:□同意转入□不同意转入（另附理由）（盖章）经办人：日期：填表说明：1、本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。2、本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，并加盖转入和转出单位公章。3、转让活动完成之

4、日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。附表三河南省放射源异地使用备案表申请文号：受理编号：备案文号：豫环辐备〔〕号单位名称（盖章）证书编号通讯地址邮编辐射安全负责人电话项目负责人电话放射源清单（总计枚）序号核素出厂日期出厂活度（Bq）标号编码类别用途异地作业内容计划作业详细地址接收单位计划作业起止时间自年月日至年月日经办人电话附件：□1.辐射安全许可证□2.辐射事故应急预案□3.操作规程□4.其他使用（移入）地省级环境保护部门备案：□已备案（盖章）经办人：日期：移出地省级环

5、境保护部门备案：□已备案（盖章）经办人：日期：使用（移入）地省级环境保护部门备案注销：□备案注销（盖章）经办人：日期：移出地省级环境保护部门备案注销：□备案注销（盖章）经办人：日期：填表说明：1、本表一式5份，辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存3份。2、辐射工作单位应当在活动结束后20日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完

6、成备案注销后，再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。附表四河南省非密封放射性物质异地使用备案表申请文号：受理编号：备案文号：豫环辐备〔〕号单位名称（盖章）证书编号通讯地址邮编辐射安全负责人电话项目负责人电话非密封放射性物质清单（总计批）序号核素总活度（Bq）频次（次/个月）用途异地作业内容计划作业详细地址接收单位计划作业起止时间自年月日至年月日经办人电话附件：□1.辐射安全许可证□2.辐射事故应急预案□3.操作规程□4.其他使用（移入）地省级环境保护部门备案：□已备案（盖章）经办人：日期：移出地

7、省级环境保护部门备案：□已备案（盖章）经办人：日期：使用（移入）地省级环境保护部门备案注销：□备案注销（盖章）经办人：日期：移出地省级环境保护部门备案注销：□备案注销（盖章）经办人：日期：填表说明：1、本表一式5份。辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存3份。2、辐射工作单位应当在活动结束后20日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作

8、单位完成备案注销后，再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。附表五河南省废旧放射源回收（收贮）备案表申请文号：受理编号：文号：豫环辐备〔〕号送贮单位填写接收单位填写单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编：单位名称（盖章）：证书编号：通讯地址：经办人：电话/传真：邮编：回收（收贮）时间年月日附件：□1.送贮单位许可证□2.接收单位许可证□3.放射源编码卡及废源回收证明复印件□4.其他放射源清单（总