内分泌疾病临床营养诊疗常规

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第七节内分泌疾病临床营养诊疗常规（一）甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢），由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多而致的临床综合征。以毒性弥漫性甲状腺肿较为多见。本病多为女性，男女之比为1:4～6，各年龄组均可发病，以20～40岁为多见。多数起病缓慢，典型表现为高代谢综合征、甲状腺肿大和突眼症。1.营养代谢特点（1）能量代谢甲亢患者基础代谢率明显升高。甲状腺素可促进氧化磷酸化，刺激细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，后者在维持细胞内外钠-钾梯度的时，需要大量的能量以促进Na的主动转移，从而消耗大量三磷酸腺苷(ATP)，使氧耗和产热均增加，散热也加速。故患者怕热、多汗，体重下降，工作效率低。（2）蛋白质少量甲状腺素可促进蛋白质合成，但甲状腺素分泌过多时，蛋白质分解加速，氮排泄量增加，蛋白质代谢呈负氮平衡；肌肉组织被消耗，患者疲乏无力、体重下降。（3）脂肪大量甲状腺素促进脂肪动员，加速脂肪氧化和分解，并加速胆固醇的合成，促使胆固醇转化为胆酸排泄出体外，增加胆固醇的利用。故甲亢患者其胆固醇并不高，反而偏低。（4）糖类甲状腺素可促进肠内对糖类的吸收，使葡萄糖进入细胞内被氧化，刺激肝糖原和肌糖原分解，加速糖异生。造成糖耐量降低，容易加重或诱发糖尿病。甲亢患者血糖通常有升高的倾向，但因氧化加速，升高并不明显。（5）水盐代谢大量甲状腺素有利尿排钾作用，促使骨质疏松，钙、磷运转率加速，尿排泄增加，但血中浓度仍正常或稍高。（6）微量元素甲亢时，血钡、镁、锰、锌、锑等微量元素明显降低。血镁浓度还与T3、rT3浓度呈显著负相关。甲亢伴低钾周期性麻痹时，镁减少显著，这也是持续性低钾的原因。甲亢时由于肠蠕动增加、锌吸收减少、汗液中锌丢失而引起低锌。低锌与甲亢脱发有关，并可引起月经周期延长甚至闭经。低锰可导致卵巢功能紊乱、性欲减退及糖耐量异常。 （7）维生素甲状腺素是多种维生素代谢的必需激素。甲亢时B族维生素、维生素C及维生素A消耗量增多，组织中的含量减少。维生素B1对甲状腺功能有抑制作用，而甲亢患者对维生素B1的需要量及尿中排出量均增加，对维生素C的需要量也增加，有时伴有肝功能障碍及心肌病变，可能与维生素B1缺乏有一定关系。（8）消化系统甲状腺素增多时，促使肠蠕动增强，致排便次数增多，甚至腹泻。（9）造血系统甲状腺激素与红细胞生成有关。缺少时可致贫血，过多时变化不明显，仅有淋巴细胞增生与白细胞总数偏低。（10）其他甲状腺素和儿茶酚胺有协同作用，增强神经、心血管和消化等系统器官的兴奋性。常有心动过速、心律紊乱、循环加速、脉压增宽及神经系统的症状。2.营养治疗原则膳食治疗目的是因为甲亢属于超高代谢综合征，基础代谢率增高，蛋白质分解代谢增强，须供给高能量、高蛋白、高糖类、高维生素膳食，以补偿其消耗，改善全身营养状态。（1）保证能量供给需要量应结合临床治疗需要和患者食量而定。通常较正常人增加50%～70%。每人每天宜供给12.55～14.64MJ(3000～3500kcal)。避免一次性摄入过多，适当增加餐次，除正常3餐外，另加餐2～3次。临床治疗开展时，要及时根据病情，不断调整能量及其他营养素的供给量。（2）增加糖类应适当增加糖类供给量，通常占总能量60%～70%。（3）保证蛋白质供给蛋白质供给应高于正常人，可按每天1.5～2.0g/kg。不宜多给动物蛋白质，因其有刺激兴奋的作用，应占蛋白总量1/3左右。脂肪供给量可正常或偏低。（4）供给丰富的维生素适当增加矿物质供给，尤其是钾、钙和磷等，如有腹泻更应注意补充，多选用含维生素B1、维生素B2及维生素C丰富的食品，适当多食肝类、动物内脏、新鲜绿叶蔬菜，必要时补充维生素类制剂。（5）限制食物纤维应适当限制含纤维素多的食品，甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻的症状。所以，对食物纤维多的食品应加以限制。（6）忌含碘食物和药物 （7）膳食调配：1）宜选食物：根据患者的膳食习惯，可选用各种淀粉类食物，如米饭、面条、馒头、粉皮、芋艿、马铃薯、南瓜等；各种蛋白质食物，如蛋类、乳类、肉类、鱼类等，还要保证供给各种新鲜蔬菜和水果。