药品零售企业变更经营范围审批表

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1、编号：西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表申请企业名称（公章）：申请日期：年月日西安市食品药品监督管理局制-12-填写说明：1、本申请书除审查审批栏外由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写；2、企业提出申请时须加盖公章，分支机构提出申请时须加盖上级法人单位公章；3、申请企业资质复印件：为申请企业药品经营许可证副本复印件（包含变更栏）和企业营业执照副本复印件；4、申请资料（增加经营范围不需提供第10项，核减经营范围不需提供3—8项）（1）《药品经营许可证》副本复印件、《营业执照》副本复印件；（2）《西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表》（两份）；（3）GSP

2、认证证书；（4）与拟增加经营范围相适应的质量管理文件；（5）与拟增加经营范围相适应的人员身份证复印件、学历、职称、执业资格、上岗资格、个人简历等；（6）与拟增加经营范围相适应的人员任职或任命文件（包含任职岗位和职责信息等）；（7）与拟增加经营范围相适应的设施设备清单；（8）与拟增加经营范围相适应的营业场所变动后的平面图（标注新添置的设施设备等信息）；（9）申报资料真实性的《自我保证声明》；（10）与核减经营范围相关的药学专业技术人员（含中药调剂人员）的解职文件或解除劳动关系的证明文件。5、依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法

3、》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规的要求，对药品零售企业进行现场检查。6、现场检查按照《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》中设定的条件及《陕西省开办药品零售企业验收实施标准》相关内容进行。-12-变更经营范围申请区（县）食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）：本企业根据经营需要，拟增加以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）拟核减以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。敬请审核申请企业公章：上级法人

4、单位公章：日期：年月日-12-药品经营许可证副本复印件：自我保证声明-12-营业执照副本复印件：自我保-12-GSP认证证书复印件（核减经营范围无需提供）：自我保-12-质量管理文件目录（核减经营范围无需提供）：-12-设施设备清单（核减经营范围无需提供）：-12-增加（减少）药学专业技术人员（含中药调剂人员）身份证复印件：-12-自我保证声明食品药品监督管理局：我（公司）郑重声明，严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品流通管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各级食品药品监督管理部

5、门的各项规定，并承诺：1、我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形；2、本次申请所涉及的企业无未处理完成的违法违规经营行为，企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录；3、本次申请所涉及的企业已通过《药品经营质量管理规范》认证；4、我（公司）所提交的各项资料均真实有效，我（公司）为材料真实性承担全部法律责任。特此声明企业公章：年月日-12-授权委托书兹委托同志（身份证号：）前去食品药品监督管理局办理店相关事宜。本委托有效期自年月日至年月日。委托企业公章：受委托人签字：委托日期：年月日（受委托人身份证复印件）（二代身份证需复印正反两

6、面）-12-审查审批栏现场检查情况说明（核减经营范围可不进行现场检查）：检查人员签字：年月日申请人签字：年月日拟办意见：年月日区县局领导意见：年月日区县局初审意见：（公章）年月日-12-