刘湘源痛风的规范化治疗

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1、刘湘源痛风的规范化治疗作者：刘湘源，武东引自：中华临床免疫与风湿病杂志,2015,1(2):72-75近年来随着生活水平的提高和生活方式的改变，历史上的富贵病痛风的发病率越来越高，在我国其发病率从1998年的0.33%上升到2003年的1.34%，已经成为风湿科门诊的常见病。与此同时，近些年医学界对痛风进行了大量的研究，在痛风的治疗策略、新药的研发及传统药物的用法等很多方面都取得了很大进展，本文力求通过分析痛风治疗中的关键问题，来达到规范痛风治疗的目的。一、正确评估患者的病情痛风的治疗策略已从单纯的降尿酸、止痛治疗，转化为痛风疾病的综合管理。病情不同，治疗策略亦不同，因此首先要对患者进行病情

2、评估。应掌握患者的全面情况，包括患者的血尿酸水平、痛风是否反复发作、有无痛风石、关节是否破坏、肾脏是否受累、有无合并症、有无继发因素、尿酸代谢情况属于生成增多型还是排泄减少型等各个方面。1.正确解读血尿酸水平应明确患者血尿酸水平的临床意义，简单概括为5个数的意义：5、6、7、8、9（mg/dl）：血尿酸水平5mg/dl（即300mmol/L）:痛风石性痛风患者血尿酸达标值；6mg/dl：非痛风石痛风患者血尿酸达标值，也是女性高尿酸血症的诊断标准；7mg/dl：男性和绝经后女性高尿酸血症诊断标准；8mg/dl：有心血管危险因素但无痛风发作开始降尿酸药物治疗的标准；9mg/dl:无痛风发作和心血

3、管危险因素开始降尿酸药物治疗的标准。医生应熟记以上标准来确定哪些患者应给以降尿酸治疗以及患者降尿酸治疗的目标。同时还应该指导患者如何测得真实的血尿酸水平，有以下几点应注意：非发作期血尿酸水平更准确（发作时有11-49%的患者正常，考虑与急性期激素分泌促尿酸排泄有关）；抽血前至少停影响尿酸药物5天；抽血前1天避免高嘌呤饮食，禁酒，晚12点后禁食；抽血当天，空腹8小时凌晨抽血，避免剧烈运动。2.评估有无痛风石痛风石最常见于耳廓、关节周围，也存在于关节深部、肾脏等通过查体无法发现的部位，应借助相应的辅助检查。超声可发现肾脏和关节沉积的痛风石，近年来双能CT的应用为我们发现关节深部的痛风石提供了新工

4、具，2005年FDA批准其用于临床，是一项非侵袭性的高敏感并高特异性的检查。3.评估患者的肾脏情况尿酸沉积于肾脏导致痛风性肾病和尿酸结石，肾脏受累是降尿酸治疗的指征，应行尿常规、肾功能、肾脏超声评估患者肾脏损害情况。4.合并症情况评估患者有无肥胖、高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常等心血管疾病及其危险因素，应同时治疗合并症。5.继发因素高嘌呤饮食、铅中毒、服用某些药物如噻嗪类药物、阿司匹林、环孢素、他克莫司、吡嗪酰胺等可导致高尿酸血症，诱发痛风发作，应注意去除继发因素。6.高尿酸血症的类型分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型、混合型。一般认为尿酸排泄不良

5、型为多，约占高血酸血症的80%。二正确的治疗策略1.非药物治疗是痛风治疗的基础非药物治疗在痛风治疗中与药物治疗同样重要，包括患者教育、饮食控制、减肥、戒烟、控制合并症等。饮食控制在降尿酸治疗中至关重要，严格的饮食控制可使血尿酸水平下降1mg/dl。目前研究认为啤酒、白酒可使血尿酸升高，而适当红酒可轻微降低血尿酸；含糖饮料可使血尿酸升高，而无糖饮料不影响血尿酸水平；肉类及海鲜使血尿酸升高，而植物蛋白对血尿酸无明显影响；维生素C、奶制品有降尿酸作用(低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险)；适当进嘌呤含量高的蔬菜不增加痛风发作风险。2.痛风的预防性治疗降尿酸药物治疗时，预防痛风发作很关键。预防痛风发

6、作，首先应做到平稳降尿酸，所有降尿酸药物均应从小剂量开始，逐步增加剂量，以期平稳降低血尿酸；其次，在降尿酸治疗的开始应联合使用预防性抗炎镇痛药物，可选用小剂量秋水仙碱或NSAIDS类药物。关于预防性药物应用的持续时间各国指南的建议有所不同，我国指南认为期限至少1个月，EULAR指南认为6-12个月，而ACR指南建议对于存在痛风症状者（急性痛风3个月内，存在痛风石，慢性痛风关节炎），应持续给予预防性治疗；而对于无上述痛风症状者，预防性治疗至少6个月。在临床中，预防性治疗的长短不能一概而论，应考虑到患者痛风反复发作的风险、预防性治疗的花费、不良反应和收益等因素。3.尿酸持续达标根据最新指南，痛风

7、治疗目标是“痊愈”，但临床中很难做到，痛风难以“治愈”最关键的原因是降低尿酸不到位，不达标，即使达标，往往也难以维持。实现血尿酸持续达标是痛风治疗的关键，尿酸长期控制在<6mg/dl以下，不仅可溶解已存在的尿酸盐结晶，同时还可避免新结晶形成。研究表明，血尿酸控制在<5mg/dL，可大大降低痛风复发。血尿酸水平越低,痛风复发率越低，血尿酸＜300μmol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L