神经外科开颅术后严重颅内感染的治疗

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1、摘要目的探讨神经外科清洁伤口开颅术后并发严重颅内感染的治疗方法。方法回顾性分析2000年1月~2003年12月19例神经外科开颅术后并发严重颅内感染患者的资料。采取抗感染、脑室外引流及冲洗、腰穿及鞘内给药、全身营养支持治疗、防治并发症等治疗措施。结果依据GOS预后评分,19例严重颅内感染患者经治疗11例恢复良好;3例中残;2例重残;1例植物状态生存;2例死亡。结论合理有效的抗生素治疗和其他治疗措施能有效地提高开颅术后严重颅内感染的治愈率,降低病死率。　　关键词神经外科;开颅术;颅内感染;治疗　　神经外科开颅手术后并发颅内感染的发

2、生率为2%~18%,是开颅术后常见的严重并发症之一。严重颅内感染患者病情危重,治疗困难,预后差。探讨神经外科开颅术后严重颅内感染的预防和治疗,是神经外科开颅术后治疗的一个重要方面。本研究收集我院2000年1月~2003年12月收治的清洁伤口开颅术后并发严重颅内感染19例患者,并进行分析,结果报道如下。　　资料和方法　　1.一般资料:清洁伤口开颅术后并发严重颅内感染19例患者,占同期782例清洁伤口开颅术的2.42%(19/782),男14例,女5例,年龄23~65岁,平均年龄(385)岁。其中高血压脑出血开颅术后10例,颅内肿瘤

3、术后4例,重型闭合性颅脑损伤术后4例,蛛网膜囊肿术后1例。感染确诊时间为术后3~15d,平均1周。　　2.临床表现:19例颅内感染患者术后均出现高烧、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。12例患者术后清醒后出现意识障碍,6例术后昏迷患者意识障碍加重。其中深昏迷9例,浅昏迷5例,嗜睡4例,1例意识变化不明显。颅内感染的诊断:清洁伤口术后体温38#以上,血常规化验白细胞数高于10109/L,临床出现呕吐、高烧、乏力等毒血症状,腰穿颅内压升高,脑脊液混浊,WBC在10106/L以上。如脑脊液涂片检查见细菌或培养阳性,既可明确诊断。　　3.实

4、验室检查:血常规化验一般WBC均在10109/L以上,最高达25109/L,2例死亡病例连续5d血常规化验WBC高于15109/L,1例血细菌培养表皮葡萄球菌阳性。除2例死亡患者,经抗菌治疗后17例患者血常规WBC恢复至正常范围,4例患者血常规WBC后期低于4.0109/L,最低2.3109/L。腰穿脑脊液呈浑浊,有凝网,常规化验WBC计数最高在1.5109/L以上者8例,(1.0~1.5)109/L者7例,(0.5~1.0)109/L者4例。生化检验蛋白质高于0.5g/L,1例患者最高达5.5g/L;葡萄糖均低于2mmol/L

5、,最低0.459mmol/L。脑脊液细菌培养阳性16例,结果见表1。　　4.影像学检查:所有病例均复查头颅CT:CT均有脑水肿和脑膜炎表现,脑脓肿13例,其中多发脑脓肿7例,脑室内积脓9例,皮下脓肿6例,脑积水15例,骨瓣化脓感染5例,皮瓣裂开和脑脊液漏7例,所有病例出院时均有不同程度的脑萎缩。　　5.抗感染治疗:依据脑脊液细菌培养结果和药敏试验结果选择敏感的抗生素静脉用药治疗2周以上,感染早期细菌培养和药敏试验结果出来以前以及细菌培养阴性的3例患者,依据发病经过、脑脊液和穿刺脓液的情况选择两种以上的抗生素联合用药。所有患者每日

6、或隔日行腰穿放出感染的脑脊液,每次放液30~50ml,并鞘内注药5~10ml(头孢三嗪2mg/ml),6例患者行腰大池持续外引流。脑室内积脓9例患者行侧脑室穿刺外引流及抗生素溶液脑室冲洗(万古霉素1mg/ml)。二次开颅切除脓肿、去除感染骨瓣、缝合裂开皮瓣6例,皮下脓肿穿刺6例次。3例脑脊液漏患者经加压包扎,持续脑脊液引流治疗。上述治疗的同时,辅助抗癫疒间、脱水降颅压对症治疗,全身应用白蛋白、人血丙种球蛋白及新鲜血浆的支持治疗。脑积水患者连续3次脑脊液化验正常、细菌培养阴性可行脑室腹腔分流术,术后继续抗感染治疗1周以上。　　结果

7、　　19例严重颅内感染患者中,高烧等毒血症状消失,血常规、脑脊液常规和生化化验正常,脑脊液细菌培养连续3次以上阴性,脑脊液漏停止,伤口愈合。治愈17例,2例死亡,其中1例因多脏器衰竭死亡,1例因败血症死亡。治疗后依据GOS预后评分,11例恢复良好;3例中残;2例重残;1例植物状态生存;2例死亡。　　讨论　　正常情况下,脑组织处于头皮、颅骨及脑膜组成的密闭环境保护下,感染的发生率较低。随着抗生素的更新换代,人们的保健意识增强,医疗水平提高,以往常见的耳源性、血源性颅内感染明显下降。近年开颅术的开展,广谱抗生素的大量应用,细菌耐药菌

8、株的增多,开颅术后颅内非特异性感染占颅内感染的比例增加。神经外科开颅术后颅内感染的发生率为2%~18%[1-3]。开颅手术复杂,手术时间和术野暴露时间长,术中头皮颅骨和脑膜被开放,颅内感染的机会增加。其原因包括:(1)部分抗生素难以通过血脑屏障,使脑内难以达到有