老年社会工作第八章老年个案管理课件PPT.pptx

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socialworkwithelders老年个案管理第八章 多重困境中的张奶奶张奶奶，湖南株洲人，今年81岁，老伴在20多年前去世之后她便独居家中。10年前，她意外跌倒导致全身多处受伤，虽经治疗，但最终结果是左手弯曲变形，右脚无法直立，手脚疼痛，生活无法自理。受伤致残后，她与大儿子一家住在一起。大儿子张挺在社区做保洁员，儿媳在超市做售货员，收入较低，且孙子张峰患有精神疾病，需要常年用药，家庭经济条件较差。张奶奶的日常照料主要由儿子和儿媳负责，孙子偶有协助。张挺家的居住条件比较简陋，房屋空间狭窄，通风条件不佳，房间内异味比较严重。第八章老年个案管理 多重困境中的张奶奶房间内没有安装方便残障老年人行动的辅助设施，张奶奶只能在床上躺着或是坐着。除了吃饭、洗澡，一躺就是一整天，她还因此添了腰痛的毛病，腰痛起来难以忍受，生活自理能力也因此下降，饮食起居都需要家人的协助和照顾。张奶奶几乎没有进行过身体检查，身体疼痛时会请熟悉的小诊所医生上门来打止痛针。她的活动范围狭小，生活沉闷单调，没有娱乐消遣。她特别想出门走走，但儿子儿媳因为工作忙，只能为她提供基本的生活照顾，孙子也无法陪伴她出门。这使她感到非常孤独无聊。她还因为自己给家人增添了这么重的照顾负担，感到很难受和自责。张奶奶一家人都不知道国家有哪些政策和服务是张奶奶应该享有的。第八章老年个案管理 案主：张奶奶现状：生活无法自理，需要家人长期照护，想出门无人陪，增加家庭负担而自责，不了解国家政策学习目标通过对张奶奶的问题与需求的评估，整合、协调资源，设计出符合她需要的服务项目和照顾层次，保证她在最不受限制的环境中接受服务，并协助其维持正常的自理生活，才能从根本上缓解张奶奶的多重困境，使张奶奶的居家养老问题得以解决。这一系列复杂而系统性的专业工作便是个案管理。第八章老年个案管理 老年个案管理的内涵1老年个案管理的程序2第八章老年个案管理目录老年个案管理模式3老年个案管理案例4 一、老年个案管理的概念P132第一节老年个案管理的内涵老年个案管理是指专门工作者为了满足处于多重困境中的服务对象的需求，通过对服务对象的全方位评估，将各种社会服务资源进行整合与协调，设计出具有针对性的服务方案，协调与监督各个社会服务主体为服务对象提供持续性的专业服务，以满足服务对象需求，增强其自我照顾与利用资源能力的专业服务方法。 一、老年个案工作的概念P68老年个案工作是指社会工作者在专业社会工作价值理念的引领下，运用专业知识与技能，以个别化方式为老年人及其家庭提供支持与服务，帮助老年人及其家庭进行社会关系调适，提升其运用社会资源来改善或恢复社会功能的能力，从而提高生活质量，达到个人的良好福利状态的专业服务过程。 一、老年个案管理的概念第一节老年个案管理的内涵个案工作个案管理相同点：以个人或家庭为服务对象，评估其需要，提供专业服务专业工作方法、技能；一对一相互影响、作用；注重服务对象能力和资源；服务对象遭受多重困难（需多名专业人员解决）“全貌”工作方法（为案主寻找所需服务网络）保障服务对象获得最优服务，并强调服务效率 一、老年个案管理的概念第一节老年个案管理的内涵个案工作个案管理服务对象问题类型单纯；单一资源可解决；复杂；使用不同资源和服务；服务提供者专业社会工作者不同专业和不同层次人员功能解决服务对象的问题强化资源网络满足服务对象需求运用技巧社会工作者本身是服务来源；问题解决的相关技巧；社工链接服务对象与资源；获取内外资源的技巧；针对不同系统层析处置的技巧； 二、老年个案管理员的专业角色P132第一节老年个案管理的内涵计划制订者经纪人协调员倡导者问题解决者记录保存者主要职责；短期性+长期性将服务对象与服务联结一起与其他专业人员一起工作服务对象无法表达意见时使服务对象学会自己解决问题实现自理自立各环节文件资料的保存 三、老年个案管理的功能与原则第一节老年个案管理的内涵解决老年人的复杂问题整合社会资源抑制社会服务成本服务整合性照顾持续性服务对象增权服务个别化照顾优质化（一）老年个案管理的功能P134（二）老年个案管理的原则P134 老年个案管理内涵1老年个案管理程序2第八章老年个案管理目录老年个案管理模式3老年个案管理案例4 第二节　老年个案管理程序第二节老年个案管理程序资源协调计划执行服务效果评估结案建立关系制定服务计划初期评估财务评估需求评估服务对象参与资源链接信息掌握政府部门、社会组织志愿者、家庭、邻里服务效率服务成本目标达成即将进入养老机构老年人；社区中中重度病弱老年人； 第二节　