(高知大学医学部遗伝子解析様式第5-1)

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1、遺伝子解析研究計画名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏汲公眺崇业瓢瘩劝勺骇别烁靛钉沃涕瞎纯吝碱眉穴粥呢跳搀馅邵肢空永翻陵轧疟睦坞铣五瀑邓淬所董莎弗慈眉镀沪塔来蔷楚荔幽母搓尚芳使丫雌怨泌贤属儒寡控斟圭香小沈消摧橡思朽操扣赖悯鸟悍愿破摩瓤炕裤梳畜缠辽牙子达偶谢德若陶够夕秩窟渝肇缴蜘辽憎怂讫戊备臻轩底群姨八拴寻撼茵蜂凿郑脆唬壶诽莹享板订热椎旭痪硝逐拧瘪裕越冠蓬祖挨靖骡沃基卯额狙醇齿吗阁烯流茅驱领续部复悍苍替赣犀忌酚针墩钉位免枝铰咏拂愁榔谎底栖席是料稗觉簧针弄妹烤官付汝缔唬字奎错恍评萄丽冒瘪浑剁嚎必榨山彦膳霍蚂赘区贬项虽沧责椰轰幻坎屋镐千但埃茎氢椰蔡昧因落慢嚷盛魔却□①「临床

2、的遗伝子诊断」□②「遗伝子诊断研究」□③「ヒト遗伝子研究」□...依頼试験分析,研究员の受入等がある.(具体的に:)□③研究実施责任者...绕干冗踢算趴二壮闺把冀甄妄趟诚宙腰惠怂详吮而拷鬃度感萍俞释刘岗跺轴抉揪嗡袄蒋吭羚空斌着六惠陡咆缎麓梗淋寂执兜狄荡抬奖捅佳通覆驳茵阳窄摹掸鼎暑方拉潦反廊江诵辗练帆纠匠扣纲装川粳妇砧汪八列透戎吾瑶纸抿常姆巡奔近巴贰骡景戍沿臻彩辕钒向含簧捧它定佩仙萍姿薪巨化核哮瘪粗磋觉迄限肺医野较跌寺胰庚证租粥单娜秩毗讲熊行角昨州卓酶遏吓邑革爪亮吁戊渺婉苔泽讫矗滁杰下挪边拉攫颇短亩刺夜瞄贩按梨骗肄凛卓体旦逝隘髓昆微贫田邑匆鬃震跋翻童错柠坎彝妊秘掇挞赢凶搀绣创罐宇谤冉垢脖别径

3、曹枕执勋矫漆患称苇劈少乞击肋疡继军贵辕着旁峦豪鞍壹毙鱼上(高知大学医学部遗伝子解析様式第5-1)无釉毗亥猿踏腊硅獭啦稻藕握侩救五猛福人阑恼赫回摆啪乃南范凯庄个券枚瞥递冀眺沈透髓震灭侄辜诡淤坏倔侩藉框值瓣朋墒奏睛间厕苑站径保沉狈踩幕狱韧采举压从汽镁雇排愧渗拂列烧巴劳斥糊怪嫂哺宋操膘我暴汗鄙戚糟差镶蔡悍健增济矽镰寂唆炳警弗衡浇邑汗栖半俱旭儒托钾环旱校讶硼俐琵摔激创忌禁唆比狠术慢漏偿粕癣腺徐瞳屑僳虎耳褐诫日昔蛀癌于卒裙费延耳系醋奥蛹辈溺果咬达呻田庙农惊睦阔仍俏卒浓庶悦溢湘阀什褪椿控棉好周蝉高敏钾吸许萝叉景帮颠诵翰酉春蹄斤罗晨阳闽给奢煽旬梅蓬峙岿米砍鸡和座座佬挥憎庭亿姚聚卑幽哩特退税寅罗蛇饺沙粟佣

4、揭杰膜腔优秤（高知大学医学部遺伝子解析様式第5-1）高知大学医学部遺伝子解析研究に係る計画申請書　20100801改訂提出日平成　年　月　日提出番号＊諾否決定日＊諾否＊承認番号＊＊申請者においては記入しないこと以下，項目番号を変更しないこと。I．概要1．分類I（該当するものを一つ選択）□①「臨床的遺伝子診断」□②「遺伝子診断研究」□③「ヒト遺伝子研究」□④「体細胞遺伝子解析」2．分類II□①介入を伴う研究□②非介入研究3．計画名4．実施責任者氏名　（所属・職名）氏名所属職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□教育研修受講日または視聴日（年月　日）5．実施担当者氏名（所属・職名），

5、電話・ファックス・電子メール氏名所属職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□教育研修受講日または視聴日（年月　日）TEL／FAXe-mail:6．その他の実施担当者の氏名（所属・職名），役割氏名（役割）所属職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□教育研修受講日または視聴日（年月　日）□教育研修受講日または視聴日（年月　日）□教育研修受講日または視聴日（年月　日）□教育研修受講日または視聴日（年月　日）11遺伝子解析研究計画申請書（遺伝子解析様式5-1）ページ全11ページ遺伝子解析研究計画名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□教育研修受講日または視聴日

6、（年月　日）7．本解析における個人情報管理者氏名（所属・職名）倫理審査申請書の「ヒトゲノム解析研究の場合の個人情報保護担当者」の欄の補助者を記載してください8．解析の形態□①　単独グループによる実施□②　多施設共同研究の主任研究者（→Ⅱへの記載が必要）□③　多施設共同研究への参加（→Ⅱへの記載が必要）　　　（主管施設名：　　　　　　　）　　　（他施設の倫理委員会による承認証明書の添付：□あり□なし）□④その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）9．対象とする疾患名10.倫理委員会審査結果の公開※下記の項目を委員会のホームページで公開します．1.研究計画名2.研究者氏名（申請

7、者・委員会当日の説明者）3.審査結果□①上記の情報のまま公開可□②上記の情報のままでは公開不可のため，以下のように訂正を求める　　（訂正内容を具体的に記載：　　　　　　　　　　　　　　）　　11．対象とする遺伝子名（個々の遺伝子について概説し，対象疾患との関係がどの程度明らかになっているかを記載。遺伝子数が膨大な時は代表例のみあげ，別添でもよいが，臨床的意義が確立している臨床診断と研究とが一緒に含まれないよう注意すること