集团公司2016年度安全生产事故事件案例汇编

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集团公司2016年度安全生产事故事件案例汇编国家电投集团安全质量环保部2017年3月

1目录重庆市长寿区安全生产监督管理局关于重庆山源电力建设有限公司新渡东西线电塔“1.13”触电坠亡事故结案的通知及事故调查报告节选.........................1贵州金元贝勒煤矿“3.13”事故调查处理报告.........28吉林省通化市政府关于吉林电力股份有限公司二道江发电公司“3.15”机械伤害事故的报告................50黄河公司大坝中心龙羊峡观测班“4.20”劳务人员失足坠落死亡事故内部调查报告书......................61龙山县人民政府关于《中国水利水电第十二工程局有限公司湖南落水洞水电站“4.30”高处坠落事故调查报告》的批复.........................................103四川公司乐山筹备处挖黑电站“6.19”外来人员意外坠落事故调查报告书...............................110中电国际甘肃中电酒泉风电公司瓜州北大桥风电场"8.10"触电死亡事故内部调查报告书...............129西宁发电分公司“8.11”人身烫伤事故调查报告书....150贵州金元贝勒煤矿“8.18”人身死亡事故自查自纠报告190上海外高桥发电有限责任公司“10.9”人身事故调查报告书...........................................206羊曲水电项目“10.12”高空坠落事故调查报告书.....225巴林右旗人民政府关于《赤峰市巴林右旗内蒙古大板发2 

2电有限责任公司“10.23”高处坠落一般生产安全事故调查报告》的批复.................................257重庆市开州区人民政府关于国家电投集团重庆白鹤电力电力有限公司“10.27”一般机械伤害事故调查报告的批复273蒙东能源露天煤业扎哈淖尔煤业“11.12”事故调查报告283黄河鑫业有限公司“11.16”事故调查报告..........329蒙东能源露天煤业南露天矿“11.21”事故调查报告...365宁夏能源铝业宁东分公司“10·3”道路交通事故调查报告书...........................................381重庆远达烟气治理特许经营有限公司朝阳分公司脱硫装置电缆着火事故调查报告书.......................395三板溪电厂8.22设备事故调查报告书..............423赤峰热电厂一二号机组停机事件调查报告书.........431淮南平圩第二发电有限责任公司2016年4月10日#3汽轮机#3高加满水事件调查报告书...................4583

3重庆市长寿区安全生产监督管理局关于重庆山源电力建设有限公司新渡东西线电塔“1.13”触电坠亡事故结案的通知及事故调查报告节选1

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7重庆分公司关于狮子滩发电公司外包工程人身死亡事故调查报告节选二十三、事故（事件）经过及应急救援情况：2016年1月13日8时左右，现场施工负责人张良组织工作人员到达施工现场（工作票负责人汪友谊9：15分左右到达工作现场），安排一部分工作人员开展#2、#3杆塔未完成的金具、瓷瓶的安装和拉线调整等扫尾工作，另一部分人搬运导线、金具、施工器具等，准备拆除原有导线，为下一步架线做好施工前的准备工作。8时35分左右，张良安排华其林（死者）和杂工等人分别到上新三线#0-#4杆搭（其中张良和华其林等人到上新三线#0铁塔）准备拆除原有导线。当到达现场后发现#0-#1铁塔下方有运行带电线路，于是张良当面告诉华其林在现场等着，然后到#1杆塔落实加固拉线情况，并在去的路程中用对讲机通知另一施工人员张进，告知现场情况不能施工。当张良离开上新三线#0铁塔到#1杆塔后，大约9:00左右，华其林不知什么原因爬上临近上新三线#0铁塔的新渡东西线#1铁塔触电跌落。二十四、事故（事件）报告、抢救和搜救情况：现场施工负责人张良听见呼叫后跑过去，发现华其林已经躺在新渡东西线#1铁塔处地面不能动弹（如下图）。立即电话通知其他人员和车辆到达出事地点，于9时20分左右将华其林送到长寿区人民医院抢救。5

81月13日12时07分左右，狮子滩发电公司负责人接到施工现场发生人员坠落受伤的情况汇报后，要求密切关注伤员情况，并责令施工单位立即停止施工，保护好事故现场；同时，安排有关人员赶赴事故现场了解情况。14时左右，张良电话告知狮子滩发电公司伤者已经抢救无效身亡。事故发生后，狮子滩发电公司立即用电话向长寿区安全生产监督管理局、华中能源监管局重庆业务办和国家电投集团重庆分公司进行了汇报，并立即启动了人身伤亡事故应急程序，成立了对外协调组、善后处理组、生产保障组、事故调查组分别开展工作。重庆分公司分管领导、有关部门负责人立即赶到现场，开展事故应急指导及对死者家属进行慰问安抚工作,并向集团公司安环部进行了汇报，同时向系统内6 

9三级单位发出了事故快报，要求深刻吸取事故教训，立即开展外包工程安全管理专项排查，杜绝类似事故发生。当日下午16时，由长寿区安监局、公安局、法院和工会等组成的地方政府事故调查组进驻事故现场进行事故调查。14日，集团公司安环部、水新部领导到达现场指导事故调查工作。1月15日，华中能源监管局重庆业务办到现场对事故有关情况进行了调查了解。二十五、事故（事件）原因分析：（一）现场调查情况1．2016年1月11日上新三线线路抢修工作正式施工前，上新三线线路基本情况如下图所示：上新三线线路走向布置示意如下图：7

10倒塌的上新三线#2杆塔如下图：倒塌的上新三线#3杆塔如下图：2.2015年11月11日，狮子滩发电公司与重庆山源电力建设有限公司分别签订了“上新三线抢修工程承包合同”和8 

11“外包工程安全生产管理协议”。3.2016年1月6日，狮子滩发电公司向长寿供电局报送了“输、变、配电设备检修停电计划申报表”。4.2016年1月7日，狮子滩发电公司编审了“上新三线抢修安全、技术、组织措施”。5.2016年1月8日，狮子滩发电公司生技部、安监部组织施工单位及公司相关配合人员进行了安全技术交底。9

126.2016年1月8日，狮子滩发电公司签发了施工单位的“工程开工报告”。10 

137.2016年1月11日，狮子滩发电公司与施工单位联合编审完成了“上新三线施工方案”。8.2016年1月9日，上硐电站技术专工纪XX向工作票负责人汪XX签发了电气第二种工作票。该工作票1月11日16时办理终结手续。11

149.2016年1月11日，上硐电站技术专工纪XX向工作票负责人汪XX签发了电气第一种工作票。12 

1510.资质审查及人员培训情况承包单位重庆山源电力建设有限公司“安全生产许可证”已过有效期。作业人员华其林（死者）年龄63岁，超龄，且无登高作业证。无狮子滩发电公司对承包单位人员开展入场安全教育、培训及考试的相关档案。（二）事故原因分析：涉及承包单位的事故原因以政府《事故调查报告》分析为准，这里只分析涉及狮子滩发电公司的事故原因。1.现场安全措施不全，是本次事故发生的直接原因。新渡东西线#1铁塔与上新三线#0铁塔相距仅5米，极易发生误登铁塔情况。但狮子滩发电公司工作前仅向调度申请了新微线停电，且未在新渡东西线#1铁塔周围采取悬挂警示标识、设置安全围栏等防止工作人员误登铁塔的措施，是本次事故发生的直接原因。2.施工过程安全监管不到位，是本次事故发生的间接原13

16因。施工队伍到现场时，工作负责人没有到现场，工作负责人失去现场监护作用，工作负责人形同虚设。是本次事故发生的间接原因。3.工作票制度执行不严格，是本次事故发生的间接原因。工作票“三种人”责任心不强，对《安规》不熟悉，不清楚电气工作票办理的有关规定，不清楚现场的实际工作内容及范围，仅凭生技部停电计划单办理工作票，停电计划单的内容与实际工作内容不符合，办票过程未严格把关。4.安全技术交底流于形式，是本次事故发生的间接原因。1月8日交底的工作范围和工作内容未包含#0铁塔，且交底内容空洞，制定的防触电、防坠落等安全措施针对性不强。交底内容未层层传达至具体的施工人员。1月13日，工作范围扩大至0#铁塔时，不针对现场实际情况，重新开展安全技术交底，制定专项安全技术措施，并派专人现场监护。导致施工人员对工作中存在的危险点认识不清，是导致本次事故发生的间接原因。5.外包工程安全管理混乱，管理责任不落实，是本次事故发生的间接原因。施工单位的安全生产许可证到期未检，作业人员华某（死者）年龄达63岁，且无登高作业证；开工前，业主方不对施工单位工作人员进行安全培训。施工过程中，甲方项目负责人、安全管理等人员未定期到现场开展安全检查，及时纠正各类违章行为，是本次事故发生的间接14 

17原因。6.上新三线施工方案和施工“三措”，内容空泛，没有针对性，是本次事故发生的间接原因。两个方案中，均未编写上新三线的线路基本状况，并画出平面示意图。安全措施中，没有写明防触电需采取的安全措施，登高作业人员的身体素质及技术方面的要求，现场安全监护人员的要求等。技术措施中，没有编写需要执行的施工工序和工艺中所要求的相关技术措施；组织措施中，没有说明参加本次施工的各专业施工人员配置情况，工作指挥的联络方法及要求，工作许可及终结的程序、方法和要求等。方案与现场实际严重不符，对施工没有实质上的指导意义。二十六、事故（事件）暴露的问题：1.狮子滩发电公司生产管理工作严重不到位。上新三线从2010年8月1日划归狮子滩发电公司管理后，未落实线路的运行、维护管理责任，线路杆塔至今仍无统一编号。生技部编制的上新三线停电检修计划未逐级审批签字，申请的检修范围、工作内容、工作地点与现场实际和施工方案严重脱节。2.狮子滩发电公司生产管理人员和领导责任心不强，未到现场对故障线路进行认真细致的检查，不清楚上新三线导线的联接方式，导致制定的施工方案、“三措”、安全协议与现场实际情况严重不符。工程开工报告、施工方案、“三15

18措”所列工程范围与工作票中的工作内容、双方签订的工程承包合同的工作范围有很大的出入。3.安全监督未能尽职尽责。按照狮子滩发电公司《发包工程安全管理标准》的要求：承包方应具有相应的施工资质；进场工作人员应经安全知识的教育培训和考试，并经考试合格；作业人员，男性年龄不超过55岁，特种作业人员（登高作业）必须持证上岗（死者年龄63岁）；《外包工程安全协议》中应有安全监督部门负责人员的签字，等等，这些在该项工程的管理中都没有做到。4.有关管理制度形同虚设,违规作业。严重违反了《电力安全工作规程》的工作票制度、工作监护制度相关规定。工作票签发人、工作负责人、工作许可人工作责任心不强，不清楚上新三线故障的具体地点和内容，未到现场核实线路损坏的具体情况，所签发的工作票的工作内容和地点与现场实际情况严重不符，说明履行工作票只是个形式，其性质与无票工作等同。另外，施工队伍到现场时，工作负责人没到现场，工作负责人失去现场监护作用，工作负责人形同虚设。5.安全技术交底不全面，甚至流于形式。虽然1月8日，狮子滩发电公司对山源公司进行了安全技术书面交底和现场交底，明确了本次检修工作范围为上新三线#1-4#杆塔，但在1月13日在工作范围和内容发生变化时，开工前未带领施工人员到现场重新进行安全技术交底，错误地认为安全16 

19技术交底已经交过，没有必要再进行交底，导致施工单位不清楚作业地点和范围。6.狮子滩发电公司对杆塔倒塌隐患存在的危害缺乏认识、治理不及时。未强力推进对当地村民的补偿协商工作，导致上新三线#2、#3杆塔倒塌后的修复工作推进迟缓；该公司领导对杆塔倒塌隐患危害缺乏认识，不组织制定专门的防范措施。在与村民协商的5个多月里，一直未组织人员查勘现场，制定施工方案，直到施工开始前才匆忙编审完成一个不符合现场实际的施工方案。7.企业管理亟待改进。狮子滩发电公司为管理多个水电站的总厂建制企业，生活区和集中办公区在重庆市长寿区，距所管理的水电站距离由10公里至40公里不等。对于特定、专项工作的到岗、到位规定不明确，相关的检修、运行等维护、操作的安全管理规定未能与企业的生产、生活实际有效结合。8.重庆分公司对“安全第一、预防为主”的安全生产方针认识不深，工作不到位。安全生产责任制不落实、基础管理工作薄弱、领导干部履职尽责不到位、三违治理不彻底、外包工程“以包代管”等现象未得到彻底改变。二十七、事故（事件）责任分析和对责任人的处理建议涉及承包单位人员的责任分析及处理建议以政府《事故调查报告》为准，这里只分析和提出涉及狮子滩发电公司人17

20员的责任及处理建议。1.生产技术部负责人王中才，组织对施工单位进行的安全技术交底的工作范围和工作内容未包含#0铁塔，交底内容空洞，安全措施针对性不强。且未督促施工单位将交底内容层层传达至具体的施工人员。导致施工人员对工作中存在的危险点认识不清。作为甲方项目安全管理第一责任人，未有效督促甲方安全管理人员、工作票负责人及承包方现场施工负责人认真履行安全管理职责，未经常性深入施工现场查处各类违章行为。作为生产技术部负责人，未认真审核施工方案和施工“三措”的现场符合性，盲目签发“开工报告”，对本次事故的发生负主要管理责任。2.工作票负责人汪友谊工作责任心不强，对工作票具体工作内容及相关安全措施不认真核实，工作票内容与实际工作不符就履行工作，实质上是无票作业。每日开工前不召开工前会，不层层进行安全技术交底。施工队伍到现场时，工作负责人没有到现场，工作负责人失去现场监护作用，工作负责人形同虚设。对本次事故的发生负次要责任。3.工作票签发人纪荣责任心不强，对《安规》不熟悉，不清楚电气工作票办理的有关规定，不清楚现场的实际工作内容及范围，仅凭生技部停电计划单办理工作票，停电计划单的内容与实际工作内容不符合，办票过程未严格把关。2016年1月11日办理的电气第一种工作票上填写的工作内18 

21容（上新三线#4、#5杆塔更换）、地点、范围及采取的安全措施与现场实际工作不符，严重违反集团公司《安规》第41条规定。对本次事故的发生负次要责任。4.安全监督部门负责人王再华，未组织人员认真审查承包企业和工作人员的资质，施工单位的安全生产许可证到期未检，作业人员华某（死者）年龄达63岁，且无登高作业证均未发现；不组织人员对承包方工作人员进行入场安全教育和培训。施工过程中，作为甲方项目安全监督组组长，未经常深入现场开展安全检查，及时纠正各类违章行为，放任安全生产管理能力不足的承包单位自行管理，放任未经安全教育培训，安全意识不强、自我防护技能不够的超龄、无证人员进入现场施工。对本次事故发生负次要管理责任。5.生技部运行主管李黎明，未认真编写上新三线停电检修计划，申请的检修范围、工作内容、工作地点与现场实际和施工方案严重脱节。对事故的发生负次要责任。6.生技部电气设备主管刘明娟，设备管理不到位。上新三线杆塔倒塌后，对隐患存在的危害缺乏认识、治理不及时。作为“上新三线抢修工程承包合同”的合同承办人，清楚知道《合同》约定的工作内容及工作范围，但在校核施工方案和施工“三措”时，却未发现施工方案和施工“三措”表述的工作内容及工作范围与《合同》不一致，校核责任落实不到位。对事故的发生负次要责任。19

227.安监部安全主管李永波、礼宏宇履职尽责不到位，对承包方资质审查流于形式，施工单位的安全生产许可证到期未检，作业人员华某（死者）年龄达63岁，且无登高作业证均未发现。不对承包方工作人员进行入场安全教育和培训，不审核《外包工程安全协议》，对事故的发生负一定责任。8.工作票许可人袁军责任心不强，对《安规》不熟悉，不清楚电气工作票办理的有关规定，办理许可手续前，不认真审查工作票所列安全措施是否正确完备，工作现场布置的安全措施是否完善。对本次事故的发生负一定责任。9.生技部运行副主任左洪，运行管理工作不到位，对停电申请审批、把关不严。上新三线从2010年8月1日划归狮子滩发电公司管理后，线路杆塔至今仍无统一编号。对本次事故的发生负一定责任。10.上硐电站车间主任江兴文、工程分公司副主任姚海洋对员工安全教育、培训不力，对本次事故的发生负车间管理责任。11.狮子滩发电公司生产副总经理邢建模，对杆塔倒塌隐患存在的危害缺乏认识、治理不及时。上新三线#2、#3杆塔倒塌后的修复工作推进迟缓，在修复前不组织制定专门的防范措施。在与村民协商的5个多月里，一直未组织人员查勘现场，制定施工方案和“三措”，直到施工开始前才匆忙20 

23编审完成一个不符合现场实际的施工方案和“三措”。工程开工前，不督促相关部门认真审查承包方资质和对承包方人员进行入场安全教育和培训，不审批上新三线停电检修方案的正确性和合理性，以及安全技术交底危险点分析的全面性和安全防范措施的针对性。施工过程中，未经常性组织相关人员开展施工现场安全检查，及时纠正各类违章行为。对本次事故的发生负主要领导责任。12.狮子滩发电公司党委副书记、副总经理（主持工作）岳宗科对外包工程安全管理要求的落实情况检查、考核不严，对本次事故的发生负领导责任。13.对狮子滩发电公司事故责任人员的处理建议：在重庆分公司兑现基层单位领导班子2015年度考核年薪时，扣除狮子滩发电公司2015年度综合业绩2分。对狮子滩发电公司党委副书记、副总经理（主持工作）岳宗科警告处分，扣除一个月的绩效薪酬。对狮子滩发电公司生产副总经理邢建模记过处分，扣两个月的绩效薪酬。对狮子滩发电公司的其它领导彭涛、邱成兵分别扣一个月的绩效薪酬。对事故其它责任人员，由狮子滩发电公司依据事故调查结论和重庆分公司《安全生产奖惩办法》进行责任追究，并将处理情况报重庆分公司安全环保部审核。21

24二十八、预防事故（事件）重复发生的措施：（一）狮子滩发电公司采取的主要措施：1.立即停止所有外包项目现场施工作业，并开展施工现场隐患排查治理工作，按照重庆分公司《外包工程安全管理办法》全面清理外包项目的资质审查、人员培训、安全技术交底、安全技术协议的签订情况、安全措施执行情况等，发现不符合项立即整改，整改不合格严禁复工。2.切实履行企业安全生产主体责任，加强承包商管理，将外包项目安全管理纳入公司安全生产管理体系，一起研究、部署、检查、落实，坚决杜绝“以包代管”。3.立即在全公司范围内开展为期三个月的安全生产大检查、大整顿活动，重点排查治理安全管理混乱、安全责任不落实、“三违”现象突出等问题。4.完善隐患排查治理机制，由公司领导带队进入各生产现场进行隐患排查，限时治理，挂牌督办；对查出的隐患未按规定时间完成整改的责任人加重考核。5.在全公司范围内开展规章制度学习，厘清各岗位安全生产管理责任，加强监督、检查力度，强化制度有效执行力，确保安全生产责任在各个岗位得以有效落实。6.加强生产技术管理。公司领导牵头对照查找问题，梳理生产技术管理流程，理顺公司安全生产管理；加强考核，强化执行力。重新清理2010年回购的狮龙电力公司电力资22 

25产管理情况，落实运行、维护管理责任。按照相关规程规定，立即对上新三线线路杆塔进行统一编号。规范检修停电计划管理，检修停电计划必须逐级审批签字，确保计划的正确性。7.对“三种人”进行安全教育培训，提高安全意识，增强责任心，并进行《安规》及相关规程制度考试，重新确认“三种人”资格；开展全员“安规”和“操作规程”的学习、考试。8.强化“两票”制度的学习、培训，严格执行“两票”制度，切实落实工作票签发人、工作负责人、工作许可人的安全职责及“两票”的执行流程；定期或不定期对“两票”执行情况进行检查，加大对违反“两票”执行的考核力度。9.按照集团公司及重庆分公司《外包工程安全管理办法》，修订完善公司《外包工程安全管理办法》，明确公司外包工程安全管理流程、安全责任、管理内容及具体的岗位、责任人，切实落实好外包工程管理责任。10.加强外包项目施工过程的安全监督力度。公司项目管理单位和现场施工管理人员，切实履行安全职责，在施工过程中，必须全程管理、监督；公司安监部加大对项目管理单位履职情况的督查，定期或不定期进行施工现场安全检查，及时制止各类违章情况，确保安全可控在控；对未履责或履责不到位的责任人员，严格追责和加重考核。11.组织人员认真查勘上新三线，摸清线路基本状况，23

26重新编写上新三线施工方案和施工“三措”，进行全面的危害辨识和风险评估，制定防触电、防坠落等安全技术措施，经审核批准后实施。12.改进企业管理。针对公司生活区和集中办公区与所管理的多个水电站距离由10公里至40公里不等的实际情况。制定特定、专项工作的到岗、到位规定，使相关的检修、运行等维护、操作的安全管理规定与公司的生产、生活实际有效结合。（二）重庆分公司采取的主要措施：1.严肃责任追究。严格按照“四不放过”的原则，认真组织开展内部事故调查，查清事故根源，严肃追究相关人员的责任，将本次事故的经过、暴露的问题、纠正的措施下发至公司系统各单位，要求公司系统各单位认真组织学习，对照检查，举一反三，结合自己单位的实际，制订整改计划、彻底实施整改。2.全面实施排查整改。立即组织各单位重新学习集团公司王炳华董事长有关安全生产的一系列重要讲话和集团公司2015年下发的所有安全事故快报、通报，并对照各期事故快报、通报，重新举一反三，认真开展自查自纠。公司将组织人员对重点单位、重点项目、日常生产程序进行专项检查，对发现的不符合项严格按照“五落实”的原则，实施挂牌监督整改。24 

273.切实加强外包工程和劳务用工管理。立即对各单位外包项目和劳务用工进行清理，立即停止狮子滩发电公司外包项目现场的施工作业。严格按照集团公司外包工程和劳务用工管理办法，深入查找外包工程和劳务用工安全管理中存在的薄弱环节，清理整顿安全管理界面、履行业主责任和监管中存在的管理盲区和薄弱环节。立即清理整顿资质不符、信用度低、安全管理差的外包单位以及人员资质、年龄和身体条件不具备国家或者行业认可的劳务人员。4.进一步完善隐患排查治理的长效机制。牢固树立“隐患就是事故”的理念，进一步梳理和完善隐患排查规章制度，切实建立安全隐患排查、登记、整治、监督、评估、销号的闭环管理长效机制，严格落实隐患挂牌督办制和责任追究制，切实做到“六不放过”，即：隐患排查不清楚不放过，工作责任不落实不放过，整改措施不到位不放过，督促检查不有力不放过，整改效果不明显不放过，责任不追究不放过,迅速扭转重庆分公司安全生产的被动局面。5.强化《安规》、《运行规程》、《检修规程》、“两票”等规程、制度的学习、执行。公司各单位必须立即在生产系统开展全员规程、制度的学习和考试工作，同时开展“三种人”考试认定工作。“三种人”考试认定内容不仅包括《安规》、工作票相关安全内容，还必须包括《运行规程》、《检修规程》等相关业务内容。各单位必须在3月底前完成上述25

28学习考试工作。公司将组织人员检查各单位《安规》执行情况。6.完善落实安全生产责任制。按照新《安全生产法》、“党政同责、一岗双责”和集团公司管理要求，全面修订公司安全生产管理制度，指导、督促各单位修订安全生产责任制，建立各岗位安全生产责任清单，明确各岗位安全工作到位标准和考核标准，完善安全生产考核机制和办法。对基层单位各级管理人员安全生产职责履行和重点工作部署落实情况进行经常性检查，狠抓安全生产责任体系落实。7.加大重大作业的安全和风险管控。各单位每周必须上报重大和高风险作业内容，对应的危险点分析及预控措施。公司专业主管部门每天对各单位作业情况进行跟踪，严格按照公司安全生产重大事项到场到位制度，紧盯和监督安全风险高、技术难度大的运行操作、检修维护、技术改造以及基建作业，确保项目有人负责、有人监督、安全技术措施落地。8.狠抓安监队伍建设，充分发挥安监人员作用，为安全生产保驾护航。举办一期安全监督管理专题培训班，经常性组织安监人员开展交叉检查，相互学习，取长补短，不断提高各级安监人员的业务水平。根据相关安全生产法律、法规、规章制度的要求，制定下发三级单位安监部安全监督责任清单，指导、督促各单位层层落实安监人员责任清单。公司将按照责任清单检查各级安监人员尽职履责情况，推动各级安26 

29监人员明确自身职责、日常工作内容和工作范围。9.进一步改进工作方法，提高安全监督工作成效。一是改进安全检查方式，每次安全检查前必须确定检查重点，制定检查项目表，明确检查标准，照单检查，避免检查时走马观花；二是通过周例会、文件通报、安全简报通报等方式将公司各类安全检查发现的问题向各单位通报，以起到相互警示、促进当事单位整改的效果。二十九、本次事故（事件）伤亡人员具体情况：工工序姓性年本工种主管受过何种伤亡伤害伤残种种号名别龄工龄工作安全教育情况程度等级12华1其男63死亡林三十、调查组成员情况：性事故调查中姓名职务职称所在工作单位别担任职务谭祖华男安环部副主任高级工程师重庆分公司组长陈辉男安环部高级主管高级工程师重庆分公司成员赵勤平男安环部主管工程师重庆分公司成员喻全中男发电部主管工程师重庆分公司成员刘杰男人劳部主管助理政工师重庆分公司成员邓雪勇男政工部挂职人员助理工程师重庆分公司成员27

30贵州金元贝勒煤矿“3.13”事故调查处理报告2016年3月13日，金元集团所属贵州纳雍金能煤炭开发有限公司贝勒煤矿（以下简称“贝勒煤矿”）井下1603综采工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约68万元。金元集团内部事故调查组通过现场勘察、询问有关当事人、查阅有关资料，查清了事故经过及原因，认定了事故的性质和责任，并提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故单位基本情况贝勒煤矿于2003年7月3日注册成立，为金元集团所属能发公司的全资煤矿，是贵州省“西电东送”纳雍电厂的配套煤矿。位于贵州省毕节市纳雍县曙光乡后槽村，矿井井田面积6.27182km，地质储量为7900万吨，可采储量3987万吨。设计规模45万吨/年，设计服务年限63年。矿井于2004年4月按15万吨/年规模开工建设，2007年11月进入联合试运转并投入生产。2011年11月进行扩能建设，由15万吨/年扩建至45万吨/年，2014年7月7日进入联合试运转，2015年1月正式投产。可采煤层M1、M4、M5、M6和M7，煤种为无烟煤，煤尘无爆炸危险性，瓦斯等级鉴定为煤与瓦斯突出矿井，M1为Ⅱ类自燃煤层，M4、M5、M6、M7为Ⅲ类不易自燃。矿井采用斜井开拓方式，走向长壁后退式综合机械化采煤，中央并列式通风方式，抽出式通风方法，“三･八”制劳动组织方式。28 

31发生事故的1603综采工作面处于末采阶段，进行铺网等回撤准备工作。1603综采工作面走向长575m，倾向长150m，所采M6煤层平均厚度2.3m，倾角26°。采煤机型号：MG160/380-WDK型，液压支架型号：ZY3400-12/28型，刮板运输型号：SGZ-630/264型。事故发生时，1603综采工作面设备停运，进行铺网、开缺口作业，采煤机停在第75号液压支架处。二、事故发生经过、现场救援处置和调查情况（一）事故发生经过2016年3月12日23时，综采工区区长主持召开夜班班前会，安排夜班割一刀煤；并要求采煤机割煤前要把刮板运输机机头和机尾网挂齐，拉液压支架时防止拉破网，用液压支架的侧护板调正液压支架；人工在下端头开缺口时，必须停止采煤机和刮板运输机才能进行作业。2016年3月13日夜班，综采工区班长张华、职工孙成江（死者）、吴仕全、顾尚永在1603综采工作面下端头进行开缺口作业。事故当班矿安排带班入井的煤矿领导是通防副总工程师朱明刚（已批准休假，未带班），地面值班的煤矿领导是机电副矿长王维英，综采工区地面值班领导技术员刘颖，综采工区井下跟班领导是综采工区区长闫玉毛，1603综采工作面当班共有21名作业人员。2016年3月13日夜班5时51分，1603综采工作面75液压号架前片帮漏顶落下矸石，矸石（尺寸：680mm×450mm×400mm）29

32沿刮板运输机中部槽滚下，工作面下端头的开缺口作业人员孙成江躲闪不及，被滚下的矸石砸伤左小腿，同时摔倒，头撞到下端头U型钢支架柱腿上，头被撞伤（安全帽右边有撞凹痕迹）。（二）应急救援和现场处置情况5时53分，当班班长张华发现此情况后立即汇报调度室，调度室立即汇报值班矿领导王维英、生产矿长王勇、安全矿长路贞片，同时通知驻矿医生简林在井口等待救援并联系水矿医院120救护车赶赴贝勒煤矿。6时22分，将伤者抬运出井，驻矿医生立即对伤员进行血压、心跳等检查，并进行输氧、输液等急救处理。6时50分，矿山应急救援车出发将伤者送往水矿医院，路途中与赶来的水矿医院120救护车汇合一起将伤者送往水矿医院抢救。3月14日14时23分，伤者经抢救无效死亡。事故善后处理工作已于3月14日结束。（三）事故调查情况事故发生后，贝勒煤矿立即按规定将事故情况报告能发公司、金元集团及纳雍县安全生产监督管理局。金元集团接到报告后，按照程序向集团公司作了汇报，副总经理江浩率相关人员立即赶赴现场，指导事故善后处理和开展事故调查。2016年3月14日，金元集团总经理朱绍纯，国家电投安全质量环保部卫东、电力协同产业部李明泽赶到贝勒煤矿，指导事故善后处理和开展事故调查。按照集团公司有关规定，3月13日，金元集团成立了以副30 

33总经理江浩为组长，安全环保部主任、能发公司董事长为副组长，成员包括安全环保部、能发公司相关人员的贝勒煤矿“3.13”事故内部调查组，对事故开展内部调查。2016年3月16日，毕节市煤监局局长任树山主持召开事故调查会，成立了由纳雍县公安局、工会、纪委、检察院、安监局相关人员组成的贝勒煤矿“3.13”事故调查组，纳雍县、金元集团配合开展事故调查。三、事故原因分析（一）直接原因1603综采工作面防止矸石向工作面下部滚落的挡矸帘没有打开，75号液压支架前顶板破碎，片帮漏顶掉落的矸石沿刮板运输机中部槽滚下，工作面下端头的开缺口作业人员孙成江躲闪不及，被滚下的矸石砸伤左小腿，同时摔倒，头撞到下端头U型钢支架柱腿上，头被撞伤，经抢救无效死亡。（二）间接原因1.贝勒煤矿领导违章指挥、组织进行人工开缺口作业，《1603综采工作面作业规程》及相关的扩帮等安全技术措施都没有在1603综采工作面下端头进行人工开缺口作业的内容。2.贝勒煤矿在1603综采工作面末采期间没有重视并采取措施及时消除1603综采工作面局部顶板破碎、片帮漏顶的安全隐患；没有严格落实《1603综采工作面作业规程》中安全措施的规定，没有严格按规定打开防止矸石滚落的挡矸帘。31

343.贝勒煤矿没有整改金元集团安全环保部《安全监察意见书》（金元安环煤炭〔2016〕02号）第一大项第（六）小项存0在的隐患：1603综采工作面倾角26，顶板掉落的矸石可能沿刮板机或底板滑至1603综采工作面或下出口，检查时下出口有人作业，无防止矸石下滑伤人的相关措施。4.事故当班贝勒煤矿没有矿级领导带班下井，地面值班领导不了解、也没有过问煤矿井下的安全生产情况，没有对1603综采工作面回撤准备工作的安全状况进行有效监管。5.贝勒煤矿没有根据1603综采工作面末采、准备回撤的实际工作情况编制人工开缺口作业安全措施，或者补充完善《1603综采工作面作业规程》，增加人工开缺口作业的安全规定和要求，没有从技术层面提供人工开缺口作业的安全保障。6.死者孙成江2016年1月6日由掘进工区调往综采工区工作时，贝勒煤矿没有对其进行转岗安全教育和培训，造成孙成江不了解1603综采工作面存在的危害、风险和紧急逃生措施。7.能发公司主要领导没有深入贝勒煤矿井下对1603综采工作面的安全状况进行监督管理；没有按照《安全监察意见书》（金元安环煤炭〔2016〕02号）的建议和要求督促贝勒煤矿整改存在的安全隐患；没有严格对贝勒煤矿作业规程、安全措施等安全技术资料进行监管，及时解决存在的问题。四、责任认定及处理建议经过调查分析，认定这是一起由于顶板管理不到位，安全措32 

