青岛职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表

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1、附件1：青岛职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表二级学院：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族贴照片身份证号码政治面貌家庭人均年收入元年级专业班级在校联系电话学号家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭类型□健全□孤儿□单亲□残疾□军烈属□离异□重病注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭

2、遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。4学生陈述申请认定理由学生签字：注：可另附详细情况说明。2011年月日证明材料序号证明家庭经济困难材料名称张贴证明材料复印件处：1234民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：2011年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定二级学院意见经评议小组推荐、本二级学院认真审核后，□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字：（加盖部门公章）2011年月日学院学生资助管理机构意

3、见经学生所在二级学院提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：2011年月日（加盖学院公章）4附件2：青岛职业技术学院学生及家庭情况调查表二级学院：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况4影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭

4、遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。学生本人签章2011年月日学生家长或监护人意见和签章2011年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章经办人签字：单位名称：（加盖公章）2011年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－4