北京市生育登记信息采集表

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1、北京市生育登记信息采集表拟生育孩次（一孩、二孩）女方姓名：     民族:     出生日期：   年  月  日身份证号：            工作单位：          户籍地址：                             现住地址：                             婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。婚史情况：                                                       子女情况：共生育（    ）个子女子女姓名：      性别

2、：   出生日期：   年  月  日男方姓名：     民族:    出生日期：  年  月  日身份证号：         工作单位：          户籍地址：      现住地址：               婚姻状况：□初婚、□再婚、□复婚。婚史情况：                                子女情况：共生育（    ）个子女子女姓名：     性别：    出生日期：   年  月  日子女姓名：     性别：    出生日期：   年  月  日本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿

3、承担由此引起的相应法律后果。个人签字：      （女方）          （男方）联系电话：      （女方）          （男方）                                       年   月   日备注：1.请用碳素笔或签字笔填写。2.“√”选婚姻状况初、再、复婚；若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的，应说明既往婚史、子女情况。3.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。4.收养的子女仅限收养关系现仍存续的，已解除收养关系的子女不在此限。5.相应法律后果包括但不限于取消《生育服务证》、

4、注销户口及其他行政、司法责任。6.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存