非密封放射性物质转让审批表

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1、非密封放射性物质转让审批表申请文号：受理编号：批准文号：转入单位填写转出单位填写单位名称(盖章)：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：邮编:单位名称(盖章)：证书编号：通讯地址：邮编:经办人：电话/传真：邮编:转入理由：□销售□使用□其他附件：□1.转入单位许可证□2.转出单位许可证□3.转让协议□4.放射性废物处理方案□5.其他非密封放射性物质清单（总计批）序号核素总活度（Bq）频次（次/个月）用途转入单位所在地省级环保部门审批意见:□同意转入□不同意转入（另附理由）(盖章)经办人：日期：填表说明：1．本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在

2、地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。2．本表格式与内容不得擅自更改。，非密封放射性物质清单容量不够的，可另附非密封放射性物质清单审批表分多页打印，并加盖转入和转出单位公章。3．转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。共页第页