肝内胆汁淤积-武汉

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1、肝内胆汁淤积北京地坛医院郭利民肝内胆汁淤积胆管系统的解剖胆汁的转运,代谢,排泄过程IHC的发生机制IHC的临床特点IHC的病因分型IHC的治疗腺苷蛋氨酸的地位胆小管的组织解剖相邻肝细胞膜形成由紧密连接,桥粒组成的连接复合体,封闭胆小管周围的细胞间隙,防止胆汁外溢Heringcanal,卵圆细胞,胆管上皮细胞相邻肝细胞的质膜面局部凹陷而成的微管道,0.5–1m肝细胞胆小管面形成许多微绒毛,突入管腔基底(肝窦面)膜顶端(毛细胆管面)膜侧膜胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管Hering管胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管He

2、ring管肝细胞胆汁炎症,药物酒精,胆酸激素…PSC,PFICBRIC,ICP囊性纤维化PBC胆石肿瘤PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积;BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积;ICP:妊娠肝内胆汁淤积;胆红素的分类非结合胆红素血红蛋白形成的游离胆红素,间接胆红素脂溶性,与白蛋白配位结合在血循环中运输结合胆红素胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成,直接胆红素胆红素葡萄糖醛酸脂,约占胆红素总量的75%胆红素双醛糖酸脂,占正常胆汁的70%-80%胆红素单醛糖酸脂,占20%-30%蛋白非结合型胆红素未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素胆红素高效液相色谱分析-组份胆红

3、素-非结合胆红素-组份胆红素-即单葡萄糖醛酸结合胆红素-组份胆红素-即双葡萄糖醛酸结合胆红素-组份胆红素结合型胆红素和白蛋白以共价键结合在血液中生成凡登白试验直接反应胆蛋白-与血清蛋白牢固结合,不能被肝细胞摄取肝炎,肝硬化,胆汁淤积随病情进展逐渐增高8-90%清除率低,尿结合胆红素消失,血浆中仍可测出血清蛋白配位结合点LigandbindingsitesonSerumAlbuminCarterDC,AdvancesinProteinChemistry(45);1994肝细胞内外胆红素的转运bilirubin胆汁转运机制血窦面胞膜Na+/K+ATP酶

4、-维持膜两侧电化学梯度Na+牛磺胆酸盐复合转运多肽(NTCP)有机阴离子转运多肽(OTAP)Na无关转运蛋白-有机阴离子,胆汁酸和胆红素有机阳离子转运泵(OCT1)Na相关转运蛋白-甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸胆汁转运机制毛细胆管面胞膜多重耐药蛋白(MDR)I大分子疏水(阳离子)化合物多重耐药蛋白(MDR)III分泌磷脂酰胆碱多重耐药相关蛋白(MRP)有机阴离子转运蛋白-胆红素-葡萄糖醛酸化合物小胆管胆盐外运泵(BSEP)氯/碳酸氢盐交换泵(AE2)囊性纤维化跨膜传导调节蛋白(CFTR)胆汁转运机制肝细胞内胆汁酸转运3--羟类固醇脱氢酶内质网膜微粒体囊泡胞

5、转远端小胆管细胞阴离子交换泵(AE2)Na+/H+交换;Na+/HCO3-同向转运胆汁酸胆-肝短路主动交换吸收熊去氧胆酸胆红素的转运代谢非结合胆红素在肝血窦处脱蛋白经Disse间隙到肝细胞的微突而被摄取进入肝细胞后,由胞质载体蛋白Y和Z携带运到光面内质网内的线粒体部分在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化结合胆红素经高尔基复合体至毛细胆管微突bilirubin先天性胆红素代谢异常慢性非溶血性非结合型高胆红素血症UDP-葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺陷Gilbert‘s综合征(家族性溶血性黄疸)Crigier-Najjar综合征I型Crigier-Najjar综合征I

6、I型遗传性结合型高胆红素血症结合胆红素排泌功能障碍Dubin-Johnson综合征(膜载体,微绒毛)Rotor‘s综合征(载体蛋白)Gilbert's综合征Crigier-Najjar综合征I型Crigier-Najjar综合征II型发病率7%人群极罕见不常见遗传因素常染色体两性遗传?常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传胆红素水平*餐后或无溶血时<317-50,通常>207-45,通常<20临床特点常早年发病,常在饥饿后出现婴幼儿,青壮年黄疸或核黄疸通常为无症状性黄疸相关检查50%患者轻度溶血,BSP†清除率40%无无苯巴比妥试验阳性阴性阳性治疗无需治

7、疗首选肝移植苯巴比妥慢性非溶血性非结合型高胆红素血症*mg/dl;†溴磺酞钠Dubin-Johnson综合征Rotor's综合征发病率不常见罕见遗传因素常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传胆红素水平*2-5,约60%为结合型,雌激素和妊娠时增高2-5,约60%为结合型临床特点幼年出现无症状黄疸,偶见肝脾肿大无症状黄疸BSP†清除初始减缓,90min继发性增高显著减缓,无继发性增高口服胆囊造影显影模糊或不显影一般正常肝脏组织学小叶中央细胞褐色素沉着正常治疗使用雌激素可加重黄疸无有效疗法遗传性结合型高胆红素血症*mg/dl;†溴磺酞钠;粪卟啉总量80%排泌功能

8、胆小管内胆汁流速减慢甚而停滞临床生化应由胆汁排泄的物质排出受阻胆盐,胆红素,胆小