医学课件-压疮的评估-梁--潇

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1、压疮的评估首都医科大学宣武医院梁潇压疮的定义（基础护理学）原称褥疮；也称为压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。是临床常见的并发症压疮基础知识2007NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）压疮的新定义指皮肤或皮下组织由于压力，剪切力或/和摩擦力作用而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待探索。压疮形成的主要原因：三力的联合作用主要受累部位：骨隆突处压疮

2、的危险因素--外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿发生在骨隆突部位压疮的特征由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生NPUAP2007压疮分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）可疑的深部组织损伤（SubspectedDee

3、pTissueInjury）不明确分期（Unstageable）阶段Ⅰ在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。阶段Ⅰ受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。阶段Ⅱ真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱阶段Ⅱ表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤

4、、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤阶段Ⅲ全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道阶段Ⅲ此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露阶段Ⅳ全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道阶段Ⅳ第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕

5、骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可疑的深部组织损伤在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展

6、，致多层皮下组织暴露。可疑深部组织损伤不明确分期全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）不明确分期只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期压疮的局部评估1.压疮的大小(潜行)2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？伤口的分类R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤

7、口B（Black）-黑色伤口伤口的测量测量频率由伤口的类型决定慢性伤口1次/1-2周急性伤口1次/2-4小时或每次换敷料时1.线状测量工具（尺）——测长宽2.无菌长棉棒或探针——测深度、潜行、窦道3.描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的测量格纸——测量形状、大小4.照相机——直接取得伤口真实照片伤口的评估—大小测量伤口表面最宽、最长处；以患者身体头至脚位纵轴，表示伤口长度；与纵轴垂直为横轴，表示伤口宽度；使用专用纸质伤口标尺测量伤口的评估—渗液伤口的渗液按照颜色可以分为：干稻草色（浆液）；淡红色或粉红色（浆

8、液血液混合性渗液）黄色或褐色（脓性渗液）淡绿色（绿脓感染性渗液）伤口的评估—渗液伤口渗液量可依据敷料的浸渍情况判断：干涸（内层敷料无浸渍）；湿润（内层敷料可轻微浸渍）潮湿（内层敷料浸渍明显）饱和