子宫颈癌的诊疗规范

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1、中华医学会妇产科学会子宫颈癌　　宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤，在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。自70年代以来，虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治，在某些地区，宫颈癌的患病率有明显下降，但从全国范围来看，宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。但如能早期诊断，及时、合理的治疗，其治疗效果是比较好的。宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，这是一组病变包括CIN1级，即宫颈轻度非典型增生；CIN2级，即宫颈中度非典型增生；CIN3级，即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。为提高宫颈癌的诊治水平及治疗效果，提出下列诊治规范。诊断　　一、询问病史　　按住院病历询问并记录各项内容，尤其

2、要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄，孕产次和时间。　　二、临床表现　　1.早期无症状：无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。　　2.阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。　　3.白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。　　4.晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范围、

3、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。　　5.后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。　　三、妇科检查　　妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。　　1.宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。　　2.宫体：

4、一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体可能增大、固定。　　3.宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。　　4.阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺乏弹性等。　　四、辅助检查　　1.阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周，取材涂片，立即固定于95%乙醇内15分钟，取出后采用巴氏染色法染色。　　细胞学诊断结果表示方法，目前仍可继续采用巴氏5级分类法。见表3。　　除采用巴氏5级分类法外，现FIGO建议推广应用Beth

5、esda(TBS)分类法。见表4。该分类法不仅对细胞学变化有具体的详细的描述。同时对标本制作、取材的妥当与否提出了要求。我国的一些大城市已开始采用此分类法，目前，正在积极准备，将向全国推广。 图1　宫颈细胞学涂片结果的处理程序表3　宫颈癌的阴道细胞学分级级别　　细胞学检查Ⅰ级未见非典型或异常细胞Ⅱ级发现非典型但无恶性特征细胞Ⅲ级发现可疑恶性细胞：性质不明，　　细胞可疑；可疑恶性Ⅳ级发现不典型癌细胞，高度可疑癌　　细胞待证实Ⅴ级发现癌细胞，形态典型　　2.碘试验：当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘试验可发现异常部位。目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。细胞不着

6、色者，为碘试验阳性。　　宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图1。　　3.阴道镜检查：阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。　　4.宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位，取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上

7、涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。　　5.宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。　　6.其他检查：根椐患者具体情况，要确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。表4　子宫颈癌Bethesda分类法标本质量　满意　大致满意，但有以下不足(描述其不足的　　原因)