35施不落实，片帮漏顶掉落的矸石滚落致人受伤死亡的责任事故。（一）金元集团按照《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》（国家电投规章〔2016〕4号）第二十一条、第二十二条规定，按照性质严重的一般事故，对本次事故金元集团管理的相关人员进行责任认定和处理。1.崔宗高，贝勒煤矿矿长，安全生产第一责任人，没有深刻吸取贝勒煤矿2011年“7.5”事故教训；没有有效监督、检查1603综采工作面回撤、开缺口等重点管控的安全生产工作；没有对金元集团、能发公司查出的隐患整改情况进行监督，没有发现隐患闭环整改资料弄虚作假的现象，没有及时发现并消除事故隐患；没有贯彻落实国家、上级公司三令五申的安全工作规定和要求，没有严格贯彻执行煤矿领导带班下井制度，没有及时安排部署并落实《关于做好“两会”期间安全生产工作的紧急通知》（中电投金元安环〔2016〕02号）精神；没有严格履行安全生产管理职责。对事故负有主要领导责任，给予降级处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。2.申喜云，贝勒煤矿党总支副书记（主持党总支工作），没有严格按照《关于煤矿企业党组织履行安全生产管理“党政同责、一岗双责”的意见》（中电投金元党〔2015〕87号）要求，监督、检查安全生产管理工作；没有及时批转《关于做好“两会”期间安全生产工作的紧急通知》（中电投金元安环〔2016〕02号）；员工转岗安全教育和培训工作流于形式。对事故负有领导33

36责任，给予警告处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。3.王勇，贝勒煤矿生产副矿长，违章指挥、组织进行人工开缺口作业；没有严格落实1603综采工作面防止矸石下滑伤人的安全技术措施；对1603综采工作面存在矸石下滑伤人的安全隐患视而不见，没有认真落实整改金元集团、能发公司查出的隐患，在隐患整改表上签字，形成虚假的隐患闭环整改资料；接到事故汇报后，没有下井及时到事故现场救援、查勘，没有分析事故原因、采取应对措施，对安全工作极不负责。对事故负有主要领导责任，给予撤职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。4.潘年义，贝勒煤矿总工程师，技术管理存在严重漏洞，1603综采工作面无规程、无措施进行开缺口施工；未按照1603综采工作面生产现场的实际作业内容和程序修改完善《1603综采工作面作业规程》；未针对1603综采工作面开缺口作业编制相关的安全措施；未严格履行安全技术管理职责，未从技术方面为生产作业提供安全保障；接到事故汇报后，没有下井及时到事故现场救援、查勘，没有分析事故原因、采取应对措施，对安全工作极不负责。对事故负有主要领导责任，给予撤职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。5.路贞片，贝勒煤矿安全副矿长，安全监督管理工作严重失职，未及时制止1603综采工作面无规程、无措施进行的开缺口作业行为；未发现并及时彻底消除1603综采工作面矸石下滑伤人的安全隐患；没有严格监督整改金元集团、能发公司查出的隐34 

37患，在隐患整改表上签字，形成虚假的隐患闭环整改资料；未严格督促安全管理人员落实1603综采工作面采用挡矸帘防挡矸石下滑的安全措施；员工转岗安全教育和培训工作流于形式，采用管理人员的试卷对转岗员工进行考试；未督促煤矿领导严格落实带班下井制度，不了解事故当班有无煤矿领导带班下井；接到事故汇报后，没有下井及时到事故现场救援、查勘，没有分析事故原因并采取应对措施，对安全工作极不负责；贝勒煤矿的安全管理工作处于失控状态。对事故负有主要领导责任，给予撤职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。6.王维英，贝勒煤矿机电副矿长，事故当班地面主值班领导，不询问、不汇报、不协调安排煤矿领导带班下井工作；未认真履行值班职责；接到事故汇报后，没有下井及时到事故现场救援、查勘，没有分析事故原因并采取应对措施；对安全工作极不负责。对事故负有主要领导责任，给予撤职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。7.万荣，贝勒煤矿纪检委员、工会主席，分管人力资源部，员工转岗安全教育和培训工作流于形式，采用管理人员的试卷对转岗员工进行考试。对事故负有领导责任，给予警告处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。8.陈健，能发公司董事长、总经理，同时分管生产，能发公司安全生产第一责任人，未重视贝勒煤矿1603综采工作面回撤的安全管理工作；3月10日到贝勒煤矿检查工作，未深入井下35

38对1603综采工作面回撤准备工作的安全状况进行监督检查，只在会议上做安排，以文件落实文件；未对金元集团、能发公司查出的安全隐患的整改情况进行监督检查；未认真落实集团公司2016年安全生产电视电话会议精神和金元集团《关于做好“两会”期间安全生产工作的紧急通知》要求，未切实履行能发公司安全监管职责。对事故负有主要领导责任，给予降级处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。9.向龙江，能发公司副总经理，分管安全工作，未督促贝勒煤矿彻底整改金元集团、能发公司查出的1603综采工作面矸石下滑伤人的安全隐患，未检查发现并督促贝勒煤矿整改领导带班下井、值班和安全措施等方面存在的安全管理问题；在1603综采工作面准备回撤的特殊时期放松了对贝勒煤矿的安全监管，未严格履行能发公司安全监管职责。对事故负有主要领导责任，给予撤职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。10.刘林，能发公司总工程师，分管技术管理工作，未严格监督、检查贝勒煤矿作业规程、安全措施等安全技术资料的编制、审查情况；未考察安全技术资料与现场实际作业状况的符合性、完整性；未及时发现安全技术资料存在的问题，没有针对存在的问题监督、指导贝勒煤矿及时修编安全技术资料；未严格履行对贝勒煤矿的技术监管职责。对事故负有领导责任，给予警告处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。（二）能发公司按照《国家电力投资集团公司安全生产奖惩36 

39规定》（国家电投规章〔2016〕4号）第二十一条规定以及金元集团、贝勒煤矿的相关规定，对本次事故能发公司管理的相关人员进行责任认定和处理。1.朱小华，贝勒煤矿采煤副总工程师，事故上一班带班下井领导，对1603工作面存在的顶板隐患未向矿值班领导或矿调度汇报，未认真履行矿级领导下井带班工作职责，对事故负领导管理责任。给予记过处分，给予2000元经济考核。2.闫玉毛，贝勒煤矿综采工区区长，综采工区安全第一责任人，事故当班班前会主持人、事故当班带班区长，现场跟班指挥工作存在失误，对事故负主要责任。给予解除劳动合同处理，给予上一年年收入30％的经济考核。3.胡海，贝勒煤矿综采工区支部书记，按照“党政同责，一岗双责”规定，对事故负领导责任。给予记过处分，给予上一年年收入15％的经济考核。4.刘颖，贝勒煤矿综采工区技术员，事故当班区队值班领导，对1603工作面工作安排不到位，对事故负管理责任。给予记过处分，给予上一年年收入15％的经济考核。5.张华，贝勒煤矿综采工区事故当班班长，未落实1603工作面作业规程顶板控制措施和防止矸石滑落伤人的挡矸帘措施，对事故负现场安全管理责任。给予撤职处分，给予2000元经济考核。6.尚江，贝勒煤矿安全环保部安检员，负责事故当班现场安37

40全监管工作，未监督落实1603工作面顶板控制措施和防止矸石滑落伤人的挡矸帘措施，对事故负现场监管责任。给予记大过处分，给予上一年年收入15％的经济考核。7.王海浪，贝勒煤矿生产技术部主任，未能有效履行顶板管理职责，对1603工作面查出的顶板问题未整改落实到位，负生产管理责任。给予记过处分，给予上一年年收入15％的经济考核。8.何永彪，贝勒煤矿安全环保部主任，未能有效履行安全监督管理职责，对1603工作面查出的问题和隐患监督整改落实不到位，负安全监督管理责任。给予记过处分，给予上一年年收入15％的经济考核。9.石笑天，贝勒煤矿生产技术部副主任，未能有效履行顶板管理职责，对1603工作面查出的顶板隐患：挡矸防护设施不能有效防范事故，验收合格。其行为表现为不负责，存在弄虚作假，负技术管理责任。给予警告处分，给予5000元的经济考核。10.刘青华，能发公司生产技术部主任，负责能发公司生产技术管理工作，对贝勒煤矿1603工作面顶板管理不到位，对贝勒煤矿回采作业规程、安全技术措施编制指导、监督不到位，负顶板管理业务保安责任。给予降级处分，给予上一年年收入15％的经济考核。11.吴勇，能发公司安全管理部主任，负责能发公司安全监督工作，对贝勒煤矿1603工作面日常安全监督管理不到位，对38 

41查出的问题和隐患未监督落实到位，负安全监督管理责任。给予上一年年收入的15％的经济考核。（三）对事故负责任的金元集团领导班子成员，由集团公司进行责任认定和处理。五、事故暴露的问题（一）贝勒煤矿处于准备停止生产期间，领导班子安全生产作风漂浮、思想麻痹，没有把主要精力放到安全生产工作上，没有在工作状态。（二）贝勒煤矿没有深刻吸取“7.5”顶板事故教训。贝勒煤矿很多管理人员都经历了2011年贝勒煤矿的“7.5”顶板事故，事故情形历历在目，现场情况、事故原因都与“3.13”事故极其相似，两起事故都未落实防止矸石下滑伤人的安全措施、现场安全监管都不到位，暴露出很多管理人员“好了伤疤忘了痛”，安全意识淡薄，存在侥幸心理，没有底线思维、红线意识，没有认真吸取事故教训，没有切实采取有效的防范措施，导致同类事故重复发生。（三）贝勒煤矿各级安全管理人员未严格履行安全生产职责。贝勒煤矿矿长没有对1603综采工作面末采、回撤准备工作等重点管控的安全生产进行监督、检查，党总支副书记未切实参与煤矿安全生产管理工作，生产矿长违章组织进行无规程、措施的开缺口施工作业，没有严格落实安全技术措施，安全矿长在隐患闭环整改资料中弄虚作假，值班矿长不了解事故当班井下安全39

42生产状况，当班安全员、班长、工区跟班领导都未及时发现作业现场存在的隐患等等，都暴露了各级安全管理人员安全意识淡薄、责任心不强，未严格履行安全生产职责。（四）贝勒煤矿隐患排查及整改流于形式，未及时消除事故隐患。安监部门和上级公司查出的要求整改的隐患和问题，不认真整改或不整改，以生产现场动态变化为由进行敷衍、应付，甚至弄虚作假。每周由矿领导组织开展的隐患大排查工作走过场，对作业现场的安全隐患视而不见，未认真分析和处理同类安全隐患重复出现情况。麻痹大意，事故超前防范的意识不强，不能及时查处现场的安全隐患，没有在事态恶化前及时进行整改，没有真正将所有事故隐患消灭在萌芽状态。（五）贝勒煤矿没有严格贯彻执行作业规程、安全措施，没有严格遵守安全生产规章制度。贯彻执行作业规程、安全措施和遵守安全生产规章制度的要求不严、标准不高。区队、班组安排布置、组织生产工作时，未严格要求作业人员贯彻执行作业规程和安全措施，未严格执行《1603综采工作面作业规程》，没有将挡矸帘打开就进行开缺口作业；煤矿领导不遵守带班下井、值班等安全生产规章制度，安全生产规章制度形同虚设。煤矿领导和作业人员没有真正将规程、措施的要求落实到现场作业中，没有严格遵守安全生产规章制度的良好的行为规范。（六）贝勒煤矿没有对煤矿安全重点环节进行严格监督、管控。1603综采工作面末采、回撤准备工作，作业的点多、人多、40 

43内容多、环节多，作业过程中的安全风险高，管控难度较大，贝勒煤矿不但没有对此项工作进行重点管控，反而事故当班没有煤矿领导带班下井进行安全监管，值班的煤矿领导对现场安全生产情况不了解、不过问，其他管理人员和安监人员放松了安全监管，1603综采工作面的安全监督、管理处于失控状态，没有人监督处理片帮漏顶隐患，没有人监督打开挡矸帘，没有人制止存在危险的开缺口作业。（七）贝勒煤矿技术管理工作存在严重的问题和漏洞。1603综采工作面进入末采、准备回撤期间，《1603综采工作面作业规程》及编制的相关安全技术措施都无开缺口作业内容，没有针对开缺口作业的安全规定和要求，不能保障现场作业人员的安全，存在严重漏项。技术人员及管理人员未针对1603综采工作面开缺口作业、顶板发生变化等情况，及时编制专项安全技术措施指导现场施工，没有从技术方面为生产作业提供安全保障，导致作业人员凭经验盲目施工，违章作业。（八）贝勒煤矿没有认真开展安全教育和培训工作。死者孙成江由掘进工区调往综采工区工作，没有开展转岗安全教育和培训。贝勒煤矿未结合安全生产的实际及岗位性质，对新入职和转岗员工进行有针对性的专项培训，采用管理人员的试卷对新入职和转岗员工进行考试，没有针对作业环境存在的危害和风险等开展行之有效的安全教育和培训，导致作业人员基本的安全知识匮乏，没有“风险预控”的安全意识。41

44（九）贝勒煤矿没有落实国家和上级公司的安全工作要求。没有落实国家安监总局《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》的“必须坚持矿领导下井带班，确保员工培训合格、持证上岗，严禁违章指挥”等要求；没有高度重视并贯彻执行2016年集团公司安全生产工作会议发布的安全管理制度；没有将金元集团3月3日下发的《关于做好“两会”期间安全生产工作的紧急通知》要求传达到相关人员、部门、区队、班组，文件传达严重滞后，隐患排查、重大事项领导到场等要求都没有严格落实。国家和上级公司的安全工作要求只停留在办公系统上批示、转批，停留在会议上，停留在贯彻学习阶段，没有真正的落实到安全生产工作中。（十）能发公司安全管理不到位。能发公司所属煤矿连续发生人身伤亡事故，没有引起能发公司主要领导的重视，没有将煤矿安全工作挺在一切工作的前面，在煤矿检查时没有深入煤矿井下，检查、部署安全工作；没有严格督促贝勒煤矿整改存在的隐患；没有监督、解决贝勒煤矿安全技术管理工作中存在的问题。六、事故整改措施（一）针对事故原因采取的措施1.立即停止贝勒煤矿井下一切工作，成立贝勒煤矿“3.13”事故停产整顿工作小组，针对事故原因和暴露的问题，按照国家和上级公司安全生产工作的标准和要求，细致、扎实、认真的开展贝勒煤矿“3.13”事故停产整顿工作。42 

452.现场监督贝勒煤矿1603综采工作面回撤期间的安全管理工作。由能发公司领导和相关人员监督贝勒煤矿制定人工开缺口作业的安全措施和1603综采工作面加强顶板支护的安全技术措施，并落实防止继续片帮漏顶；严格按照《1603综采工作面作业规程》的规定打开防止矸石滚落的挡矸帘；安排责任心强、素质高的煤矿领导带班入井、在地面值班，现场监督1603综采工作面的安全状况；监督贝勒煤矿结合岗位实际有针对性的对井下所有职工进行安全教育和培训。3.能发公司驻矿领导及相关人员深入贝勒煤矿井下，按规定对1603综采工作面回撤工作的安全状况进行监督管理；监督贝勒煤矿按要求整改存在的安全隐患；监督、检查梳理贝勒煤矿作业规程、安全措施等安全技术资料存在的问题和漏洞，指导安全技术资料的纠错、修编、完善工作。（二）针对事故暴露问题采取的措施1.严格按照“四不放过”的原则，查清事故发生的深层次原因，按照《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》（国家电投规章〔2016〕4号）第二十一条、第二十二条规定，对事故相关人员从严、从重进行追责、处理。制作“3.13”事故警示教育培训资料，在公司系统内开展事故警示教育，让贝勒煤矿不能再犯同样的错误，“亡羊补牢，犹未迟也”，让公司系统内更多的人吸取事故教训。采取驻矿监管、制定切实可行的有多重保障的安全技术措施、严格落实煤矿领导带班下井制度等行之有效的事43

46故防范措施。2.抓好安全生产责任制的落实。深刻分析这次事故中各级安全监管人员、上级公司和煤矿的领导、区队管理人员和现场作业人员安全生产责任制的落实情况。以集团公司、金元集团新发布的安全管理制度为抓手，以贝勒煤矿“3.13”事故为切入口，通过安全监督、事故奖惩和安全日常管理考核，强力推进各三级单位严格落实安全生产责任制，要让各级人员明白自己承担的安全责任，彻底扭转安全意识淡薄、不履行安全生产职责，不重视安全生产的被动局面。3.认真开展隐患排查治理工作，严格执行隐患整改闭环管理规定。能发公司严格监督煤矿隐患排查治理工作，对国家安监部门、上级公司查出的煤矿隐患都要进行复查验收，对煤矿自查隐患要定期抽查验收，对查出的隐患未按规定时间完成整改或隐患整改弄虚作假的责任人重典处罚，直至开除。隐患排查治理走过场、走形式和同类安全隐患重复出现，要对分管隐患排查治理工作的煤矿领导进行从严追责、处理。4.严格贯彻落实安全生产规章制度，牢固树立“制度至上”的安全管理模式。金元集团安全环保部立即下发文件，要求学习集团公司和金元集团新发布执行的安全生产规章制度，分三个阶段进行学习，再组织抽考、调考和反复考，员工回答不上来，领导要负连带责任。金元集团安全环保部率先落实执行，通过事故追责处理、安全监督处罚、安全绩效考核，严格落实执行安全生44 

47产规章制度，把“遵章”的安全理念根植于每一位员工的心中。5.修编并严格落实金元集团安全生产重大事项领导到场制度。根据金元集团权利清单，补充安全生产重大事项煤矿和能发公司领导到场的内容，明确能发公司和金元集团的监督权限，2016年完成《中电投贵州金元集团股份有限公司安全生产重大事项领导到场实施细则》（金元规章〔2011〕年第41号）的修编工作。在节假日和国家、煤矿的重要时期，以及安装、搬迁、回撤采煤工作面和揭煤、排瓦斯等安全风险高、管控难度较大的重要工作，能发公司相关领导和人员驻矿监督煤矿重大事项、特殊时期、薄弱环节的安全管理工作，监督安全生产重大事项煤矿领导的到场情况；煤矿领导严格执行带班下井制度，现场监督落实安全防护措施，现场查处违章指挥、违章作业，加大煤矿生产现场的安全监管力度，严格落实安全生产重大事项领导到场制度，严防煤矿安全事故发生。6.严格煤矿技术管理，规范煤矿技术管理工作。提高煤矿技术工作管理标准和考核办法，严格监督煤矿按要求开展技术管理工作。督促煤矿技术管理人员深入生产现场，按照生产现场实际作业内容和程序，按照作业过程涉及的专业和现场安全监督情况，超前预测采掘工作面地质构造、工艺流程和作业内容的变化情况，查漏补缺，修改煤矿采掘工作面作业规程，编制切实可行、缜密的有多重安全保障的技术措施，提高作业规程、安全技术措施的编写质量补充完善安全技术资料，从技术方面为生产作业提45

48供安全保障。7.构建预防煤矿事故的第二道防线“物防”，努力实现生产作业的本质安全。准确分析金元集团煤矿事故原因，研究类似事故的防范措施，从技术方面制作涵盖煤矿六大专业高风险作业和典型重大操作的标准作业卡，监督作业人员严格按照标准作业卡进行作业；从设备、系统方面制定设备、装置上防范类似事故发生的方案和措施，先防止人的不安全行为，即使有人的不安全行为，也能通过构建预防事故的第二道防线“物防”阻止事故发生，确保生产作业安全，通过“物防”，逐步提高煤矿本质安全水平。8.扎实开展安全教育培训工作。加大安全教育培训的检查和考核力度。监督煤矿结合安全生产实际和员工岗位性质，针对作业环境存在的危害和风险，对新员工和转岗员工进行专项培训，必须让作业人员掌握基本的安全知识和应急逃生措施，切实提高作业人员的“风险预控”意识。同时督促煤矿严查安全培训人员为完成规定的培训任务，只考试不培训或不按规定的课时和内容培训、甚至考试舞弊、弄虚作假的情况，上级公司查出此类情况要对负责安全培训的煤矿领导进行连带追责、处理。9.通过检查考核，督促煤矿严格落实国家和上级公司的安全工作要求。将落实国家和上级公司的安全工作要求作为煤矿安全检查的必查内容，在春季和秋冬季安全大检查暨尽职督查中要突出检查煤矿落实国家和上级公司安全工作要求的情况，并按考核46 

49规定对落实情况进行从严考核。监督煤矿理顺、固化落实国家和上级公司安全工作要求的程序，限定落实程序的时间，明确落实的人员和对象，确保及时将国家和上级公司的安全工作要求落实到区队、班组和生产一线的每一位员工。煤矿党政负责人要督促领导、干部和管理人员不折不扣的执行国家和上级公司的安全工作要求，对安全意识淡薄、责任心不强、不按规定落实国家和上级公司安全工作要求的人员，要进行问责、处理。10.加强对能发公司安全管理工作的监督。将能发公司按照实体化的三级单位进行监督管理，依据集团公司和金元集团新发布执行的安全生产管理制度，通过监督、考核，落实能发公司作为煤矿企业集团的安全管理主体责任，督促能发公司监督煤矿严格落实隐患整改闭环管理规定和安全技术工作要求，督促能发公司严格监督煤矿安全管理工作。附件：1.贝勒煤矿“3.13”事故调查组成员名单。2.贝勒煤矿“3.13”事故伤亡人员情况表。3.贝勒煤矿“3.13”事故示意图。2016年4月15日47

50附件1调查组成员名单姓名性别职称所在部门职务调查组职务江浩男高级工程师金元集团副总经理组长王军男高级工程师安全环保部主任副组长陈健男工程师能发公司董事长总经理副组长何国安男工程师安全环保部副主任成员副总向龙江男工程师能发公司成员经理吴勇男工程师能发公司主任成员唐志岗男工程师安全环保部安全员成员附件2事故伤亡人员情况表受过何种伤害姓名性别年龄籍贯工种安全教育情况贵州省威宁煤矿从业人员孙成江男44采煤工死亡县安全教育48 

51附件3贝勒煤矿1603综采工作面3.13事故示意图隔离墙事故地点放大图1603回风巷单位：mm3000采空区工作面刮板运输机液压支架99#3#煤77#2#壁76#煤壁片帮处刮板运输机机头采空区75#1603工作面1#虚线为开切口74#（深×长×高：600×1600×2000）73#151000150π型钢梁液压单体1600死者0513#超前支护115000液压单体铰接顶梁2#U型钢1#采空区矸石（680×450×400）1603运输巷4000矸石（680×450×400）49

52吉林省通化市政府关于吉林电力股份有限公司二道江发电公司“3.15”机械伤害事故的报告50 

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63黄河公司大坝中心龙羊峡观测班“4.20”劳务人员失足坠落死亡事故内部调查报告书1.事故简称：大坝中心龙羊峡观测班人员坠亡事故2.企业详细名称：青海黄河上游水电开发有限责任公司大坝管理中心3.企业隶属关系：国家电力投资集团公司上级直接管理单位：青海黄河上游水电开发有限责任公司产权控股单位：青海黄河上游水电开发有限责任公司4.企业经济类型：国有企业5.企业详细地址：青海西宁市生物科技产业园经四路8-2号联系电话：0971-6326810传真电话：0971-6326800E-mail：dabazx@126.com6.企业成立时间：2012年1月16日注册地址：青海西宁市生物科技产业园所有制性质：国有企业执照情况：营业执照注册号：91633100579926397K－1/1经营范围：工程测量、建设工程质量检测；水电站大坝安全监测、水工技术监督、水电站地震监测、水电站监测信息分析、技术服务、咨询、监测系统鉴定；大坝安全管理（国家有专项规定的凭许可证经营）。7.事故起止时间：2016年4月20日13时30分至17时40分61

648.事故发生地点：龙羊峡水电站库区滑坡七号地段二号沟9.事故现场紧急救护情况：2016年4月20日，青海黄河上游水电开发有限责任公司大坝管理中心（简称“大坝中心”）驻龙羊峡水电站观测班观测人员谭旭东（劳务派遣人员）在进行库区滑坡七号地段GPS监测工作结束，前往岸边集合点途中，不慎失足坠落。事故发生后，现场救援人员通过简易担架固定伤者，搬运至船上，到达码头后进行了现场急救，并由120救护车送往龙羊峡镇人民医院救治。由于当地医疗条件有限，送往上级医院全力进行抢救。10.事故发生时气象及自然灾害情况：气温：10℃左右；天气：多云；风速：3级微风；无自然灾害。11.事故归属：青海黄河上游水电开发有限责任公司大坝管理中心12.安全记录是否中断：是13.事故等级（事故性质）：一般人身死亡事故14.事故类别：高处坠落15.本次事故伤亡情况：1人死亡16.本次事故经济损失情况：丧葬补助金：30936元，工亡补助金：623900元，合计654836元（人民币）。17.本次事故对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：未造成影响。18.危险作业分类：无62 

6519.事故发生时不安全状态：事发观测道路曲折狭窄、坡陡险峻，失足点处的道路仅宽60厘米左右，路面砂土混杂，行走过程中易打滑，且道路邻边无防护设施和安全警示标识。20.事故发生时不安全行为：无。21.触电类别：无22.事故发生单位概况（1）大坝中心基本情况大坝中心为黄河公司下属单位，成立于2011年12月27日（黄电司人〔2011〕223号）。按黄河公司职责划分，主要负责青海境内黄河流域水电站大坝安全监测、水工技术监督、地震台网管理以及大坝监测信息、地震监测资料的分析等工作。大坝中心下设综合部、生产调度室、信息部、观测部、系统维护部、工程质量检测室。其中生产调度室为大坝中心安全生产管理和监督归口管理部门。（2）龙羊峡观测班基本情况大坝中心在龙羊峡水电站设驻站观测班组，主要负责龙羊峡水电站坝址区平面变形控制网、坝址区垂直位移监测网、大坝上下游岸坡岩体变形、库区滑坡监测，坝体水平、垂直位移，坝体温度、应力、应变、接缝，渗漏量、扬压力等项目的监测工作。观测班现配置人员24人（在册员工15人，劳务派遣员工9人）。（3）相关人员情况63

66大坝中心与青海智达人才交流有限公司签订了劳务派遣协议，由青海智达人才交流有限公司派遣劳务用工从事大坝观测相关工作。龙羊峡观测班共有劳务派遣员工9人，均与青海智达人才交流有限公司签订了劳动合同。谭旭东（死者，男，汉族，1995年7月26日出生，大专文化程度，身份证号：340102199507261013）与青海智达人才交流有限公司签订了劳动合同（合同编号HHCS193，劳动合同期限为2015年10月16日至2017年10月16日）。(4)龙羊峡近坝库区滑坡概况库区滑坡位于黄河南岸距坝1.5～15.8公里的地段（见图1），历史上该地段曾发生过一系列大型滑坡，这些滑坡的共同特点是规模大、滑速高、滑程远。最近一次滑坡为1943年正月初3发生的查纳滑坡，滑坡方量估计为1～1.5亿立方米，最大滑速25～30米/秒，滑坡前沿跨过黄河到达北岸，造成黄河断流，最大滑距达3公里，摧毁了岸边的一个村庄。龙羊峡近坝库区滑坡体(为河湖相沉积层半成岩物质)由第四系中、下更新世河湖相地层组成，岸坡中、下部主要由密实度很高、超固结呈半成岩状的粘性土夹薄层砂土类地层组成。这些超固结呈半成岩状物质硬度和强度高，但遇水软化后再失水即崩解。由于滑坡体存在超固结呈半成岩状物质遇水软化特点，临水面浸泡部位不断被淘刷，致使该处形成近直立边坡—岸坡再造64 

67（见图2），非临水面在降雨时形成水流，水流冲断道路或诱发落水洞（见图3、图4、图5）。图1库区滑坡位置示意图图2岸坡再造—从斜坡状变成直立状65

68图3一场大雨后道路已不见图4滑坡体上的落水洞66 

69图5落水洞缩窄了道路1977年起，西北水电勘测设计研究院（以下简称“西北院”）对龙羊峡水库近坝库岸滑坡进行了大量的勘察、试验、计算和研究工作，对滑坡范围、性态做出了判断。1986年，龙羊峡水库蓄水前，经国内外专家研究论证，确定了峡口、2号沟、农场、龙羊、龙西、查东、查纳、查西滑坡为规模大、滑速高、滑程远的滑动模式的滑坡，应作为重点进行监测。龙羊峡水库蓄水前，经国内多家科研机构研究、专家论证预测：蓄水后坝前滑坡涌浪高度20米～30米，为保证涌浪不翻坝，限制的初期运行水位为2570米～2580米。“七五”期间（1986～1990年），龙羊峡库岸稳定问题被列为国家科技攻关项目的一个子课题，通过对监测资料分析和水67

70库蓄水后库岸变形机制的研究，认为各重点部位涌浪规模已较蓄水前预测的要小，涌浪高度已降至到13米。1994年，在西北院更长序列监测资料分析和进一步研究成果的支持下，专家论证同意西北院预测的最大涌浪高度10米。2005年，龙羊峡库水位达到2597.62米时，结合高水位研究和大坝定检工作需要，西北院对龙西滑坡进行了安全分析，分析报告建议：在高库水位运行期间，继续加强近坝库岸的安全监测工作，监视库岸变形动态，深入分析各项原型监测资料，做好滑坡预报工作。（5）龙羊峡近坝库区滑坡监测情况1986年,由西北院布设滑坡监测项目并开始监测工作。1996年观测工作移交龙羊峡发电厂，2004年观测工作移交大坝中心。监测目的：一是监测滑坡活动迹象，及时发现滑动前兆并发出预警。二是积累和分析监测资料，不断完善滑坡预测模型，科学应对滑坡风险。预警信息用于大坝运行安全决策（如降低库水位等）、库区水运和养殖等方面的风险规避。监测点的布置：近坝库区滑坡表部共布置了62个水平位移测点，其中4个测点已滑入水库，17个测点因崩塌区边缘逼近已放弃观测。在滑坡体重点断面上开凿2条观测平硐，观测特定方向120条裂缝张开度、地下水位（8个孔）、倾斜变形（水准点18），其中因龙西滑坡已有50米硐段塌入河中而损失水准点2个。滑坡表面130条裂缝张开度观测。68 

71观测频次：观测平硐内的地下水位、倾斜（水准）、裂缝等1次/月。巡视检查（主要观察滑坡体上山体坡脚、坡顶崩塌，是否有新增裂缝）1次/月。GPS法观测7次/年，配套水准网观测1次/年。（6）观测通行道路概况库区滑坡观测道路主要由山体自然路段和当地牧民羊肠小道组成，长约50公里左右，其中存在危险陡坎的路段约有14公里。农场滑坡观测通行道路（事发路段）长约5公里，其中存在危险的陡坎路段约3公里。由于受库区滑坡体地质特点影响，事发观测道路坡陡弯急，狭窄崎岖，高差起伏大，且多处形成落水洞，路面砂土混杂，行走过程中极易打滑，存在极大的安全风险。黄河公司每年立有生产工程修理常规项目以及技改项目，对观测道路进行维修。大坝中心按照项目安排，每年5月底前通过委托有资质的施工队，对观测道路的危险路段进行防护处理和路面维修。但是每年的道路维修始终无法解决长期存在的道路安全隐患问题。其主要原因是：每年龙羊峡进入雨季后，观测道路受雨水冲刷损坏严重；每年4月至11月龙羊峡库水位下降和抬升波动较大，导致山体沿岸的行走道路损坏较多；钢钎铁丝防护栏经常被盗。今年，因事发之前山上仍有积雪，大坝中心未开展观测道路维修护理工作。4月25日，大坝中心与青海石岩建筑安装有限69

72责任公司签订了《龙羊峡近坝库岸滑坡监测设施维护-观测道路及看护点房屋维修工程施工合同（汛前）》，6月12日该项工程完成。（7）事故现场情况简介1.事故当日监测工作简介当日监测工作为龙羊峡七号地段农场滑坡体变形监测数据的采集，共12个监测点（测点分布及行走路线见图6）。此项工作每年进行6次监测，本次监测为2016年首次监测。图6当日工作测点分布及行走路线图2.事发现场情况简介谭旭东在H14号监测点完成观测任务后离开工作区域，返回70 

73岸边集合点的下山途中不慎失足坠落（见图7、图8）。失足点处于观测人员与当地牧民共用路段上，距工作地点约900米，距坠落点高度约80米（自失足点向下斜坡段高度约60米，坡度约70度；接下来一段的斜坡高度约10米，坡度约80度；最下面的直立段高度约为10米）。（见图9-图14）失足点左侧为直立陡壁，右侧为斜坡，处于急弯下坡路段，路面有砂石，且路面狭窄（最窄处60厘米），局部有落水洞。图7事故现场示意图71