2）忌选食物：忌用含碘食物如海带、紫菜、发菜等。（二）甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（简称甲减）是由多种原因致甲状腺激素合成、分泌减少，或是生物效应不足所致的一组内分泌疾病。根据起病的年龄分为3型，即呆小病、幼年型甲减和成年型甲减。根据病因分为原发性甲减、继发性甲减、再发性甲减和周围性甲减。各型后期病重时，均可表现为黏液性水肿。1.营养代谢特点（1）碘代谢紊乱人体碘主要来自食品、食盐、水和空气，每天摄入量为0.3～0.5mg。碘是甲状腺素合成的原料，缺乏碘会使得甲状腺激素合成不足，反馈抑制促甲状腺激素(TSH)，致使甲状腺增生肥大，发生甲减的临床症状。碘在体内有保护作用，缺碘可直接影响大脑组织的发育，也可导致胎儿甲状腺功能低下而间接影响大脑发育。在缺碘地区，无论是甲状腺肿患者，或是无甲状腺肿的居民，都存在体内缺碘的情况，甲状腺肿大是缺碘代偿的表现。反之，长期食用碘化物或含碘有机物质，也可发生因碘化物过高致的甲状腺肿，在临床治疗应加以鉴别。（2）生甲状腺肿物质某些蔬菜及药物中有生甲状腺肿的作用。如卷心菜、白菜、油菜等蔬菜类食品，含有生甲状腺肿物质。此外，木薯、核桃等食品也是缺碘地区发生甲状腺肿的因素之一。因生甲状腺肿物质影响甲状腺激素的合成而致暂时性甲减者，当停用生甲状腺肿物质时，甲状腺功能可自行恢复。（3）蛋白质缺乏在蛋白质营养不良时，甲状腺功能有低下的趋势。如果要降低甲状腺肿的发生率，除了保证食品中的碘供给之外，还应供给足够的蛋白质和能量，才能改善甲状腺的功能。 （4）脂肪代谢紊乱脂肪是体内供给能量和帮助脂溶性维生素吸收的物质。甲减时血浆胆固醇合成虽不快，但是排出较缓慢，故血浆胆固醇浓度升高，甘油三酯和β-脂蛋白均增高，在原发性甲减时更为明显，其血脂增高程度与血清TSH水平呈正相关。故宜限制脂肪的摄入量。（5）对造血功能的影响甲状腺素不足可影响红细胞生成素合成而致骨髓造血功能减低，有月经过多、铁吸收障碍等。另外，还与胃酸内因子、维生素B12、叶酸等与造血功能有关的因子缺乏有关。2.营养治疗原则营养治疗目的是给予一定量的碘和忌用可能致甲状腺肿大的食品，保证蛋白质供给，改善和纠正甲状腺功能。（1）补充适量碘，忌用可能致甲状腺肿大的食品。1)补充碘盐：国内通常采用1/50000～1/10000的碘盐浓度，即每2～10kg盐加1g碘化钾，用以防治甲状腺肿大，使发病率明显减低，适用于地方性甲状腺肿流行区。此外，对生育期妇女更应注意补充碘盐，防治因母体缺碘而致后代患克汀病。2)忌用致甲状腺肿食品：避免选用卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等食品，以免致甲状腺肿大。（2）供给足够蛋白质每人每天供给优质蛋白质的量至少应超过20g，才能维持正常体内蛋白质平衡，氨基酸是组成蛋白质的基本成分，每天约有3%蛋白质不断更新，甲减时因小肠黏膜更新速度减慢，消化液分泌腺受到影响，酶活力降低。一旦出现清蛋白降低，应补充必需氨基酸，供给足量蛋白质，改善病情。（3）限制脂肪和富含胆固醇膳食甲减患者常有高脂血症，这在原发性甲减更明显，故应限制脂肪供给量。每天脂肪应占总能量20%左右，并限制高胆固醇食品的摄入。（4）纠正贫血对有贫血的患者应补充富含铁质的膳食，并供给丰富的维生素。主要补充维生素B12，如动物肝等。必要时还应供给叶酸及铁制剂等。（5）膳食调配 1)宜选食物：因缺碘致的甲减，需选用适量海带、紫菜，可用碘盐、碘酱油和面包加碘。炒菜时应注意，碘盐不宜放入沸油中，以免碘挥发而使得碘的丢失增多。蛋白质补充可选用蛋类、乳类、肉类、鱼类等，植物性蛋白质与动物性蛋白有互补作用；各种大豆制品、黄豆等，供给动物肝可纠正贫血，还要保证供给各种蔬菜和新鲜的水果。2)忌选食物：忌用生甲状腺肿物质，如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等食品，忌富含胆固醇的食品，如蛋黄、奶油、动物脑髓和内脏等。限用高脂肪类食品，如食油、花生米、核桃仁、杏仁、芝麻酱、火腿、五花肉、奶酪等。（三）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统。原醛症是一种继发性高血压症，约占高血压症中0.4～2%。发病年龄高峰为30～50岁，女性较男性多见。1.