压疮—医学讲解课件

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1、2014年第一季度压疮组工作汇报ICU陈永梅4.10第一季度各科室压疮上报情况科室院内院外难免血液肿瘤科消化内科呼吸内科内分泌科心内科骨二科骨一科神经内科神经外科普外科泌尿外科ICU合计其中难免压疮中发生压疮例；已发生压疮的，共治愈例。从表中可以看出，各科室对压疮的评估、上报、监控都有不同程度的重视。主要内容关于压疮的评估关于压疮的上报关于压疮监控关于压疮资料保存压疮评估临邑县人民医院压疮评估制度：患者入院、转入、手术或病情变化→进行压疮危险因素评估（难免）压疮上报单：评估高危险病人：□深昏迷□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□低血压休克□老年人（>65岁）其他压疮评估我

2、院使用的Braden评分工具，目前在全国各大医院广泛使用，普遍认为实用性强。Braden评分现状：由于使用时间不长，很多护士评估与实际不符。五花八门2014.3护理质量检查缺陷压疮评分12分未每日评估评分14分未每周评估2次住院评估单压疮评16分，而压疮风险因素未评估压疮评估卧床不起，跌倒/坠床，措施着防滑鞋住院评估单压疮评0分；空项压疮评分存在问题评分不准确，措施与实际不符，未做到有效防范。发现问题后不断修改评分，致使住院评估表、压疮风险因素评估表、难免压疮或压疮评分表前后不一致。未按要求复评。（不排除嫌复评麻烦，不断提分，措施指导不到位发生压疮）我院规定压疮评估记录频次

3、15~16低危；每周评估一次13~14中危；每3天评估一次，病情变化随时评估10~12分高危；≤9分极高；每日评估交接（签订高危压疮知情同意书）对已发生压疮者应做到每日评估（不管评多少分）。关于Braden评分概念模糊评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉完全受限极度受限轻度受限没有改变潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行移动完全受限重度受限轻度受限不受限营养营养差营养不足营养充足营养良好摩擦力和剪切力有潜在危险潜在问题没有明显问题总分感觉患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子

4、上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。（昏迷）极度受限：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。（谵妄、模糊）轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍（嗜睡）没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。（清醒）Norten评分潮湿患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示

5、，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。持久潮湿:由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的十分潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次偶尔潮湿:每天大概需要额外换一次床单很少潮湿:皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可活动患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。卧床不起限制在床上。局限于椅子上：行动能力严重受限

6、或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或椅子上度过。经常步行：每天至少2次室内外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位

7、置。不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。营养患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定