74图8事故现场示意图图9事故现场示意图72 

75图10事故现场示意图下山道路图11事故现场示意图73

76图12事故现场示意图脚印脚印落水洞图13现场脚印74 

77图14事故现场示意图图15双肩背包及内部所有装备75

7823.事故经过及应急救援情况：2016年4月20日8时30分，龙羊峡观测班代班负责人祁维青安排马良俊担任本次监测工作负责人，带领观测人员谭旭东、麻国春、童成栋、哇力玛才让、陈学林进行七号地段农场滑坡体GPS监测工作。9时左右，观测人员从厂区乘车前往观测地点。9时45分观测人员到达山顶，马良俊进行了工作安排：马良俊负责H12号点的GPS监测，谭旭东负责H14号点的GPS监测，麻国春等4人分别负责其余10个点的监测。所有成员从山顶徒步到达各自观测点后，马良俊于10时5分下达GPS开机指令，开始进行监测工作；13时40分监测工作结束，马良俊下达GPS关机指令，各观测点人员归整仪器设备（整体装备重约5公斤，为30*30*50cm规格的双肩背包）（见图15），前往岸边集合点集合。14时35分左右，马良俊等5人先后到达岸边集合点后，马良俊通过对讲机呼叫谭旭东，无回复。14时40分，童成栋手机联系谭旭东，无应答。马良俊等人乘船前往当事人应集合的地点。行驶途中，谭旭东两次与童成栋电话联系，告知自己不慎摔落，进行电话求救。随即班组人员进行搜救。14时55分左右，马良俊等人及船务班人员在二号沟下山路段处发现谭旭东，谭旭东斜靠仪器包坐在地面上，神智清楚，左眼眉处有土迹，嘴角有擦破的血迹，左大腿有明显肿胀。马良俊76 

79问其伤到何处，回答：“左腿内侧可能骨折，右肩膀可能脱臼”，问如何坠落至此，回答：“我也记不清了”。16时10分，将伤者送至龙羊峡镇人民医院进行医治，诊断结果为：胸腹腔闭合性损伤，失血性休克，颅脑损伤。由于该医院医疗条件有限，医院要求送至上级医院进行救治。16时20分，在3名医生的陪同下，将伤者送往青海省中医院救治。运送途中（多隆沟路段），谭旭东伤情加重，陪同医生进行了抢救，17时10分，抢救无效，宣布临床死亡。17时40分左右，就近到达湟源县人民医院，经医院检查，谭旭东已无生命体征。24.事故报告及后续处理情况事故发生后，龙羊峡观测班向大坝中心进行了汇报，大坝中心向黄河公司、贵南县安监局、贵南县沙沟乡派出所进行了报告。黄河公司向国家电投集团公司、西北能源监管局、青海省安监局进行了报告。黄河公司成立“4.20”事故调查组，开展内部事故调查工作。4月21日11时，黄河公司安全环保部、生产部人员赶至现场，对事故现场进行了初步调查。15时30分，召开首次现场事故分析会，并向贵南县安监局汇报了事故简要情况。14时，贵南县沙沟乡派出所调查人员到事故现场进行了调查，询问了相关人员。14时30分，集团公司安全质量环保部在黄河公司本部召开专门会议，会议要求严肃认真对待此次事故，配合地方政府开77

80展事故调查，做好善后安抚工作。4月26日至27日，集团公司副总工程师原钢带队到达事故现场进行调查，召开事故分析会，并对做好事故调查、整改落实和加强当前安全生产工作提出了具体要求。事故发生后，大坝中心全力进行事故善后、家属安抚工作，家属情绪稳定。20日23时30分，死者遗体运至西宁殡仪馆安置。23日，劳务派遣公司与死者家属方签订了赔偿协议。24日上午，死者遗体在西宁殡仪馆火化。事故发生后，公司董事长召开专门会议，深入分析事故原因和工作中存在的问题，对事故整改措施提出明确要求，对开展库区滑坡体自动化监测项目研究进行了安排。在公司周例会上，公司领导要求进一步查清事故原因，采取措施，防止事故发生，并及时向上级部门报送后续情况，安排公司安全环保部和各专业管理部门开展安全检查。在公司季度电力安全生产例会上，专题通报了此次事故，对近期安全生产形势进行了分析，提出保证安全生产稳定的相关要求，严防人身伤害事故及其它事故的发生。25.事故原因分析青海省贵南县成立了事故调查组，组织开展了事故调查，完成了《贵南县“4.20”事故调查报告》，认定此次事故为意外伤亡事故。公司内部事故调查组通过现场勘察、询问相关人员以及查看相关工作记录，并结合《贵南县“4.20”事故调查报告》，分析78 

81事故原因如下：1）直接原因：事发路段山高坡陡弯急，高差起伏较大，路面坚硬光滑，砂土混杂，行走过程中脚下容易打滑，且失足点处于急弯下坡路段，路面狭窄（仅为60厘米），局部有落水洞，谭旭东在行走至该路段时不慎意外失足坠落。2）间接原因：（1）事发路段没有随着库水位变化及塌岸情况，及时设置安全防护设施和警示标识，是导致事故发生的间接原因之一。（2）大坝中心野外观测作业管理规定内容不全面，观测人员自我防护和技能培训不足，班前会安全技术交底针对性不强是导致事故发生的间接原因之一。26.事故暴露的问题1）风险辨识不细致，隐患排查不彻底，观测道路安全防护不全。现场检查发现，观测道路崎岖狭窄，存在很大安全风险。大坝中心观测部、龙羊峡观测班没有结合工作实际，对观测道路进行风险评估和辨识，风险分析中对危害后果评估不准确，采取的防控措施不具体、不明确，操作性差。虽然开展了多次隐患排查工作，但均未将观测道路存在的安全隐患排查清楚，也未按照国家和集团公司安全工作规程要求，在危险路段设置安全防护设施和警示标识，致使观测人员对危险路段的安全风险估计不足，缺乏应对措施。79

822）安全生产管理制度、作业指导书内容不全。大坝中心从中心层面、部门、班组均制定了安全生产管理制度，但部门制度与班组制度多数内容重复，而且一些主要的管理制度缺失，如中心层面没有制定野外作业安全管理规定，部门、班组制定的野外作业安全管理规定内容笼统，没有结合工作实际，细化相关管理规定和措施，缺乏可操作性。作业指导书对野外作业安全管理要求较少，规定不严谨，针对性差，对库区滑坡道路受雨水冲刷及库岸再造影响所产生的风险变化，没有及时进行识别分析。安全生产管理制度、作业指导书未严格执行修订、审核、发布程序，对相关内容审核不严。现场检查发现，安全生产管理制度、作业指导书汇编没有编写、审核、批准等签字页，相关人员的职责不能有效落实，制度规程的准确性、全面性和操作性不能得到保障。每年的制度评估，没有对存在的问题及时进行修正和完善。3）劳务派遣人员管理不到位。大坝中心未制定劳务派遣人员管理制度，没有从中心层面对派遣人员的管理进行统一要求和管理，不能有效指导员工安全作业。没有按照大坝中心培训管理制度要求，认真组织开展三级安全教育培训。部门、班组安全技能培训内容单一，没有针对具体作业项目存在的安全风险进行培训，培训过程无记录，劳务派遣人员安全意识和自我防护能力薄弱。4）班组安全生产管理粗放，生产组织存在薄弱环节。龙羊峡观测班当天共安排了六项工作，但没有针对六项不同的工作，80 

83分别向工作班成员交代作业程序，安全注意事项、作业场所存在的安全风险以及事故应急处置措施，没有履行签字认可程序，起不到安全提示和警示作用，作业成员不能有效掌握和应对工作中存在的安全风险。风险预控卡的填写、执行不规范，时有时无。对日常工作中违反制度、规定的作业现象没有及时进行纠正。27.对事故的责任分析和事故单位、责任人的处理意见1）事故定性：根据青海省贵南县事故调查组结论，此次事故确定为意外伤亡事故。为严格管理，严肃问责，按照集团公司相关要求，此次事故定性为一般人身死亡事故。2）处理意见：根据《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》、《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》，建议对事故单位及相关责任人员给予以下责任追究：（1）对事故单位的处理按照《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》第二十一条第（八）款规定，给予大坝中心2015年年度工资总额1%的经济考核。按照《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》第8.5条规定，从事故之日起，中断大坝中心连续无事故安全记录。（2）对责任人员的处理田泽浩，大坝中心主任。本单位安全生产管理不到位，安81

84全生产制度建设不健全，员工安全教育培训不到位，对本次事故负有主要领导责任。依据《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》第二十一条第（四）款、第（五）款规定以及第二十二条第（三）款规定，给予记大过处分，给予2015年年收入30%的经济考核。王宝炯，大坝中心党委书记、副主任，分管党委、纪委和工会工作。“党政同责”落实不到位，安全生产管理不到位，劳动安全与群众性安全监督工作开展不到位，对本次事故负有主要领导责任。依据《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》第二十一条第（四）款、第（五）款规定，第二十二条第（三）款规定以及第三十一条规定，给予记大过处分，给予2015年年收入30%的经济考核。李长和，大坝中心副主任，分管安全生产工作。本单位安全生产管理不到位，员工安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，未有效组织开展危害辨识与风险控制工作，对本次事故负有主要领导责任。依据《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》第二十一条第（四）款、第（五）款规定以及第二十二条第（三）款规定，给予记大过处分，给予2015年年收入30%的经济考核。武志刚，大坝中心副主任，分管安全生产工作。本单位安全生产管理不到位，员工安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，未有效组织开展危害辨识与风险控制工作，对本次事故负82 

85有主要领导责任。依据《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》第二十一条第（四）款、第（五）款规定以及第二十二条第（三）款规定，给予记大过处分，给予2015年年收入30%的经济考核。大坝中心对本次事故其他责任人员给予相应行政处分和经济处罚，并将处理结果报公司安全质量部备案。28.事故防范和整改措施1）黄河公司采取的措施：（1）各单位立即停止野外观测工作，对工作的安排布置、安全交底、措施落实、防护用品使用以及相关制度规程执行情况进行彻底排查，尤其要逐条排查作业过程中影响人身安全的危险因素，制定和落实防止人身伤亡措施后方可复工。负责人：胡锁钢。完成时限：2016年5月30日。检查人：刘柏年。（2）公司生产部负责，组织开展自动化替代人工观测的项目研究，加大技改投入力度，规避观测安全风险。督导各电站开展监测项目评估梳理，优化监测系统布置，减少危险区域的测点数量或降低观测频次，降低安全风险。负责人：胡锁钢。完成时限：2016年12月底。检查人：王兴玉。（3）各单位对野外作业的管理制度和现场规程进行全面梳理和修订，结合现场工作实际，重点从技术措施、安全措施、技83

86能培训、劳保用品、任务观察等方面进行补充完善，确保现场安全生产。负责人：胡锁钢、庞秀岚。完成时限：2016年9月30日。检查人：杨存龙、王兴玉。（4）各单位对库区观测道路进行全面普查和评估，形成各观测道路危险点分布手册，编制风险预控卡，制定和落实保障人身安全的具体措施。公司生产部督查各水电站观测道路维修项目的实施情况，确保各项目按计划进度完成。负责人：胡锁钢、庞秀岚。完成时限：2016年9月30日。检查人：杨存龙、王兴玉。（5）各单位要切实将劳务派遣人员管理纳入到本单位安全生产管理体系中，依法与劳务派遣单位签订劳务派遣协议，修订完善内部管理制度，规范工作流程，落实管理责任，确保劳务派遣人员工作安全。各单位要对劳务派遣人员培训情况进行一次排查，检查劳务派遣人员培训工作是否按照正式员工同样管理、同样培训、同样考核，对存在的问题立即整改。负责人：公司各专业管理部门负责人。完成时限：2016年9月30日。检查人：公司各分管副总经理。（6）各单位对现场作业指导书、危险点（源）分析控制表等进行审核修订，通过组织员工参与危险因素分析，切实掌握现场作业风险，提高自我防护意识。84 

87负责人：公司各专业管理部门主任。完成时限：2016年9月30日。检查人：公司各分管副总经理。2）大坝中心采取的措施：（1）立即暂停风险较大的观测工作及野外作业，4月21日起开展为期一个月的专项安全检查，对各野外作业现场的风险隐患和存在的问题进行排查，修订完善野外作业风险防范措施，限期进行整改，整改不合格严禁复工。负责人：田泽浩。完成时限：2016年5月30日检查部门：公司生产部、安全环保部。（2）加强龙羊峡库区及其他站区滑坡体性态研究及监测技术的研究工作。优化测点布置、测量频次及行走路线；了解先进的观测手段，检验在实际工作中应用的可行性，减少人员面对危险区域的机率，降低观测人员的安全风险。负责人：田泽浩。完成时限：2016年12月底。检查部门：公司生产部。（3）对管辖各站区野外作业重新开展风险评估，对危害因素重新进行辨识，合理评估风险值。按三级控制提出相应的要求和措施，并对措施的有效性进行评估。负责人：田泽浩。完成时限：2016年6月30日。检查部门：公司生产部、安全环保部。（4）对安全管理制度、作业指导书进行全面排查和修订，85

88补充完善工作区域以外的相关规定，明确和落实修订、审核、批准的程序和职责。对劳务派遣协议签订和执行情况、安全教育情况、现场安全管理情况、作业安全交底执行情况进行全面检查，对存在的问题立即整改。负责人：田泽浩。完成时限：2016年6月30日。检查部门：公司生产部、安全环保部。（5）细化安全培训内容，落实各级人员培训职责，强化培训检查和考核，提高个人安全意识、风险辨识能力和安全防护技能。做好各站库区滑坡、高边坡等部位的危险源分析，形成清晰的危险源示意图，作为重要培训内容之一。负责人：田泽浩。完成时限：2016年6月30日。检查部门：公司生产部。（6）强化班组安全生产管理。对各基层班组班前会、工前会和班后会制度执行情况进行全面检查，认真分析存在的问题，修订完善相关制度，细化和明确班组工作布置、安全交底、危险点告知、工作监护等各环节的工作内容、工作要求和人员责任，强化执行过程的监督检查和考核，确保安全生产。负责人：田泽浩。完成时限：2016年6月30日。检查部门：公司生产部。（7）完善人身伤亡事故应急预案，掌握周边地区医疗条件和救治能力，建立对外的有效联动机制，保证人身伤害救治效果。负责人：田泽浩。完成时限：2016年6月30日。86 

89检查部门：公司生产部、安全环保部。（8）强化观测道路的检修维护。七号地段专用大车道临空侧浇筑混凝土防护墩；对边坡行走道路临崖侧安装防护栏杆，陡坡地段修建踏步，路面硬化；对沿途的落水洞进行回填。增设危险路段的安全警示标志。负责人：田泽浩。完成时限：2016年12月底。检查部门：公司生产部。（9）配备功能更完善的个人防护用品，如防护眼镜、防滑鞋、便携式小铁锹、安全带（绳）等防护用品。负责人：田泽浩。完成时限：2016年7月30日。检查部门：公司生产部、安全环保部。29.安全管理建议1）野外作业环境风险性大、危险性高，建议公司生产部牵头组织，对野外观测作业风险进行评估、定位，制定完善相关管理制度，提高野外观测人员人身意外伤害保险额度，提高观测人员劳动保护用品费用。2）建议由公司生产部牵头组织，对国内外先进观测技术的可行性进行论证，如无人机航测技术及卫星远程遥感遥测技术（地面合成孔径雷达）。通过运用先进的观测技术，降低人员暴露于高风险下的机率及对发生地质灾害前快速、准确预警的目的。3）由于每年受雨雪的冲刷、冻融及库岸再造影响，通往库87

90区滑坡体观测点道路损毁较为严重，修复频次及成本高，且现有的安全保障措施不能从根本上解决观测人员作业过程中面对的潜在风险。建议由公司生产部牵头，组织专家对龙羊峡库区滑坡体进行性态分析，优化观测方案，减少观测人员上山频次，降低观测人员安全风险。30.本次事故伤亡人员具体情况：序性年本工种主管工种工种受过何种安全伤亡伤害伤残姓名号别龄工龄工作12教育情况程度等级1谭旭东男212//观测新员工入厂安死亡//全培训；技术技能培训。88 

9131.调查组成员情况89

9232.附件清单：1）相关人员笔录2）事发当天班组日志3）部分管理制度及作业指导书90 

93附件1：相关人员笔录（1）马良俊笔录91

9492 

95（2）童成栋笔录：93

96附件2：事发当天班组日志94 

97附件3：部分管理制度及作业指导书95

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105龙山县人民政府关于《中国水利水电第十二工程局有限公司湖南落水洞水电站“4.30”高处坠落事故调查报告》的批复103

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112四川公司乐山筹备处挖黑电站“6.19”外来人员意外坠落事故调查报告书1.事故（事件）简称：6.19挖黑电站外来人员意外坠落事故2.企业详细名称：马边宪家普河电力有限责任公司（与国家电投集团四川公司乐山分公司筹备处为一套班子，两个牌子的组织构架）3.企业隶属关系：上级直接管理单位：国家电投集团四川电力有限公司产权控股单位：国家电投集团四川电力有限公司4.企业经济类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）5.企业详细地址：马边彝族自治县民建镇光明街1号联系电话：（0833）2340950传真电话：（0833）23409506.企业成立时间：2006年3月15日注册地址：马边彝族自治县民建镇光明街1号所有制性质：有限责任公司执照情况：独立法人执照经营范围：水电开发，水力发电，电力营销。7.事故（事件）起止时间：2016年6月19日20时18分至2016年6月19日21时50分8.事故（事件）发生地点：马边县梅子坝乡挖黑水电站厂房110 

113外平台处。9.事故（事件）现场紧急救护情况：20:20，运行人员将此事汇报副站长罗元兵，并联系120急救，电站副站长紧急联系车辆送往马边县人民医院。21：35，伤者乘坐车辆在距离挖黑电站约30公里处与120救护车相遇。21：50，救援车辆到达马边县人民医院，经医生诊断，伤者已无呼吸和心跳，诊断为已死亡。10.事故（事件）发生时气象及自然灾害情况：气温：23℃其他：晴11.事故（事件）归属：马边宪家普河电力有限责任公司12.安全周期是否中断：是（√）否（）13.事故（事件）等级（性质）：一般事故14.事故（事件）类别：意外坠落15.本次事故（事件）伤亡情况：死亡1人，重伤0人，轻伤0人16.本次事故（事件）经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）：无17.本次事故（事件）对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：无18.危险作业分类：无19.事故（事件）发生时不安全状态：挖黑电站主厂房外平台护栏中间两个次横杆存在锈蚀。111

11420.事故（事件）发生时不安全行为：现场勘察平台护栏中间两个次横杆在外力作用下第一根横杆断裂掉落，第二根横杆一端断裂，判断当事人有坐或倚靠护栏等不安全行为。21.触电类别：无22.事故（事件）前工况：2016年6月12日，挖黑电站2#机组运行在升负荷至8MW时出现振动偏大，机组运行无法达到满负荷运行条件。电站将此缺陷及时汇报乐山筹备处，经乐山筹备处研究同意对挖黑电站2#机组振动过大缺陷进行紧急处理，并将此事上报四川公司。公司要求乐山筹备处认真对待本次缺陷紧急处理工作，及时消除缺陷，保证机组安全运行。乐山筹备处根据实际情况，考虑电站处于汛期抢发电量的有利时期，决定选择就近且在机组检修以及处理高水头混流式水轮机组振动方面经验丰富的单位，经乐山筹备处会议研究决定将本次机组抢修工作委托四川省仁寿黑龙滩工程总公司（以下简称“黑龙滩公司”）。黑龙滩公司委派王柱国担任项目经理，负责本次紧急处理工作。因时间紧、任务重，经与黑龙滩公司协调同意，项目经理王柱国率队先抵达电站开展检修准备及振动偏大原因分析工作，合同待双方公司确认检修商务条款的审签流程完成后进行签订。23.事故（事件）经过及应急救援情况：2016年6月17日12:30，乐山筹备处生产运营部主管112 

115沈华办理挖黑电站“Ⅱ#机组紧急抢修”电气第一种工作票，工作班组成员8名(陈会、陈伟林、王建康、连华普、连华文、李德君、刘泽强、王柱国)。电站运行人员接票后执行相应安全措施，18:00，运行值长徐伟批准该工作，18:05,运行人员彭凤玲许可开始本次检修工作。6月19日18:00，黑龙滩公司完成吊转子作业，并于19:00晚饭后返回作业现场进行现场工器具整理，20:18，挖黑电站当班运行值班员李俊松在对全站设备开展例行巡视过程中，当巡视至中压空压机时发现尾水旁草坪处有人坠落。召集现场人员到尾水旁草坪，发现杜小文(死者，61岁)平躺、有生命迹象，现场立即组织人员进行抢救。20:20，运行人员将此事汇报副站长罗元兵，并联系120急救，电站副站长紧急联系车辆送往马边县人民医院。21:35，伤者乘坐车辆在距离挖黑电站约30公里处与120救护车相遇。21:50,救援车辆到达马边县人民医院，经医生诊断，伤者已无呼吸和心跳，诊断为已死亡。24.事故（事件）报告、抢救和搜救情况：事故发生后，20:20，挖黑电站副站长罗元兵向乐山筹备处生产运营部副主任梁林进行了汇报，并报乐山筹备处副主任陈海涛，20：21，陈海涛向四川公司副总经理周庆葭、副总工程师宋永杰、兰福军和乐山筹备处主任何泽其汇报，113

11622:39，生产运营部安全主管徐军向马边县安全生产监督管理局进行了报告。23:01，四川公司向国家电投集团公司安环部进行了报告。25.事故（事件）原因分析：1.事故直接原因外委单位负责人结伴随行人员（非检修人员）杜小文独自前往主厂房外平台护栏处，其不安全行为是造成本次事故的直接原因。现场勘察平台护栏中间两个次横杆在外力作用下第一根横杆断裂掉落，第二根横杆一端断裂，判断当事人有坐或倚靠护栏等不安全行为。事发处图片：114 

117掉落横杆图片：横杆断裂处：115

118现场工作票：事发处护栏中间两个次横杆存在锈蚀隐患，是造成本次事故的另一直接原因。掉落横杆端部存在锈蚀：116 

119掉落横杆端部存2．事故间接原因电站门卫未对进入生产区域人员提出质疑，未进行身份查验是造成本次事故发生的间接原因之一。电站安全警示标识不完善，未在主厂房外平台护栏上悬挂安全警示标识是造成本次事故发生的另一间接原因。护栏未悬挂安全117

120乐山筹备处挖黑电站隐患排查治理不彻底，虽然对主厂房外平台护栏存在的锈蚀隐患进行了排查，但没有及时组织进行治理是造成本次事故发生的间接原因之一。护栏存在锈护栏有修补加固118 

12126.事故（事件）暴露的问题：1.基础管理薄弱电站“两票三制”等基础管理制度执行不到位，安全技术标准不完善，过程缺失监管；未按照规范定期开展事故、事件统计、分析，未落实经验反馈和事故预想；设备设施巡检、缺陷管理工作不到位。运行规程未及时组织进行修订，指导意义和操作性不强，未明确设备具体运行控制数值。电站“两票三制”执行不严。设备巡检执行不到位，设施设备标示不全，安全警示标示不完善。隐患就是事故意识不强，未识别现场隐患。2.人员规则意识差针对现场存在安全防护设备缺失，安全警示标示不全、设备标示不完善等诸多隐患，现场人员未采取措施，反映出管理不够规范，一线人员素质、技能较低，规则意识普遍较差，安全意识、风险意识不足。安全教育培训执行不到位，事故事件警示教育不扎实，安全要求逐级衰减，安全压力未层层有效传递。与集团“严、细、实”和核安全文化的安全管理要求存在巨大差距。3.安全检查闭环管理执行不到位未细化各类安全检查要求和内容，职责不明确，无检查范围、检查项目的标准要求，未逐级反馈检查情况，对检查发现的问题和隐患，未按照闭环要求进行整改和回顾，未做119

122到“六到位”。未深刻吸取“11.2”上海电力上电漕泾发电有限公司发生一起人员高空坠落事故教训，全面彻底开展全厂栏杆、孔洞、盖板等重点部位的隐患排查治理，工作不扎实，检查、整改、验收等环节执行不到位。现场护栏存在锈蚀、虚焊、空缺，孔洞盖板缺失等隐患未进行治理。4.外包工程管理存在漏洞承包商安全培训，安全技术交底执行不到位，未对承包商人员进行入场安全教育培训，并组织考试，未对工作票工作班成员入厂情况进行核对和清点。安全技术交底不彻底，只进行了口头交底，未将现场存在高空坠落风险和预控措施有效告知现场作业人员。未对工作票工作班成员入厂情况进行核对和清点。未明确现场作业活动区域并有效隔离。5.安全生产责任制未有效落实针对今年事故多发，集团公司三令五申，要求高度重视安全生产工作，强化责任制落实，要把隐患当成事故对待，抓住风险预控这个根本，对事故案例提出具体学习要求和风险防范的措施，安全责任制未真正落实，导致风险累积，造成事故发生。27.事故（事件）责任分析和对责任人的处理意见根据事故原因分析，按照集团公司和四川公司安全生产奖惩规定，调查组对乐山筹备处班子成员事故责任分析和处120 

123理意见:1.乐山筹备处副主任、纪委书记、工会负责人杨永贵对安全生产宣贯教育不到位，各级人员安全意识、风险意识不足，“一岗双责”履职不到位，对本次事故的发生负次要领导责任。给予警告处分，给予年度考核工资15%的经济考核。2.乐山筹备处副主任陈海涛，安全管理职责履职不到位，隐患治理闭环管理落实不到位,外包工程管控不到位。对本次事故的发生负主要领导责任。给予记大过处分，给予年度考核工资30%的经济考核。3.乐山筹备处主任何泽其，履行安全生产第一责任人职责不到位，对集团公司、四川公司安全生产要求的贯彻落实情况检查、考核不严，落实不到位。对本次事故的发生负领导责任，给予记过处分，给予年度考核工资30%的经济考核。四川公司责成乐山筹备处对部门、电站和班组按公司奖惩规定进行处理，报公司备案。乐山筹备处根据事故原因分析，按照集团公司、四川公司安全生产奖惩规定，对部门、电站和班组相关责任人责任分析和处理意见如下：1.乐山筹备处生产运营部副主任梁林（事发时部门主持工作，主任在四川公司挂职一年）对挖黑水电站隐患排查治理和安全监督管理工作落实不到位，安全生产责任未有效落实，对本次事故负管理责任，给予记大过处分，并处以年度121

124考核工资20%处罚。2.乐山筹备处生产运营部安全生产主管徐军，对电站安全管理工作不到位，隐患排查不到位，安全责任未落实，对本次事故负管理责任，给予警告处分，并处以年度考核工资15%处罚。3.乐山筹备处生产运营部生产工程主管何秀阳，检修、维护全过程的安全监督不到位，外包工程管控不到位，安全责任未落实，对本次事故负管理责任，给予警告处分，并处以年度考核工资15%处罚。4.乐山筹备处生产运营部主管兼维护班班长沈华，是本次应急抢修工作的负责人，项目开工前的安全技术交底和安全告知不详细、不清楚，对非工作成员的现场管控不到位，对本次事故负直接管理责任，给予撤职处分，调离原工作岗位,并处以年度考核工资20%处罚。5.乐山筹备处挖黑水电站站长黄洪平，是电站直接管理者，履行电站安全生产第一责任人职责不到位，隐患排查治理不到位，风险预控工作未得到有效落实，安全教育不到位，对本次事故负主要管理责任，给予撤职处分，调离原工作岗位,并处以年度考核工资20%处罚。6.乐山筹备处挖黑水电站副站长罗元兵，是电站直接管理者，当班期间发生人身伤亡事故，履行电站安全生产职责不到位，隐患排查治理不到位，风险预控工作未得到有效落122 

125实，对进入电站区域人员的安全教育、安全交底不到位，安全监控不力，对本次事故负主要管理责任，给予撤职处分，调离原工作岗位,并处以年度考核工资20%处罚。28.预防事故（事件）重复发生的措施：（一）四川公司层面采取的措施1.立即通报事故,要求公司属各单位开展安全防护设施、孔洞、盖板隐患排查和整改,举一反三,防止类似事故再次发生。对照历次事故通报暴露问题，再次认真组织学习，分解、细化各类要求，开展闭环排查整治。从事故案例的学习、讨论中得到启示，切实将防范类似事故的纠正措施、预防措施落实到安全管理流程中、落实到各项具体工作措施中，坚决不犯重复的错误、不犯别人犯过的错误。2.严抓安全责任制的落实。一是完善制度、职责、到岗、到位标准。二是逐级签订责任书，并采用安健环逐级沟通的方式，使危害和风险防范措施和责任落实到具体岗位和人员。三是建立并完善领导人员在安全生产中巡视、检查、重大事项到岗、到位管理。四是通过尽职督察，督导责任落实。五是完善奖惩考核制度，对履职不到位、失职、渎职者严肃追责。3．进一步加强基础管理。一是，针对事故暴露的管理粗放问题，全面梳理、修订管理制度、标准及应用文件，规范行为，使同样的错误不再发生。二是，加强一线员工安全123

126教育培训和核安全文化的宣贯，提高安全意识、规范其作业行为，实现风险有效预控。三是，修订完善运行规程，提高可操作性，规范运行维护管理。四是，强化设备设施隐患排查及缺陷管理，提高风险预控措施的有效性。4．严格执行“两票三制”，完善作业安全措施，切实落实安全技术交底和风险告知要求，进厂作业人员必须经安全培训考核合格后，方可允许进入现场作业，强化作业过程监管，明确作业活动区域并有效隔离，强化现场人员管控，无关人员严禁进入生产区域。5．加强对外委施工单位的安全监督管理,明确双方关于安全的具体保证措施，严把企业资质、人员资历、重大施工方案及专项安全措施审查关，严格执行从业人员安全教育培训和现场安全技术交底，强化过程监管，确保各项安全保证措施、风险预控措施落实到位；对安全管理制度不健全、安全责任不落实、现场安全管理不到位、“三违”多发的外委施工单位要立即进行整顿，不符合要求的立即清场。6.要求各单位切实将外委单位人员管理纳入到本单位安全生产管理体系中，修订完善管理制度，规范工作流程，落实管理责任，确保外委单位人员作业安全。要求各单位对外委单位人员情况进行一次排查，检查外委单位人员是否开展入场教育、安全培训、安规考试、安全技术交底，对存在的问题立即整改。124 

1277.针对此次事故暴露问题和整改要求，要求各单位于6月30日前将本单位对照排查情况上报公司；公司将按照“四不两直”的方式，对各单位落实情况进行督查，对整改落实不力的单位予以通报和追究。（二）乐山筹备处采取的措施1.认真梳理安全生产各项规章制度，按照公司制度建设和升版要求及时修编、发布本单位有效制度、规程清单。特别是对安全管理制度、两票、作业指导书等进行全面排查，补充完善安全措施，规范安全交底和监护工作。2.切实落实安全主体责任、强化承包商安全管理。开展对外委单位安全生产协议签订和执行情况、安全教育情况、现场作业安全交底执行情况的检查，对存在的问题立即整改。严把企业资质、人员资历、重大施工方案审查关，严格执行安全技术交底，强化过程监管，确保各项安全保证措施、风险预控措施落实到位。3.认真组织学习事故案例,从中吸取教训,严格落实各项防范措施。针对潜在安全事件，深刻剖析产生的根本原因，是管理标准、制度、程序、流程的问题，还是培训不到位，过程控制、执行不到位，还是员工责任意识不强，没有有效执行；认真汲取集团公司和其他单位发生事故的教训，举一反三，坚决遏制事故发生。4.严格执行“两票三制”，切实落实操作层面责任，进125

128一步规范执行流程，清晰工作票审核、签发程序，完善管理制度和实施办法，明确工作票签发人、负责人、许可人，以及操作票监护人、操作人等的职责，明确作业、操作具体行为标准，加强“三种人”培训和考核，有效隔离工作区域和运行区域，明确工作地点及范围，切实强化操作、作业过程管理，坚决遏制“三违”行为。5．加强检修作业管理，严格审查资质、检修方案、安全措施，签订安全协议。开工许可条件不满足，严禁作业。6.强化执行层的技能培训。全员教育培训要经常化（外来人员、外包人员），确保培训人员、时间、内容、效果到位；新上岗人员培训要制度化，坚持三级安全教育，特种作业人员培训规范化，注重操作技能、操作行为、操作标准培训，使人人熟练掌握标准、规范操作；现场教育培训要实用化，必须突出岗位操作、危害辨识、安全防范、遇险处置等培训内容，将专业理论知识与实际操作、应急处置有机结合，深入作业现场，因人、因地、因时、因事、因岗施教。加强管理层的专业培训。要善于学习运用制度标准，开展危害辨识和风险评估，制定防范措施，健全风险预控体系，确保制度标准完善、贯彻执行到位；要不断学习运用核安全文化理念，充分理解并掌握风险预控管理的理念、方式、方法，变事后管理为事前管理，变被动管理为主动管理，强化全员安全价值观和安全幸福观，推动安全管理工作关口前移、重点下移。126 

