台北县三重市三和国民中学校园性侵害及性骚扰事件申诉...

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1、臺北縣三重市三和國民中學校園性侵害及性騷擾事件申訴書編號：申請日期：　年　　月　　日申請人基本資料（與受害人之關係：）姓名性別□男□女出生年月日年月日身分證字號服務單位（就讀學校）職稱聯絡電話通訊地址法定代理人（檢舉人）基本資料(無則免填)--（與受害人之關係：）姓名性別□男□女出生年月日年月日身分證字號服務單位職稱聯絡電話通訊地址被申訴人之基本資料姓名性別□男□女出生年月日年月日身分證字號服務單位職稱聯絡電話單位地址通訊地址12申請調查事由（請盡量詳述事件發生過程）：1、有誰知道（或看到）這件事？2、發生什麼事讓你覺得不舒服？3、發生在什麼時間、什麼地點？4、你曾以什麼方式拒絕？5、你

2、能舉出什麼證明？6、你曾向誰提出求援？7、你所求援的人或單位知道後如何處理？8、處理情形哪裡你覺得不滿意嗎？9、你對事件的感覺如何？10、你希望學校如何幫你？提供的文件（事證、人證等）1、學校是否訂定校園性侵害及性騷擾防治規定□有□沒有2、□錄音帶、錄影帶3、其他申請人簽署法定代理人簽署檢舉人簽署　　　　姓名：　　　　　　　　　　姓名：　　　　　　　　　　姓名：　　　　　　　　　　（無者免簽署）以上紀錄經當場向申訴人□朗讀□交付閱覽，申訴人確認無誤。申請人簽名或蓋章：紀錄人簽名或蓋章：（此欄申請人以口頭申訴時使用，無者免填）承辦人：12臺北縣三重市三和國民中學校園性侵害及性騷擾事件再申訴

3、書編號：申請日期：　年　　月　　日申請人基本資料（與受害人之關係：）姓名性別□男□女出生年月日年月日身分證字號服務單位（就讀學校）職稱聯絡電話通訊地址法定代理人（檢舉人）基本資料(無則免填)--（與受害人之關係：）姓名性別□男□女出生年月日年月日身分證字號服務單位職稱聯絡電話通訊地址被申訴人之基本資料姓名性別□男□女出生年月日年月日身分證字號服務單位職稱聯絡電話單位地址通訊地址12再申請調查事由：本案前於年月日向三和國中提起性騷擾申訴，經：□處理結果為不受理（詳所附性騷擾申訴不受理通知書）。□調查結果為不成立（詳所附性騷擾事件不成立通知書）。□其他：爰向貴校提再申訴。提供的文件（事證、人

4、證等）附件一：附件二：（無者免填）申請人簽署法定代理人簽署檢舉人簽署　　　　姓名：　　　　　　　　　　姓名：　　　　　　　　　　姓名：　　　　　　　　　　（無者免簽署）以上紀錄經當場向申訴人□朗讀□交付閱覽，申訴人確認無誤。申請人簽名或蓋章：紀錄人簽名或蓋章：（此欄申請人以口頭申訴時使用，無者免填）承辦人：12臺北縣三重市三和國民中學校園性侵害及性騷擾事件申訴調查結果決定書案號：申請人：地址：被申訴人：被申訴人服務單位：右列申訴人所提之性侵害及性騷擾申請調查案件，本委員會決定如下：（民）人二課-表四主文（性騷擾事件成立或不成立；申訴駁回或申訴有理）事實（兩造當事人陳述的事實）理由（判定之

5、理由）中華民國年月日臺北縣三重市三和國民中學性別平等教育委員會主任委員（列出出席委員名稱）委員上為正本係照原本作成，如不服本決定，應於送達後二十日內，以書面具明理由，向本校學務處提出申復臺北縣三重市三和國民中學校園性侵害及性騷擾事件再申訴調查結果決定書12案號：申復人：　地址：被申訴人：被申訴人服務單位：右列申復人所提之性侵害及性騷擾再審議案件，本委員會決定如下：（民）人二課-表四主文（例：性騷擾事件成立或不成立；申復駁回或申復有理）事實（兩造當事人陳述的事實）理由（判定之理由）中華民國年月日臺北縣三重市三和國民中學性別平等教育委員會主任委員（列出出席委員名稱）委員上為正本係照原本作成，

6、如不服本決定，應於送達後三十日內，以書面具明理由，向臺北縣教育局提出救濟。臺北縣三重市三和國民中學校園性侵害及性騷擾事件申訴調查結果通知函—申請人○　○　○　函機關地址：12聯絡人：聯絡電話：傳真電話：電子信箱：受文者：○○○（申請人）君(地址：○○縣/市○里/村○路○段／巷○弄○號○樓)發文日期：發文字號：速別：密等及解密條件或保密期限：密附件：決定書主旨：台端對○○○（加害人）君提出之性騷擾申訴事件，經本校調查結果屬實，性騷擾事件成立【經本校調查結果，性騷擾事件不成立】（詳見決定書），請查照。說明：一、依據台端○年○月○日申訴書辦理。二、本案經本校調查結果，因○○○（理由），認性騷擾

7、行為成立【認性騷擾行為不成立】。三、台端對於前項處理結果如有不服，得於○年○月○日（本文到達之次日起二十日內日內）前向本校學務處提出申復【四、另本校對○○○（加害人）君將為○○○（視情節輕重，對加害人為適當之懲處）處置。】正本：○○○（申訴人）副本：○○○(學校…戳章)12臺北縣三重市三和國民中學校園性侵害及性騷擾事件申訴調查結果通知函—加害人○　○　○　函機關地址：聯絡人：聯絡電話：傳真電話：電子信箱：受文者：○○○（加害人）君(