沙河内科输液反应(鱼骨图)

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1、护理不良事件报告表事件类型：输液反应科室：沙河内科病人姓名：王修明床号：49住院号:1400125性别：男年龄：80诊断：急性上呼吸道感染填表人：谌蓉相关负责人：巫雅玲事件发生时间：2014年3月15日事件发生经过描述:3月15日12:35患者正在输液时突然出现畏寒，全身寒战，神志清楚，立即停止输液，测T:37.2℃,P:109次/分，R：25次/分，BP：157/80mmHg,遵医嘱立即给予非那根25mg肌注，随机血糖：6.8mmol/L，急查血常规送检，20分钟后患者意识亢奋，回答问题欠清楚，畏寒、全身寒战较前缓解，嘱其卧床休息，密切观察生命体征及意识变化，持续床旁心电监

2、护及低流量氧气吸入。对病人造成的影响（应注明有无病人投诉）：患者身体造成不适，对输液产生心理阴影（病人未投诉）护士培训原因分析：药品、器材检查不仔细配制环境、气候因素培训重视程度低无菌操作意识不强操作环节培训方式单一高渗、强刺激等，药品知识培训少输液过程消毒不彻底未加强病房的巡视配伍禁忌护士参与培训不够积极对药物性质不了解输液反应未根据个体差异调节输液速度宣教不到位输液治疗规范化培训少针对输液工具使用质控质控未与绩效挂钩无保护血管意识不知晓药品对血管的危害疾病、年龄、个体差异对药物进行质量监控对回血恐惧输液环境不达标意识欠缺不知晓药品对血管的危害管理患者←整改措施：1、输液反

3、应中严格执行无菌技术操作，以免引起局部静脉感染。输液时必须排尽空气，如需要加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空，引起空气栓塞。2、发现输液瓶有细微裂纹及澄明度不合格（有可见微粒或絮状物），则不得使用。3、添加药物剂量不宜过大，浓度不宜过高。4、临床上必须使用合格的一次性用品。5、要根据医嘱控制滴速，输液速度不宜过快，短时间内不宜输入过多液体，尤其是心脏病、老年人及儿童患者，须特别注意。6、输液时应加强巡视病房。7、输液时一定要室温适宜，环境清洁。应定期对环境进行微生物监测、消毒。8、严格落实科室操作培训。加强药物的管理，开展业务学习，护理人员应对药物的性质有

4、一定了解。9、加强对患者的宣教，消除其心理阴影。护士长签名：巫雅玲上报时间：2014年3月17日主动呈报：（√）是（）否审核意见：情况属实，每天主动与好家属及患者的沟通，将事态控制在可控范围，科室立即召开整改会，加强科室培训，严格技术操作，规范操作流程，防范此类事件再次发生。审核人签名：林俐审核时间：2014年3月17日注：1、护理不良事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。2、凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。3、此表一式二份，由当事人填写，经护士

5、长核实签名后，于事件发生24小时内一份交护理部，如遇特殊情况，可在72小时内交至护理部，但需注明原因，另一份科室保存。