1297.强化隐患排查治理工作，电站应每月组织主要管理人员、值长对全站设备、作业环境、现场记录、安全活动等进行一次全面安全生产检查，对检查中发现的问题闭环整改。要建立整改任务管理台账，细化分解任务到责任人。8.切实加强班组建设。从规范班前会、开展经常性的安全教育等班组安全活动入手，将各项安全管理措施落实到班组，将安全防范措施落实到每一个班组成员，强基固本，真正把生产经营筑牢在安全基础上。9．健全安全防护设施管理制度，完善安全设施，孔洞、盖板、护栏等防护要求，补充风险告知牌，告知重要风险防范措施、应急疏散路线等。29.本次事故（事件）伤亡人员具体情况：受过序姓性年本工工工主管何种伤亡伤害伤残种种种工作安全情况程度等级号名别龄工龄12教育杜1小男61死亡文30.调查组成员情况：事故调查中姓名性别职务职称所在工作单位担任职务执行董事、总经高级工国家电投集团石四存男组长理、党组副书记程师四川公司党组书记、副总经国家电投集团李厚新男副组长理四川公司127

130事故调查中姓名性别职务职称所在工作单位担任职务党组成员、副总经高级经国家电投集团周庆葭男副组长理济师四川公司党组成员、副总经高级工国家电投集团魏毅男副组长理程师四川公司党组成员、纪检组国家电投集团张伟男副组长组长、工委主任四川公司党组成员、副总经国家电投集团谭本刚男副组长理四川公司副总工程师兼安教授级国家电投集团宋永杰男成员环部主任高工四川公司副总工程师兼生国家电投集团兰福军男成员产技术部主任四川公司纪检组副组长兼国家电投集团童毅男成员政工部主任四川公司副总经济师兼办国家电投集团朱琦男成员公室主任四川公司高级工国家电投集团赵宏智男人资部主任成员程师四川公司高级工国家电投集团赵常明男工程部主任成员程师四川公司审计与内控部副国家电投集团李春万男成员主任（主持工作）四川公司国家电投集团何泽其男乐山筹备处主任四川公司乐山成员筹备处128 

131中电国际甘肃中电酒泉风电公司瓜州北大桥风电场"8.10"触电死亡事故内部调查报告书一、事故简称酒泉风电公司“8.10”触电死亡事故二、企业详细名称甘肃中电酒泉风力发电有限公司业别：风电三、企业隶属关系上级直接管理单位：中国电力新能源发展有限公司产权控股单位：中国电力新能源发展有限公司四、企业经济类型：中外合资五、企业详细地址：甘肃省酒泉市小康路38号联系电话：0937-5515506传真电话：0937-5515518E-mail：jqfd_lzhang@cpire.com.cn六、企业成立时间：2006年09月22日注册地址：甘肃省酒泉市瓜州县南大街所有制性质：有限责任公司执照情况：独立法人执照经营范围：风力发电，根据CDM框架出售排放消减信用七、事故起止时间2016年8月10日11时35分至14时53分。129

132八、事故发生地点酒泉风电公司瓜州北大桥风电场110kV升压站10kV开关室128开关柜。九、事故现场紧急救护情况现场进行心肺复苏急救，并拨打120急救电话，送往瓜州县人民医院抢救。十、事故发生时气象及自然灾害情况气温：32℃天气：晴十一、事故归属：甘肃中电酒泉风力发电有限公司十二、安全记录是否中断：是（√）否（）十三、事故等级（事故性质）：一般事故十四、事故类别：触电十五、本次事故伤亡情况：死亡1人十六、本次事故经济损失情况直接损失144.6万元（其中雇主责任险赔付50万元，工伤保险赔付65万元，公司赔付25万元，其它费用4.6万元）。十七、本次事故对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：无十八、危险作业分类：无十九、事故发生时不安全状态10kV乙母线128开关柜下侧静触头带电，开关柜未采取安全隔130 

133离措施。二十、事故发生时不安全行为工作监护人吴强在知晓128开关柜下侧静触头带电的情况下，对128开关柜舱室进行清扫工作，碰触128开关柜下侧C相静触头，导致触电。二十一、触电类别：高压触电二十二、事故前工况瓜州北大桥风电场安装200台750kW风机（一期100MW，二期50MW，合计150MW），设有110kV升压站一座，2回110kV送出线路，一期1～7组风机49.5MW通过10kV甲母、#1主变压器、瓜中Ⅰ回线路送出，一期8～14组风机50.25MW通过10kV乙母、#2主变压器、瓜中Ⅱ回线路送出，二期15～22组风机50.25MW通过10kV丙母、#3主变压器、瓜中Ⅱ回线路送出。瓜州北大桥风电场设有项目经理1人，检修班组3个，检修人员24人，负责风机及升压站设备的日常操作和维修。8月7日开始，瓜州北大桥风电场按照计划进行110kV升压站所有电气一、二次设备定期预试工作，由甘肃省安装建设集团公司高压试验中心负责，主要内容包括瓜州北大桥风电场#1/#2/#3主变压器及高/低压侧开关、互感器、10kV甲/乙/丙母线及开关、电流互感器、电容器的预试和清扫工作。瓜州北大桥风电场项目经理谢江超安排吴强（死者，男，29岁，主值班员，检修二班成员）、侯晓龙（检修二班班长）、靳131

134杰（检修二班成员）、郝添君（检修二班成员）、张岩（检修一班班长）、康海（检修一班成员）等配合承包商工作。8月7日，办理1张电气第一种工作票。工作票号为GZP-J11-201608-0033，工作内容为#1主变压器高/低压侧开关、刀闸、电流互感器、避雷器以及10kV甲母线所接开关、电流互感器、电容器、#1场用变压器本体等进行定期预试，各开关保护进行校验。工作许可时间为8月8日13时23分，工作终结时间为8月9日1时47分。8月9日，办理3张电气第一种工作票。1、工作票号为GZP-J11-201608-0039，工作内容为#2主变压器高/低压侧开关、刀闸、电流互感器、避雷器以及10kV乙母线所接开关、电流互感器、电容器、#2场用变压器本体等进行定期预试，各开关保护进行校验。工作票负责人为靳杰，工作班成员为郝添君、闫某某、王某等3人。计划开始时间8月9日12时40分，计划完成时间8月12日12时40分。工作范围见图1。2、工作票号为GZP-J21-201608-0009，工作内容为#3主变压器本体及高/低压侧开关、刀闸、电流互感器，瓜中Ⅱ回线所接开关、刀闸、电流互感器、避雷器、PT，10kV丙母线所接开关、电流互感器、电容器等进行定期预试，对各开关保护进行校验。工作票负责人为候晓龙，工作班成员为马某某等酒泉风电公司“8.10”触电死亡事故内部调查报告书15人（包括承包商人132 

135员）。计划开始时间8月9日09时03分，计划完成时间8月11日18时03分。工作范围见图2。3、工作票号为GZP-J11-201608-0038，工作内容为#2主变压器大修。工作负责人为张岩，工作班成员为蔡某某等7人。计划开始时间8月9日09时09分，计划完成时间8月15日23时50分。工作范围见图3。其中，工作票GZP-J21-201608-0009所列工作内容完成后，于8月9日21:10办理工作终结，瓜中Ⅱ回线（110kV乙母线）、#3主变压器、10kV丙母线及所接电气一、二次设备于22:50全部恢复送电，此时10kV丙母线132开关投入运行，与132开关并联的10kV乙母线128开关下侧静触头带电。图1工作票GZP-J11-201608-0039工作范围133

136图2工作票GZP-J21-201608-0009工作范围图3工作票GZP-J11-201608-0038工作范围134 

137二十三、事故经过及应急救援情况8月9日11:16，工作票GZP-J21-201608-0009（瓜中Ⅱ回线、#3主变压器、10kV丙母线及所接电气一、二次设备试验）许可完成；14:16，工作票GZP-J11-201608-0039（#2主变压器、10kV乙母线所接电气一、二次设备试验）许可完成。8月9日12:10左右，检修二班班长侯晓龙对承包商－甘肃省安装建设集团公司高压试验中心工作人员进行了安全技术交底，12:40左右，2名承包商试验人员开始进行试验准备工作，13:20左右，开始进行工作票GZP-J21-201608-0009（瓜中Ⅱ回线、#3主变压器、10kV丙母线及所接电气一、二次设备试验）所列电气设备的试验工作，20:30左右结束，其中17:20～20:00左右，又进行了10kV乙母线141、122、123、124开关的试验工作。试验期间，12:10～18:05以及18:50～21:00，吴强、郝添君在10kV开关室，15:20～18:50，靳杰在10kV开关室，作为监护人，靳杰、吴强、郝添君配合承包商使用抹布进行了10kV母线、开关柜舱室和静触头的积灰清扫工作。8月9日21:10，工作票GZP-J21-201608-0009（瓜中Ⅱ回线、#3主变压器、10kV丙母线及所接电气一、二次设备试验）终结完成。20:15开始进行瓜中Ⅱ回线、#3主变压器及其附属电气设备由检修转运行操作，21:30操作完毕。21:47开始进行10kV乙母线由检修转运行操作，22:00，10kV乙母所接开关处于热备用状态，申请电网调度投运10kV乙母线，电网调度未同意。135

1388月10日9:41，吴强、康海到10kV开关室，进行10kV甲母线、乙母线联络开关100、刀闸100乙由运行转检修，10kV乙母线所接10kV开关由工作位置至试验位置的操作，9:54操作完毕，然后布置试验设备和区域隔离安全措施，10:00左右安全措施布置完成。然后，康海离开，吴强开始对承包商15人进行安全交底，交代了工作范围和带电区域（10kV乙母线开关柜下部全部带电，不能打开，仅进行开关试验）。10:10左右，吴强进行工作监护，4名承包商试验人员开始进行125、126开关试验工作，10:50完成。11:00左右，拉出127、128开关至试验区域，开始进行开关特性试验、回路电阻试验、耐压试验。11:10左右，候晓龙进入10kV开关室，和吴强一起进行工作监护。11:33左右，开始进行127、128开关耐压试验，候晓龙和吴强离开试验区域，一起走到10kV开关室门口附近，候晓龙面对试验区域监护试验工作。8月10日11:35左右，127、128开关交流耐压试验开始约30秒，在场人员均听到128开关柜处有放电声音，承包商试验工作人员陈某某首先看到并立即大喊“有人触电了”，并率先跑出10kV开关室，进入中控室，让运行人员停电，另外3名承包商试验工作人员随后跑出10kV开关室。候晓龙转身看到，吴强身体上部（头部、双手、胸部）处于128开关柜舱室内，里面正在放电和冒烟，立即跑到中控室安排紧急停电。电气专责王辉迅速断开3#主变低压侧103开关，随后中控室值班员伊某某立即136 

139拨打120急救。然后，候晓龙迅速返回10kV开关室，发现吴强已经躺在128开关柜前的地面上，和康某某立即对吴强进行心肺复苏急救。同时，有人拿来担架，抬上工程车送往医院，谢江超、伊某某持续对吴强进行心肺复苏。中途与赶来的医院救护车相遇，将吴强转移到救护车上。11:59到达瓜州县人民医院急救室，14:53宣布抢救无效死亡。图4事故现场1（10kV开关室）137

140图5事故现场2（128开关柜舱室）图 6、128 开关连接系统图二十四、事故报告情况8月10日11时40分左右，酒泉风电公司总经理许广生、副总经理徐庆辉接到事故报告后，立即安排抢救，同时立即汇报138 

141中国电力新能源发展有限公司（简称“中电新能源”）及瓜州县安监局、能源局、政府办。接到事故报告后，中电新能源立即报告了中电国际，中电国际立即报告了集团公司。8月10日晚上，中电国际安全与环境保护监察部总经理李光、高级经理李义成，中电新能源副总经理蒋春涛、HSE（安健环）部副经理宗升良，相继到达酒泉风电公司，进行事故调查和善后处理工作。8月11日上午，集团公司副总工程师兼安全质量环保部总经理原钢、水电新能源部经理张皖军，中电国际总工程师孙贵根，到达酒泉风电公司，安排事故调查和善后处理工作。二十五、事故原因分析（一）直接原因：工作监护人吴强超出工作职责范围进行128开关柜舱室及静触头清扫工作，接触带电的128开关下侧静触头，导致触电死亡。（二）间接原因1、安全隔离措施不完善。工作票GZP-J11-201608-0039所列“安全措施”中未提出128开关隔离措施，工作现场对下侧静触头带电的128开关柜未采取上锁、悬挂警示牌、装设遮拦等有效的安全隔离措施。2、安全教育培训不力，工作人员安全技能不足。吴强作为工作监护人，缺乏安全工作知识和能力，超越工作职责范围，进行开关柜清扫工作，说明日常安全教育培训不到位。139

142二十六、暴露的问题（一）试验项目管理严重不到位。酒泉风电公司“8.10”触电死亡事故内部调查报告书110kV升压站和10kV母线及开关的电气设备预试项目，现场工作策划不细致，工作任务划分不合理，工作安排衔接混乱，工作分工频繁调整，导致项目组织措施、安全措施、技术措施落实严重不到位。（二）工作票制度执行不严格。1、代填代办工作票。工作票GZP-J11-201608-0039（#2主变压器及10kV乙母线所接电气一、二次设备试验），由侯晓龙（检修二班班长）使用靳杰的用户名在ERP上代填代办。2、工作票GZP-J11-201608-0039所列工作负责人、工作班成员与实际现场工作人员不符合。工作票所列的工作负责人靳杰及工作班成员共计4人均未参与实际现场工作，现场实际工作的4名承包商试验人员以及工作监护人吴强均未列入工作票中。3、工作票GZP-J11-201608-0039、GZP-J21-201608-0009、GZP-J11-201608-0033“工作地点和内容”中，同时存在110kV、10kV二种电压等级电气设备试验工作，还有开关保护校验工作，而且不是同一工作地点、不是同一电气连接部分，不符合安全工作规程要求。工作票GZP-J11-201608-0039“工作地点和内容”中，存在部分文字内容重复、设备名称错误。4、工作票安全措施不完善。工作票GZP-J11-201608-0039140 

143“安全措施”中，均没有10kV丙母线132开关、10kV乙母线128、127、126、125、124、123、122、141开关的安全隔离措施（包括开关开合状态、开关柜上锁、悬挂警示牌、装设遮拦等）；均没有对应风机的安全隔离措施（包括每台风机停运状态、出口开关或者刀闸开合状态、悬挂警示牌等）。工作票GZP-J21-201608-0009、GZP-J11-201608-0033“安全措施”也存在类似问题。5、工作票许可工作前，工作负责人和工作许可人未到现场共同验证安全措施，未在工作票上进行手工签字。6、工作票审核不严格。工作票签发人、工作许可人、值长、值班负责人不认真履职，不执行安全工作规程，审核把关不严，形同虚设，对工作票面内容存在的严重问题视而不见。7、扩大工作范围。工作票GZP-J11-201608-0039、GZP-J21-201608-0009、GZP-J11-201608-0033“工作地点和内容”中，均只列了电气设备试验和保护校验工作，并没有10kV母线、开关柜等电气设备清扫工作，但承包商试验工作人员和吴强等工作监护人均进行了电气设备清扫工作。8、随意变更安全措施。8月9日21:47～22:00，在工作票GZP-J11-201608-0039所列工作未完成，也未收回工作票的情况下，进行了10kV乙母线送电和恢复10kV乙母线所接10kV开关为热备用状态。（三）操作票制度执行不严格。主要表现为：1、电气设备系统停送电和重要开关操作不使用操作票。8141

144月9日21:10～21:30，恢复10kV丙母线所接132开关为热备用状态；8月9日21:47～22:00，进行10kV乙母线送电（10kV甲母线、乙母线联络开关100、刀闸100乙由检修转运行）和恢复10kV乙母线所接10kV开关为热备用状态；8月10日9:41～9:54，进行10kV乙母线停电（10kV甲母线、乙母线联络开关100、刀闸100乙由运行转检修）和操作10kV乙母线所接10kV开关由工作位置至试验位置，以上系统恢复和开关操作，均为口头命令，均未执行操作票。2、电气倒闸操作票内容和执行不规范，审核把关不严。检查操作票20160809003（10kV乙母及所接开关由运行转检修）操作步骤存在重复内容，如序号45、46、47分别与序号80、81、82完全一致，并且均划“√”执行，填写了完成时间，明显未认真执行。（四）安全教育培训工作不到位。1、现场工作人员安全管理能力和工作技能不足，安全意识不强，不能正确执行安全工作规程、不严格遵守安全管理标准/程序，对工作现场安全风险分析和安全措施落实不到位。2、未认真组织学习电力行业和集团公司近年来发生的人身触电伤亡事故，未认真进行经验反馈，未结合现场实际制定防范措施。（五）风电运检一体化安全风险认识不足。由于实行运检（运行操作和检修维护）一体化管理，都是同142 

145一批人员，只是分工角色不同，办理、执行工作票和操作票时，不能做到相互制约、相互监督，存在安全措施不完善、执行不到位的问题。比如，工作票GZP-J11-201608-0039（#2主变压器及10kV乙母线所接电气一、二次设备试验）工作负责人靳杰，同时又是操作票20160809003（10kV乙母及所接开关由运行转检修）的操作人。二十七、事故责任分析和对责任人处理意见（一）事故责任分析1、瓜州北大桥风电场检修二班主值班员吴强超出工作职责范围，惯性思维，在没有采取有效安全隔离措施的情况下，清扫128开关柜导致触电死亡，对本次事故发生负主要责任。2、瓜州北大桥风电场检修二班班长侯晓龙，违章代填代办工作票，未认真落实现场实际工作负责人职责，现场监管不力，工作交代不清，对本次事故负次要责任。3、瓜州北大桥风电场检修二班主值班员靳杰，听从口头命令操作132开关，允许侯晓龙使用本人用户名代填代办工作票，不履行工作负责人职责，对本次事故负次要责任。4、瓜州北大桥风电场项目经理谢江超，违章指挥，安排吴强等人超出工作职责范围从事开关柜清扫工作，工作票、操作票管理混乱，安排侯晓龙代填代办工作票，不认真审核工作票，不执行操作票，随意安排电气设备系统状态变更，口头命令工作人员进行132开关操作和10kV乙母线停送电及所接开关操作，对143

146员工安全教育培训不到位，对本次事故负主要管理责任。5、酒泉风电公司生产部经理张亮，对瓜州北大桥风电场110kV升压站、主变压器、10kV母线及所接电气一、二次设备试验和清扫项目的管理不到位，对安全技术措施制定和落实情况检查不到位，对工作票、操作票管理情况检查不到位，对本次事故负次要管理责任。6、酒泉风电公司HSE（安健环）部经理尉军亮，对瓜州北大桥风电场110kV升压站、主变压器、10kV母线及所接电气一、二次设备试验和清扫项目的安全技术措施制定和落实情况监管不到位，对工作票、操作票管理情况监管不到位，对本次事故负次要管理责任。7、酒泉风电公司副总经理徐庆辉，作为安全生产工作分管领导，对瓜州北大桥风电场110kV升压站、主变压器、10kV母线及所接电气一、二次设备试验和清扫项目管理不到位，未有效组织策划，未对工作票、操作票管理情况进行有效监管，对本次事故负主要领导责任。8、酒泉风电公司总经理许广生，作为安全生产工作第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，对本次事故负主要领导责任。9、中电新能源、中电国际有关领导人员和管理人员的管理责任另行分析确认。（二）对责任人处理意见144 

147根据事故调查结果，按照中电国际《安全生产奖惩管理制度》（ZGDL-07-01-10/G），对有关责任人进行责任追究。二十八、预防事故重复发生的措施（一）酒泉风电公司1、严格工作票、操作票管理。（1）组织全员学习《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）、《国家电力投资集团公司电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（2016版）和中电国际《工作票管理制度》（ZGDL-06-04-02/G）、《操作票管理制度》（ZGDL-06-04-03/G）。（2）修订完善工作票和操作票管理制度。（3）组织工作票签发人、工作负责人、工作许可人的授权培训考试，考试合格者方可授权上岗。（4）制定并落实工作票、操作票填写、审核、签发、交底、执行、终结等各个环节的控制措施，确保票面内容准确、符合现场实际、安全措施完备、程序执行严格。（5）工作票、操作票所列人员严格履行安全职责，专责监护人应始终在工作现场，专责监护人不得兼做其他工作。（6）生产部、HSE（安健环）部对各风电场、光伏电站工作票、操作票管理情况每周进行一次抽查，加大违章处罚力度，对违章人员进行经济考核，严重违章人员待岗学习。2、组织开展安全生产整顿工作。145

148（1）由总经理牵头，组织开展各风电场、光伏电站的安全检查和整顿，重点检查和整顿“两票”、电气作业和高处作业、承包商、安全隐患、违章、安全生产责任制等方面存在的突出问题，对排查出的设备隐患、管理不符合项，制定措施限期整改，对履职尽责不力的管理人员和工作人员进行岗位调整和经济考核。（2）开展电气作业隐患专项排查。全面查找、整改在电气作业存在的安全管理问题、人员违章和设备缺陷，全面排查电气设备“五防”装置，确保电气“五防”闭锁完好可用，符合《电力安全工作规程》、《防止电力生产事故的二十五项重点要求》规定要求。完善、落实电气预防性试验措施，在开关手车拉出后，必须确认静触头隔离挡板已可靠封闭；室内母线分段部分、母线交叉部分及部分停电检修易误碰有电设备的，应设有明显标志的永久性隔离挡板（护网或绝缘挡板）。对于母线联络开关上、下端口带电或其他工作地点保留带电部分的情况，需在采取有效的安全措施并经检查确认后方可作业。作业人员必须按要求配备合格的安全工器具和劳动防护用品，全面做好个人防护措施。（3）全面梳理分析各风电场、光伏电站的岗位设置和人力资源配置情况，对不满足实际工作需求的，要合理增加岗位，合理分工，保证运行操作和检修维护的相对独立性。研究运行操作岗位和检修维护岗位独立设置的必要性。（4）检查、完善管理标准、技术标准、工作标准、安全操146 

149作规程。（5）厘清岗位安全生产责任，建立清单，定期监督检查。严格执行管理者巡视和重大事项到场规定。（6）编制标准化操作票、工作票、检修文件包，现场作业严格执行。（7）完善检修、改造项目管理程序/标准，明确策划、执行、验收等各个环节以及项目组织措施、安全措施、技术措施的编制、审核、批准、执行等管理要求。（8）对132和128开关、134和114开关的并联接线方式进行改造，恢复128、114开关为备用开关。（9）涉及风机出线侧电气设备的检修、维护、试验等工作，必须将风机作为电源，应断开风机出口开关或者刀闸。3、开展全员教育安全培训工作。（1）收集整理近年来电力行业发生的电气作业造成的人身、设备事故，进行警示教育，开展经验反馈。（2）建立授权培训体系，针对岗位需求进行针对性的安全工作技能教育培训，定期考试考核，考试考核合格方可上岗。（3）开展防人因失误培训工作。（4）组织安全生产管理人员到管理先进的同行企业进行交流学习，跟班实践。（5）开展危害辨识和风险评估知识和方法培训。（二）中电新能源147

1501、组织检查组对酒泉风电公司安全生产管理进行全面检查评估，存在问题限期整改。2、组织检查组对大丰、内蒙古、海浪/红旗风电公司的安全生产管理进行全面检查评估，存在问题限期整改。3、专题研究风电场、光伏电站安全生产管理模式，提出运行操作、检修维护岗位设置和人力资源配置方案。4、组织学习事故通报，开展经验反馈。5、组织各单位安全生产管理人员到管理先进的同行企业进行交流学习。6、根据事故调查报告，按照中电国际《安全生产奖惩管理制度》（ZGDL-07-01-10/G），对酒泉风电公司有关责任人进行责任追究。（三）中电国际1、按照“四不放过”原则，组织内部事故调查。待地方政府事故调查报告批复后，按照中电国际《安全生产奖惩管理制度》（ZGDL-07-01-10/G），对中电新能源、酒泉风电公司有关领导人员提出处理意见。2、在中电国际系统内通报本次事故，组织学习，吸取教训。收集整理近年来电力行业发生的人身触电伤亡事故案例，进行警示教育。3、组织各火电厂、风电场、光伏电站、垃圾电站、水电站在秋检期间开展“两票”管理专项检查。148 

1514、组织中电新能源所属各单位安全生产管理人员到管理先进的同行企业进行交流学习。二十九、本次事故伤亡人员具体情况本工序性年主管工种工种受过何种伤害伤害伤残附姓名种工号别龄工作12安全教育情况程度等级注龄兰州职业运行1吴强男296技术学院死亡维护（大专）三十、调查组成员情况姓名性别职务职称工作单位联系电话调查组职务安全与环境保护李光男高级工程师中电国际13911705930组长监察部总经理安全与环境保护李义成男高级工程师中电国际13705546353成员监察部高级经理HSE（安健环）部宗升良男工程师中电新能源18918336638成员副经理149

152西宁发电分公司“8.11”人身烫伤事故调查报告书1.事故简称：西宁发电分公司“8.11”人身烫伤事故。2.企业详细名称：青海黄河上游水电开发有限责任公司西宁发电分公司。业别：火力发电。3.企业隶属关系：中央企业。上级直接管理单位：青海黄河上游水电开发有限责任公司。4.企业经济类型：国有企业。5.企业详细地址：青海省西宁市经济技术开发区甘河工业园区西区。联系电话：0971-4699122传真电话：0971-4699122E-mail：xidian_zhb@126.com6.企业成立时间：2013年5月。注册地址：西宁经济技术开发区甘河工业园区。所有制性质：国有企业。执照情况：2013年6月19日，青海省甘河工业园区工商行政管理分局颁发了营业执照，统一社会信用代码91633000059141270T（1-1）。经营范围：电站的开发与建设；电站的生产、经营；配售电；热力生产及供应；火电厂生产的粉煤灰、干渣、脱硫石膏副产品销150 

153售；废旧物资综合利用及销售（不含危险废物）。7.事故起止时间：2016年8月11日20时46分至20时53分。8.事故发生地点：2号机组柴油发电机室一级低温省煤器再循环泵操作间。9.事故现场紧急救护情况：现场人员立即将两名受伤人员搀扶至背风处，并盖上棉被取暖，同时拨打120急救电话，准备送往医院救治。10.事故发生时气象及自然灾害情况：气温：14℃至25℃；天气：多云，无自然灾害。11.事故归属：青海黄河上游水电开发有限责任公司西宁发电分公司。12.安全记录是否中断：中断。13.事故等级（事故性质）：一般人身事故。14.事故类别：烫伤事故。15.本次事故伤亡情况：2名运行操作人员被汽水烫伤，1人重伤1人轻伤。医院诊断为张冬烫伤Ⅱ度和Ⅲ度各一半，烫伤面积90%；马国斌烫伤为Ⅱ度至Ⅲ度，烫伤面积50%。伤者8月11日送往青海省公安消防总队医院接受治疗后，于8月14日转入中国人民解放军总医院第一附属医院治疗。马国斌于8月28日从重症室转入普通病房进行治疗。张冬9月18日从重症室转入普通病房进行治疗。马国斌大部分创面已愈合，张冬进行了多次皮肤移植手术。目前2人正在治疗中。151

15416.本次事故经济损失情况：（1）截止2016年10月1日，在西宁治疗费用12.6万元；在北京304医院治疗费用127.166万元；目前两名伤者正在进一步治疗中。（2）本次事故造成2台再循环泵损坏，再循环泵型号HPK-Y80-160A,每台泵32000元，电机型号Y160M-2,每台电机3998元，每套运费1000元，共计7.3996万元。（3）压力表损坏一块0.05万元。（4）再循环A泵、B泵控制电源盘柜损失：2×0.2万元/每面柜=0.4万元。截止目前，共造成经济损失147.6万元。17.本次事故对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：本次事故未对电网运行、电力正常供应造成影响。18.危险作业分类：无。19.事故发生时不安全状态：（1）再循环泵选型错误。一级低温省煤器再循环泵工作压力4.0MPa、工作温度85℃，低于系统设计压力6.4MPa、设计温度102.1℃的要求。（2）一级低温省煤器再循环泵出口排空阀门设计不合理，直接排入机组排水槽，运行人员无法直接观察到管路中的空气是否排尽。（3）未设计注水旁路门。一级低温省煤器进口总阀门（电动）152 

155未设计注水旁路门，在热态注水时，只能靠操作一级低温省煤器进口总阀门（电动）来控制开度和流量，操作人员无法精准控制开度，控制注水流量和速度。20.事故发生时不安全行为：（1）操作人员现场未见到再循环泵排空阀排出的连续不断的水流，无法判断空气是否排尽，就直接关闭排气阀。（2）危险点分析不到位。一级低温省煤器系统恢复前，值班负责人未对操作人员交代热态注水时的安全注意事项、系统存在的安全风险。操作人员也未分析热态注水时该系统存在的安全风险。（3）操作人员安全意识淡薄。操作人员工作经验不足，安全意识淡薄，对一级低温省煤器在热态注水情况下存在的安全风险不清楚，不掌握热态注水的方法和要求。21.触电类别：无。22.事故前工况：（1）事故发生单位概况西宁发电分公司基本情况青海黄河上游水电开发有限责任公司西宁发电分公司（以下简称西宁发电分公司）成立于2013年5月，是青海黄河上游水电开发有限责任公司（以下简称黄河公司）的分公司，承担西宁火电项目的建设与生产、经营任务。现有员工273人，下设综合部、计划部、财务部、生产技术部、HSE部、政治工作部6个职153

156能部室和运行部、维护部、燃料质检部3个生产部门。按照《中国电力投资集团公司火电工程项目EPC管理实施办法》（中电投规章〔2013〕48号）规定，黄河公司采用EPC总承包的管理模式，将西宁火电工程总承包给国家电投电力工程有限公司，签订了《西宁火电厂2×660MW超超临界机组工程总承包建设合同》。西宁发电分公司火电机组概况西宁发电分公司2×660MW机组为新建工程，一期建设两台660MW超超临界燃煤间接空冷机组，并留有扩建2×660MW机组的条件。该项目采用EPC总承包管理模式，EPC总承包单位国家电投电力工程有限公司，监理单位山东诚信工程建设监理有限公司，设计单位西北电力设计院。1号机组于2015年12月10日完成启动调试，于12月23日开始168h试运行，12月30日20时08分通过168h满负荷试运行。2号机组于2016年3月2日0时进入168h试运行，3月9日完成168h试运行。随着设备移交，EPC总承包单位大部分人员已撤离现场，目前仅有部分人员进行资料和尾工项目移交、设备缺陷处理等工作。③一级低温省煤器系统简介西宁火电项目一级低温省煤器系统由江苏海德节能科技有限公司负责设计和供货,布置于引风机出口，主要作用是降低排154 

157烟温度，提高机组效率；二级低温省煤器系统由国电富通公司负责设计和供货,布置于电除尘器前，主要作用是提高机组及电除尘器效率。凝结水从7号低加入口、出口引出，混合后经增压泵升压依次进入一级、二级低温省煤器，最后进入6号低加入口、出口凝结水管道。一级低温省煤器再循环泵布置在一级低温省煤器出口管道及入口管道之间，在凝结水温度较低的情况下，提高低温省煤器入口凝结水温度不低于65℃，以免造成烟气温度过低引起低温腐蚀。设计进入低温省煤器的流量为凝结水总流量的50%。在额定工况下，一级低温省煤器出口凝结水温度102.1℃。低温省煤器投运情况如下：1号炉一、二级低温省煤器于2016年3月14日在机组启动前，完成低温省煤器注水。3月26日16时00分至4月6日16时43分共运行264.6小时。2号炉一、二级低温省煤器共运行12小时45分。其中：1）2016年3月15日16时42分至3月16日0时31分，运行7小时49分，(因机组停运，低温省煤器退出运行)。2）2016年7月21日7时15分至12时11分，2号炉一级低温省煤器运行4小时56分；7时15分至8时35分再循环A泵运行，共运行1小时20分，因再循环A泵振动较大，低温省煤器退出运行。④一级低温省煤器再循环水泵采购情况一级低温省煤器由江苏海德节能科技有限公司制造，根据凝155

