宁波市药品零售企业人员变更备案表

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1、宁波市药品零售企业人员变更备案表甬药零备[]—号企业名称象山县XXX药房（公章）许可证编号浙XXXXXXXXX联系人胡XX联系电话1395835××备案项目变更前变更后姓名执业资格或职称姓名执业资格或职称学历及从药年限1质量管理机构负责人2质量管理员王XX药师李XX药师大专XX年3驻店药师王XX药师李XX药师大专XX年4驻店药师以上内容由企业填写承办意见承办人：（备案章）年月日备注注：.备案时提交本表一式三份（企业所在地食品药品监督管理部门、企业各一份、报市局一份）。工作简历及声明承诺书姓名李XX身份证件号码XXX学历大专专业药学药学职称

2、药师执业资格岗位能力测试通过时间、地点个人简历及从药经历起止年月工作单位岗位XX年XX月-XX年XX月XXXXXX药房药品营业员XX年XX月-XX年XX月XXXXXX药房驻店药师本人提交的全部申报材料真实、合法；无《药品管理法》第76条、第83条规定的情况。谨此声明，本人对违反上述承诺的行为愿承担相应法律责任。法定代表人或企业负责人签名：年月日本人所提供的全部个人材料真实、合法；无《药品管理法》第76条、第83条规定的情况。谨此声明，本人对违反上述承诺的行为愿承担相应法律责任。质量负责人签名：年月日本人所提供的全部个人材料真实、合法。谨此

3、声明，本人对违反上述承诺的行为愿承担相应法律责任。质量管理人员或驻店药师签名：李XXXXXX年XX月XX日注：本承诺书每人签署一份，本人亲笔签名有效，签名位置须与申请表中填报岗位相一致。