浅析腹水的鉴别与诊断

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1、浅析腹水的鉴别与诊断张春英(黑龙江省尚志市帽儿山镇中心卫生院150611)【】R656【】A【】1672-5085(2012)7-0204-02【】目的探讨腹水的鉴别与诊断。方法通过临床经验以及辅助检查结果对腹水病人进行鉴别与诊断。结论准确鉴别腹水的性质有助于腹水病因的诊断，也就是对医生采取的治疗手段起到决定性的作用，因此一定要在诊察过程中严格注意。【关键词】腹水鉴别诊断腹水是指腹腔内液体积聚过多。少量腹水一般无明显的症状与体征，腹水量超过1500ml以上时可引起腹胀，查体移动性浊音阳性。腹水可见于多种疾病，应积极寻找相应的病因。1发病机

2、制血浆胶体渗透压降低；静水压增高；淋巴液生成增多；肾血流量降低；腹膜血管通透性增加；腹腔内脏器破裂。2常见病因2.1肝硬化和重症肝炎：肝硬化腹水形成的机制较复杂，包括：水钠潴留导致血浆容量增加，血管静水压增加；白蛋白合成降低造成血浆胶体渗透压降低；肝硬化后门脉压力增高，血管静水压增高；淋巴液回流显著增加；肾素-血管紧张素系统、交感祌经兴奋性增高，而前列腺素、激肽释放酶-激肽含量减低，造成肾血流动力学障碍，进一步加重水钠潴留。重症肝炎时，同样可形成低蛋白血症和门脉高压，导致腹水的产生。肝病是临床上造成腹水的最常见原因。2.2肿瘤：肝癌时腹水

3、的发生多与肝硬化相关。腹膜肿瘤或转移性腹膜肿瘤、淋巴瘤以及盆腔肿瘤如卵巢癌会产生腹水。2.3心力衰竭：右心或全心衰竭的患者由于有效血容量减低，激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统及交感祌经系统，使肾血管收缩造成水钠潴留、肝窦瘀血、淋巴液漏入腹腔而形成腹水。2.4肾病综合征：由于大量白蛋白自尿液丢失，造成低白蛋白血症以及有效血容量减少，激活肾素-血管紧张素一醛固酮及交感神经系统而引起腹水。2.5淋巴管阻塞或淋巴液生成增多：腹腔及腹膜后肿瘤、腹腔内结核、肝硬化、肝癌、门脉血栓形成、慢性胰腺炎、腹部外伤、丝虫病等，可引起淋巴管阻塞、破裂，淋巴液进入

4、腹腔增多形成乳糜性腹水。2.6胰性腹水：见于重症胰腺炎。由于胰管破裂或胰酶从假性囊肿漏出，刺激腹膜大量渗出而形成腹水。2.7结核性腹膜炎：结核菌刺激腹膜，渗出蛋白质样液体，而细胞外液进入腹腔以维持滲透压平衡从而形成腹水。2.8胆源性腹水：急性梗阻性化脓性胆管炎时可发生胆汁外漏并刺激腹膜引起渗出，其造成腹水的机制基本与胰性腹水相似。患者冇高热、寒战、腹痛等胆道感染的表现。2.9K他：布-查综合征中，肝静脉流出道阻塞引起肝肿大、门脉高压和腹水。系统性红斑狼疮引起多发性浆膜炎、腹膜炎，致渗出增加形成腹水。3腹水性质的鉴别准确鉴别腹水的性质有助于

5、腹水病因的诊断。3.1渗出液与漏出液的鉴别：漏出液外观澄清，蛋白定量<25g/L:血清一腹水白蛋白梯度(SAAG)>llg/L，腹水比重白细胞<0.3×109/L,中性粒细胞(PMN)<25%;渗出液的特点为外观混浊，腹水蛋闩定量>25g/L,SAAG<llg/L,腹水比重>1.015,白细胞>；0.5×109/L,PMN>80%。3.2感染性与非感染性腹水的鉴别：感染性腹水细胞总数>；0.5×109/L,以中性粒细胞或淋巴细胞为主，而非感染性腹水

6、细胞总数<0.3×109/L;感染性腹水的pH<7.15,非感染性腹水的pH>7.40；感染性腹水SAAG<llg/L,非感染性腹水SAAG>llg/L；感染性腹水细胞涂片、培养阳性，而非感染性腹水细胞涂片、培养均为阴性。3.3良恶性腹水的鉴别：腹水/血清LDH比值大于1.0吋，提示癌性腹水。腹水胆固醇大于1.24mol/L时肿瘤可能性大，但应注意自发性腹膜炎和结核性腹膜炎腹水胆固醇水平也增高。恶性腹水纤维连接蛋白(FN)增高，肿瘤标志物如CEA、CA19-9、CA125、CA153可阳性，细胞学

7、或病理学检查可发现癌细胞。3.4乳糜腹水的鉴别：腹水检查，镜下可见许多脂肪球，加入苏丹III乙醇溶液，腹水呈红色(乳糜试验阳性)，或乙醚提取试验阳性。假性乳糜腹水为脓细胞脂肪变性破坏所致，腹水呈乳糜外观，但乳糜试验阴性，主要见于腹腔慢性感染。4询问病史的要点青年人主要为结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤等；中老年患者考虑肝硬化和腹腔肿瘤；女性患者还应考虑到妇科肿瘤引起的腹水。长期充血性心力衰竭可导致心源性腹水;慢性肾炎或肾病综合征患者考虑蛋白质丢失引起的腹水;奋肝炎、血吸虫病、酗洒、黄疽等病史的中年人，则以肝性腹水多见。一般肝硬化腹水、肾性腹水、心

8、源性腹水及结核性腹水起病较缓，腹水增长较慢。癌性腹水和门静脉、肝静脉、下腔静脉阻塞所致的腹水起病较急，增长迅速，常在放腹水后很快又形成大量腹水。腹腔脏器破裂所致腹水则起病急骤，病情重笃。当肝硬