静脉输液更换错误鱼骨图.doc

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1、静脉输液更换错误不良事件原因分析静脉输液更换错误鱼骨图原因分析认知因素管理因素责任心不强护士思想不重视安全警示教育不够静脉输液更换错误薄弱环节督导不到位护理安全隐患意识差未严格落实三查七对缺少风险管理培训术前用药准备不到位违反操作流程护理人员法律意识淡薄行为因素其他因素整改措施：1.建立科室护理安全制度，按照护理不良事件报告流程进行上报。2.成立护理安全质控小组，由护士长任组长。安全分析日时，护士长组织全科护士进行分析讨论，并提出整改意见及防范措施。护士长或质控小组按质控标准检查护士对整改措施的落实情况，并提出不断改进的措施。加强对薄弱环节的督导

2、，杜绝类似事件的发生。3.定期进行护理安全教育及护理不良事件相关知识培训，强化护理安全意识，让每一名护士时刻警惕护理安全，认真履行岗位职责。4.提高慎独精神，强化自我管理，自觉遵守各项制度，严格三查七对制度，准确识别患者身份。5.术前用药准备妥善，及时、准确、无误地执行医嘱。