158结水系统PID设计蓝图说明，一级低温省煤器系统（包括再循环泵）设计由设备厂家负责。一级低温省煤器再循环泵由江苏海德节能科技有限公司外购，设备厂家为上海水泵制造有限公司，双方采购合同中明确规定再循环泵设计压力4.0MPa。根据《中电投西宁火电厂2×660MW超超临界机组工程烟气余热利用系统换热器合同》（合同编号CPIPEC-XN-91108001800）第6页第3.2.1.3条要求，“一级低温省煤器系统凝结水系统工作压力为4.5MPa，所以凝结水管道上的所有配套的阀门设计压力不低于6.4MPa”。经核实，一级低温省煤器系统所有阀门设计压力均为6.4MPa，符合设计要求；再循环泵选型为4.0MPa，再循环泵工作压力未达到设计要求。⑤一级低温省煤器再循环泵安装位置2号炉一级省煤器再循环泵设计安装在2号柴油发电机室内，考虑汽水管道外泄对柴油发电机的影响，西北电力设计院于2016年5月9日提出设计变更，设计变更单《NWEPDI-Z-21》，对再循环泵汽水管道进行了隔离。（2）事故发生前状态：2016年8月11日20时45分，2号机组带负荷560MW，主蒸汽压力23.0MPa，主蒸汽温度595℃，再热汽温度594℃，凝结水压力2.10MPa，一级低温省煤器水侧进口温度74℃，一级低温省煤器进、出口烟气温度均为116℃，一级低温省煤器水侧无压。恢复系统前，一级低温省煤器进口总阀门（电动）前管道已156 

159充满水，7号低加入口至一级低温省煤器进口调门前、后隔离门、调门均在全开状态，一级低温省煤器进口总阀门（电动）、一级低温省煤器出口总阀门（电动）均在关闭状态。一级低温省煤器再循环A泵、B泵处于热备用状态，控制方式为“远方”。23.事故经过及应急救援情况：（1）事故发生经过8月10日，运行人员巡检时发现，“2号炉一级低温省煤器A、B侧的出口排空门内漏”缺陷。维护部锅炉班工作负责人武骁办理工作内容为“2号炉一级低温省煤器A、B排空门内漏处理”的热力机械工作票，工作票编号2016083073，值长批准时间为8月10日18时13分至8月11日19时13分，运行人员安全措施执行完毕后，于8月10日18时17分许可开工,8月11日18时10分，缺陷消除完毕，工作负责人武骁押票进行系统恢复，并于8月11日18时08分办理工作票延期手续，工作票延期至8月12日10时00分。11日19时30分，集控主值班员张万录令一级巡检员张冬、三级巡检员马国斌恢复该票安全措施，按照“2号炉一级低温省煤器注水检查卡”投运一级低温省煤器。11日20时46分，在2号炉柴油发电机室一级低温省煤器操作间内，操作人员张冬开启2号炉一级低温省煤器进口总阀门（电动）至5%，开始进行系统小流量注水。20时52分，将一级低温省煤器进口总阀门（电动）从5%开至13%（见图一）。157

160图一：事故发生时操作人员所站位置20时53分左右，巡检人员屈庆和靳生文在2号炉零米电梯处听到“砰”的一声巨响，接着听到2号柴油发电机室方向有人呼救的声音，立即赶往，此时马国斌局部烫伤后从2号柴油发电机室跑出，告知由于管道泄漏张冬被烫伤在操作间内，屈庆和靳生文跑至柴油发电机室门外时，看到张冬已从操作间爬至柴油发电机室（见图二）。158 

161图二、事故现场平面图20时54分，靳生文汇报单元长苏顺财，20时55分，靳生文拨打120急救电话。21时22分，救护车抵达事故现场将张冬、马国斌送至青海省公安消防总队医院进行救治。20时55分，主值班员张万录在DCS画面上发现2号炉一级低温省煤器再循环B泵启动，运行人员在集控室40s内连续进行三次停泵操作无效后，切除一级低温省煤器再循环A泵、B泵电源柜操作电源（电源在2号锅炉零米MCC2A、2B段），21时20分停泵(见图三)。159

162图三:DCS系统历史曲线图（2）一级低温省煤器系统隔离情况一级低温省煤器再循环A泵、B泵中间支架断裂后，2号机凝汽器、除氧器水位开始持续下降。20时55分，运行人员关闭七号低加入口至低温省煤器进口调门、七号低加出口至低温省煤器进口阀门，一级低温省煤器系统水侧解列。23时40分，运行人员开始对事故系统进行隔离，关闭七号低加出口至低温省煤器进口隔离门，关闭七号低加进口至低温省煤器调门前后隔离门，关闭一级低温省煤器A、B、C增压泵进口门，关闭一级低温省煤器再循环泵调门及前后隔离门、旁路门，切除低温省煤器A、B、C增压泵电源柜电源，12日2时00分，一级低温省煤器系统隔离完毕。24．事故报告、抢救和搜救情况：事故发生后，西宁发电分公司负责人接到报告，立即赶赴事160 

163故现场，并启动人身事故应急预案，现场指挥一级低温省煤器系统采取隔离降压措施。分管生产的副总经理立即联系省内烧烫伤专业医院，赶赴青海省公安消防总队医院协调救治。西宁发电分公司将事故情况汇报黄河公司有关领导、安全质量部、火电部负责人。黄河公司接到事故报告后，安全质量部负责人立即向集团公司、西北能源监管局进行汇报，西宁发电分公司向湟中县安监局、甘河工业园区管委会进行了汇报。12日上午，黄河公司火电部、安全质量部等部门人员查看事故现场，了解事故原因以及临时防范措施。12日中午，湟中县安监局、甘河工业园区管委会有关人员查看事故现场，了解事故情况。12日下午，集团公司副总工程师、安全质量环保部主任原钢到达事故现场，查看事故现场，了解设备运行及操作情况，召开会议，初步分析事故原因、了解操作过程，对事故调查以及伤者救治提出要求。13日上午，黄河公司副总经理魏显贵、白炎武、安全质量部、火电部负责人到达现场，安排事故处理和设备恢复。公司成立了由副总经理白炎武任组长的内部事故调查组，进驻现场开展事故调查。13日24时，2名伤者转入中国人民解放军总医院第一附属医院（北京304医院）进行治疗。161

16425.事故原因分析：（1）现场设备检查情况2号炉一级低温省煤器再循环A泵、B泵中间支架断裂，个别联接螺栓变形（见图四）。图四：再循环泵中间支架断裂、个别螺栓变形再循环A泵、B泵电机基座轴向发生明显位移，电机基座卡扣与固定螺栓脱开，经测量约4～5cm（见图五）。图五：再循环泵基座卡扣与螺栓脱开162 

165再循环A泵出口压力表表针脱落，表盘破损，压力表量程6.0MPa(见图六)。图六:压力表表针脱落、表盘损坏⑤再循环A泵、B泵控制盘柜内部元器件部分损坏（见图七）。图七：控制盘内元器件部分损坏163

166⑥2号炉一级省煤器再循环泵安装在2号柴油发电机室内，采取物理隔离措施，房间无照明设施（位置图见图二）。（2）一级低温省煤器操作情况8月11日19时30分，操作人员张冬、马国斌开始恢复“2号炉一级低温省煤器A、B排空门内漏处理”的安全措施，开启再循环A泵、B泵出口排空门（零米）、一级低温省煤器本体排空门（系统最高点）、一级低温省煤器出口管道排空门。20时46分，操作人员张冬将一级低温省煤器进口总阀门（电动）开至5%，开始进行系统充水，随后关闭再循环泵出口排空一次门。20时53分，操作人员张冬将一级低温省煤器进口总阀门（电动）从5%开至13%，此时，再循环A泵、B泵出口侧中间支架断裂，泵体内大量汽水喷出，操作人员张冬、马国斌被汽水烫伤。（3）原因分析中间支架断裂原因分析：8月11日20时45分，2号炉一级低温省煤器投运前机组带负荷560MW，烟气侧参数达到额定值，一级低温省煤器入口烟温116℃。20时46分至20时53分，少量凝结水进入一级低温省煤器后迅速被加热汽化并在系统内产生0.2MPa的压力，出口烟温从116℃逐渐下降至106℃，一级低温省煤器出口管道温度上升至105.2℃。此时系统内空气仍未完全排空，一级低温省煤器本体、出口管道被汽化产生的蒸汽及未排出的空气充满。20时53分，操作人员将一级低温省煤器进口164 

167总阀门（电动）从5%开至13%，瞬间大量凝结水进入系统，系统内压力突升至0.668MPa，水流速度加快，在管道内产生“水击”现象。因一级低温省煤器再循环泵安装在系统最低点，再循环泵额定压力4.0MPa，低于系统其它部件设计压力6.4MPa，再循环泵铭牌标注使用温度85℃，低于设计温度102.1℃，且泵出口门及排空一次门在关闭状态，在系统发生“水击”时，再循环泵中间支架断裂，使泵盖沿轴线向电机侧有明显位移（见图八）。图八：泵盖沿轴线向电机侧有明显位移现场检查发现，一级低温省煤器再循环泵的泵壳、叶轮完好，中间支架断裂（见图九）。8月17日，对断裂的中间支架进行金相组织分析，材质为GGG-40（灰口铸铁），符合铸铁组织特征，与再循环泵使用说明书一致。（试验单位：青海电研科技有165

168限责任公司，报告编号：DYKJ/JSBG-2016-046）。图九：再循环泵叶轮完好再循环B泵启动信号原因分析：一级低温省煤器再循环A泵、B泵中间支架断裂后，水流从中间支架与再循环泵出口连接处喷出，在操作间形成大量汽水，汽水进入再循环A泵控制柜、再循环B泵控制柜，造成再循环B泵短路，导致DCS显示再循环B泵为运行状态。从泵体检查情况分析，由于中间支架断裂后，再循环泵轴承部分失去了支撑，而泵壳、叶轮无摩擦痕迹，由此可以判断再循环B泵实际未启动，运行状态信号为误发。综上所述，造成本次事故的直接原因：一级低温省煤器系统在热态注水时，操作人员按照2号炉低温省煤器注水检查卡逐项操作，未对缓慢操作进行量化，操作人员缺乏热态注水经验，未分析热态注水对系统和操作人员带来的风险。操作人员将一级低温省煤器进口总阀门（电动）从5%直接开至13%，造成注水速度166 

169过快，且在管路系统空气是否排尽无法判断的情况下（空气排尽指从排气阀门流出不带气泡的连续水流为止），关闭了排空阀，导致管路系统发生“水击”；此外，再循环泵工作压力4.0MPa、工作温度85℃，选型低于系统设计压力6.4MPa、设计温度102.1℃的要求。在一级低温省煤器系统遇到“水击”时，因再循环泵中间支架强度最为薄弱，无法承受“水击”产生的撞击力而断裂，泵体内汽水从中间支架与泵体出口连接处喷出，造成操作人员烫伤。由此可以得出，一级低温省煤器系统空气未排尽，注水速度过快、再循环泵选型错误是造成本次事故的直接原因。间接原因：（1）一级低温省煤器未设计注水旁路门，只能靠操作进口总阀门（电动）进行缓慢注水，操作人员无法精准掌握阀门的开度，控制注水速度和流量。因此，未设计注水旁路门是造成本次事故的间接原因之一。（2）一级低温省煤器再循环泵出口管路排空阀设计不合理，直接排入机组排水槽，运行人员无法判断管路中的空气是否排尽。是造成本次事故的又一间接原因。26.事故暴露的问题：（1）设计存在安全隐患。①在热态工况下，设计的低温省煤器系统注水操作存在安全隐患。热态注水未设计注水旁路门，无法实现设备的本质安全。167

170②一级低温省煤器再循环泵出口排空阀门设计不合理，直接排入机组排水槽，运行人员无法直接判断管路中的空气是否排尽。③一级低温省煤器再循环泵操作间为后期设计，室内缺少照明设施，缺少应急通道，且未组织验收。④一级低温省煤器再循环泵操作间位置狭小，操作不便，发生事故时，操作人员无法快速撤离。（2）设备选型不满足设计要求。一级低温省煤器再循环泵选型不满足设计要求。再循环泵工作压力4.0MPa，工作温度85℃，选型低于系统设计压力6.4MPa、设计温度102.1℃的要求。（3）运行规程、系统图不完善，审批不严谨。①运行规程缺少低温省煤器热态注水的操作说明和安全注意事项；缺少热态注水现场手动操作一级低温省煤器进口总阀门（电动）缓慢操作的详细说明，对阀门的开度和开启时间没有具体的量化指标；缺少再循环泵出口排空阀排空的相关要求；缺少系统设计参数、设备运行控制原理描述和运行调整指导等详细说明。②2号炉一级低温省煤器系统图有明显错误（如，机组编号错误、缺少A侧低温省煤器入口排空门等）。③西宁发电分公司运行分场负责人、生产技术部负责人、单位负责人对运行规程、系统图册层层审核、批准把关不严，在运168 

171行规程内容不全、系统图存在多处错误的情况下签字执行。（4）操作票管理存在漏洞。①2号炉低温省煤器注水操作，使用“2号炉低温省煤器注水检查卡”，代替了操作票进行操作。违反了“黄河公司电力生产操作票工作票管理规定”第三章第二节第十条“设备操作需办理操作票”之规定。②2号炉低温省煤器注水操作由主值班员张万录给操作人员下令，违反了“西宁发电分公司操作票管理细则”第三章第十三条、第二款“一般辅机启停、调整由运行值班负责人发布操作命令”之规定。③“2号炉低温省煤器注水检查卡”代替操作票操作，操作顺序错误。从操作第48项开始，操作顺序出现错误，注水前应先将2号炉低温省煤器所有排空阀门开启；电动门、手动门操作顺序错误，应先操作手动门，后操作电动门。④操作项目并项。如“2号炉低温省煤器再循环A泵出口排空一次门开启，待水连续溢出后关闭”，应是二项操作，合并为一项，违反了“西宁发电分公司操作票管理细则”第三章第十一条、第四款“操作票一个项目只填写一个操作步骤，不准在一个项目内填写两个及以上的操作步骤”之规定。（5）工程项目管理存在漏洞。西宁火电项目采用工程EPC总承包模式，在设备安装阶段，设备到货验收把关不严，参与验收的单位均未核对设备参数是否169

172符合设计要求。西宁发电分公司工程管理人员、总承包商管理人员责任心不强，对设备到货验收、安装、调试、竣工验收把关不严。（6）设备隐患排查治理开展不深入。西宁发电分公司隐患排查治理工作不严、不细，隐患排查治理工作浮在面上。历次隐患排查未排查出一级低温省煤器再循环泵选型错误；未排查出再循环泵操作间没有安装照明灯；未排查出运行规程、系统图纸存在错误等隐患。（7）员工的安全意识和业务技能较差。①西宁发电分公司生产一线员工绝大部分为近几年新入厂的员工，员工的安全意识淡薄，自我保护意识不强，对《电业安全工作规程》以及黄河公司、集团公司安全生产管理制度和管理要求掌握不够，开展的安全教育培训针对性不强，效果较差。②西宁发电分公司生产一线大部分员工工作经验不足，业务技能欠缺，业务技能培训开展不扎实。27.事故责任分析和对事故单位、责任人的处理意见：（1）事故定性：按照《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》4.3.2.4条规定，本次事故定性为一般人身事故。（2）处理意见：根据《黄河公司安全生产奖惩规定》、《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》，建议对事故单位及相关责任人员给予以下责任追究：170 

173（1）对事故单位的处理①按照《黄河公司安全生产奖惩规定》第三十二条第（九）款规定，给予西宁发电分公司2015年年度工资总额1%的考核。②按照《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》第8.5条规定，从事故之日起，中断西宁发电分公司连续无事故安全记录。（2）对事故责任人的处理张福祥，西宁发电分公司副总经理（主持工作），负责安全监督管理工作。安全生产管理不到位，安全生产制度建设不健全，员工安全教育培训不到位，对系统图纸、运行规程审批把关不严，对本次事故负有主要领导责任。依据《黄河公司安全生产奖惩规定》第三十二条第（四）款、第（六）款规定，给予记过处分，并给予2015年年收入30%的经济考核。苏瑞林，西宁发电分公司副总经理，分管安全生产、基建工程、达标投产、安全文明生产等工作。安全生产管理不到位，员工安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，未有效组织开展危害辨识与风险评估，对本次事故负有主要领导责任。依据《黄河公司安全生产奖惩规定》第三十二条第（四）款、第（六）款规定，给予记过处分，并给予2015年年收入30%的经济考核。王培建，西宁发电分公司副总经理，分管党建、工会、领导班子建设、干部队伍建设等工作。安全生产管理不到位，劳动安全与群众性安全监督工作开展不到位，对本次事故负有领导责171

174任。依据《黄河公司安全生产奖惩规定》第三十二条第（四）款、第（六）款规定，给予通报批评，并给予2015年年收入15%的经济考核。沈继伟，西宁发电分公司副总经理，分管计划经营、物资采购工作，负有领导责任。依据《黄河公司安全生产奖惩规定》第三十二条第（四）款、第（六）款规定，给予通报批评，并给予2015年年收入15%的经济考核。要求西宁发电分公司按照“四不放过”的原则，调查确定本次事故责任部门和责任人员，按照《黄河公司安全生产奖惩规定》给予批评教育、行政处分和经济处罚，并将处理结果报公司安全质量部备案。28．预防事故重复发生的措施：（1）协调设计单位，确保设计满足现场要求。①对一级、二级低温省煤器注水系统进行技术改造，在注水总阀门上加装旁路阀。保证一级、二级低温省煤器在热态注水时，采用旁路阀门缓慢注水，从根本上避免事故发生。责任人：张福祥完成时限：2017年6月检查部门：火电部检查人：陈晓文②对一级低温省煤器系统再循环泵出口排空管路进行技术改造，方便运行人员就地检查和操作。责任人：张福祥完成时限：2016年12月检查部门：火电部检查人：陈晓文172 

175③对一级低温省煤器再循环泵操作间、柴油发电机室进行整改，改善设备运行操作环境，操作间安装照明灯，完善事故应急状态下的撤离措施。责任人：张福祥完成时限：2016年10月检查部门：火电部安全质量部检查人：陈晓文钟成文（2）更换一级低温省煤器再循环泵，满足设计要求。更换一级低温省煤器再循环泵，保证设计压力不低于6.4MPa，并加强设备安装、验收、调试各环节的管理。责任人：张福祥完成时限：2016年12月检查部门：火电部检查人：陈晓文（3）完善运行规程、系统图册。①运行规程中增加“不同工况下低温省煤器操作”等内容，详细量化一级低温省煤器系统进口总阀门（电动）在不同工况下的开度和时间要求，同时以厂家设备说明书及现场实际情况为依据修订完善运行规程。责任人：张福祥完成时限：2016年10月检查部门：火电部检查人：陈晓文②及时核对修改热力系统图存在的问题，严格规程、系统图审核、批准，明确审核责任，落实“谁审核、谁签字、谁负责”。责任人：张福祥完成时限：2016年10月检查部门：火电部检查人：陈晓文（4）规范“两票”管理工作。173

176①加强“两票”培训，完善标准工作票、标准操作票库。责任人：张福祥完成时限：2016年10月检查部门：火电部安全质量部检查人：陈晓文钟成文②加强工作票管理，工作票签发人、工作负责人、工作许可人要严格履行安全职责，加强工作内容、安全措施的审核，避免出现工作内容不清、安全措施不全等现象。责任人：张福祥完成时限：2016年9月检查部门：火电部安全质量部检查人：陈晓文钟成文③规范运行操作程序和步骤，结合HSE体系建设，分析每一个操作环节可能存在的安全风险，有针对性地制定预控措施，落实操作前安全、技术交底。责任人：张福祥完成时限：2016年9月检查部门：火电部检查人：陈晓文（5）加强设备质量验收管理。建立健全设备验收管理制度，严把设备到货验收关，设备到厂后EPC总包单位、安装单位、监理单位、业主单位要认真核对设备参数是否满足设计要求。设备安装、调试要严格“三级质量验收”，落实验收责任。责任人：张福祥完成时限：2016年9月检查部门：火电部检查人：陈晓文（6）加强外包工程的安全管理。西宁发电分公司要加强外包工程的安全管理，进一步明晰外174 

177包工程各单位安全管理责任，吸取本次事故教训，举一反三，梳理外包工程管理存在的问题，加强工程设计、施工、安装、验收、运行各环节的管理。责任人：张福祥完成时限：2016年9月检查部门：火电部检查人：陈晓文（7）深入开展隐患排查治理工作。西宁发电分公司要认真吸取本次事故教训，举一反三，对2号炉二级低温省煤器系统、1号炉一、二级低温省煤器系统、全厂设备设施进行一次全面隐患排查，梳理系统设计、安装、验收、调试存在的问题，发现隐患立即组织处理。责任人：张福祥完成时限：2016年10月检查部门：火电部安全质量部检查人：陈晓文钟成文（8）强化员工安全教育培训和业务培训。西宁发电分公司要结合实际，制定员工安全教育和业务培训计划，把员工安全教育培训和业务技能培训纳入安全生产重点工作，定期组织培训和考试，健全安全教育和业务培训长效机制，提高培训的效果和质量。责任人：张福祥完成时限：2016年9月检查部门：火电部安全质量部检查人：陈晓文钟成文175

17829.本次事故伤亡人员具体情况：序号姓名性别年龄本工种工龄主管工作工种1工种2受过何种安全教育伤亡情况伤害程度伤残等级集控一级巡三级安全教育、“两烫伤面积深Ⅱ度至Ⅲ度1张冬男264//烫伤检员票三制”专项培训90%各一半集控三级巡三级安全教育、“两烫伤面积2马国斌男271//烫伤Ⅱ度至Ⅲ度检员票三制”专项培训50%30.调查组成员情况：姓名性别职务职称所在工作单位联系电话事故调查中担任职务白炎武男副总经理高工黄河公司组长钟成文男经理高工黄河公司安全质量部成员陈晓文男经理高工黄河公司火电部成员刘旭斌男副主任（主持工作）高工黄河公司政治工作部成员林杰男副经理（主持工作）高级经济师黄河公司人力资源部成员许世平男主任高级政工师黄河公司纪检监察部成员于平男主任工程师黄河公司工会办公室成员张全德男副经理工程师黄河公司火电部成员刘小宁男主管工程师黄河公司安全质量部成员马国平男主管高工黄河公司火电部成员黄勇男主任工程师西宁发电分公司成员齐鸿安男专业师工程师黄河公司安全质量部成员崔炜男专责助工兰州新区热电分公司成员杨延超男主管助工兰州新区热电分公司成员176 

17931.附清单（1）2号炉一级低温省煤器系统图；（2）有关人员笔录；（3）2号炉低温省煤器注水检查卡。177

180附件1:2号炉一级低温省煤器系统图178 

181附件2：有关人员笔录179

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184附件3:2号炉低温省煤器注水检查卡182 

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192贵州金元贝勒煤矿“8.18”人身死亡事故自查自纠报告2016年8月18日20时47分，国家电投集团贵州金元股份有限公司（以下简称“贵州金元”）贝勒煤矿委托中煤五建第五工程处（以下简称“中煤五处”）施工的1603采面设备回撤工程在回撤刮板运输机时，发生一起运输事故，造成一人死亡，直接经济损失约20万元。事故经过及调查处理情况如下：一、事故单位及现场基本情况贝勒煤矿于2003年7月3日注册成立，为贵州金元所属能发公司的全资煤矿，是贵州省“西电东送”项目纳雍发电厂的配套煤矿。贝勒煤矿位于贵州省毕节市纳雍县曙光乡后槽村，设计规模45万吨/年。于2004年4月按15万吨/年规模开工建设，2007年11月进入联合试运转并投入生产；2011年11月由15万吨/年扩建至45万吨/年，2015年1月正式投产。采用斜井开拓方式，走向长壁后退式综合机械化采煤工艺，中央并列式通风方式，抽出式通风方法，“三･八”制劳动组织方式。1603综采工作面走向长575米，停采煤壁距离原设计停采线242米，倾向长150米，所采M6煤层平均厚度2.3米，倾角27°。根据国家电投集团煤炭去产能的统一安排，贝勒煤矿于2016年2月停止生产，计划撤出采掘工作面设备后进行密闭。经贵州金元招投标小组授权、同意，贝勒煤矿采用竞争性谈判方式选择1603采面设备回撤工程的施工单位，经过邀请4家施工单位，190 

193进行评标、推荐和技术、商务谈判后，确定中煤第五建设有限公司（以下简称“中煤五建”）为中标单位，并与中煤五建于2016年4月10日签订了《贝勒煤矿1603采面设备回撤工程施工合同》。2016年5月，中煤五处贝勒煤矿项目部按规定完成作业人员的安全培训工作，学习《贝勒煤矿1603综采工作面设备回撤工程施工安全技术组织措施》《贝勒煤矿1603工作面刮板输送机、采煤机安全技术措施》后，开始回撤1603综采工作面设备。2016年8月中旬，1603综采工作面回撤工程完成回撤通道扩修、运输巷设备回收等工作，进入工作面刮板运输机、采煤机、液压支架“三机”回撤阶段。二、事故发生经过、现场救援处置和调查情况（一）事故发生经过2016年8月18日四点班（16时至24时），贝勒煤矿生产副矿长赵光带班下井，党总支副书记申喜云在地面值班。中煤五处贝勒煤矿项目部副队长谷化刚带班下井，地面负责人吕永顺在地面值班。四点班班前会由队长宋师俊主持召开，赵光、谷化刚和安全员黄祥及焦庆生等8名作业人员参加会议。会议安排的工作，一是将1603综采工作面刮板运输机机尾部拆开并回撤圆环链、二是在1603回风巷运输及安装绞车；强调的安全注意事项，一是将圆环链下部固定后再拆开，防止拆开后下部圆环链、刮板下滑伤人，二是先检查轨道，具备运输条件，方可运输绞车，严禁人191

194员在矿车两侧推车，三是对起吊工具和起吊点的支护进行安全确认后，方可起吊、安装绞车。作业人员到达1603综采工作面后，发现刮板运输机圆环链处于绷紧状态、拆不开，副队长谷化擅自变更工作内容，由谷化刚、焦庆生（死者）、李安宁、程七行4人在1603综采工作面下出口拆开、回撤刮板运输机机头部的电动机、减速器等设备后，另外2人利用安装在运输巷的回柱绞车向下拉直刮板运输机，使圆环链松动，剩余3人在刮板运输机机尾部等待拆开圆环链。贝勒煤矿带班下井矿领导赵光带领安监员黄祥对井下有关地点进行巡查，巡查至1603回风巷时，发现仅3人在刮板运输机机尾部。经询问，了解到谷化刚带领其他工作人员在运输巷工作，赵光立即安排安监员黄祥到运输巷查看工作情况，做好安全监督工作。黄祥到达运输巷时，工作人员正在工作面下口清理浮煤，浮煤清理完成后，谷化刚安排工作人员准备回撤刮板运输机机头部。黄祥要求工作面下口机头部作业人员与上口机尾部作业人员联系，确认上口人员已停止拆开机尾部圆环链作业时，方可进行回撤机头部作业。下口作业人员按要求与上口人员联系后，开始回撤刮板运输机机头部作业。20时47分，刮板运输机机头部的电动机、减速器等拆卸完毕，开始用运输巷回柱绞车的钢丝绳与刮板运输机头部连接，向下拉直刮板运输机。1人负责开绞车，1人在绞车旁监护，谷化刚、焦庆生等4人在工作面下出口采空区侧刮板运输192 

195机机头部附近观察。因工作面倾角较大，刮板运输机没有采取防滑措施，受钢丝绳向下拉力的影响，刮板运输机整体下滑8米，在刮板运输机机头部观察拉移情况的焦庆生躲闪不及，被下滑的刮板运输机电缆槽挤伤腹部。（二）应急救援和现场处置情况现场安监员黄祥发现此情况，立即一边组织现场人员开展救援，一边向井下带班矿领导及煤矿调度室值班员报告，调度值班员接到报告后，立即向地面值班领导申喜云作了汇报，通知就近的水城矿务局医院120救护车赶赴贝勒煤矿进行救援，安排驻矿医生简林和救护车在井口等待。能发公司驻煤矿工作人员许朝进、蒋云生、张清接到事故信息后，立即赶到现场、协助事故救援。21时32分，伤者被抬运出井，驻矿医生对伤员进行血压、心跳等检查，并进行了输氧、输液等急救处理。21时35分，将伤者送往水矿医院抢救，19日00时40分，伤者经抢救无效死亡。（三）事故调查情况事故发生后，贝勒煤矿立即按规定将事故情况上报能发公司、贵州金元及纳雍县安全生产监督管理局。贵州金元按规定向国家电投集团作了汇报，立即成立了由副总经理江浩任组长、安全环保部、能发公司有关人员组成的事故善后及调查处理工作组，赶往事故现场进行善后处置和事故调查。8月19日，国家电投安全质量环保部卫东、电力协同产业193

196部李明泽到达贝勒煤矿，指导事故善后处理和开展事故调查。2016年8月19日，由毕节市煤监局牵头，成立了由纳雍县公安局、工会、纪委、检察院、安监局相关人员组成的贝勒煤矿“8.18”事故调查组，纳雍县、贵州金元相关人员配合开展事故调查。事故善后处理工作于8月26日结束。通过现场勘察、询问相关当事人、查阅相关资料，基本查清了事故经过及原因，认定此次事故为井下意外事故，落实了事故责任，提出了事故防范措施。三、事故原因分析（一）直接原因中煤五处贝勒煤矿项目部副队长谷化刚擅自变更工作内容，并在未采取可靠防止刮板运输机下滑的安全措施的情况下，用回柱绞车拉刮板运输机头部，造成刮板运输机下滑挤伤人员。（二）间接原因1.中煤五处贝勒煤矿项目部副队长谷化刚违章指挥，没有向刚中煤五处贝勒煤矿项目部和贝勒煤矿调度室报告刮板运输机机尾部圆环链处于绷紧状态、拆不开的情况，擅自变更工作内容；没有按照《贝勒煤矿1603综采工作面设备回撤工程施工安全技术组织措施》规定的方法，使用单体液压支柱、松动并拆开圆环链；也没有按照《贝勒煤矿1603工作面刮板输送机、采煤机安全技术措施》规定，采取防止刮板运输机下滑的安全措施；组织人员拆开、回撤1603综采工作面刮板运输机机头部设备，194 

197使用回柱绞车向下拉直刮板运输机，以松动并拆开圆环链。2.中煤五处贝勒煤矿项目部作业人员安全意识不强，回撤刮板运输机作业过程中，没有辨识清楚未按《贝勒煤矿1603工作面刮板输送机、采煤机安全技术措施》采取防滑措施、易造成设备下滑伤人的安全风险；没有拒绝副队长谷化刚的违章指挥，违章作业造成事故。3.贝勒煤矿安监员黄祥现场监督不到位，没有及时制止中煤五处贝勒煤矿项目部管理人员和作业人员违章指挥、违章作业行为。4.贝勒煤矿带班下井领导赵光履责不力，没有全面巡查1603综采工作面设备回撤工作的安全状况，没有及时发现、制止中煤五处贝勒煤矿项目部管理人员和作业人员违章指挥、违章作业行为。四、责任认定及处理建议经调查分析，认定这是一起外委施工单位擅自变更工作内容，违章指挥、违章作业，造成刮板运输机整体下滑，致人受伤死亡的外委单位负主要责任的事故。（一）对事故负责任的中煤第五建设有限公司相关人员，由中煤第五建设有限公司按照国家安全生产的法律法规和本企业的安全生产规章制度进行责任认定和处理。（二）按照《贝勒煤矿1603采面设备回撤工程施工合同》附件2《安全生产协议》第二十四条规定，由贝勒煤矿对中煤第195

198五建设有限公司进行违约处罚。（三）按照《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》（国家电投规章〔2016〕4号）第二十条规定，对本次事故贵州金元管理的相关人员进行责任认定和处理。1.陈健，贝勒煤矿矿长，贝勒煤矿安全生产第一责任人，未严格落实安全生产责任，没有深刻吸取同一单位、同一采煤工作面3月份发生的“3.13”事故教训，没有对中煤五处贝勒煤矿项目部1603综采工作面设备回撤相关的安全工作进行有效监督管理，对贝勒煤矿安全管理人员的尽职履责情况监督、管理不到位；对事故负领导责任，给予记过处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。2.赵光，贝勒煤矿生产副矿长，事故当班带班下井领导，不清楚事故当班中煤五处贝勒煤矿项目部井下管理人员擅自变更工作内容，没有及时发现并制止中煤五处贝勒煤矿项目部管理人员和作业人员的违章指挥、违章作业行为，未严格落实安全生产监管责任；对事故负领导责任，给予记大过处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。（四）按照《中电投贵州金元集团股份有限公司安全激励奖惩细则》（金元规章〔2016〕年第8号）的规定，对能发公司及贝勒煤矿进行安全绩效处罚。（五）对事故负责任的能发公司、贝勒煤矿相关人员，责成能发公司按照《中电投贵州金元集团股份有限公司安全生产奖惩196 

