北京市生育登记信息采集表

《北京市生育登记信息采集表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、北京市生育登记信息采集表拟生育孩次（一孩二孩）女方姓名：民族:出生日期：年月日身份证号：工作单位：户籍地址：现住地址：婚姻状况：□初婚□再婚□复婚婚史情况：子女情况：共生育（）个子女子女姓名：性别：出生日期：年月日子女姓名：性别：出生日期：年月日--------------------------------------------------------男方姓名：民族:出生日期：年月日身份证号：工作单位：户籍地址：现住地址：婚姻状况：□初婚□再婚□复婚婚史情况：子女情况：共生育（）个子女子女姓名：性别：出生日期：年月日子女姓名：

2、性别：出生日期：年月日本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。个人签字：（女方）（男方）联系电话：（女方）（男方）年月日备注：1.请用碳素笔或签字笔填写。2.“√”选婚姻状况初、再、复婚；若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的，应说明既往婚史、子女情况。3.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。4.收养的子女仅限收养关系现仍存续的，已解除收养关系的子女不在此限。5.相应法律后果包括但不限于取消《生育服务证》、注销户口及其他行政、司法责任。6.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存。