医院院感管理手册

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1、院感管理手册部门：文件编号：版本号：生效日期：内部资料妥善保管请勿外传1目录第一章医院感染规章制度3第一节医院感染管理制度3第二节医院感染病例报告和登记制度3第三节医院感染病例漏报检查制度4第四节信息反馈制度4第五节医院感染知识培训制度4第六节医院感染环境卫生学监测制度5第七节医院消毒灭菌效果监测5第八节医院感染暴发等突发事件应急方案5第九节医院职工的医院感染管理制度6第十节一次性使用医疗用品管理制度6第十一节医院感染消毒隔离制度8第十二节消毒药械管理制度8第十三节医院感染的分级防护管理制度9第十四节预防重点部位医院感染制度10第二章医疗废弃物管理12第一节医疗废弃

2、物管理制度12第二节医疗废弃物储存管理制度12第三节医疗废弃物遗撒管理制度13第四节医疗废弃物储存处清洁消毒制度13第五节医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急预案14第三章手部卫生规范15第一节手部卫生管理制度15第二节洗手的指征15第三节手消毒指征16第四节手部卫生的监督管理16第五节洗手的方法16第六节手消毒的方法17第七节外科洗手操作规程17第八节手卫生设施和用品的配备18第四章院感工作职责19第一节医院感染预防与控制管理小组职责19第二节医院感染管理专职人员职责19第五章附件20附件1：洗手法图例20附件2：外科洗手操作规程图例211第一章医院感染规章制

3、度第一节医院感染管理制度一、建立医院感染预防与控制管理小组、医护部（设立专人负责）、医院感染管理监控员三级监控系统。二、医院感染预防与控制管理小组应定期召开会议，听取医护部汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并组织实施。四、医护部定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。六、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的

4、培训考核。七、科室应当指定医师或护士兼职负责科室医院感染管理监控工作，发现问题及时反馈并积极改进。八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。第二节医院感染病例报告和登记制度一、门诊、病区、麻醉手术室设兼职医院感染管理监控员要求医生、护士各一名。二、住院病人发生医院感染，管床医生必须于24小时内并在病区早会上报告。同时立即填写“医院感染病例登记表”报医护部，并及时在医院感染管理监控活动记录本上登记。三、医护部医院感染预防与控制的专职人员应与门诊、病区、麻醉手术室的监控员保持联系，在接到医院感染病例报告的24小时内，完成登记工作。四、医护部负

5、责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，定期向全院公布，并按时上报卫生行政部门。五、兼职监控员必须相对固定，若有变动应及时向医护部报告。20第三节医院感染病例漏报检查制度一、专职人员定期与监控员取得联系，在病区监控员对感染病例诊断不明确或有疑问时，必须及时给予指导。二、门诊、病区、手术室监控员每月5日前自查本部门感染病例监测记录，发现漏报及时补报。三、专职人员定期查询细菌学检测结果，并督促监控员上报医院感染病历。四、医护部每月抽查出院病历，统计各科漏报情况，并按时反馈提出改进意见。第四节信息反馈制度一、定期公布门诊、病区、麻醉手术室感染率、漏报率及监测结果。二、

6、发现I类伤口感染病例立即通知相应科室主任和/或责任医师、护士等，医护部与相关科室及当事人共同查找原因。三、发现科室感染率超过阈值立即通知科主任，并协助查找原因，采取相应措施。四、发现科室卫生学监测超过正常标准时，立即通知护士长，共同查找原因，采取必要措施。五、定期向全院公布感染率和监测情况，以起到促进作用。第五节医院感染知识培训制度一、新上岗医务人员培训l、新流动来院的医护人员应经医院感染知识及有关制度教育学习后，才能上岗。2、培训内容：医院感染基本概念，医院感染诊断标准，抗生素的合理使用等。二、兼职监控员的培训1、兼职监控员都必须经南京市卫生局有关部门或医院医护部

7、组织进行专业培训后，方可担任。2、每年进行业务培训一次。3、培训内容：消毒技术规范、医院感染监测、预防医院感染的新知识、新进展、医院感染控制等。三、全院工作人员培训1、每年有针对性举办1—2个专业知识培训学习。2、不定期在院会议上介绍医院感染知识。203、培训内容：医院感染基本概念、标准预防、消毒灭菌、医疗废物管理。四、专职人员培训1、每季度科室组织业务学习一次。2、选择性参加有关学习班进行培训，提高专业水平。3、内容：预防医院感染发展的动态，微生物学、消毒学进展。第六节医院感染环境卫生学监测制度一、空气细菌学监测1、每月对重点科室进行监测一次。2、每季度对病区