199规定》（金元规章〔2016〕年第9号）进行处理，并将处理文件报贵州金元安全环保部备案。五、事故暴露的问题（一）中煤五处贝勒煤矿项目部没有认真开展员工安全教育和培训工作现场作业人员、管理人员安全意识淡薄、安全知识匮乏，不能清楚辨识作业现场存在的安全风险，不清楚保护自身安全应采取的防护措施和应急处置措施，没有拒绝违章指挥、制止违章作业的意识，集体盲目、冒险、违章作业。（二）中煤五处贝勒煤矿项目部现场安全管理不到位班前会议走形式、走过场，安排的安全生产工作不能有效落实、执行。管理人员不履行安全管理职责，擅自改变作业内容，不采取措施排除作业风险，及时消除安全隐患；作业现场存在违章指挥、违章作业行为。（三）中煤五建、中煤五处没有严格履行安全监督管理职责中煤五建、中煤五处对安全管理工作不重视，安全生产管理工作的监督检查力度不够，没有及时发现现场安全管理存在的隐患和问题，没有督促中煤五处贝勒煤矿项目部加强员工安全教育培训、加强现场安全管理，没有及时排查、整改存在的隐患和问题，没有及时堵塞安全生产中存在的管理漏洞、及时杜绝施工现场的违章指挥和违章作业行为。（四）贝勒煤矿管理人员没有严格履行业主安全监督管理职197

200责贝勒煤矿带班下井的矿领导没有对作业现场进行全面的监督检查，作业现场的安全员没有制止中煤五处贝勒煤矿项目部作业人员的违章作业和违章指挥行为，没有及时发现并督促中煤五处贝勒煤矿项目部管理人员整改作业现场存在的安全隐患。（五）贝勒煤矿管理人员对当前煤矿安全生产重要性的认识不足贝勒煤矿各级管理人员在当前煤矿生产经营困难，国家要求去产能，从业人员思想不稳定的情况下，对煤矿安全生产工作的重要性认识不足，放松了对外包单位安全生产工作的监督管理。（六）贝勒煤矿各级管理人员没有深刻吸取事故教训，同类事故反复发生，存在失职行为没有深刻吸取今年3月份在本单位同一采煤工作面发生的“3.13”人身死亡事故教训，没有从思想深处反思发生安全生产事故的根本原因。没有从事故中受到应有的教育，对事故缺乏触及灵魂的认识。没有将事故整改措施落到实处，同类事故的反复发生，存在失职行为。六、整改措施（一）针对事故原因采取的措施1.立即停止贝勒煤矿井下一切工作，责令中煤五建针对事故原因，按照“四不放过”原则，开展细致、扎实、认真的停产整顿工作，严格落实整改措施，停产整顿工作情况和1603综采工198 

201作面的安全生产条件，必须经贝勒煤矿初步验收同意，报贵州金元煤炭部（能发公司）和安全环保部共同组织验收合格，再报贵州金元批准，方可恢复1603综采工作面设备回撤工作。2.为防止类似事故再次发生，必须在物防、技防上采取可靠措施。一是不能将刮板运输机机头部、中部槽、机尾部与所有液压支架的推拉杆全部拆开，要回撤一节、拆开一节；二是拆开、拉移回撤刮板运输机机头部、中部槽、机尾部期间，作业人员必须在其上方进行拆开、连接钢丝绳作业，下方及绞车钢丝绳运行区域严禁任何人员停留；三是采用单体液压支柱顶、戗刮板运输机等其他方式，防止刮板运输机下滑。3.监督项目部严格落实执行班前会安排的工作内容和提出的安全要求。在召开班前会前，负责人要了解井下生产任务完成情况和动态的安全状况，根据实际情况安排生产工作，提出有针对性的安全要求和注意事项。生产作业现场的环境、条件和安全状态发生变化，需要变更作业内容，生产作业现场的管理人员必须向上级管理人员和调度室汇报，未经同意，不得擅自变更作业内容。4.中煤五处贝勒煤矿项目部要加强安全管理，严肃查处违章指挥、违章作业行为。中煤五处贝勒煤矿项目部要把管理人员和作业人员的违章指挥、违章作业行为当作主要的安全隐患，要从消除人的不安全行为方面，加强管理；要从安全教育培训、规范标准化作业行为和监督检查等多方面采取措施，按照隐患排查治199

202理、闭环整改的要求，落实安全管理措施，加大考核力度，严肃惩处违章指挥、违章作业行为。5.贝勒煤矿安全监督管理人员要尽职履责，加大对中煤五处贝勒煤矿项目部生产作业现场的监管力度。带班下井的煤矿领导和现场值班的安监员要对作业现场进行全面的监督检查，了解作业内容和变更作业内容的原因，监督作业人员落实安全措施，消除安全隐患，安全措施没有落实、安全隐患没有消除，立即停止回撤作业，发现中煤五处贝勒煤矿项目部管理人员、作业人员的违章指挥、违章作业，立即采取有力措施进行制止，并按《安全生产协议》进行处罚。（二）针对事故暴露问题采取的措施1.督促中煤五处贝勒煤矿项目部扎实开展员工安全教育和培训。一是要从盲目、冒险、违章作业可能造成的事故危害，从事故对家庭、亲人造成的伤痛，进行安全教育，增强员工的安全意识，达到员工重视安全的目的；二是要从员工辨识安全风险的能力、落实作业现场的安全防范措施、事故应急处置措施等方面进行安全培训，达到员工能够识别安全风险、能够进行自我保护和发生事故能自救逃生的目的；三是要组织职工学习法律法规，学习《煤矿安全规程》，让员工知道自己在安全生产方面享有的权利和义务，达到员工敢于制止违章作业，敢于拒绝违章指挥的目的。2.要求中煤五处贝勒煤矿项目部整顿安全管理工作，扭转目200 

203前安全管理被动的局面。重点抓好管理人员的安全思想整顿工作，反思管理人员为什么要擅自变更作业内容？为什么要违章指挥？这样做有何利弊？通过认真分析，拿出解决问题的符合实际的办法，真正从思想上扭转安全管理被动的局面，管理人员带头执行安全生产指令，督促其他人员不折不扣的执行安全生产指令，真正把安全生产规章制度、作业规程、安全技术措施落到实处，真正消除安全隐患，杜绝违章指挥、违章作业。3.监督中煤五处严格履行安全生产监督管理职责。中煤五处要高度重视煤矿项目的井下安全管理问题，提高煤矿项目的安全监督检查频次和质量，要深入煤矿井下生产作业现场，重点查处人的不安全行为，举一反三，从安全教育培训、现场安全管理、技术管理、隐患整改等方面查找深层次的安全管理问题，要督促下级单位解决安全管理上存在的问题，整改生产现场存在的安全隐患和违章行为，要督促下级单位加强安全管理工作，提高安全管理水平，严格履行企业内部安全生产监督管理职责。4.将中煤五建列入贵州金元的招标、采购黑名单。针对中煤五处在本次事故中暴露的安全教育培训、现场安全管理、安全监管尽职履责等问题，贵州金元招标领导小组将评估本次事故对贵州金元造成的损失和对贵州金元煤炭产业的影响，重新审议中煤五建的招标、采购资格，将中煤五建列入贵州金元的招标、采购黑名单。5.贵州金元所属煤矿及其外包单位立即开展反“三违”专项201

204安全检查。把煤矿外包单位现场安全管理列为重点检查对象，把煤矿外包单位管理人员违章指挥作为重中之重进行检查，把违章指挥、违章作业等人的不安全行为做主要隐患进行排查，参照隐患排查治理、闭环整改的机制，加大处罚力度，继续保持对“三违”行为的高压打击态势，督促现场作业人员按标准规范作业。通过反“三违”专项安全检查、处罚，牢固树立全员反“三违”意识，使管理人员不敢、不愿去违章指挥；使作业人员敢向管理人员的违章指挥说不，不去违章作业；使人的不安全行为习惯得到扭转，违章行为得到有效遏制。6.进一步加强外包单位的安全管理。贵州金元所属企业要严格履行对外包单位进行安全监督管理的职责，一是要监督外包单位按照安健环体系的拒绝违章作业程序和HSE体系的停工授权、“黑名单”等管理标准，制定员工拒绝工作的管理制度和员工严重违章的“黑名单”管理制度；二是要监督外包单位按规定学习、宣传安全生产责任制度，按要求进行安全教育培训，使作业人员清楚行使拒绝违章指挥的权利和遵守安全规定的义务；三是加大外包单位施工作业现场的安全监管力度，严肃查处违章行为，督促外包单位严格落实安全生产责任制度；四是要将外包单位纳入安全生产管理体系，安全教育培训、现场安全管理、技术管理、生产调度等工作要与外包单位共同研究、部署、检查、落实，坚决杜绝“以包代管”。202 

205附件：1.贝勒煤矿“8.18”事故调查组成员名单2.贝勒煤矿“8.18”事故伤亡人员情况表3.贝勒煤矿“8.18”事故示意图2016年10月8日203

206附件1调查组成员名单调查组姓名性别职称所在部门职务职务副总江浩男高级工程师贵州金元组长经理贵州金元何国安男工程师副主任副组长安全环保部副总陈健男工程师能发公司副组长经理能发公司吴勇男工程师主任成员安全管理部附件2事故伤亡人员情况表受过何种伤害姓名性别年龄籍贯工种安全教育情况江苏省灌煤矿从业人焦庆生男57辅助工死亡云县员安全教育204

207附件3贝勒煤矿“8.18”事故示意图205

208上海外高桥发电有限责任公司“10.9”人身事故调查报告书1.事件简称：上海外高桥发电有限责任公司“10.9”1号油罐区外包工高处坠落2.企业详细名称：上海外高桥发电有限责任公司（以下简称外高桥发电厂）业别：发电企业3.企业隶属关系：上级直接管理单位：上海电力股份有限公司产权控股单位：上海电力股份有限公司4.企业经济类型：股份制企业5.企业详细地址：上海浦东新区海徐路1001号联系电话：021-58695869传真电话：021-58695869-2126E-mail:zwd@swpg.com.cn6.企业成立时间：1996年5月8日注册地址：上海浦东新区海徐路1001号所有制性质：国企执照情况：1996年5月8日至不约定期限经营范围：4300MW机组火力发电、综合利用及开发，外高桥地区供热。7.事故（事件）起止时间：2016年10月9日8:45分8.事故（事件）发生地点：1号油罐区206

2099.事故（事件）现场紧急救护情况：120急救人员到现场，确认已经死亡。10.事故发生时气象及自然灾害情况：气温：22℃天气：晴11.事故归属：苏州月城电力工程有限公司（以下简称月城公司）12、安全记录是否中断：是（）否（）13.事故（事件）等级（性质）：非安全生产责任性事故（一般死亡事故）14.事故类别：高处坠落15.本次事故（事件）伤亡情况：死亡1人16.本次事故（事件）经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）：无设备损坏。月城公司赔偿张某某死亡各项费用110万元。17.本次事故（事件）对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：无18.危险作业分类：无19.事故（事件）发生时的不安全状态：无20.事故（事件）发生时的不安全行为：张某某擅自登上油罐顶部，事发前有非正常行为，不排除自杀的可能。21.触电类别：无22.事故（事件）前工况：外高桥发电厂与月城公司签订了《外包工程合同书》和《工程承发包安全协议》，合同内容为：2016年7月1日至2017年6月30日207

210燃料油泵房维护外包工程。1号油罐正常运行，油位6米左右，油罐顶部有高1050mm的围栏，围栏底下有踢脚板，围栏完好，油罐设有登高进入油罐顶部的专用钢楼梯，楼梯入口设有“未经许可，严禁攀登”的警示标志。油泵房门口有专人值班。2016年10月9日，月城公司油泵维护班班长（费某某）根据当日工作计划，和戴某某去油泵房巡检。23.事故（事件）经过及应急救援情况：（1）事故经过：10月9日8:40，月城公司油泵维护班戴某某和张某某（死者）在门岗处登记后，戴某某与先期到达的班长（费某某）进入油泵房巡视。按设备巡视路线，费某某和戴某某到达油罐围堰时发现张某某躺在1号油罐底部基座位置（距油罐顶部约11米）。费某某和戴某某二人立即报告月城公司和外高桥发电厂。外高桥发电厂立即组织人员赶赴现场进行应急处置，并电话报告120、110、浦东新区安监局、上海电力等救援机构和上级单位。死亡人员张长康：男，62岁，上海人，系月城公司培训管理人员。（2）应急救援情况：9:30救护车赶到现场，确认张某某已死亡。24.事故报告、抢救和搜救情况：事故发生后，上海电力领导、安全环保部等迅速至现场了解情况，组织内部调查、取证、分析，外高桥电厂协助施工单位做好善后处理和人员稳定工作。同时上报安监局、华东能监局和集团公司。浦208

211东新区安监局、公安局等相关人员成立调查组。25.事故原因分析：（1）勘察和调查1）外高桥发电厂安全生产管理：外高桥发电厂建立了外包工程安全管理制度，按照制度对外包人员张某某进行了信息审核和入厂安全教育并考试，燃料部对其进行安全教育并考试。月城公司向外高桥发电厂提供了管理人员证明和经过修改后的身份证复印件，外高桥发电厂经过审核后办理相关入厂手续。按照工作安排流程，每天燃料部召开生产会议，由点检人员向各班组班长布置工作，再由班长回班组安排人员工作。经查，当日点检和维护班班长均未安排张某某进入油泵房工作。油泵房门卫值班室张贴了允许进入油泵房的人员名单，张某某是培训管理人员，允许其进入油泵房查看设备。按照设备巡查要求，油泵房设备巡查范围为油泵房、油管道、阀门、油罐等，并要求至少两人一同巡查。没有要求巡查油罐顶部。2）月城公司安全管理：月城公司项目部承担着多个设备的维护项目。月城公司对张某某进行了三级安全教育，班组管理、安全学习正常。月城公司提供的信息登记表和证明，张某某是培训管理人员，1956年出生。3）个人相关信息：张某某遗留下来的手机短信（10月9日5：25），说自己得了重病，第二天对方回复“你这个玩笑开的太大了”“这209

212样也对长痛不如短痛”，事发前40分钟内对同一人打了13个电话，事发前张某某把银行卡等信息向家属进行交代。4）笔录情况：费某某和戴某某笔录显示，张某某系管理人员，当日未安排张某某工作，是他自己进去的，不知道他进油泵房做什么。5）现场勘查：1号油罐顶部围栏符合设计标准且完好，没有工作痕迹和工具，坠落地也未发现工具和材料。安全帽没有明显撞击痕迹，内衬4个搭扣中的3个脱离。6）尸检报告：头和双下肢损伤，并确认双下肢先落地。由于现场设备设施完好，又无工作安排，根据其本人的相关信息和尸检结果，综合判断，不排除张某某有自杀的可能，认为：本起事故为非生产安全责任事故。（2）事故原因直接原因：作为月城公司培训管理人员，张某某超出工作区域和职责，无视1号油罐楼梯入口“未经许可、严禁攀登”的警示标志，擅自通过1号油罐楼梯进入油罐顶部，在不排除主观自杀可能下高空坠落死亡。26.事故暴露的问题：虽然外高桥发电厂和月城公司与事故发生没有直接的因果关系，但是在安全生产管理上暴露出不少问题。（1）月城公司：1）修改身份证复印件，提供资料做假。2）追求效益第一，使用超龄退休人员，违反企业制度、规定。210

2133）安全教育不到位，员工未严格执行各项规定和制度，人员管控不严。（2）外高桥发电厂1）虽然制订了外包工程安全管理制度，明确需要审核的内容，但是对如何审核以及信息的真实性没有提出更细的要求，存在一定漏洞，使超龄人员入厂。2）允许超龄培训管理人员进入安全和消防重点管控的油泵房，执行集团公司制度规定不严。3）油泵房的运行和门岗人员，没有询问和监督油泵房外来人员的工作目的和行踪，让外来人员能够轻易走上油罐顶部并发生坠落事故，现场监督管理流于形式。4）物防和技防措施执行不到位，没能实现物理隔断阻止、及时发现制止和事后举证的功能。27．事故责任分析和对事故单位、责任人的处理意见：略28．预防事故重复发生的措施：1）进一步细化外包工程安全管理制度执行标准，强化外包队伍、外包班组、外包人员与本单位部门、本单位班组、本单位员工同一标准管理。责任人：周卫东；完成期限：2016年10月25日；检查人：沈海华。已完成。2）清退不合格的外包队伍和外包人员。211

214责任人：周卫东；完成期限：2016年10月30日；检查人：沈海华。已完成。3）加强安全物防、技防措施检查和落实，做到每一个楼梯、栏杆和孔洞盖板都有设备主人，建立台账，落实责任制，规范管理，对油库和储氢站等重点区域实施全覆盖摄像监控。责任人：兰吉勇；完成期限：楼梯、栏杆和孔洞盖板已完成，摄像监控，结合检修逐步完善；检查人：沈海华。。4）拟对油库和储氢站等重点区域实施技术改造，采取远程监控方式，取消就地运行值班人员，提高工作效率和质量，检修维护人员凭工作票许可进入。责任人：兰吉勇；完成期限：凭工作票许可进入已完成，技术改造，结合检修完成；检查人：沈海华。5）加快门禁系统建设，用有效的技术手段控制合格人员进入生产区域和重点区域。责任人：兰吉勇；完成期限：2017年5月；检查人：沈海华。29.本次事故伤亡人员具体情况：序姓名性年本工主管工种工种2受过何种伤残伤残附号别龄种工工种1安全教育程度等级注龄1张长康男6210管理管理初中死亡212

21530.调查组成员情况：姓名性职务职称所在单位联系电话事故调查中签名别担任职务吴德才男安环部高工上海电力股23108891组长主任份有限公司沈海华男总经理高工外高桥发电58695128成员厂吴旻男安环部工程师上海电力股23108905成员副主任份有限公司华建平男生产部工程师上海电力股23108898成员高级主份有限公司管诸佩敏男安环部高工上海电力股23108906成员高级主份有限公司管沈德成男政工部工程师上海电力股23108936成员份有限公司周卫东男安环部工程师外高桥发电58699605成员负责人厂事故单位负责人：外高桥发电厂：沈海华填报人：上海电力安全环保部：诸佩敏报出日期：2016年11月15日31.附件清单1）事故示意图2）现场照片3）当事人联系信息4）家属说明5）信息表和证明6）进油泵房人员名单7）班组日志213

216附件1：事故示意图214

2172）现场照片215

218现场照片（安全帽）216

2193）当事人联系信息217

220218

2214）家属说明219

222220

2235）信息表和证明221

224222

2256）进油泵房人员名单223

2267）班组日志224

227羊曲水电项目“10.12”高空坠落事故调查报告书1.事故简称：羊曲水电项目“10.12”高空坠落事故2.企业详细名称：青海黄河上游水电开发有限责任公司工程建设分公司业别：水电工程建设3.企业隶属关系：中央企业上级直接管理单位：青海黄河上游水电开发有限责任公司4.企业经济类型：国有企业5.企业详细地址：青海省西宁市五四西路43号联系电话：0974-7517695传真电话：0974-7517670E-mail：gcjszab6017@126.com6.企业成立时间：2003年12月注册地址：青海省西宁市五四西路43号所有制性质：国有企业执照情况：2003年12月26日，西宁市工商行政管理局城西分局颁发了营业执照，注册号91630104710568530D（1-1）经营范围：电站的开发与建设7.事故起止时间：2016年10月12日9时08分至9时10分。225

2288.事故发生地点：羊曲水电站溢洪道堰闸段左边墩。9.事故现场紧急救护情况：10月12日9时10分，中国人民武装警察部队水电第二总队羊曲项目部（以下简称武警水电）2名作业人员在拆除模板时，与模板同时从溢洪道堰闸段左边墙EL.2708m高程坠落至EL.2690m平台，在溢洪道其它部位施工的带班人员宋建平等人听到响声后，立即赶赴现场施救。9时20分，武警水电带班人员宋建平安排车辆将受伤人员立即送往海南州人民医院救治，同时，武警水电政委袁文松联系海南州120急救中心救护车，要求到现场接送伤员。10时35分，海南州人民医院120急救车在三贵公路九道班处（距离事故发生地约40公里）与武警水电运送伤员的车辆相遇，医护人员将受伤人员转移到救护车上，随车医生对受伤人员身体出血部位进行了包扎处理。11时10分，受伤人员送至海南州人民医院，立即进行抢救，并住院治疗。10.事故发生时气象及自然灾害情况：气温10℃,天气多云,无自然灾害发生。11.事故归属：中国人民武装警察部队水电第二总队羊曲项目部。12.安全记录是否中断：中断。13.事故等级（事故性质）：一般生产安全事故。226

22914.事故类别：高空坠落。15.本次事故伤亡情况：1人死亡、1人重伤。16.本次事故经济损失情况：初步统计经济损失110万元。包括医疗费用、丧葬、抚恤费、补助及救济费用等，所有费用全部由武警水电支付。17.本次事故对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：未对电网运行、电力正常供应造成影响。18.危险作业分类：高空作业。19.事故发生时不安全状态：武警水电施工人员彭德胜、侯治兵在羊曲水电站溢洪道堰闸段左边墩EL.2708m高程A25仓位拆除模板时，在未使用门机对拟拆除的模板进行吊装的情况下，开始拆除模板对拉螺杆螺帽和模板法兰联接螺栓；施工单位、监理单位未安排安全监督人员现场监督。20.事故发生时不安全行为：武警水电施工人员彭德胜、侯治兵在羊曲水电站溢洪道堰闸段左边墩EL.2708m高程A25仓位拆除模板时，严重违反《溢洪道堰闸段模板施工方案》（黄河羊曲水电站溢洪道混凝土工程合同编号：YQ-TJ〔2013〕第06号)和溢洪道混凝土工程墩头模板安装拆除施工方案技术交底（编号2016-10）规定，未使用2690m平台高架门机对拟拆除的模板进行吊装的情况下，首先拆除了模板上全部10个M25对拉螺杆螺帽，然后拆除与了上层模板法兰联接的32个M18x45的螺栓，导致模板与两名施工人员同时227

230从EL.2708m高程坠落至EL.2690m平台。21.触电类别：无。22.事故前工况：（1）溢洪道工程概况：羊曲水电站溢洪道工程位于羊曲水电站左岸，工程施工总承包单位为武警水电，主要工作内容包括土石方开挖、支护、混凝土浇筑、灌浆及金属结构安装等。黄河国际工程咨询（河南）有限公司（以下简称黄委监理）为该工程监理单位，青海黄河上游水电开发有限责任公司工程建设分公司（以下简称工程建设分公司）履行建设单位职责，本工程于2014年2月15日开工。（2）相关单位情况①工程建设分公司基本情况：工程建设分公司成立于2003年12月，是黄河上游水电开发有限责任公司（以下简称黄河公司）的二级单位，履行水电工程项目建设管理职能，现有员工84人，机构设置有综合办公室、工程部、计划合同部、机电部、HSE部、财务部、征地移民办公室7个部室。②黄委监理基本情况：黄委监理资质等级为水利工程施工监理甲级、机电及金属结构设备制造监理甲级、水土保持工程施工监理乙级、水利工程建设环境保护监理。228

231黄委监理在羊曲水电站项目监理部设总监1名，副总监2名，安全监理工程师1名，溢洪道混凝土标主管监理工程师2名，监理员5名，以及试验、合同造价、信息管理等主要监理人员各1名。③武警水电基本情况：武警水电具备水利水电工程施工总承包壹级资质、房屋建筑工程施工总承包壹级资质、市政公用工程施工总承包壹级资质、土石方工程专业承包壹级资质、爆破与拆除工程专业承包壹级资质、机场场道工程专业承包壹级资质、送变电工程专业承包壹级资质。武警水电羊曲工程项目部设有工程训练科、质量安全科、综合保障科、财务科、警务装备科、政工科6个科室。④中国有色金属工业第六冶金建设公司中国有色金属工业第六冶金建设公司（以下简称中工六冶公司）为武警水电的劳务分包单位，具备冶炼工程施工总承包、房屋建筑工程施工总承包、机电安装工程施工总承包、公路工程施工总承包、市政公用工程施工承包资质。中工六冶公司在羊曲水电站项目部设有施工人员69人，其中溢洪道堰闸段施工人员19人。（3）事故发生前状态2014年12月22日，黄委监理部批复了《溢洪道堰闸段模板施工方案》，方案明确规定：模板拆除时，先用2690m平台229

232高架门机对拟拆除的模板进行吊装，从下至上逐块拆除。每个仓位由三块定型模板拼接而成，先拆除最下块模板底部对拉螺杆螺帽，再拆除模板法兰联接螺栓，后采用撬棍将模板上口逐步撬开，完全与上层模板脱离后，采用长撬棍开始撬下口模板，最后用高架门机吊运至2689m平台进行后期模板处理。每块依次向上逐层拆除。堰闸段左边墩A25仓位下层模板尺寸5m×2m，自重约1.7T。2016年10月10日，工程建设分公司组织施工现场安全检查时发现，武警水电溢洪道工程堰闸段施工过程中，部分施工人员高空作业不系安全带，现场要求武警水电立即停止施工作业。工程建设分公司于当日11时30分召开紧急会议，对武警水电施工作业中存在的问题进行了通报，并提出相应整改要求（见附件1）。①要求武警水电立即停止现场所有施工作业，针对高处作业人员安全意识薄弱、安全防护措施不到位的现象，提出整改方案；②要求武警水电加强班前作业安全交底，将安全措施落到实处；③要求监理单位做好现场监督，严格审核武警水电整改方案，全过程监督安全措施落实情况；④武警水电整改完成后，监理单位视整改情况确定复工时间。会议要求武警水电要高度重视高空作业安全管理，制定切230

233实可行的安全保障措施，现场明确专职安全员及责任人，加强安全监督，保证安全施工。2016年10月10日，武警水电专门对溢洪道堰闸段施工班组进行了《高空作业安全教育培训》（见附件2）和《墩头模板安装拆除施工技术交底》（见附件3），施工人员彭德胜、侯治兵均参加了施工技术交底及安全教育培训并签字。2016年10月11日，黄委监理在武警水电未提交书面整改措施的情况下，同意武警水电复工。（4）作业人员的基本情况武警水电劳务分包队伍中工六冶公司作业人员侯治兵、彭德胜于2016年9月1日到达施工现场，签订了个人安全责任书，并进行了安全教育培训后进入溢洪道施工现场开始作业。经询问彭德胜及其他施工人员，侯治兵、彭德胜以前曾经在其它水电项目干过混凝土浇筑、模板工、木工。（5）当班工作安排情况现场询问中工六冶公司带班人员宋建平、武警水电专职安全员蔡艳军当日工作安排情况，并要求蔡艳军与其他2名施工人员做了笔录。10月12日7时，施工单位在后方召开班前会，带班人员宋建平分配当日工作，共有19名施工人员参加了班前会，宋建平要求侯治兵、彭德胜两人拆除溢洪道堰闸段左边墩2708m高程A25仓位模板，并要求高空作业必须佩戴好安全帽、系好安全带，231

234但未交待模板拆除前必须用2690m平台高架门机对拟拆除的模板进行吊装，班前会大约进行了5分钟。侯治兵、彭德胜接到工作任务后，约7时40分到达施工部位，两人挂好安全带后开始拆除模板对拉螺杆螺帽和模板法兰联接螺栓。据核实，施工单位带班负责人宋建平未联系高架门机吊装拟拆除的模板，2690m平台高架门机当日主要用于混凝土浇筑，未安排其它工作任务。23.事故经过及应急救援情况：（1）事故发生经过经询问受伤人员彭德胜，10月12日7时05分，施工单位在后方召开完班前会，侯治兵、彭德胜接到拆除溢洪道堰闸段左边墩2708m高程A25仓位模板的任务后，带上安全帽，系上安全带坐车前往工地，到达工地后，大约7时40分左右，两人顺着溢洪道堰闸段左边墩旋转钢爬梯，到达施工部位后，侯治兵安全带挂在2708m高程A25仓号上层竖立的钢筋上，彭德胜安全带挂在2708m高程A25仓号上层水平伸出的钢筋上。开始拆除模板上全部10个M25的对拉螺杆螺帽，然后拆除了与上层模板法兰联接的32个M18x45的螺栓，准备等待高架门机吊装模板，9时10分左右，模板与两名施工人员同时坠落至2690m平台。正在溢洪道其它部位施工的带班人员宋建平等人听到模板与人员坠落的响声后，立即赶往救援，9时13分，救援人员赶232

235到事故现场，发现彭德胜意识清醒，侯治兵处于昏迷状态。宋建平电话报告武警水电羊曲项目部政委袁文松、黄委监理部总监杨海龙。9时20分，宋建平安排车辆将2名受伤人员送往海南州人民医院治疗。9时15分，黄委监理部总监杨海龙报告工程建设分公司HSE部副主任唐建疆。接到报告后，唐建疆等三人立即赶赴现场察看，9时30分抵达事发现场，此时，两名受伤人员已送往海南州人民医院救治，现场未看到受伤人员的具体情况，要求对现场采取隔离措施。经询问现场其他人员，9时10分左右，施工人员侯治兵、彭德胜在溢洪道堰闸段左边墩2708m高程拆除A25仓号模板时，模板与两名施工人员同时从2708m高程坠落至2690m平台（见图一），施救过程中侯治兵昏迷，彭德胜意识清醒。现场发现两副安全带、两顶安全帽，其中一根安全带悬挂在2708m高程仓号上层的钢筋上，安全带已断裂（见图二），另一根安全带被压在坠落模板的下面（见图三）；一顶安全帽掉落在2690m高程钢爬梯的上游侧，另一顶安全帽掉落在溢洪道左孔溢流面上（2695m高程），坠落的模板局部受损，旋转爬梯中间部位局部变形。233

236图一：施工人员坠落位置死者侯治兵所系安全带悬挂在钢筋上图二：死者侯治兵所系安全带挂在钢筋上234

237彭德胜受伤后地面血迹掉落的模板2mX5m，重约1.7吨受伤人员彭德胜所系安全带压在模板下面图三：坠落的模板与彭德胜所系安全带（2）事故应急救援情况9时13分左右，救援人员赶到事故现场，发现彭德胜意识清醒，侯治兵处于昏迷状态。9时20分，带班人员宋建平安排车辆将受伤人员送往海南州人民医院救治，同时武警水电羊曲项目部政委袁文松联系海南州120急救中心，要求排救护车接送伤员。12日10时35分，海南州120急救中心急救车在三贵公路九道班处（距离事故发生地约40公里）与武警水电运送伤员的车辆相遇，医护人员随即将受伤人员转移到救护车上，并由随车医生对受伤人员出血部位进行包扎处理。11时10分，受伤人员送至海南州人民医院，立即进行抢救，并住院接受救治。10月13日10时43分，侯治兵抢救无效死亡；彭德胜伤情基本稳定，意识清醒，从重症监护室转入骨科普通病房继续住235

238院治疗。24．事故报告、抢救情况：（1）事故报告情况：10月12日9时13分，施工单位带班负责人宋建平电话报告武警水电羊曲项目部政委袁文松、黄委监理部总监杨海龙、安全监理工程师都成。9时15分，工程建设分公司HSE部副主任唐建疆接到黄委监理部总监杨海龙报告后向HSE部主任李晓刚汇报，李晓刚立即汇报在外出差的工程建设分公司总经理孙玉军，孙玉军要求按规定上报并启动应急预案。10时02分，唐建疆向黄河公司安全质量部，工程技术部负责人电话报告。10时14分，安全质量部钟成文向魏显贵副总经理报告，并向集团公司安全质量环保部、西北能监局电话报告。10时49分，唐建疆向兴海县安监局电话报告。18时40分，黄河公司安全质量部经理钟成文带领有关人员抵达现场，察看事故现场后，于当晚召开会议，安排事故调查工作，收集事故调查有关资料，三名施工人员当晚做了笔录。13日11时35分，工程建设分公司向兴海县安监局电话报告侯治兵抢救无效死亡。14时25分，兴海县安监局2名工作人员到达羊曲工地，察看事故现场后，开始了解事故情况，收集有关资料，开展事故调查。236

23913日12时，集团公司安全质量环保部副总经理袁蕊与公司副总经理杨存龙等人员抵达羊曲工地，察看现场后立即召开会议，安排事故调查，部署近期安全生产工作。（2）人员抢救情况：10月13日10时43分，侯治兵抢救无效死亡；彭德胜伤情基本稳定，意识清醒，能进少量流食。10月18日，武警水电与侯治兵家属达成书面补偿协议，赔偿后，侯治兵的遗体于当日在海南州共和县火化，家属当日返回四川老家。彭德胜在海南州人民医院继续接受治疗。10月25日，海南州人民医院对彭德胜进行手术治疗。目前，彭德胜病情稳定，饮食正常，积极配合接受治疗。25.事故原因分析：（1）直接原因：一是施工现场带班负责人违章指挥，未对施工人员交代模板拆除前，必须用高架门机对拟拆除的模板进行吊装，也未联系高架门机吊装拟拆除的模板；二是施工人员严重违章作业，在未使用门机对拟拆除的模板进行吊装的情况下，冒险蛮干，拆除了模板所有的对拉螺杆螺帽和法兰联接螺栓；三是现场监督不到位，施工单位、监理单位高空作业未安排人员现场监督。（2）间接原因：①施工人员安全教育培训不到位，安全意识淡薄。带班人员安排工作时，没有安排具体的安全措施；作业人员在不具备安237

