（様式第1号） 整理番号.doc

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1、（様式第1号）整理番号競争入札参加資格審査申請書長崎県環境保健研究センターが発注する「高圧ガス配管改修業務」に係る競争入札に参加する資格について、関係書類を添えて審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。平成　年　月　日長崎県環境保健研究センター所長　古賀浩光　様登録番号本社郵便番号－所在地00フリガナ商号又は名称フリガナ代表者職氏名印電話番号Eメールアドレスファクシミリ支社郵便番号－所在地01フリガナ商号又は名称フリガナ代表者職氏名印電話番号

2、Eメールアドレスファクシミリ○営業種目営業種目営業比率％％％消費税及び地方消費税の該当する課税区分番号を記入してください。1　課税2　非課税目次1．誓約書2．財務関係明細書3．営業概要書4．委任状添付書類1　法人にあっては、登記簿謄本2　個人にあっては、次のア及びイア　身元（分）証明書及び住民票イ　成年後見登記制度における登記事項証明書又は登記されていないことの証明書3　県税に関し未納がないことを証する証明書4　消費税及び地方消費税課税業者にあっては、消費税及び地方消費税の未納がないことを証する証

3、明書5　印鑑届（様式第2号）6　口座振替申込書（様式第3号）7　平成27年度から平成29年度までの間において、高圧ガス設備の修繕、又は保守点検業務に係る契約及び履行の実績(平成27年度から平成29年度)を証明する書類8　資格審査申請事項変更届（様式第4号）※提出後変更があった場合のみ１．誓約書高圧ガス配管改修業務に係る競争入札参加資格を取得したうえは、入札の執行、契約の履行にあたっては関係諸規則を遵守し、決して不正の行為をなさないことを誓約いたします。なお、万一違反不正の行為があった場合において資

4、格取消しの処分を受けても異議はありません。平成　年　月　日長崎県環境保健研究センター所長　古賀浩光　様所在地商号又は名称代表者名　印2．財務関係明細書貸借対象表年　月　日　現在　単位：円資産の部負債及び資本の部流動資産流動負債現金及び預金支払手形受取手形買掛金売掛金短期借入金有価証券未払金商品・製品・仕掛品未払費用原材料及び貯蔵品賞与引当金前払金その他流動負債短期貸付金未収金固定負債その他の流動資産長期借入金貸倒引当金退職給与引当金その他固定負債固定資産有形固定資産負債の部合計土地建物・構築物資本

5、の部機械・運搬具資本金工具器具・備品その他有形固定資産法定準備金資本準備金無形固定資産利益準備金電話加入権その他無形固定資産剰余金任意積立金投資等別途積立金当期未処分利益（当期利益）繰延資産その他資本の部合計資産の部合計負債・資本の部合計損益計算書（年月日から年月日まで）単位：円経常損益の部営業損益の部（ア）売上高（イ）売上原価（ウ）売上総損益[(ア)－(イ)]（エ）販売費及び一般管理費（オ）営業利益[(ウ)－(エ)]営業外損益の部（カ）営業外収益（キ）営業外費用（ク）経常利益[(オ)+((カ)-

6、(キ))]特別損益の部（ケ）特別利益（コ）特別損失（サ）税引前当期利益[(ク)+((ケ)-(コ))]（シ）法人税住民税等（ス）当期利益　[(サ)－(シ)]（セ）前期繰越利益等（ソ）当期未処分利益[(ス)＋(セ)]3．営業概要書（1）前2カ年の損益状況売上高(Ａ)売上総損益(売上高－売上原価)当期利益(税引後)(Ａ)のうち長崎県庁への売上高直前事業年度千円千円千円千円基準年度千円千円千円千円（注）1直前事業年度欄は、基準年度の直前1年間の事業年度の実績を記入すること。2基準年度欄は、基準年度（財務関

7、係明細書作成年度）の実績を記入すること。（2）従業員数（常勤の役員を含む。代表は除く。）従業員数技術関係職員事務関係職員その他職員合計総従業員数人人人人支社等の従業員数　01020304（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（注）支社等の従業員数は支社等に入札の権限を委任する場合に、総従業員数の内数として記入する。（3）前2カ年の自己資本金の状況（単位：千円）自己資本額区分資本金資本準備金利益準備金任意・別途積立金当期未処分利益計直前の事業年度基準年度（4）財務比率売上高

8、当期利益率当期利益千円売上高千円×　100　＝％固定長期適合率固定資産計千円固定負債　＋千円×　100　＝％自己資本計流動比率流動資産計千円流動負債計千円×　100　＝％（注）小数点以下2位まで計算して2位を四捨五入すること。（5）営業経歴営業年数年月創業年ＭＴＳＨ年現組織への変更年月現組織へ変更後の年数年月※年月数は基準日（新規：申請書を提出する日の属する月の初日、更新：更新年の7月1日）の前日までの年月数とする。（6）営業実績一覧（高圧ガス設備の修繕、保守点検業務等）損益計算書