药品不良反应报告表

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1、药品不良反应报告企业名称：　　　　　　　　　电话：　　　　　　　报告日期：　　　年　　月　　日患者姓名性别：男□女□出生日期：　　年　月　日民族体重(kg)国家药品不良反应：有□无□不详□病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况：有□无□不详□原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年　月　日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈□　　好转□　　有后遗症□　表现：　死亡□　　　　直接死因□　　　　　　　　　　　死亡时间：　　年　　月　　日　对原患疾病的影响：不明显□　　病程延长□　　病情加重□　　导致后遗症□　　导致死亡□关联性评价省级A

2、DR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：国家ADR监测中心：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人单位：　　　　　　　　　　　　　职务：　　　　　　　　　报告人签名：