240全施工的情况下，盲目拆除模板对拉螺杆螺帽和法兰联接螺栓。②监理单位在施工单位未提交书面整改措施的情况下，擅自同意复工。③建设单位未及时掌握现场复工情况，对现场违章作业纠正不力。26.事故暴露的问题：（1）工程建设分公司暴露的问题：①工程建设分公司对集团公司、黄河公司安全管理要求落实不到位,对当前水电工程建设安全生产现状分析不足，认识不透，安全管理工作思路因循守旧，安全管理方法、手段和措施缺乏创新，安全生产例行工作开展不扎实，基础管理薄弱，工作重心没有放在施工现场，安排部署多，现场检查少，整改落实未形成闭环管理。②业主单位核心主导作用弱化，权威不够，不能令行禁止，各项安全管理和技术措施在参建单位执行过程中层层衰减，现场每一个作业面普遍存在违章作业现象,对违章行为惩处力度不够，处罚过少、过轻。③安全文明施工考核注重物防、技防措施的落实，轻视对人的不安全行为的管理，对违章行为处罚过轻，未使用“四个1罚则”对施工单位进行处罚，致使“三违”现象屡禁不止。④施工合同、监理合同有关安全内容不具体、不全面，安全管理制度、合同修订滞后。工程建设分公司与参建单位签订的238

241安全生产责任书内容笼统，针对性不强，缺乏可操作性，导致施工单位、监理单位不规范履行合同要求，随意变更施工人员，资质不符合要求的人员随意进入施工现场的现象时有发生。⑤工程建设分公司组织安全学习、安全培训、技术交底针对施工单位管理人员，而施工单位内部的安全交底、安全教育培训流于形式,未能落实到每一个作业人员，部分施工人员对安全技术交底的内容、安全注意事项不掌握。（2）监理单位暴露的问题：①监理单位对业主单位安全管理要求和工作安排执行不力，工作安排、落实不到位，日常检查和考核应付业主单位，现场监督检查不严不细，对重点部位、关键工艺、高风险作业缺乏过程监督。②部分监理人员业务技能差，安全知识缺乏，安全意识淡薄，现场发现违章、纠正违章的能力差，不能及时发现和纠正违章行为。③监理单位日常检查发现的违章通常采取通报批评和轻微的经济处罚，处罚力度不足，未引起施工人员和施工单位重视。（3）施工单位暴露的问题：①施工单位安全责任落实不到位，武警水电现场配置了2名专职安全管理人员，其中1人未取得安全资格证书；业务分包单位施工现场共有69名施工人员，未按照规定配置专职安全管理人员，配置的兼职安全管理人员责任心不强，履职能力差，239

242工作重心不在安全管理上，导致施工安全技术方案和安全操作规程得不到落实。②施工单位对作业班组的安全管理处于失控状态，施工现场监督检查不到位，对违章作业管理松懈。③安全教育培训不到位，新入场人员未按《生产经营单位安全培训规定》不少于32学时的要求开展培训，入场培训、考试走过场，新入厂人员只是进行简单的安全教育培训，培训课时达不到规定要求。④施工班组班前会主要是分配当日工作任务，安全技术交底、安全注意事项提示流于形式，不能针对每一项工作进行危险因素辨识，系统分析可能存在的安全风险。⑤施工人员业务技能普遍较差，安全意识淡薄，缺乏基本的安全知识和自我保护意识，施工人员之间缺乏安全互保意识。27．事故责任分析和对事故单位、责任人的处理意见（1）事故定性：羊曲水电项目“10.12”高空坠落事故，造成1人死亡，1人重伤。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》4.3.2.4条之规定，本次事故定性为一般生产安全事故。（2）对有关责任单位、责任人处理意见①对工程建设分公司处理意见：工程建设分公司现场安全管理不到位，监督检查不到位，240

243各级管理人员对现场施工情况不掌握，不清楚现场复工情况，跟踪检查不到位，对违章指挥、违章作业考核不严，对本次事故负有次要管理责任。按照《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》（以下简称奖惩规定）第二十一条第四款、第五款“对负有主要领导责任的三级单位主要负责人、分管副职给予警告至记大过处分，对负有领导责任的领导班子成员进行诫勉谈话至给予记过处分；”、“对负有主要领导责任的三级单位主要负责人、分管副职给予上一年年收入30%的经济考核，对负有领导责任的三级单位领导班子成员给予上一年年收入15%的经济考核”；按照《黄河公司安全生产奖惩规定》第三十二条第九款“按照事故单位上一年度工资总额的1%扣除事故单位当年工资总额”之规定，对有关事故责任人从严、从重、从快处罚的要求，对事故单位、相关责任人员给予以下处理建议：给予工程建设分公司上年度工资总额1%的经济考核。孙玉军，工程建设分公司总经理，全面负责安全生产管理工作，给予记过处分，并处以上一年年收入30%经济考核。龙忠凯，工程建设分公司党委书记，按照“党政同责”的要求，给予记过处分，并处以上一年年收入30%经济考核。王新明，工程建设分公司副总经理，分管HSE体系建设，给予记过处分，并处以上一年年收入30%经济考核。王玉孝，工程建设分公司副总经理，分管基建工程安全管理工作，给予记过处分，并处以上一年年收入30%经济考核。241

244林庆生，工程建设分公司党委副书记、工会主席，负责纪检、工会工作，协助职工培训工作，给予警告处分，并处以上一年年收入15%经济考核。沈德，工程建设分公司副总经理，分管机电工程与质量管理工作，给予警告处分，并处以上一年年收入15%经济考核。许建军，工程建设分公司副总经理，分管工程投资控制，给予警告处分，并处以上一年年收入15%经济考核。要求工程建设分公司对本次事故相关责任部门、有关责任人员严格按照《黄河公司安全生产奖惩规定》和“四不放过”的原则进行责任追究，并将考核结果以正式文件报黄河公司安全质量部备案。②对黄委监理的处理意见：黄委监理责任落实不到位，对10月10日工程建设分公司组织召开的溢洪道工程高空作业安全专题会要求未认真执行，在不具备复工条件的前提下，擅自同意武警水电复工，对违章作业检查不到位，未及时发现、制止现场作业人员违章行为，对本次事故负有次要责任。依据合同约定，对黄委监理部考核5万元。责成黄河国际工程咨询（河南）有限公司对相关责任人员给予责任追究，并将结果报工程建设分公司。工程建设分公司对黄委监理予以通报批评并对全体监理人员戒勉谈话。③对武警水电的处理意见：武警水电溢洪道工程施工总承包安全职责落实不到位，安242

245全教育培训不规范，对作业班组安全管理监管不到位，现场违章巡查与整治不力，施工班组带班人员违章指挥，施工人员严重违章作业、冒险蛮干，对本次事故负主要责任。依据合同约定对武警水电考核10万元，责令将溢洪道堰闸段左边墩劳务外包单位中工六冶公司及当日班组带班人员宋建平清除出场，列入外包队伍和外包人员黑名单。责成武警水电第二总队对相关责任人员给予责任追究，并将结果报工程建设分公司。工程建设分公司对武警水电通报批评并对其领导班子成员和安全监督、工程管理人员戒勉谈话。28．预防事故重复发生的措施：（1）立即停工整改。从10月12日开始，工程建设分公司要求羊曲水电站各施工单位全面停工整改，系统排查安全隐患，溢洪道工程未经工程建设分公司同意不得复工。施工单位停工整改后经工程建设分公司和监理单位联合检查验收，符合现场安全施工条件的，允许复工。监督施工单位组织全员安全教育培训、考试，考试成绩不合格的人员一律不予上岗。重新审查施工单位、人员资质及持证上岗情况，并将重新进行的安全技术交底作为复工必备条件。负责人：孙玉军完成时间：2016年11月中旬检查部门：工程技术部检查人：庞秀岚（2）组织学习安全生产法律法规、规章制度。羊曲水电项目在停工整顿期间，各参建单位组织全体人员学习《安全生产243

246法》、《建设工程安全生产管理条例》、集团公司、黄河公司安全生产三个规定，集团公司“四个1罚则”等法律法规和规章制度，使每位施工人员了解国家、上级单位对安全管理的相关规定和要求。负责人：孙玉军完成时间:2016年10月中旬检查部门：工程技术部检查人：庞秀岚（3）提升HSE管理体系运行绩效。认真学习核电安全管理先进经验，年底前完成羊曲水电站HSE管理体系的建设与试点运行工作。通过内部评审和外部评审，深入查找安全管理存在的薄弱环节，进一步完善管理体系。通过体系建设，全面提高施工现场安全管理水平。负责人：孙玉军完成时间：2016年12月底检查部门：安全质量部检查人：毛吉平（4）修订合同条款，强化业主职能。全面排查羊曲项目所有合同、安全协议、施工方案和专项安全措施，检查内容是否符合项目实际，是否明确双方的安全职责，是否具有可操作性，进一步规范合同的执行，树立业主核心主导地位和安全管理的权威性，做到有令必行，有禁必止。负责人：孙玉军完成时间：2016年11月中旬检查部门：工程技术部检查人：庞秀岚（5）加强分包队伍安全管理。严格审查分包队伍的资质，作业人员的资质和年龄，健全分包队伍施工人员档案，每季度评价一次履约能力。健全参建单位、分包队伍、施工人员“黑244

247名单”，对资质不符合要求和2次严重违章作业达到退场条件的施工单位及人员坚决清退出场。负责人：孙玉军完成时间：2016年10月底检查部门：工程技术部检查人：庞秀岚（6）加强安全教育培训和安全技术交底，建立实操培训中心。结合实际编制安全教育培训教材，新入场人员严格按照《生产经营单位安全培训规定》，有针对性地开展安全教育培训，培训考试合格后允许进入施工现场。工程建设分公司定期参加施工单位组织的安全教育培训，增强培训的效果和质量，提高施工人员的业务技能和安全防护意识。借鉴核电安全培训的良好实践，建立羊曲水电项目实操培训中心，健全每一位施工人员培训档案，对未达到培训要求的人员不发放进入施工现场门禁卡，直至培训合格方可上岗作业。负责人：孙玉军完成时间：2016年12月底检查部门：工程技术部检查人：庞秀岚（7）加强对危险作业流程的监控。①加强危险作业人员的安全管理。要求施工单位每周开展一次危险作业安全教育培训。作业班组在作业前对作业环境进行危险因素辨识，开展团队式班前会，交代作业前的安全技术措施和安全注意事项。工程建设分公司通过聘请技能水平高、业务素质全面、责任心强的监理，对高风险作业现场实行旁站监督，提高危险作业风险管控能力。负责人：孙玉军完成时间：2016年10月底检查部门：工程技术部检查人：庞秀岚245

248②落实危险作业的安全措施。工程建设分公司要健全危险作业名录，危险作业必须制定施工方案和编制专项安全措施，开工前组织安全培训和安全技术交底，落实动火作业、有限空间作业、交叉作业等高风险作业审批要求。工程管理人员、安全监督人员、监理人员每天不少于少2次到现场检查各工作面安全措施落实情况；工程建设分公司每周组织监理、施工单位联合进行现场检查。危险作业一律要求施工单位、监理单位实行旁站监理。负责人：孙玉军完成时间：2016年11月中旬检查部门：工程技术部检查人：庞秀岚（8）夯实班组安全管理。工程建设分公司督促施工单位强化班组安全管理，规范班前会、班后会内容，规定每个施工班组班前会不少于30分钟，班组负责人在分配每一项工作任务时，务必分析每个作业环节可能存在安全风险，全面交代安全技术措施和安全注意事项。每周组织一次安全活动，学习上级安全管理要求、事故案例，分析班组安全管理存在的问题。负责人孙玉军完成时间：2016年10月底检查部门：工程技术部检查人：庞秀岚（9）加强监理单位管理。一是对监理单位按合同要求从组织机构、人员配置、人员资质与能力等方面进行排查，深入排查监理在施工管理中存在的问题，制定整改措施。二是建立监理工作质量日常考核评价机制，对全体监理人员组织业务培训，上岗考试，对业务技能和安全管理知识差，责任心不强的监理246

249人员坚决清退出场。三是要求监理人员每天对每个工作面不少于2次检查，对高风险作业全过程旁站监督。责任人：孙玉军完成时间：2016年10月底检查部门：工程技术部检查人员：庞秀岚（10）强化反违章管理。工程建设分公司要健全反违章管理实施细则，加强施工现场安全监督检查，加大违章行为处罚力度，健全施工人员违章档案，凡发现施工人员2次严重违章，列入“黑名单”，坚决清退出场，对违章行为严格执行“四个1罚则”，处罚违章人员、违章人员所在的班组、施工单位、总包单位的同时，对监理人员、工程管理人员、安全监督人员连带处罚。责任人：孙玉军完成时间：2016年10月底检查部门：安全质量部检查人员：钟成文29.本次事故伤亡人员具体情况序姓性年本工主管工种工种受过伤亡伤害伤残附号名别龄种工工作12何种情况程度等级注龄安全教育1侯治兵男447无木工模板受过死亡///工岗前培训2彭德胜男447无木工模板受过受伤重伤//工岗前培训30.事故调查组成员情况姓名性别职务职称所在工作单位联系电话事故调查中签名担任的职务247

250杨存龙男副总经高工黄河公司09716322301组长理钟成文男经理高工黄河公司安全质09716322136成员量部庞秀岚女经理高工黄河公司工程技09716322271成员术部林杰男副经理高级经黄河公司人力资09716322233成员（主持济师源部工作）许世平男主任高级经黄河公司纪检监09716322901成员济师察部刘旭斌男主任高工黄河公司政治工09716322292成员作部于平男主任工程师黄河公司工会办09716322282成员苏晓军男副经理高工黄河公司工程技09716322272成员术部毛吉平男副经理高工黄河公司安全质09716322137成员量部刘小宁男主管工程师黄河公司安全质09716322139成员量部汪洋男主管工程师黄河公司工程技09716322333成员术部付少杰男主管工程师黄河公司工程技09716322275成员术部31.附清单1.关于加强武警水电部队溢洪道工程现场安全保证措施的通知2.施工人员安全教育签到表3.溢洪道混凝土墩头模板安装拆除施工技术交底事故（事件）单位负责人：魏显贵填报人：刘小宁填报日期：2016年11月11248

251附件1.关于加强武警水电部队溢洪道工程现场安全保证措施的通知249

252250

253251

254附件2.施工人员安全教育培训签字表252

255附件3.溢洪道混凝土墩头模板安装拆除施工技术交底253

256254

257255

258256

259巴林右旗人民政府关于《赤峰市巴林右旗内蒙古大板发电有限责任公司“10.23”高处坠落一般生产安全事故调查报告》的批复257

260258

261赤峰市巴林右旗内蒙古大板发电有限责任公司“10.23”高处坠落一般生产安全事故调查报告2016年10月23日15时29分许，赤峰市巴林右旗内蒙古大板发电有限责任公司发生一起高处坠落一般生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币壹佰伍拾壹万零叁佰伍拾玖元玖角（￥1,510,359.90元）。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规，经巴林右旗人民政府批准，成立了由巴林右旗安监局、旗监察局、旗公安局、旗总工会、旗人社局、旗经信局、旗工业园区管委会办公室组成的事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请旗检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，查清了事故原因和责任，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见及事故的防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况1.内蒙古大板发电有限责任公司，位于赤峰市巴林右旗工业园区，成立于2006年8月，企业类型为有限责任公司（国有控股），法定代表人为王旭东，注册资本为人民币壹拾伍亿伍仟玖佰柒拾壹万元，经营范围：火力发电、销售，259

262热力（含蒸汽、热水）销售，粉煤灰及石膏销售，水（含除盐水）销售与发电有关的经营范围。营业执照由巴林右旗市场监督管理局颁发，统一社会信用代码：911504237901799805，有效期至2036年8月1日；电力业务许可证由国家能源局东北监管局颁发，编号为1020513-00101，许可类别：发电类，有效期至2033年12月25日。2.通辽市电力建筑安装有限责任公司，位于通辽市科尔沁区电厂街，成立于2001年7月17日，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为吴军，注册资本为人民币叁仟柒佰万元，经营范围：火力设备安装（贰级）、修理、建筑机械制造安装、工业与民用建筑（贰级）；电机修理、公路维护、铁路维护、客运运输、预制构件，锅炉安装（A）级防腐保温材料的生产与施工、钢结构件的生产与施工、设备租赁、国内劳务派遣；经销漂珠、干灰、粉煤灰、水泥缓凝剂、脱硫石膏球、建筑石膏粉、石膏墙板、石膏砌块、防火板、纸面石膏板，装卸搬运，国家计划外热力加工、销售，保洁服务，房屋、场地租赁。营业执照由内蒙古自治区通辽市市场监督管理局颁发，统一社会信用代码：911505911157911646，有效期至2051年7月16日；安全生产许可证由内蒙古自治区住房和城乡建设厅颁发，编号：（蒙）JZ安许证字[2005]000075-02，许可范围：建筑施工，有效期至2018年10月9日；建筑业企业资质证书由内蒙古自治区260

263住房和城乡建设厅颁发，编号：D215126429，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，有效期至2021年6月28日。（二）项目简要情况2016年4月1日，内蒙古大板发电有限责任公司与通辽市电力建筑安装有限责任公司签订《内蒙古大板发电有限责任公司2×600MW机组生产区保洁服务合同》(合同编号：DBFD-WH-2016008),要求通辽市电力建筑安装有限责任公司依据2016年3月16日双方签订的《内蒙古大板发电有限责任公司2×600MW机组生产区保洁服务技术协议》开展2×600MW机组生产区保洁服务工作。二、事故发生经过2016年10月23日15时许，内蒙古大板发电有限责任公司（以下简称大板发电公司）1、2号机组正常运行。通辽市电力建筑安装有限责任公司大板保洁项目部（以下简称通辽保洁公司）保洁员张海峰、辛洪德、杨明在班长姚占义的安排下，对1号机组锅炉厂房原煤斗（仓）平台（标高32.5米）进行卫生清洁工作。10月23日15时29分许，通辽保洁公司保洁员张海峰在1号锅炉厂房“1D”原煤斗（仓）平台清扫卫生时，听到物体掉落声音，发现在“1C”原煤斗（仓）平台处（标高32.5米）工作的杨明，从该平台东南角孔洞坠落至锅炉给煤机平台（标高18米），保洁员张海峰和辛洪德立即赶往锅261

264炉给煤机平台，同时将情况电话汇报给通辽保洁公司班长姚占义，姚占义立即汇报给通辽保洁公司安全员刘晓梅，刘晓梅立即汇报给通辽保洁公司项目经理张云霞。10月23日15时40分许，通辽保洁公司项目经理张云霞、安全员刘晓梅赶到现场，发现保洁员杨明躺在锅炉给煤机平台“1C”与“1D”给煤机之间，孔洞盖板（三角形）掉在锅炉给煤机平台“1C”给煤机南侧，询问杨明身体状况，杨明有反应意识。随后，张云霞拨打120急救电话，并向大板发电公司生产副总经理樊宏钟汇报，大板发电公司立即启动人身事故应急响应程序。10月23日16时30分许，将杨明送至巴林右旗旗医院抢救，经检查杨明肝脏、脾脏内出血，盆骨粉碎性骨折。10月23日21时30分许，杨明经巴林右旗旗医院医生抢救无效死亡。10月23日21时40分许，向巴林右旗安监局及巴林右旗人民政府报告事故。三、事故伤亡人员和直接经济损失情况事故造成1人死亡，死亡人员情况（见表）：姓名性别年龄伤害程度住址身份证号码培训情况巴林右旗大板镇益和1504231977102杨明男39死亡已培训诺尔街南七段15号95917事故造成直接经济损失人民币：壹佰伍拾壹万零叁佰伍拾玖元玖角（￥1,510,359.90元）。262

265四、事故原因分析（一）直接原因1.人的不安全行为：保洁员杨明安全意识淡薄，在未对作业现场进行安全检查确保安全的情况下进行作业，致使“1C”原煤斗(仓)东南侧孔洞盖板及自身坠落至锅炉给煤机平台，造成死亡。2.物的不安全状态：位于1号机组锅炉厂房原煤斗（仓）平台（标高32.5米）的“1C”原煤斗(仓)东南侧孔洞盖板偏移失稳，致使保洁员杨明作业时随盖板一同坠落至锅炉给煤机平台。（二）间接原因1.通辽市电力建筑安装有限责任公司对职工培训工作不到位，致使职工安全意识淡薄。2.通辽市电力建筑安装有限责任公司大板保洁项目部，在未对作业现场进行安全检查的情况下，安排工人进入现场进行作业。3.内蒙古大板发电有限责任公司隐患排查治理不细不实，隐患排查存在死角。4.内蒙古大板发电有限责任公司现场井、坑、孔洞盖板隐患排查不到位。企业虽然组织了专项隐患排查工作，但是隐患排查未能做到全覆盖，对原煤斗（仓）区域存在的隐患没能及时发现。263

266五、事故性质的认定经事故调查组认定，赤峰市巴林右旗内蒙古大板发电有限责任公司“10.23”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。六、事故责任者的认定及处理意见（一）杨明，死者。安全意识淡薄，在未对作业现场进行安全检查确保安全的情况下进行作业，致使“1C”原煤斗(仓)东南侧孔洞盖板及自身坠落至锅炉给煤机平台，导致事故发生，为此次事故的直接责任者，应负主要责任。因在事故中已死亡，责任不予追究。（二）姚占义，通辽市电力建筑安装有限责任公司大板保洁项目部当班班长，当班生产工作的直接责任人。违反《内蒙古大板发电有限责任公司2×600MW机组生产区保洁服务合同》（合同编号：DBFD-WH-2016008）第六条、《内蒙古大板发电有限责任公司2×600MW机组生产区保洁服务安全协议》第三条和《内蒙古大板发电有限责任公司各级人员岗位安全生产责任制度》（大板发电规章[2015]第15号）第七十条等相关安全管理规定，未对工作现场进行安全检查，导致事故发生，为此次事故的领导责任者，应负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币壹仟元（￥1000.00元）的行政处罚。264

267（三）刘晓梅，通辽市电力建筑安装有限责任公司大板保洁项目部安全员，安全生产工作的直接责任人。违反《内蒙古大板发电有限责任公司2×600MW机组生产区保洁服务合同》（合同编号：DBFD-WH-2016008）第六条、《内蒙古大板发电有限责任公司2×600MW机组生产区保洁服务安全协议》第三条和《内蒙古大板发电有限责任公司各级人员岗位安全生产责任制度》（大板发电规章[2015]第15号）第七十条等相关安全管理规定，未对工作现场进行经常性的安全检查，未能及时发现工人的冒险作业行为，对职工的安全教育和培训工作不扎实，致使职工安全意识淡薄，导致事故发生，为此次事故的领导责任者，应负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币贰仟元（￥2000.00元）的行政处罚。（四）张云霞，通辽市电力建筑安装有限责任公司大板保洁项目部项目经理，企业安全教育和培训的直接负责人，对作业现场有安全检查职责。违反《内蒙古大板发电有限责任公司2×600MW机组生产区保洁服务合同》（合同编号：DBFD-WH-2016008）第六条、《内蒙古大板发电有限责任公司2×600MW机组生产区保洁服务安全协议》第三条和《内蒙古大板发电有限责任公司各级人员岗位安全生产责任制度》（大板发电规章[2015]第15号）第七十条（大板发电265

268规章[2015]第15号）等相关安全管理规定，对职工的安全教育和培训工作不扎实，致使职工安全意识淡薄，为此次事故的领导责任者，应负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币叁仟元（￥3000.00元）的行政处罚。（五）冯国有，通辽市电力建筑安装有限责任公司总经理。作为通辽市电力建筑安装有限责任公司的主要负责人，未严格履行安全管理职责，为此次事故的领导责任者，应负次要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款，即给予罚款人民币壹万伍仟元（￥15,000.00元）的行政处罚。（六）鲍文辉，内蒙古大板发电有限责任公司设备部土建专责，对设备系统及构建筑物的土建设施等有安全检查职责。违反《内蒙古大板发电有限责任公司设备系统及构建筑物划分管理办法（》大板发电规章[2014]第145号）第十二条和《内蒙古大板发电有限责任公司各级人员岗位安全生产责任制度》（大板发电规章[2015]第15号）第十九条等相关安全管理规定，未发现位于1号机组锅炉厂房原煤斗（仓）平台（标高32.5米）的“1C”原煤斗(仓)东南侧孔洞盖板偏移失稳，为此次事故的间接责任者，应负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币叁仟元（￥3000.00元）266

269的行政处罚。（七）贾文杰，内蒙古大板发电有限责任公司设备部安全专责，对设备系统及构建筑物有安全检查职责。违反《内蒙古大板发电有限责任公司各级人员岗位安全生产责任制度》（大板发电规章[2015]第15号）第十六条等相关安全管理规定，未发现位于1号机组锅炉厂房原煤斗（仓）平台（标高32.5米）的“1C”原煤斗(仓)东南侧孔洞盖板偏移失稳，为此次事故的间接责任者，应负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币贰仟元（￥2000.00元）的行政处罚。（八）孙晓东，内蒙古大板发电有限责任公司设备部主任，对生产现场和班组有安全检查职责，对外部工程的安全管理全面负责，违反《内蒙古大板发电有限责任公司各级人员岗位安全生产责任制度》（大板发电规章[2015]第15号）第十三条等相关安全管理规定，为此次事故的领导责任者，应负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币壹仟伍佰元（￥1500.00元）的行政处罚。（九）殷瀛，内蒙古大板发电有限责任公司HSE部安全专责，对全公司的生产现场有安全检查的职责，违反《内蒙古大板发电有限责任公司各级人员岗位安全生产责任制度》267

270（大板发电规章[2015]第15号）第十一条等相关安全管理规定，为此次事故的领导责任者，应负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币壹仟伍佰元（￥1500.00元）的行政处罚。（十）顾海滨，内蒙古大板发电有限责任公司HSE部安全专责，对全公司的生产现场有安全检查的职责，违反《内蒙古大板发电有限责任公司各级人员岗位安全生产责任制度》（大板发电规章[2015]第15号）第十一条等相关安全管理规定，为此次事故的领导责任者，应负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币壹仟伍佰元（￥1500.00元）的行政处罚。（十一）樊宏钟，内蒙古大板发电有限责任公司生产副总经理。企业安全生产工作负责人，未严格履行对外委单位的安全管理职责，违反《内蒙古大板发电有限责任公司各级人员岗位安全生产责任制度》（大板发电规章[2015]第15号）第四条等相关安全管理规定，为此次事故的领导责任者，应负次要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并处罚款人民币壹仟元（￥1000.00元）的行政处罚。（十二）王忠为，内蒙古大板发电有限责任公司副总经268

271理（主持工作），企业主要负责人，未严格履行对外委单位的安全管理职责，为此次事故的领导责任者，应负次要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款，即给予罚款人民币陆万捌仟捌佰伍拾玖元玖角（￥68,859.90元）的行政处罚。（十三）通辽市电力建筑安装有限责任公司，作为项目保洁单位，未严格履行安全管理职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予罚款人民币贰拾万元（￥200,000.00元）的行政处罚。（十四）内蒙古大板发电有限责任公司，作为项目发包单位，未严格履行对外委单位的安全管理职责，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予罚款人民币贰拾万元（￥200,000.00元）的行政处罚。七、防范措施（一）通辽市电力建筑安装有限责任公司应完善对职工的安全教育培训，提高职工自身安全意识。（二）内蒙古大板发电有限责任公司应进一步加强对外委施工单位的安全管理和外委施工单位人员的安全教育培训工作。269

272（三）通辽市电力建筑安装有限责任公司和内蒙古大板发电有限公司应加强安全管理制度的落实工作，制定隐患排查专项整改方案，消除现场设备安全隐患。（四）通辽市电力建筑安装有限责任公司和内蒙古大板发电有限责任公司应加强对专职安全管理人员管理，并做到分工明确，权责分明，认真履行职责。（五）内蒙古大板发电有限责任公司认真研究《火力发电企业生产安全设施配置》（DL/T1123-2009）等行业标准对井、坑、孔洞和沟道等盖板或护栏的制作要求，对全厂的井、坑、孔洞和沟道等盖板或护栏进行全面排查整改。（六）吸取本次事故教训，努力抓好安全生产工作，坚决防范类似事故的再次发生。附件1：赤峰市巴林右旗内蒙古大板发电有限责任公司“10.23”高处坠落一般生产安全事故调查组人员名单附件2：赤峰市巴林右旗内蒙古大板发电有限责任公司“10.23”高处坠落一般生产安全事故直接经济损失确定方法附件3：赤峰市巴林右旗内蒙古大板发电有限责任公司“10.23”高处坠落一般生产安全事故发生地示意图赤峰市巴林右旗内蒙古大板发电有限责任公司“10.23”高处坠落一般生产安全事故调查组2016年11月16日270

273附件1：事故调查组人员名单是否同意报调查组职务姓名单位职务/职称告意见组长宋勇安监局局长是副组长李树江监察局副局长是副组长王艳杰安监局副局长是成员张亚丽总工会副主席是成员聂文军工业园区办公室副主任是成员青格乐公安局队长是成员布图格乐其人社局队长是成员刘勇公安局副队长是成员孟凡成经信局股长是成员怀彬安监局队长是成员姜洪涛安监局股长是271

274附件2：事故发生地示意图事故发生地示意图272

275重庆市开州区人民政府关于国家电投集团重庆白鹤电力电力有限公司“10.27”一般机械伤害事故调查报告的批复273

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285蒙东能源露天煤业扎哈淖尔煤业“11.12”事故调查报告1.事故简称：扎鲁特旗扎哈淖尔煤业有限公司“11.12”人身伤亡事故2.企业详细名称：扎鲁特旗扎哈淖尔煤业有限公司业别：煤矿企业3.企业隶属关系:国家电力投资集团有限责任公司上级直接管理单位：国家电投蒙东能源集团有限责任公司产权控股单位：内蒙古霍林河露天煤业股份有限公司98%；内蒙古自治区地质局472地质勘探队2%。4.企业经济类型：有限责任公司（国有控股）5.企业详细地址：内蒙古自治区通辽市扎鲁特旗工业园区联系电话：0476-7955527企业传真电话：0476-7955707E-mail:无6.企业成立时间：2010年12月注册地址：通辽市工商局所有制性质：国有执照情况：注册号91150500573283810R；法定代表人：徐长友；注册资金：壹拾亿元。283

286经营范围：煤炭生产、销售；道路普通货物运输及服务，土方剥离。煤化工工程建设投资咨询，煤矿工程建设，普通机械制造，设备、配件、电器维修与销售，仓储，房屋和机械设备租赁；风力发电、太阳能发电新能源项目的开发、建设及生产运营管理；矿业技术服务；运行维护。7.事故起止时间：起始时间2016年11月12日18时40分，终止时间：2016年11月12日20时30分。8.事故发生地点：扎矿西坑沿三标段出入沟至采场，东708米，904标高平盘，采高1.5米，坐标为【26104,52976】（北京1954坐标系，三度带坐标）。9.事故现场紧急救护情况：死者倒地后，56号液压挖掘机司机吴立全马上通过对讲机向当班经理范立术汇报，范立术接到汇报后立即组织人员车辆将伤者送往霍林郭勒市人民医院，20点30分左右，经医生诊断确认已无生命体征。期间，扎哈淖尔煤业公司启动了人身事故应急响应程序，实施了应急救援。10.事故发生时气象及自然灾害情况：天气：晴;东南风3～4级；气温：-5℃～-13℃11.事故归属：扎鲁特旗扎哈淖尔煤业有限公司12.安全记录是否中断：是（√）否（）13．事故等级（事故性质）按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民284

287共和国国务院令第493号）规定，依据《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》（中电投规章2014年第37号）4.3.2条“电力人身伤亡事故等级划分标准”中4.3.2.4款“一般事故”—“造成3人以下死亡，或者10人以下重伤”的规定，认定人身事故性质为一般人身伤亡事故。14.事故类别：物体打击15.本次事故伤亡情况：死亡1人。16.本次事故经济损失情况（本次事故由外委单位扎鲁特旗富华矿山工程有限公司承担经济损失,对业主单位的罚款待政府最终调查报告发布后确定。）17.危险作业分类：采剥运输作业18.事故发生时不安全状态：902号翻斗装车过程中后厢板张开。19.事故发生时不安全行为：翻斗车司机没有按照操作规程处理张开的翻斗车后厢板。20.触电类别：无21.事故经过2016年11月12日18点40分，扎鲁特旗扎哈淖尔煤业有限公司外委剥离三标段内蒙古扎鲁特旗富华矿山工程有限公司作业现场56号液压挖掘机作业位置。56号液压挖掘机司机吴立全在给902号翻斗装车过程中发现翻斗车后箱板张开，立即用对讲机告知902号翻斗车司机王孟轲后箱板没285

