神经内科康复相关表格

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1、太原市杏花岭区中心医院神经康复治疗申请单姓名性别年龄门诊号科室病区床号住院号主诉：病史：体征：ADL评分：抑郁自评量表得分：MMSE评分：焦虑自评量表得分：诊断（若有心肺疾病请注明）：主要问题及治疗目的：申请医师年月日太原市杏花岭区中心医院康复治疗同意书姓名性别年龄住院号科别病区床号门诊号临床诊断：根据患者的病情，需要进行康复治疗在康复治疗过程中、治疗后可能会出现以下情况：1、骨质疏松所致的病理性骨折；2、长期卧床导致体位性低血压的相应症状；3、心脑血管疾病引起的脑出血和栓塞、心绞痛、心肌梗塞等；4、有内固定的患者，在康复治疗中内固定有自我松动脱落的可能性。医方患方1

2、、我们已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者（本人/近亲属/其他代理人）；2、我们保证恪守医德，尽职尽责、严守规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果。主管医师：年月日1、经医师告知，我对上述情况已完全知晓并充分理解。我同意进行上述康复治疗。2、我愿遵守医院的有关制度，积极配合治疗，以达到最好的治疗效果。患者：近亲属或代理人：与患者关系：年月日太原市杏花岭区中心医院日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准评分///大便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制 小便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制 修饰0=需帮助；5

3、=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须  用厕0=依赖5=需部分帮助；10=自理 吃饭0=依赖5=需部分帮助（夹菜、盛饭）;10=全面自理 移动0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐；10=需少量帮助（1人）或指导15=自理 活动步行0=不能动5=在轮椅上独立活动；10=需一人帮助步行（体力或语言指导15=独自步行（可用辅助工具）穿衣0=依赖5=需部分帮助；10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等） 上楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理 洗澡0=依赖5=自理  合计得分评价医师太原市杏花岭区中心医院Fugl—Meyer平衡功能测试表姓名性别年龄住院号科别(病

4、区)床号诊断项目评分标准得分月日月日月日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超过5分钟2分：能保持平衡，超过5分钟健侧展翅反应0分：被推动时，无肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反应2分：健肢有正常反应患侧展翅反应0分：被推动时，患肢无外展及伸肘1分：患肢有不完全反应2分：患肢有正常反应支持站立0分：不能站立1分：完全在他人帮助下站立2分：1人帮助站立1分钟无支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分钟或身体摇摆2分：站立平衡多于1分钟健肢站立0分：维持平衡少于1—2秒1分：维持平衡4—9秒2分：维持平衡多于9秒患肢站立0分：维持平衡少于1-2秒1分：维持平衡4

5、-9秒2分：维持平衡多于9秒合计得分评价医师太原市杏花岭区中心医院精神状态简易速检表（MMSE）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目得分月日月日月日1 今年的年份？2 现在是什么季节？3 现在是几月份？4 今天是几号？5 今天是星期几？6 你现在在哪一省（市）？7 你现在在哪一县（区）？8 你现在在哪一乡（镇、街道）？9 这里是什么地方？10 你现在在哪一层楼上？11 复述：皮球12 复述：国旗13 复述：树木14 100－7是多少？15 93－716 86－717 79－718 72－719 回忆：皮球20 回忆：国旗21 回忆：树木22 辨认：铅笔23 

6、辨认：手表（2）24 复述：四十四只石狮子25 说一回完整句子26 用右手拿纸27 将纸对折28 放在右腿上29 按图片：闭眼睛（1）30按样作图合计得分评价医师太原市杏花岭区中心医院偏瘫步态分析评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断评价项目月日月日月日支撑期踝关节足尖先着地全脚掌同时着地内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)足跟先着地(几乎正常)膝关节折膝中重度膝反张轻度膝反张稍屈曲位稳定正常髋关节躯干前倾1、外旋2、内旋3、外展4、内收稳定，几乎正常摆动期踝关节足下垂，足尖拖地内翻过度屈曲旋转(内，外)膝关节屈曲不充分膝弛缓过度屈曲几乎正常髋关节划圈髋上提僵直外

7、旋(摆动初期)外旋(全摆动期)1、内旋2、外展3、内收过度屈曲几乎正常评价医师太原市杏花岭区中心医院失用评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目得分月日月日月日1脸转向侧方2头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5肘关节屈曲6手掌向上7握拳8用手摸头9膝关节屈伸10用脚尖划圆圈11伸出舌头12划火柴13沏茶14脱穿外衣15用手模仿构形16摆火柴图形17画几何图形合计得分评价医师太原市杏花岭区中心医院失认评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目得分月日月日月日1身体部位的认知2手指的认知3交叉运动4左右判定5半侧身体部位失认6疾病