深圳职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表

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1、深圳职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表学院：年级：班级（专业）：学号：学生基本情况姓名性别民族政治面貌身份证号入学前户口□城镇□农村家庭类型1.是否孤儿：□是□否2.是否五保户：□是□否3.是否低保户：□是□否4.是否低收入家庭：□是□否5.是否农村低保户：□是□否6.是否农村特困供养：□是□否7.是否城乡最低生活保障户：□是□否8.是否建档立卡贫困户：□是□否9.是否特困职工子女：□是□否10.是否城镇低收入困难家庭：□是□否11.是否父母一方亡故造成单亲：□是□否12.是否父母离异造成单亲：□是□否13.是否军烈属或优抚子女：□是□否14.是否残疾人子女：□是□否本人健康状

2、况1.残疾：□是□否2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）：□是□否如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他残疾等级：级家庭基本情况生源地省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）家庭人口数劳动力人口数失业人口数赡养人口数住房情况□自有□租赁□其他：购车情况□无车□小轿车□货车□农机车家庭基本经济情况家庭收入主要来源□工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入□离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金□继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入□存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入□从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后

3、的收入□经商、办厂□赡养费、抚（扶）养费□自谋职业收入□其他应当计入家庭的收入□父母一方丧失劳动力□父母双方丧失劳动力□家中有大病患者家庭是否遭受自然灾害□是□否（最近两年）自然灾害具体情况描述（受灾时间、受灾形式、家庭经济损失等）家庭是否遭受突发意外事件□是□否（最近两年）突发意外事件具体描述（时间、形式、家庭经济损失等）家庭欠债金额（人民币元）家庭欠债原因家庭成员主要社会关系情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话年收入（元）收入来源健康状况签章本人承诺所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年月日本人是

4、同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日学生家庭所在地村委会（居委会）意见：□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭所在地乡（镇）或街道民政部门意见：□情况属实□情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：联系电话：（区号）-（加盖公章）年月日注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康

5、状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.涂改无效。4.请正反面打印。