老年个案管理程序P135-139第二节老年个案管理程序程序环节主要内容张奶奶案例建立关系建立良好专业关系相互信赖、充分理解、彼此坦诚从居委社区收集老年人及家庭资料；对老年人再次拜访，建立关系；初期评估服务对象需要解决的问题；服务对象认为对解决问题有用的资源；服务对象在使用资源时的障碍；生理健康：致残、生活无法自理心理健康：焦虑、孤独社会参与问题：没朋友，邻居不熟居家环境改善：居住条件差，生活不方便制订服务计划“包裹式”一揽子服务计划治疗计划、康复计划、服务照顾计划与张奶奶共同协商，制定长期目标：增强张奶奶社区人际关系网络；提高张奶奶使用和调动资源的能力；促进张奶奶身心健康，提高居家生活品质； 第二节　老年个案管理程序P135-139第二节老年个案管理程序程序环节主要内容张奶奶案例资源协调计划执行帮助服务对象克服资源链接障碍、使之与可用资源建立新联系的过程①链接②协商③倡导内在资源：希望能够与人接触资源障碍：不知道从哪里获得帮助、针对残障老年人的医疗服务人员缺乏（将社区诊所医生纳入社区助老服务队，成为张奶奶的固定志愿者）服务效果评估目标评估：现实情况与目标之间差距效果评估：服务对象的满意程度成本评估：控制超支，财务监督①心理辅导，转变思考方式，减轻负担②在志愿者帮助下走出家门，参与社区③通过医疗资源缓解身体疼痛、精神状态④家人定期对房间进行打扫，改善居家环境结案老年人已具备一定的运用资源网络能力，可以不依靠个案管理员而达到独立、自助时，共同决定逐渐进入结案与张奶奶共同回顾服务过程，明确养老需求已满足与解决，接触专业关系、顺利结案 第二节　老年个案管理程序第二节老年个案管理程序资源协调计划执行服务效果评估结案建立关系制定服务计划初期评估财务评估需求评估服务对象参与资源链接信息掌握政府部门、社会组织志愿者、家庭、邻里服务效率服务成本目标达成即将进入养老机构老年人；社区中中重度病弱老年人； 老年个案管理的内涵1老年个案管理的程序2第八章老年个案管理目录老年个案管理模式3老年个案管理案例4 一、社会工作者主导模式P139第二节老年个案管理程序心理干预模式个人强化模式多学科团队模式重点强调对老年人的心理支持帮助老年人通过寻求并充分利用自身周围资源康复医生、职业治疗师、心理咨询师、家居改造人员、家政服务人员等服务对象感到孤独、遭受重创疾病晚期接受姑息治疗（安宁治疗/临终关怀）高孤独感保证老年人顺利完成从住院到社区康复平稳过渡个案管理者丰富的临床工作技巧充分挖掘社区人际网络联系、沟通、调整 二、护士主导模式P140第二节老年个案管理程序护士独立主导模式接受护士的个案管理（远程）针对急重症老年人通过电话/家访为老年患者提供用药、营养、身体锻炼、体重控制、健康行为等咨询对服务对象个性化评估、监测及照护，缩短老年患者康复时间并减少再次入院的概率II.护士独立主导模式护士作为个案管理员在团队长承担评估、沟通、协调、监督功能以老年患者为中心，兼顾疾病照护、改善身心功能与家庭社会功能等老年人的多重需求，追求老年人长期健康照护效果 三、护士+社工双主导模式P140第二节老年个案管理程序由医生、社区护士、临床药学专家、心理治疗师、社会工作者、营养师等专业力量共同构建；强调社会工作者与护士的主导与分工合作。护士：注重与老年人疾病相关照护工作的管理和协调社工：以社会福利方面为专长，着重于老年人社会支持网络的构建和心理疏导方面工作。 四、对我国老年个案管理模式的展望P141第二节老年个案管理程序（一）上海“个案护理管理师”模式——“高龄失能老人居家照护”（二）北京“金牌护士”模式——打造“医疗、护理、康复、养老”四位一体金牌护士（三）南京“家庭养老院”模式——依托养老机构和专业医疗服务机构，设立“居家养老护理床位” 老年个案管理的内涵1老年个案管理的程序2第八章老年个案管理目录老年个案管理模式3老年个案管理案例4 一、针对高校退休教授的个案管理第二节老年个案管理程序案主：王老师背景：退休老教授，老伴和大女儿都去世，小女儿与儿子都不与他共同生活。他生活基本自理，但不会做家务；感性而内向，很少与人交往。感觉自己的生理机能在退化，觉得“自己老了”“已经好长时间没下楼了”，常常意识到自己的行为对身体影响很大，但又觉得“无所谓了”“活着也没有意义了”。 二、针对术后康复阶段老年癌症患者的个案管理第二节老年个案管理程序案主：李伯伯，68岁生理：患膀胱癌，目前身体处于手术治疗后的虚弱状态。患病后，日常生活都围绕着治疗、康复、防止复发等问题展开。心理：生活的巨大变化使李伯伯的心理产生较大落差，且因所患病种的特殊性给自己外出带来限制与改变，所以心理上畏惧外出、交往，对术后护理既缺乏专业知识又消极被动，情绪变化越来越明显，悲伤、沮丧，时而暴躁易怒。李伯伯的日常生活、康复护理乃至精神慰藉都要依赖老伴。但同样年迈的老伴也因为糖尿病、冠心病等慢性疾病的折磨面临生理和心理上的诸多困境。李伯伯唯一的儿子在国外工作，难以顾及父母，因此向社区社会工作者求助。 本章思考题第八章老年个案管理什么是老年个案管理?老年个案管理与老年个案工作有什么区别?尝试回答上海、北京、南京个案管理模式各自的优劣。