退休人员基本信息确认表doc

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1、样表退休人员基本信息确认表姓名张XX档案编号0123XX退休年月20XX年XX月医保编号医保卡背面号码身份证号61011319XXXXXXXXXX性别男/女联系电话电话1：138XXXXXXXX电话2：029-8228XXXX养老保险请缴纳20年月至月养老保险。经办人：指纹采集经办人：是否缴纳养老保险经办人：医疗保险参保状态□在我中心正常参保□在我中心为停保状态□医保关系不在我中心□原单位存在欠缴记录□参加居民医保□无医保□其他：经办人：其他医保参加情况□区医保□省医保□外地参保□军队转业干部和退役人员的军龄□随军未

2、就业军人配偶参加军队医疗保险的年限□2000年1月至2011年6月之间领取过失业保险金医疗保险结算方式□一次性结算□逐年缴费填表说明：一、“医疗保险参保状态”填写说明1.本部分为工作人员核查填写，核查结果会当面告知填表人员。2.医保关系在我中心户下正常参保的人员，方能申请办理医保退休结算。二、“其他医保参加情况”填写说明符合某种选项的，需提供相应证明资料，否则将无法认定缴费年限。三、“医疗保险结算方式”填写说明1.退休人员请慎重选择医保结算方式，一经选择，无法变更。2.申请医保退休一次性结算人员，登记后等待电话通知缴

3、费。3.申请医保退休逐年缴费人员，每年11月-12月缴纳下年度费用。缴费年限达到规定年限时，应到我中心申请办理医保退休手续。如您的联系方式发生变化，务必及时通知我们，以便我们能及时联系到您。本人签字：张XX20XX年XX月XX日