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时间:2018-03-26
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1、中华医学会妇产科学会子宫颈癌 宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤,在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。自70年代以来,虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治,在某些地区,宫颈癌的患病率有明显下降,但从全国范围来看,宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。但如能早期诊断,及时、合理的治疗,其治疗效果是比较好的。宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌的癌前病变,这是一组病变包括CIN1级,即宫颈轻度非典型增生;CIN2级,即宫颈中度非典型增生;CIN3级,即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。为提高宫颈癌的诊治水平及治疗效果,提出下列诊治规范。诊断 一、询问病史 按住院病历询问并记录各项内容,尤其
2、要询问有无CIN的病史,如有,是否治疗过;治疗方法及效果如何;有无患性传播性疾病;有无多个性伴侣;性生活开始的年龄,孕产次和时间。 二、临床表现 1.早期无症状:无论是CIN还是早期宫颈癌患者,一般无明显症状。 2.阴道出血:常为接触性出血,多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少,晚期病灶较大时,可表现为出血量多,甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短,经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。 3.白带增多:白带呈白色或血性,稀薄似水样,也有为粘液、米泔样,有腥臭。晚期可继发感染,白带呈脓性伴恶臭。 4.晚期继发性症状:晚期患者根椐病灶范围、
3、累及的脏器而出现一系列症状,如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁,压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管,导致输尿管梗阻、积水,最后导致尿毒症等。 5.后期衰竭:疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。 三、妇科检查 妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。 1.宫颈:光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成,宫颈管型癌症(宫颈腺癌),宫颈可呈桶状,但宫颈表面可光滑或轻度糜烂,未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆,触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。 2.宫体:
4、一般大小正常,若癌灶侵犯子宫,宫体可能增大、固定。 3.宫旁组织:癌肿浸润主韧带、宫骶韧带,可使其增厚,呈结节状、质硬、不规则,形成团块直达盆壁、固定。 4.阴道和穹窿部:癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部,检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬,缺乏弹性等。 四、辅助检查 1.阴道细胞学检查:凡已婚妇女,初次妇科检查或防癌普查时,必须进行阴道脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周,取材涂片,立即固定于95%乙醇内15分钟,取出后采用巴氏染色法染色。 细胞学诊断结果表示方法,目前仍可继续采用巴氏5级分类法。见表3。 除采用巴氏5级分类法外,现FIGO建议推广应用Beth
5、esda(TBS)分类法。见表4。该分类法不仅对细胞学变化有具体的详细的描述。同时对标本制作、取材的妥当与否提出了要求。我国的一些大城市已开始采用此分类法,目前,正在积极准备,将向全国推广。 图1 宫颈细胞学涂片结果的处理程序表3 宫颈癌的阴道细胞学分级级别 细胞学检查Ⅰ级未见非典型或异常细胞Ⅱ级发现非典型但无恶性特征细胞Ⅲ级发现可疑恶性细胞:性质不明, 细胞可疑;可疑恶性Ⅳ级发现不典型癌细胞,高度可疑癌 细胞待证实Ⅴ级发现癌细胞,形态典型 2.碘试验:当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时,借助碘试验可发现异常部位。目前,常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。细胞不着
6、色者,为碘试验阳性。 宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图1。 3.阴道镜检查:阴道镜可将病变放大6~40倍,在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化,主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等,在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。 4.宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术:这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法,一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检,或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位,取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上
7、涂片,宫颈活检阴性时,应用小刮匙搔刮宫颈管,刮出物送病理检查。 5.宫颈锥切术:当宫颈刮片多次检查为阳性,而宫颈活检为阴性或活检为原位癌,但临床不能排除浸润癌时,可行宫颈锥切术,以明确诊断。 6.其他检查:根椐患者具体情况,要确定宫颈癌患者的临床分期时,有时还须进行如下辅助检查,即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。表4 子宫颈癌Bethesda分类法标本质量 满意 大致满意,但有以下不足(描述其不足的 原因)
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