健康状况登记表

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附件6健康状况登记表日期：年月日个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度电话住址应急联系人电话过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□其他既往病史脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血　□短暂性脑缺血发作□其它心脏疾病□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建　□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎□溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病□肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它精神类疾病□精神分裂症□妄想障碍□急性短暂性精神病□抑郁障碍□惊恐障碍□广泛性焦虑症□急性应激障碍□创伤后应激障碍其它疾病实测记录血压：心率：其他：备注：表格说明：本人保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担。本人签名：年月日（实测记录人签名：）.