营养诊断可用钾钠定量试验膳食来辅助诊断原发性醛固酮增多症。2.营养治疗原则以平衡膳食原则为主，可根据不同临床症状和体征，采取针对性的膳食调整方案。（1）供给适宜的能量，保持体重在正常范围。（2）糖类、脂肪、蛋白质的能量比分别为55～65%、20～30%、10～15%，对于存在生长发育障碍的儿童可适当提高蛋白质的供给量。（3）严格限制钠的摄入，可根据血压高低分别给予①低盐膳食：全天供钠1500mg左右。每天烹调用盐限制在2～4g或酱油10～20ml，忌用盐腌制加工的食物，如咸蛋、咸肉、咸鱼、酱菜、面酱、腊肠等。②无盐膳食：全天供钠1000mg左右。烹调时不加食盐或酱油，可用糖醋等调味。忌用一切咸食，同低盐膳食。③低钠膳食：全天供钠不超过500mg。除无盐膳食的要求外，忌用含钠高的食物，如油菜、雍菜、芹菜等含钠100mg/100g可食部以上的蔬菜，以及松花蛋、豆腐干、猪肾等食物。 （4）保证钾的充足摄入，多食用富含钾但同时含钠低的食物如：面粉、大米、淡水鱼、瘦畜肉、豆类、大多数的新鲜蔬菜水果等。（四）尿崩症尿崩症是由于抗利尿激素（即精氨酸加压素，简称AVP）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症），导致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为特征的一组综合征。本病是由于下丘脑-神经垂体部位的病变所致，但部分病例无明显病因，尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男性多于女性，男女之比为2：1。1.代谢变化由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，因而兴奋口渴中枢，患者因烦渴而大量饮水，喜冷饮。如有足够的水分供应，患者一般健康可不受影响。但当病变累及下丘脑口渴中枢时，口渴感消失，或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因，患者处于意识不清状态，如不及时补充大量水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清钠浓度明显升高，出现高钠血症，表现极度软弱，发热、精神症状、谵妄甚至死亡，多见于继发性尿崩症。2.营养治疗原则以平衡膳食原则为主，可根据不同临床症状和体征，采取针对性的膳食调整方案。（1）供给适宜的能量，保持体重在正常范围。（2）糖类、脂肪、蛋白质的能量比分别为55～65%、20～30%、10～15%。（3）能正常进食者，以平衡膳食为主，注意合理搭配，选择合适的烹调方法。不能经口进食者，应给予管喂膳食，选择适宜的匀浆膳、营养制剂等，保证充足的营养供给。（4）适当增加饮水量，但是也要注意不要喝的过多，避免水中毒。　　（5）注意要适量的补充盐分。（6）便秘者可以多进食富含粗纤维的食物，如粗杂粮、新鲜蔬菜、水果等。 （五）慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症分为原发性和继发性两类，原发性者又称阿狄森氏病（Addison′sdisease），由于自身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性指下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素不足所致。1.代谢变化本病除胃肠症状外，主要症状为缺乏糖皮质激素和盐皮质激素的表现，如肌无力、虚弱、极易疲劳、心动微弱、经常恶心、呕吐、低血糖、体重减轻、血Na+降低、血K+升高、失水、低血容量、低血压、肾功能障碍及抵抗力降低等。此外，还有特征性的皮肤、黏膜色素沉着。实验室检查显示，血钠降低，血钾升高，血钠血钾比数小于30。血清氯化物降低，血糖降低。X线摄片，肾上腺可见钙化点。2.营养治疗原则（1）供给适宜的能量，保持体重在正常范围。（2）给予高糖类、高蛋白质、高维生素膳食，高糖类的能量比可提高为60%～70%，在膳食中应多摄入瘦肉、牛奶、蛋类和新鲜蔬菜等。（3）增加钠的摄入，选择富含钠的食物，如食物中氯化钠量不足，可进服食盐水溶液，每日摄入量在8～10g左右，如大量出汗、腹泻时应酌加食盐摄入量。大部分患者在服用氢化可的松和充分摄盐下即可获满意效果。（4）高血钾时应适当限制富含钾食物的摄入。