140.)一例药物性肝损害患者的药学监护

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1、一例药物性肝损害患者的药学监护曹静山东大学附属临沂市人民医院药学部临床药学科，山东临沂276003摘要：目的探讨临床药师开展药学监护的方法。方法回顾性分析临床药师参与一例药物性肝损害患者药学监护的经过。结果与结论临床药师开展用药监护，全程协助治疗，避免了潜在的药物治疗风险。关键词：药物性肝损害；临床药师；药学监护药物性肝损害是指药物在治疗过程中，肝脏由于药物的毒性损害或对药物的过敏反应所致的疾病，也称药物性肝炎[1]。现就我院临床药师参与的一例药物性肝损害患者的药学监护过程进行分析总结，探讨临床药师如何在药学监护中发挥作用。1病例介绍患者，女性，79岁，于2010年

2、1月29日无明显诱因感乏力、纳差，伴腹胀，尿色深黄，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，于我院消化科门诊就诊，2月7日查肝功能：ALT1256U/L、AST1510U/L、TBIL197.2μmol/L、DBIL151.5μmol/L、γ-GT405U/L；查乙肝五项：HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；甲丙丁戊肝炎病毒标记物：(-);；腹部B超：胆囊壁增厚毛糙。予甘草酸二胺、谷胱甘肽及熊去氧胆酸等保肝、退黄治疗，上述症状仍进行性加重，并全身皮肤、巩膜黄染，3月17日复查肝功：ALT282U/L、AST235U/L、TBIL419.9μmol/L、DBIL

3、322.9μmol/L、γ-GT123U/L。为进一步诊治，于2010年3月29日，以“黄疸原因待查”收住入院。自发病以来，食欲食量欠佳，精神状态欠佳，体力情况较差，大便秘结，尿量可，体重减轻约3kg。既往病史：有“高血压病”史4年余。有“类风湿性关节炎”史1年余，服用吲哚美辛片治疗10月余。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。入院查体：T36.7℃，P82bpm，R18bpm，BP140/82mmHg。精神尚可，全身皮肤、巩膜中度黄染。余查体无阳性体征可记。辅助检查：（2010-3-30）：B超：肝肿大，胆囊继发改变。乙肝

4、五项：HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)；HBV-DNA定量：＜1×103拷贝/ml；甲、丙、丁、戊肝炎病毒抗体：(-)；自身免疫性肝炎抗体系列：抗平滑肌抗体（-）、抗线粒体抗体（-）；肝功：ALT38U/L、AST55U/L、TBIL309.5μmol/L、DBIL253.7μmol/L、γ-GT108U/L；血电解质：K+2.7mmol/L；血糖：5.4mmol/L。2治疗经过据患者肝功、病毒、腹部B超等相关检查，可排除病毒性肝炎及梗阻引起的肝损害；既往无明显饮酒史，可排除酒精引起的肝损害；无疫区居住史，再结合腹部B超检查，可排除血吸虫引起的肝

5、损害；自身免疫性肝炎抗体系列及免疫球蛋白系列检测正常，可排除自身免疫性肝病。临床药师通过询问患者既往用药史得知，患者发病前曾服用吲哚美辛片10月余治疗。按照药物性肝损害诊断标准[2]，考虑该患者为药物引起的肝损害。吲哚美辛属于COX非特异性非甾体类抗炎药，其导致肝损伤的机制为特异体质反应，由药物引起的超敏反应或因个体对药物的代谢异常所致[3]。药物性肝损害治疗关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物，尽可能避免使用与致病药物在生化结构和（或）药物作用属于同一类的药物[2]，尽快促进药物排泄，促进肝细胞修复、改善胆汁淤积。该患者入院前已停服吲哚美辛片一月余，治疗上主要以

6、保肝、利胆为主。主要治疗药物：①保肝利胆治疗：熊去氧胆酸胶囊250mgpobid（3.30—4.20），丁二磺酸腺苷蛋氨酸2000mgivgttqd（3.30—4.20），多烯磷脂酰胆碱465mgivgttqd（3.30—4.20），还原性谷胱甘肽2.4givgttqd（3.30—4.20），门冬氨酸鸟氨酸20givgttqd（3.30—4.1），硫普罗宁0.4givgttqd（3.30—4.1）；②糖皮质激素治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠160mgivgttqd（4.6—4.10），甲泼尼龙琥珀酸钠片48mgpoqd（4.11—4.20）；③补充维生素及电解质：10%枸橼

7、酸钾溶液60mlpoqd（3.30—3.31），5%葡萄糖氯化钠500ml+维生素C2.0g+维生素B6200mg+10%氯化钾15mlivgttqd（4.1—4.18）。3药学监护3.1保肝药物的使用患者入院后医师给予四种保肝药和两种利胆药。保肝药物的种类很多，按药理作用可分为肝细胞保护剂、促进解毒功能的药物、促进肝细胞能量代谢的药物等，共同特点是保护肝细胞免于损伤，促进损伤的肝细胞再生。从药物经济学和减轻肝脏代谢负担两方面考虑，临床药师认为保肝药选择不宜过多，一般以不超过三种为宜。还原型谷胱甘肽可以与过氧化物和自由基结合，保护细胞膜内含巯基的酶和蛋白质不被破