国有划拨土地使用权转让抵押申请表

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1、国有划拨土地使用权转让/抵押申请表编号申请人法定代表人身份证号（盖章）（盖章）（盖章）委托代理人联系电话身份证号通讯地址邮政编码房地产座落宗地号房地产名称房地产权证号（土地使用证号）建设用地批准书号用地规划许可证号工程规划许可证土地出让合同号查封（预查封）情况抵押情况（他项权利证书号）办理的业务（打“√”选择）：□国有划拨土地使用权转让□国有划拨土地使用权抵押其它需要说明的情况和事项：申请人承诺：本表填报内容及提交所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，承办机关可终止承办程序；如因申请人提供的资料的内容虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与

2、承办机关无关。若有书面材料需通知申请人的，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请人：（签章）代理人：年月日受理人：年月日