1例胆汁淤积型药物性肝损伤患者的药学监护

《1例胆汁淤积型药物性肝损伤患者的药学监护》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、1例胆汁淤积型药物性肝损伤患者的药学监护福建省南平市第一医院摘要：A的探讨临床药师在药物性肝损伤患者的药物治疗屮发挥的作用。方法临床药师参与1例糖尿病患者急性药物性肝损伤的诊治过程，并对患者进行药学监护，提出用药注意事项和建议。结果患者肝功能明显改善，临床药师对药物性肝损伤诊断和药物治疗有了进一步的认识。结论临床药师通过参与临床实践，从药学角度协助医师，参与药物治疗过程，为合理用药提供了帮助，进行个体化的用药监护，使患者得到了更好的药学服务。关键词：药物性肝损伤;临床药师;药学服务;药物性肝损伤(DILI)是指药物或其代谢产物所诱发的肝损伤，可以发生在原来没有

2、肝脏疾病的人群或以往有基础肝脏疾病的患者中，根据病程长短，可分为急性和慢性两型。由于药物性肝损伤不具有特异性临床表现和组织学改变，用药后出现症状的时间差笄较大，至今仍然没有完善可靠的诊断标准，常要依据排除性诊断，临床上实际发生的DILI数远多于报道数。故临床药师在DILI的预防或治疗中有着很大的发挥空间。现通过对1例糖尿病患者急性药物性肝损伤的药学监护，探讨临床药师在参与临床药物治疗中发挥的作用。1病例资料患者，男，66岁。本次以“反复口干、多饮、多尿9年余”为主诉于2016-12-05入院。既往史:高血压病史8年余，右颈骨骨折术后8年余，高甘油三酯血症2年余

3、;否认“病毒性肝炎、结核病、伤寒”等传染性疾病史;未发现药物、食物过敏史;吸烟50余年，1口约广2包;否认大量饮酒史。入院体查:血压155/98minllg,神清，全身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率76次/min,律齐。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及;右下肢可见长约10cm的陈旧性手术疤痕，双下肢有麻木感、无水肿。入院诊断:①2型糖尿病;②高血压病2级(很高危组)；③冠状动脉粥样硬化性心脏病;④高甘油三脂血症;⑤蛋G尿待奔:糖尿病肾病可能性大;⑥右颈骨骨折术后。2治疗经过据患者的基木情况及诊断，患者住院期

4、间的用药情况（见表1），肝功能指标（见表2）。入院后完善相关检查，生化（12-06）:葡萄糖：11.60mmol•L,TG:2.45mmol•L,GGT:65.0iU-Lo医生停用瑞舒伐他汀钙片，改用非诺贝特胶囊降脂治疗。患者血糖谱整体较高，于12-08将早餐前胰岛素量增加2IU及加用二甲双胍缓释片。12-11复查生化:葡萄糖:9.45mmol•L，TG:1.80mmol•L,肝功能异常（见表2）。胃肠镜（12-11）提示:①胃多发溃疡（活动期A1）:②十二指肠球炎;③食道炎;④结肠多发息肉。治疗上，停用非诺贝特胶囊，加用双环醇片和水飞蓟宾葡甲胺片护肝;加用泮

5、托拉唑钠注射剂和瑞巴派特片护冑；停用阿司匹林肠溶片1周后，择期息肉电切治疗。12-17复查肝功进行性升高，患者乙肝、内肝、自身免疫抗体全套、男性肿瘤标志物未见异常。经感染科和临床药师会诊，考虑为药物性肝损伤，停用二甲双胍缓释片，治疗方案调整为:甘草酸二铵注射液150mg+氯化钠注射液250mL,qd,ivgtt,丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射剂lg,qd,iv。12-23复查肝功明显改善。12-26复查肝功较前进一步降低。表1患者住院期间主要的用药方案下载原表表2住院期间患者肝功主要指标下载原表3药学监护3.1DILI的因果关系评估根据国际医学科学组织理事会（C10M

6、S）确立的标准，DILI分为:①肝细胞损伤型:ALT彡3ULN,且R彡5;②胆汁淤积型:ALP彡2ULN,且R彡2;③混合型:ALT彡3ULN,ALP彡2ULN,且2〈R<5。若ALT和ALP达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检査异常”。R=（ALT实测值/ALTULN）/（ALP实测值/ALPULN）。根据12月17口测得的肝功能结果，计算R值为1.27,据此判断为胆汁淤积型。根据《药物性肝损伤诊治指南（2015版）》（以下简称《指南》）推荐的RUCAM评估量表，对非诺贝特胶囊和二中双胍缓释片进行了RUCAM评分，两药的评分结果分别为4分（可能）和6分（很可

7、能）。药师经对引起肝损伤的药物及原因进行分析，考虑二甲双胍缓释片可能是引起肝功能异常的主要原因，其至可能存在两药相互作用引起肝损伤。患者TBIL〈2.5XULN,且INR〈1.5,根据DILI的规范诊断格式，可诊断为:药物性肝损伤，胆汁淤积型，急性，RUCAM评分6分（很可能），严重程度1级。3.2保肝药物选择根据《指南》药物治疗的推荐意见:胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸（SAMe）。UDCA可促进肝脏分泌和排泄胆汁酸盐、保护肝细胞、抑制肝自身免疫反应，但我院牛磺熊去氧胆酸胶囊禁用于消化道溃疡活动期患者。SAMe通过促进胆汁排泄，可

8、有效缓解胆汁淤积。赵攀等的meta分析