急难救助申请单(第一页)

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1、「急難救助」申請單(第一頁)申請日期：年月日申請項目：□生活扶助□喪葬補助□醫療補助□其他（可複選）編號：(本會填寫)介紹單位或社會局資料單位名稱：填表社工/承辦：電話：（O）()（H）()（手機）傳真：()電子郵件：地址：個案來源：□社工主動發現□機構轉介□案家提出申請□親友通報□鄰居通報□村里長通報□媒體□網路通報□其他洽談方式：□家訪□面談□電訪□網路□書信□社工轉介（可複選）訪視記錄：次數（）；日期（）；訪視人員（）個案摘要案主姓名性別出生日期年月日身分證字號聯絡人□同案主與案主關係電話(0)手機地址□□□縣（市）

2、鄉（鎮、市、區）村（里）鄰路段巷弄號樓室身份類別□一般□原住民□新移民□其他福利類別□一般□低收入戶□身障手冊□特殊境遇婦女□其他個案狀況說明一、請詳述案家背景、家庭成員與主要經濟來源狀況二、具體說明案家目前遭遇的困難三、需要何種協助，並具體說明本補助款項之運用情形家系圖：「急難救助」申請單（第二頁）個案摘要其他補助狀況（請說明個案已取得哪些單位協助，請詳列補助時間、金額與物資項目）□低收入戶補助或津貼(請註明項目類別與金額)□身心障礙相關補助(請註明項目類別與金額)□兒童及青少年相關補助(請註明項目類別與金額)□婦女相關

3、補助(請註明項目類別與金額)□老人相關補助(請註明項目類別與金額)□急難救助金(請註明項目類別與金額)□失業給付(請著名項目類別與金額)□其他案主基本資料教育程度：□不識字□小學□國中□高中(職)□專科□大學□研究所(或以上)婚姻狀況：□未婚□已婚□同居□分居□離異□喪偶子女人健康狀況：□良好□暫時性失能□長期性失能日常生活功能：□正常□需要他人幫忙□需要輔助用具□完全無法自行活動住屋狀況：□自宅(□有貸款□無貸款)□租屋□借住□其他家居狀況(可複選)：□與家人同住(請註明家庭成員)□獨居□醫療機構□安置機構□無固定住所□

4、服刑中□其他經濟來源：□自己有工作□政府補助□父母扶養□子女提供□親友提供□其他就業情形：1.□未就業，原因：□未達就業年齡□年邁無法工作□因疾病無工作能力□無工作技能□缺乏工作機會□無工作意願□其他2.□就業中□正職□兼職□臨時工任職單位：；職業類別：保險(可複選)：□全民健保□勞保□公保□農保□軍保□眷保□福保□商業保險□其他案家在學學生（限國小一年級至高中三年級）是否接受其他單位補助?□是，已接受單位補助□否補助受款方式案家接受補助款方式：（請承辦人員擇一勾選與註明）請勿填寫帳戶凍結者之資料。□帳戶匯款：帳戶單位：（

5、代碼）；戶名（）；帳號（），請附上案主存摺正面影本，若無則改開立支票。□支票抬頭：□若為代收者，請另備齊相關證明及說明原因，由本會審查委員會審核決定。原因說明:注意事項：為縮短本會審核時間，請確實填寫本申請單每一項目（共二頁；若有需要，可自行調整欄位空間）。其他相關證明資料，請參見本會「急難救助活動」申請辦法。簽核用印轉介單位主管/督導(社會局)轉介單位承辦人員(社會局)填表日期年月日「急難救助」申請單（第三頁）附件請依下述順序黏貼排列，並請確認是否檢付齊全，以免影響審核結果，謝謝合作。1.急難救助申請單正本2.戶籍謄本或

6、戶口名簿影本乙份3.案主身份證證明影本乙份（需有案主照片與身分證字號證件）4.國稅局財力證明或低收入戶證明乙份（案家所有人各類所得及財產資料）5.(A)醫療證明與單據(申請醫療補助須檢附)(B)死亡證明書、葬儀社收費標準明細證明、喪葬費用單據(申請喪葬補助須檢附)6.案主或代收者之帳戶資訊（戶名、帳局號）影本乙份，以供匯款7.案主或案家照片乙份（如住處環境、案家成員照片等，沒有就不用繳.交）8.身心障手冊證明乙份（沒有就不用繳交）「急難救助」昌益文教基金會訪查志工確認區(申請單位無須填寫)審核︵本欄申請單位無須填寫︶1.收

7、件日期：中華民國年月日檢附文件如下□1.急難救助申請單正本(是否蓋立介紹單位關防及主管印章）□2.戶籍謄本或戶口名簿影本乙份□3.案主身份證證明影本乙份（需有案主照片與身分證字號證件）□4.國稅局財力證明或低收入戶證明乙份（案家所有人各類所得及財產資料）□5.(A)醫療證明與單據(申請醫療補助須檢附)(B)死亡證明書、葬儀社收費標準明細證明、喪葬費用單據(申請喪葬補助須檢附)□6.案主或代收者之帳戶資訊（戶名、帳局號）影本乙份□7.案主或案家照片乙份（如住處環境、案家成員照片等，沒有就不用繳交）□8.身心障手冊證明乙份（沒

8、有就不用繳交）2.昌益基金會訪查概況請依據案家個案摘要、基本資料等與實際訪查比對，針對符合、不符合項目或其他必要作簡單扼要說明。案主簽名確認:訪查志工簽名確認:(請加註日期)(請加註日期)「急難救助」訪查後審核區(第四頁)志工填寫1.志工訪查時間:中華民國年月日時分至時分2.訪查來回里程數:公里。3.公