浅议医保业务收入的核算

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1、浅议医保业务收入的核算康秀丽（吉林省长春市中医院）随着国家全民医保的宏伟战略的制订，医保业务收入将取代现金患者收入成为医院收入核算的主体，医院必须正视医保业务收入的管理。关键词:医保收入管理管理的目的是为了取得更高的效益，而强大的政策根基是我们管理的依据。针对新医改政策下的医保业务收入管理，我们按照门诊和住院二个就医流程加以论述。1门诊收入大多数社会医疗保险管理部门都预留一定比例的风险基金，在次月实际拨付时对于扣除风险金的部分全额转账到定点医院。定点医院应当在确认门诊收入时，应采用全额法进行确认收入。次年风险金返还时，与预留差额部分不冲减业务收入，而直接增加管理费用。参加社会医疗保险的患者

2、门诊退费程序：一般情况下发生的医疗退费，应由持卡人持定点医院医保管理部门开具的证明，到社会医疗保险管理部门办理退费手续，将所发生费用返还到卡中；当HIS系统存在退费程序时，在规定的时间内可以直接在HIS系统中退费；慢病患者发牛.与慢病费用有关的退费，退费分两步走：首先应在定点医院将现金部分退还给患者；然后统筹拨付的部分到社会医疗保险管理部门办理退费手续。［思考］医院在门诊退费方面应加强管理。必要时可以幵通绿色通道.•因医院药房库存不足、诊疗项目无法进行、发生输液反应等非患者原因造成的退费，可以参照现金患者退费程序退费（即患者所发生费用医院以现金支付，不再退到医保卡上）。这种方法医院不可避免

3、会承担一定的风险：医保中心在拨付门诊费用时，预留一定比例的风险金，次月风险金能否全额拨付不一定。2住院收入核算医疗保险患者的住院收入，不可避免地要使用以下财务指标：①起付线：是指医保统筹拨付的起点。苏主要特点是起付线以下的部分医保不予拨付，这一点与个人所得税起征点类似；②自付比例：是指根据医院级别核定的符合基本医疗保险的费用个人承扪比例；③自负比例：是指医保患者对医疗总费用中乙类费用的承担比例。在考虑起付线时，乙类费用患者承担的比例是=1-（1-自负比例）（1-自付比例）；④统筹拨付金额=总费用-起付线-自负金额-自付比例；⑤医保次均定额（E）=医保中心核定数；⑥预留风险金=统筹拨付金额&

4、times;医保中心核定的预留比例。2.1具体会计核算的探讨医疗保险患者住院发生的非现金医疗费用，应通过“应收医疗费”或“其他应收款”进行会计核算。具体核算吋，应设置“申报收入”、“预留风险金”两个明细科0,同吋在“管理费用”科0下增设两个明细科0:“审核扣款”和“拨付损益”“申报收入”核算住院患者在院期间实际发生符合医保统筹支付范围的费用总额。“预留风险金”核算根据社会医疗保险管理部门次月的基金拨付凭证列明的风险金。“管理费用一拨付损益”核算非现金费用总额和根据社会医疗保险管理部门次月的基金拨付凭证列明的应拨付总额的差异。基本平衡关系：申报收入=实际拨付+拨付损益+预留风险金公式中“实际

5、拨付”是指：社会医疗保险管理部门实际拨付的费用总额（包括医保支付金额、大额支付金额）；“管理费用一拨付损益”核算核算患者实际发生的统筹费用总额大于社会医疗保险管理部门核定的次均定额（E）的差额。“管理费用一审核扣款”核算因医院未严格执行医保相关政策，社会医疗保险管理部门拒绝支付的统筹费用和相应的罚款。当存在扣款项目时，基本平衡关系为:申报收入=实际拨付+拨付损益+预留风险金+审核扣款在实际工作中，采用下面的方法进行会计处理：（不考虑现金收入）①月初持对账单与医保管理部门对账，核对一致后，应做如下会计处理:借：其他应收款一市医保一基本医疗一申报收入其他应收款一省医保一基本医疗一申报收入贷：医

6、疗收入（药品收入）等②收到医保管理部门拨付凭单吋，做好下会计处理：借：银行存款其他应收款一市医保一基本医疗一预留风险金其他应收款一省医保一基本医疗一预留风险金管理费用一审核扣款管理费用一拨付损益（收益为红字）贷：其他应收款一市医保一基本医疗一申报收入其他应收款一市医保一基本医疗一申报收入③年末返还预留风险金并对超定额扣款进行二次分配时，做如下会计处理：借：银行存款借：管理费用一拨付损益（预留风险金返还差额）贷：其他应收款一市医保一基本医疗一预留风险金其他应收款一省医保一基本医疗一预留风险金2.2外院检查、外部购药的特殊规定2.2.1外院检查是指限于医院的诊疗设备无法进行明确诊断，且该检查项

7、目是医生明确诊断的直接依据，住院患者可以持经治医生开具的检查申请单到上一级医院进行检査，检查后经治疗区按照规定程序办理收入确认手续；外部购药是指限于住院急诊、抢救患者，医生明确诊断需要该药进行治疗，但经治医院无此药品库存，住院患者可以持经治医生开具的药品处方到外部购药，检查后经治疗区按照规定程序办理收入确认手续。特别注意的是：外部购药原则上患者不能直接到其他医院购买，只奋经治医院的药剂科才可以从其他医院调拨。外部购药金额