288有锁住，902号翻斗车司机王孟轲下车处理后厢板故障。56号液压挖掘机司机吴立全在此时间回头处理镐位平台，待转回来时发现王孟轲倒地。经现场勘查，分析推断902号翻斗车司机王孟轲举斗卸料后，下车钻入箱体底板和后箱板之间处理锁紧装置故障，由于箱体举升缸自动泄压，致使箱体下落、后箱板闭合，导致王孟轲头部被击伤倒地，伤者被及时送往霍林郭勒市人民医院，20点30分左右，经医生诊断确认已无生命体征。附图：事故现场相对位置关系图1-2图1：902号自卸车装车位置286

289图2：902号自卸车司机处理后厢斗张开倒地位置22.事故报告、抢救和搜救情况事故发生后，相关人员第一时间拨打120急救电话，当班经理范立术立即组织人员车辆将伤者送往霍林郭勒市人民医院抢救；公司总经理庞有彪向内蒙古霍林河露天煤业股份有限公司报告事故简要情况，露天煤业公司得到报告后，分别向蒙东能源公司及通辽市安全生产监督管理局和赤峰市煤矿安全监察局分局进行了报告。23.事故原因分析（1）直接原因902号翻斗车司机没有按照操作规程处理张开的翻斗车后厢板，违章作业是造成此次事故的直接原因。287

290（2）间接原因1）设备存在缺陷，检修作业前没有采取相应防范措施；2）司机安全意识淡薄，安全培训、教育不到位；3）现场管理及安全监督不到位。24.事故暴露问题（1）扎哈淖尔煤业公司对外委单位安全管理存在死角。一是对外委单位人员流动情况跟踪管理不到位；二是监管力量不足，日常安全检查对存在的危险因素不能全部排查到位。外委剥离施工单位安全基础管理薄弱，并且在制度制定和落实上存在缺陷。（2）冬季安全生产作业管理经验不足，存在管理漏洞，管理不到位。尽管扎哈淖尔煤业公司严把外委施工入厂关，对外委施工过程进行严格监督检查，尤其是进入冬季后对冬季作业做出了安排和部署，组织了外委单位工程等同管理专项检查和安全设施专项检查，要求各外委单位制定了冬季安全生产作业措施，由于冬季作业安全管理经验不足，对冬季作业可能发生的不安全事件的隐患排查不到位，作业中存在的隐患没能及时发现，以致发生此次人身伤害事故。（3）对外委单位持证上岗监督检查不到位。外委单位开工前扎哈淖尔煤业公司已对特种作业人员进行了核查。开工后也进行了多次抽查，但是由于外委单位人员流动性较大，扎哈淖尔煤业公司在日常安全检查中存在对无证人员检288

291查不到位问题。（4）由于外委剥离7月份开工，生产任务重，压力大，存在着“重生产、轻安全”的思想。25.对事故的责任分析和对责任人的处理意见露天煤业公司扎哈淖尔煤业公司外委三标段内蒙古扎鲁特旗富华矿山工程有限公司，于11月12日发生一起外委剥离施工标段机械伤害的人身伤亡事故，死亡1人。事故发生后，内蒙古煤炭安全监察局赤峰分局及相关部门组成的事故调查组已进驻调查。露天煤业对此起人身死亡事故高度重视，按照“从严、从重、从快，先处理再调查”的原则及时召开党委会研究，现将处理情况通报如下：对扎哈淖尔煤业公司领导班子处理意见依据《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》(国家电投规章[2016]4号)第二十二条:“发生人身死亡事故和性质严重的其它事故，采取加重惩处”的规定，对扎哈淖尔煤业公司班子人员做出如下处理：（1）扎哈淖尔煤业公司总经理庞有彪作为安全生产主要责任人，对本次事故负领导责任，依据“奖惩规定”第二十二条第三款“发生一般人身死亡事故和性质严重的其它一般事故，对三级单位主要负责人、分管副职给予记大过至撤职处分”的规定，对庞有彪给予降级处分。（2）扎哈淖尔煤业公司分管安全生产的副总经理赵学强，对本次事故负有主要领导责任，依据“奖惩规定”第二289

292十二条第三款“发生一般人身死亡事故和性质严重的其它一般事故，对三级单位主要负责人、分管副职给予记大过至撤职处分”的规定，对赵学强给予撤职处分。（3）扎哈淖尔煤业公司经营副总经理朱永忠、机电副总经理汪显全对本次事故负有领导责任，依据“奖惩规定”第二十一条第四款“对负有领导责任的领导班子成员进行诫勉谈话至给予记过处分”的规定，对朱永忠、汪显全给予记过处分。（4）依据“奖惩规定”第二十一条第五款“对负有主要领导责任的三级单位主要负责人、分管副职、部门负责人和主要责任人员给予上一年年收入30%的经济考核，对负有领导责任的三级单位领导班子成员、部门负责人和次要责任人员给予上一年年收入15%的经济考核”的规定，给予扎哈淖尔煤业公司总经理庞有彪、分管安全生产副总经理赵学强上一年年收入30%经济考核；给予扎哈淖尔煤业公司分管经营的副总经理朱永忠、分管机电的副总经理汪显权上一年年收入15%经济考核。对扎哈淖尔煤业公司相关责任人处理意见：其他相关责任人，参照《中电投蒙东能源集团有限责任公司安全生产奖惩规定》（中电投蒙能规章[2016]第18号），第二十条第（三）款“对负有领导责任的部门负责人给予警告至记过处分”的规定，处理如下：290

293（1）安全生产部主任张宝林负有安全管理责任，给以记过处分，上一年年收入10%的经济处罚。（2）安全生产部安全监察主管殷文龙负有安全监督管理责任，给以记过处分，上一年年收入10%的经济处罚。（3）安全生产部副主任高明强负有安全管理责任，给以警告处分，上一年年收入5%的经济处罚。（4）当班值班调度衣服刚负有协助管理责任，给以诫勉谈话处分，2000元的经济处罚。给予安全生产部上一年年收入2%的经济处罚。对扎哈淖尔煤业公司外委剥离施工单位的处理意见：根据《外委剥离施工合同》中“乙方在生产期间出现事故，甲方对乙方进行扣款。每出现一次轻伤事故从乙方当期结算款中扣除一万元；每出现一次重伤事故从乙方当期结算款中扣除三万元；每出现一次死亡事故从乙方当期结算款中扣除二十万元；一年内出现两次死亡事故或一次死亡三人及以上的，从乙方当期结算款中扣除五十万元并解除合同”的约定条款，以及《扎鲁特旗扎哈淖尔煤业有限公司外委剥离施工安全生产协议》第二十一条“乙方不按规定施工，发生质量事故或影响业主质量达标事件，由此给甲方照成经济损失，乙方负赔偿责任。乙方不服从管理，违章蛮干酿成事故给甲方照成人身伤害和财产损失，乙方承担全部经济责任，如照成列级事故按露天煤业公司《安全生产事故管理规定》执行291

294追查乙方管理责任，损失数额巨大负刑事责任”、第二十四条“乙方在签订合同签前向扎哈淖尔煤业公司缴纳30万元安全风险抵押金，年终一次结清，多退少补”、《内蒙古霍林河露天煤业股份有限公司安全生产事故管理规定》第三十五条“外委、外包单位及人员发生一般人身、二级非伤亡、较大火灾或重大交通事故，对外委、外包单位人员的安全扣款从安全保证金中扣除，扣除外委外包单位全部安全保证金”的相关规定，结合“四个一罚则”的相关要求，处理如下：扣除内蒙古扎鲁特旗富华矿山工程有限公司2016年在扎矿缴纳的施工安全保证金30万元。本次事故造成的经济损失全部由内蒙古扎鲁特旗富华矿山工程有限公司承担。本单位及外委施工队伍其它责任人待事故调查组调查清楚后，依据相关规定进行事故追责。26.预防事故重复发生的措施（1）结合冬季生产作业特点，组织外委单位开展全面的危害辨识与风险评估，将评估结果纳入扎矿风险数据库进行管理，完善风险防范措施，加强作业人员学习，强化措施的现场落实。（2）对所有外委剥离施工车辆结构部件进行一次全面、细致的专项检查，防止发生由于机构件断裂造成恶性安全事故。对结构部件存在问题的车辆立即停止运行，整改验收合格后方可作业。292

295（3）为各外委单位车辆和操作人员建立档案，掌握设备信息和人员持证上岗等情况，确保设备和人员符合作业标准，并进行动态跟踪，时刻掌握设备和人员变动情况。（4）对于存在重大隐患的外委单位发布停工令，并要求其在规定时间内落实整改措施，复工前需提交复工申请，经业主单位复查合格签字后准许其作业，否则不准作业。（5）由业主单位对各外委单位进行培训，提高培训质量，不走形式、不走过场，保证培训取得更好的效果。（6）充分利用GPS监控系统和手持测速仪对外委单位车辆进行限速管理，对超速违章车辆加大处罚力度。（7）加大对作业现场的检查力度，设备行驶道路质量、土挡等防护设施符合相应标准，设备上的各种安全部件齐全有效。（8）细化完善外委单位设备操作人员安全作业规程，根据现场作业情况尽可能详细地列举出操作人员注意事项，同时要利用各种形式传达到每名设备操作人员。（9）对外委单位及人员实施黑名单管理，对于进入黑名单的外委单位或个人坚决给予清场处理。27.调查组成员情况2016年11月12日，露天煤业扎哈淖尔煤业公司发生一起人员机械伤害死亡事故，为将事故原因查清，按照事故处理的“四不放过”原则，蒙东能源公司特成立事故调查组,293

296配合地方政府进行事故调查。组织机构如下：组长：何宏伟蒙东能源副总经理副组长：焉树新蒙东能源安全环保部主赵宇蒙东能源煤炭部主任成员：朱耀辉蒙东能源监察部临时负责人高明蒙东能源工会副主席于亚波蒙东能源煤炭部副主任孙少山蒙东能源安全环保部副主任冯永岩蒙东能源分析评价部专责田淑芳蒙东能源安全环保部助理主任师孟祥春露天煤业公司副总经理王东旭露天煤业公司HSE部主任庞有彪扎哈淖尔煤业公司总经理赵学强扎哈淖尔煤业公司安全副总经理汪显权扎哈淖尔煤业公司机电副总经理28.本次事故伤亡人员具体情况序姓性年龄本工种主管工种1工种2受过何种伤害伤害伤残号名别工龄工作安全教育情况程度等级王自卸三级安全颅脑损1孟男313年车司死亡教育伤机轲29.附件附件1.内蒙古扎鲁特旗富华矿山工程有限公司合同书、技术协议、安全协议（略）294

297附件2.内蒙古扎鲁特旗富华矿山工程有限公司资质证明（营业执照、资质证书、法人代表资格证书、安全生产许可证书）（略）附件3.蒙东能源公司事故调查组织机构附件4.事故现场示意图附件5.露天煤业公司对事故相关责任人的处理决定（略）附件6.王孟轲死亡证明书（略）附件7.赤峰市煤矿安全监察分局出具的事故调查报告（暂未提供）295

298附件1.内蒙古扎鲁特旗富华矿山工程有限公司合同书、技术协议、安全协议296

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311扎哈淖尔露天矿三标段技术交底一、剥离任务剥离量运距提升高度沙层量（万垫土量垫土运距垫土提升标段（万m³）（km）（m）m³）（万m³）（km）（m）三标段1147 3.79 119.4 260.3019 27.657 1.31 53 二、生产参数1.采掘场：三标段采掘场位于二标段采掘场上部，东侧与自有设备作业区域相接，北部以设计水平884平盘为界。2.排土场：三标段排土场位于南排土场，东侧与二标段排土场相邻，西侧与四标段排土场相邻，占地面积66.2万平方米，具体位置由现场打点确定。三标段排土场设计排弃量1147万立方米，剥离物料主要排弃位置980平盘、1000平盘、1020平盘和1045平盘。3.标段内露煤总量23.7万t，主要为ⅠA煤、ⅡB煤，且煤层随露随采，不存在煤层制约剥离现象。4.运输系统：三标段具有独立运输系统，坡道坡度按8%设计，坡道宽度不小于20米。5.剥离、砂层量及爆量月度分解总量月份三标段万立方米6月7月8月9月10月剥离量1147 117.95 227.04 249.16 272.74 280.11 砂层量260.3 96.9 60.22 42.85 34.64 25.69 三、重点工程309

3122016年三标段作业区域内不包含重点工程建设项目。四、安全管理要求1.采装最小工作平盘宽度40米，保证采掘、运输、穿孔设备安全运行，供电、排水等正常布置。2.在工作面采掘中发现有拒爆、采空区、高温、水区等危险时，应立即停止作业，并向扎矿安全生产部汇报。3.挖掘机作业时遇有边帮裂缝、片帮、滑坡等危险情况时，应立即行驶至安全地段，并向扎矿安全生产部汇报。4.挖掘机不允许挖炮孔和安全挡墙。5.三标段维修车辆由维修场地进入采场时与四标段运输系统形成作业交叉，三标段、四标段应建立互相保证运行车辆安全的措施。五、技术要求1.编制各月施工组织计划，在施工前经扎矿审定后组织施工。2.采场各水平要求平行推进，尽可能增大平行作业时间，减小露煤周期。3.在施工中，标段内揭露的主采煤层以及薄煤层，必须及时上报扎矿安全生产部，根据生产要求合理组织施工。4.减少煤炭损失和贫化，要求在露煤过程中，煤顶板清理干净。5.严格按照设计排土位置施工，不允许超限排弃。310

3136.各施工单位应注意互相配合，做到文明施工，确保工程的整体推进和发展。7.采剥工作面和排土工作面必须帮齐底平。8.施工中应提前在地下涌水和雨季矿坑易积水位置设置积水坑，及时疏排，保证安全生产。9.当台阶出现伞檐时，必须先清除伞檐，然后进行采装作业。10.严格按设计图纸指定的位置排弃，设计排土台阶高度20米。11.行车速度不得超过每小时四十公里。12.剥离工程竣工后，向股份公司和扎矿提交竣工验收申请。13.当出现不可抗力因素时，应停止作业，工期顺延。14.作业时应当遵守国家法律法规及本矿的安全技术措施。五、生产管理要求1.标段内遇煤层影响剥离生产时，要提前3天向扎矿安全生产部提交书面申请，由扎矿安排出煤计划。2.剥离台阶与采煤台阶要留5米煤岩分界距离，不允许煤岩混采。3.自觉做好防汛、防滑坡等工作，遇到紧急情况，服从扎矿统一领导指挥。311

3144.严格按照设计进行生产组织安排，要求在施工组织方案中对露煤、出煤时间要细化，扎矿将结合全矿生产计划合理组织煤炭生产。5.加强工程质量管理：因车辆故障等原因将剥离物料卸载在运输道路两侧，要及时清理，不允许推放至土挡或道路两侧。6.火煤管控：①负责本标段内火煤处理工作。②协助扎矿将本标段500m范围内的火煤、火点处理干净。7.生产过程中，不得私自向标段外排放水。在年末竣工前完成标段内的冬季疏干工程。8.配合爆破公司完成本标段内的穿孔爆破作业：①提前做好符合钻机作业的场地处理工作。②爆破时，听从爆破人员指挥，设备及人员撤离至爆破警戒区域以外位置。9.薄煤层管理：加强标段内薄煤层的回收管理，扎矿对扔煤现象制定以下管理方案：①：按1吨煤与6.75立方米岩的完全成本之和进行赔偿；②：情节严重者，当月不予验收结算；③：情节严重且屡教不改者，终止合同并在年底列入黑名单，上报至露天煤业。10.竣工验收时，露煤台阶必须达到设计要求，排土场到界台阶不允许出现“黑货”。经检查工程质量不合格者，312

315责令其限期整改。11.生产过程中，保证扎矿电缆、供电线路、疏干管路等设施安全。出现损坏扎矿设施情况时，根据《外委剥离业务月度考核细则》进行处罚。13.扎矿安全生产部每月对外委标段至少进行一次质量标准化综合检查。检查采取不定时形式，检查内容为内、外业两部分。检查时要求外委标段安排专人共同参与检查工作。按照《外委剥离业务月度考核细则》进行现场打分，将考核结果汇报至股份公司安全生产部，同时向外委标段下发考核通报。14.生产过程中，发现地质资料与生产现场不符，变化较大时，及时与扎矿安全生产部联系。15.标段内任何矿产资源，如硅化木，外委单位不得擅自处理，必须交由扎矿进行处理。16.排土工作线边缘做好安全土挡，排土工作面形成不小于3%的反坡。17.外委标段运输设备作业期间遇到外来车辆检查工作时，要及时避让。18.竣工验收前，外委单位必须完成年初设计标段内露煤总量、工程位置达到设计要求。313

316314

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318316

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320318

321附件2.内蒙古扎鲁特旗富华矿山工程有限公司资质证明（营业执照、资质证书、法人代表资格证书、安全生产许可证书、安全资格证书）营业执照：319

322320

323资质证书：321

324法人代表资格证书：322

325安全生产许可证书：323

326安全资格证：324

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328附件3.蒙东能源及露天煤业事故调查组织机构326

329327

330附件4：事故现场示意图328

331黄河鑫业有限公司“11.16”事故调查报告1.事故简称：鑫业公司成型车间“11.16”机械伤害事故2.企业详细名称：黄河鑫业有限公司类别：有色冶金3.企业隶属关系：子公司上级直接管理单位：黄河上游水电开发有限责任公司产权控股单位：黄河上游水电开发有限责任公司4.企业经济类型：国有企业5.企业详细地址：青海省西宁市经济开发区甘河工业园区联系电话：0971-2223111传真电话：0971-2223000E-mail：HHXYAQ@163.COM6.企业成立时间：2007年9月6日注册地址：西宁市经济开发区甘河工业园区所有制性质：国有企业执照情况：营业执照注册号：633000300000017－1/1经营范围：铝及铝合金、铝板带铝箔、炭素制品生产7.事故起止时间：2016年11月16日18时40分至19时40分8.事故发生地点：成型车间1#板式输送机9.事故现场紧急救护情况：事故发生后，现场人员立即通知120急救中心，同时组织天车吊离压在伤者身上的炭块，救护人员到现场后对伤者进行急救。329

33210.事故发生时气象及自然灾害情况：气温：-3℃到8℃；天气：晴；无自然灾害现象。11.事故归属：黄河鑫业有限公司12.安全记录是否中断：中断13.事故等级（事故性质）：一般事故14.事故类别：机械伤害15.本次事故伤亡情况：1人死亡16.本次事故经济损失情况：一次性工亡补助金623900元，丧葬补助金30936元，子女抚恤金195228元（按月支付），直系亲属救济费和遗属生活困难补助费500000元，共1350064元。17.本次事故对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：未造成影响18.危险作业分类：无19.事故发生时不安全状态：1#成品板式输送机生产运行20.事故发生时不安全行为：检修人员进行防护板焊接时没有开具工作票，没有执行危险能源锁死程序，现场无人监护21.触电类别：无22.事故前工况：1）事故发生单位及人员概况①鑫业公司基本情况鑫业公司成立于2007年9月6日，是黄河水电公司的全资子公司，位于西宁国家级经济技术开发区甘河工业园区内，330

333自2008年3月份开工建设，2009-2010年期间各主要工序陆续建成投产，形成年产57.6万吨电解铝、30万吨炭素的产能。鑫业公司共设10个职能部门、9个生产分厂、2个职能中心，采取扁平化的现代企业管理模式，现有在册职工2465人。②索通发展股份有限公司基本情况索通发展股份有限公司是专业从事铝用预焙阳极的研发、生产和销售的企业，具有预焙阳极销售、生产技术服务业务资质。公司总部位于山东省德州市临邑恒源经济开发区，甘肃省嘉峪关市和天津市塘沽区设有分公司。索通出口电解铝用炭素33万吨/年,出口金额超过2亿美元,产品销往美国、加拿大、欧盟、中东、澳大利亚等国家和地区。2016年7月1日，鑫业公司与索通发展股份有限公司签订了《黄河鑫业有限公司炭素系统委托管理合同》（HHXY-FYS（2016）第69号总769号）,委托管理期限为4年。主要承担鑫业公司炭素系统焙烧阳极生产（不包括组装系统）及所配套系统的人、财、物、产、供、销及其各环节的安全、环保、职业健康管理，具体包括：原料库、煅烧及余热电站、热媒锅炉及沥青熔化、生阳极制造、焙烧及炭块库。不包含房屋、道路、公共管网、绿化等公辅设施的维护及日常管理。鑫业公司与索通发展股份有限公司签订了《黄河鑫业有限公司炭素系统委托管理项目安全、健康、环境管理协议书》。索通发展股份有限公司青海鑫业项目部是索通发展股份有331

334限公司成立的现场管理机构（以下简称索通鑫业项目部）。索通鑫业项目部负责人为王悦铜，主持索通鑫业项目部全面工作，下设财务总监1名、副总经理3名（其中一人兼党支部书记）、总经理助理1名、技术顾问和总工各1名，其中索通公司人员5人。鑫业公司成型分厂、焙烧分厂全体人员，检修综合分厂炭检一班、炭检二班，余热发电系统等相关人员（定员合计477人）由索通鑫业项目部管理，负责员工的日常管理，包括薪酬制度、绩效考核、日常考勤、工资奖金核发、培训等，由鑫业公司进行监督。③炭检一班及成型四班情况炭检一班负责成型车间、沥青熔化、原料库、备用热媒锅炉系统、煅烧区域的检修工作，班组共有36人。2016年7月1日前，炭检一班的检修作业由炭检一班班长安排，索通项目部接管后，其中8人（4名电工、4名钳工）分配到成型车间生产班组（共四个班组，每班两人）跟班倒班，白班时负责成型车间的检修工作，夜班时负责成型车间、沥青熔化、原料库、煅烧区域的检修，奖金由炭检一班管理。成型四班负责高楼部生阳极制造两条线生产工作，班组共有15人（13名操作工、2名检修工）。④成型车间板链生产线基本情况索通鑫业项目部成型车间板链主要承担向炭块库输送生阳极炭块任务，共有两条生产线，输送能力为30万吨。每条生产332

335线配置有成品输送板链和废品输送板链，成品板链分别向炭块库一、二、三跨输送合格炭块，废品板链向炭块库一跨输送不合格炭块。板链输送长度16m，链板宽80cm；板链两侧导向护板长度（10#槽钢）2.9m，板链连续运转时的实测速度0.2m/s（设计速度0.14m/s）。阳极炭块的尺寸1570mm×665mm×630mm，重量980kg。成型车间板链运行方式：振型工（悬链、板链操作）对托盘上的生阳极块进行判检，合格生阳极炭块进入成品输送板链，不合格生阳极炭块进入废品输送板链。炭块经旋转平台、过渡辊进入一跨板链，一跨板链上炭块达到21块，根据炭块库码垛要求分别在炭块库一跨（或二跨或三跨）由堆垛天车夹取下线码垛。槽钢护板位于一跨与二跨两台板链之间的两侧支架上，起到对炭块导向的作用，防止炭块偏离链板造成刮碰与掉角。⑤相关人员情况马文孝（死者），男，1987年出生，现年29岁，青海省大通县人，毕业于湖北三峡职业技术学院，模具设计与制造专业。2014年11月招聘为鑫业公司劳动合同制员工，与鑫业公司签订了3年期限劳动合同，分配到检修综合分厂从事钳工岗位工作，2016年6月取得焊接与热切割作业资格证书，7月划归索通鑫业项目部成型车间。王锡童，男，1987年出生，现年29岁，毕业于兰州理工大333

336学，自动化专业。2013年7月招聘为鑫业公司劳动合同制员工，与鑫业公司签订5年期限劳动合同，分配到检修综合分厂炭检一班维修电工岗位工作，2014年9月为检修综合分厂技术员，2016年5月为炭检一班副班长，2016年10月为索通鑫业项目部成型车间副主任。谢彭元，男，1985年出生，现年31岁，毕业于江西电力职业技术学院，电气自动化专业。2009年5月招聘为鑫业公司劳动合同制员工，与鑫业公司签订6年期限劳动合同，分配到成型配料混捏岗位工作，2013年为成型四班副班长，2014年8月为成型四班班长。李明年，男，1986年出生，现年30岁，青海省湟中县人，毕业于湟中职业技术学校，计算机应用专业。2011年8月8日，青海开源人力资源开发咨询有限公司派遣李明年到鑫业公司成型分厂从事生阳极振型工岗位（高楼部六楼中碎作业）工作，2013年10月转至高楼部一楼从事振型工岗位（冷却悬链、板链操作）工作。2014年10月通过劳动关系转换，录用为鑫业公司劳动合同制员工，与鑫业公司签订8年期限劳动合同，从事振型工岗位（冷却悬链、板链操作）工作。2）事故发生前状况事发前成型车间1#板链一跨板链操作箱处于自动控制模式，二、三跨板链操作箱处于手动控制模式。2016年11月16日9时40分，鑫业公司索通鑫业项目部成334

337型车间停运1#、2#生阳极生产线（1#、2#生阳极生产线故障检修由生产单位自行安排处理），开展故障检修工作，主要对成型冷却水加压泵、炭块推块器油缸及粉子称进行检修。15时检修完毕，15时20分启动1#生阳极生产线（1#板链未启动）。14时30分左右，成型车间主任尹海军电话安排副主任王锡童查找1#生产线炭块侧部划痕问题。15时左右，成型生产四班上小夜班，班长谢彭元组织召开班前安全活动例会（此时马文孝与杨和平两名检修工未到），15时40分，炭检一班班长袁有刚告知谢彭元，马文孝与杨和平需在检修院内搬桌椅，不能参加班前会，谢彭元安排当班工作，交待当班安全注意事项。15时55分左右，王锡童、谢彭元和马文孝一同到1#板链生产线现场检查，1#板链一跨驱动端西侧槽钢护板脱落，王锡童和谢彭元现场安排马文孝进行消缺，让马文孝准备工具，王锡童和谢彭元离开现场，马文孝去准备工具。16时，成型四班振型工李明年开完班前会到现场检查，期间在1#板链东侧相距王锡童、谢彭元和马文孝3米左右处，听到给马文孝安排护板消缺工作，王锡童和谢彭元未向李明年安排工作。16时15分，李明年到悬链操作箱与白班人员交接工作后，巡视查看悬链轨道、驱动链，检查托盘有无变形等情况，返回吹水装置附近排空托盘。17时40分，李明年开始启动1#液压335

338站，进行推块操作，将前4块废块推至废品板链，停止液压站。17时55分，李明年到高楼部三楼休息室吃饭。18时10分左右，李明年吃饭后，回到作业现场途中，发现悬链检修区有一台电焊机，走到废品板链炭块库北墙处有一个焊把，沿着废品板链，经过板链过桥平台到板链东侧，走到1#液压站，行走路线现场无人作业。16时58分，成型现场监控平台显示马文孝接电焊机。17时44分，张成财（沥青熔化副班长）打电话通知马文孝沥青2#线打不上料，要求过来检查打料泵，马文孝回复忙，没过去。17时55分，张成财再次给马文孝打电话通知到沥青2#线检查打料泵，18时03分，马文孝到达沥青2#线处理故障，18时20分左右，马文孝完成故障处理后，经检查巡视后离开现场。18时23分，马文孝从西向东经过2#成型机（监控平台显示）。当班电工杨和平在此期间对成型车间2#生产线启动前的设备进行巡检确认。23.事故经过及应急救援情况：1）事故发生经过18时15分左右，李明年启动1#线液压站开始推块，18时35分，1#板链一跨排满21块炭块，停止1#液压站。18时37分，李明年将一跨板链启动限位用纸杯遮挡，1#板链从步进转为连续运转，李明年从一跨板链走向二跨板链操336

339作箱处准备启动二跨板链，同时检查板链下方有无掉落的链板，走到距离二跨板链操作箱大约5米处，从板链间隙之间看到对面有人的劳保鞋和小腿在晃动，对应上面的炭块突起。李明年立即返回1#板链操作箱拍下急停按钮，然后跑到板链过桥平台上看到有人被1#板链上方的炭块挤压在导向槽钢护板支架上。李明年立即到跟前呼叫没有反应，根据身体特征和佩戴的安全帽判断应该是马文孝（事发地点当事人站位尺寸480mm×325mm）。18时40分立即向班长谢彭元汇报，谢彭元汇报索通鑫业项目部成型车间主任尹海军和王锡童，尹海军、王锡童和谢彭元迅速赶到现场。附图1：事发现场示意图337

34024．事故报告、抢救和搜救情况：18时48分，尹海军安排成型四班班长谢彭元联系炭块库班长，准备天车吊运压在伤者身上的炭块。索通鑫业项目部调度胡亚楠打电话向120救助。19时08分，尹海军组织天车用小夹338

341具开始吊起压在伤者身上的炭块，将伤者从板链上抬到地面上平躺，查看受伤情况。18时57分，尹海军电话汇报索通鑫业项目部调度、负责人王悦铜和安全工程师闫智勇。谢彭元电话汇报鑫业公司调度。19时10分，鑫业公司调度主管师效文电话汇报生产技术部副主任周海（主持工作）和副主任胡洪涛，同时启动《黄河鑫业有限公司人身伤害事故应急预案》，要求现场人员用警戒带对事故现场进行隔离。19时12分，周海电话汇报公司副总经理黄振青，19时18分汇报总经理李金国。19时55左右，总经理李金国、党委书记刘海宁、副总经理黄振青、朱朝亮到达事故现场。19时35分，公司总经理李金国电话汇报黄河公司安全质量部、电力协同产业部负责人，同时，黄河公司向集团公司安全质量环保部报告。19时37分，HSE部副主任万世青电话汇报湟中县安监局；19时40分，电话汇报甘河工业园区经发局安全科；19时43分，电话汇报甘河公安分局。19时40分，湟中县人民医院120急救人员到达事故现场，对伤者进行施救，19时45分经抢救无效死亡。19时58分左右，湟中县公安机关和安监局人员到达事故现场。20时30分，黄河公司安全质量部经理钟成文到达现场，21339

342时50分，黄河公司副总经理刘柏年，电力协同产业部经理王秉琳、副经理王世学相继到达现场。17日，集团公司安全质量环保部总经理陶新建、电力协同产业部副总经理赵兰坤、安全质量环保部高级经理马治军到达现场调查事故情况。25.事故原因分析事故发生后，黄河公司立即成立事故调查组，通过事故现场取证、资料查阅、查看监控，召开事故分析会，事故原因分析如下：直接原因：1.索通鑫业项目部成型车间副主任王锡童和成型四班班长谢彭元，在安排1#板式输送机驱动端西侧护板缺陷处理工作时，未安排该设备停运的安全措施，违反“黄河公司铝业板块十项禁令”中“严禁未执行危险能源锁死进行检修作业”之规定，违章指挥检修工马文孝进行成型1#板式输送机驱动端西侧护板焊接作业，是导致事故发生的直接原因之一。2.成型四班检修工马文孝在对1#板式输送机驱动端西侧槽钢护板的焊接工作前没有办理工作票，没有执行危险能源锁死程序，在无人监护、没有落实安全措施情况下进行冒险作业是导致此次事故的另一直接原因。3.生阳极振型工李明年采取不正确的操作方法启动1#板链，且在启动前未对1#板链进行全面检查是导致此次事故的第340

343三个直接原因。间接原因：1.板链操作规程操作步骤内容缺失，对“自动”、“手动”、“手动与自动联合”三种正常操作方式以及紧急停车操作方式没有明确正确的操作步骤，导致板链岗位操作人员操作混乱是导致此次事故的间接原因之一。2.成型车间生产组织方式混乱，检修工作任务安排程序不明确，生产班组的检修工存在多班组管理，未合理组织协调生产与检修作业是导致此次事故的另一间接原因。26.事故暴露问题1）鑫业公司⑴鑫业公司对炭素生产系统的监督管理不到位。对炭素生产量、质量、成本等指标有明确的管理与考核手段，但对设备管理、生产过程管控存在的安全问题缺少系统有效的管理方式，未进行深入系统分析查找根本原因，存在“以罚代管”现象。对索通鑫业项目部核心管理人员按合同约定8人实际到位5人的情况未及时进行督促整改落实。⑵鑫业公司对于委托方式出现的变化管理带来的风险评估不够、把关不严。委托索通公司管理炭素系统后，未评估委托管理方式、组织机构变化等带来的管理风险，对于新的运行模式存在的安全风险未及时跟进并采取有效的管控措施。对索通鑫业项目部安全组织机构的建立、安全管理人员、车间管理人341

344员安全管理能力未进行评估，在车间主要管理人员的岗位资格、工作经验、安全履职能力审核方面把关不严。⑶安全作业风险预防管控能力差，重书面、轻现场。危害辨识与风险评估、风险预控管理工作流于形式，作业风险数据库未发挥实际作用，部分现场人员对本岗位作业风险掌握较差，普遍存在作业前未开展风险评估的现象，未采取有效的作业风险控制措施。⑷在技术规程管理方面存在较大漏洞。未认真组织对技术规程进行修订完善工作，《板式输送机安全操作规程》内容编写未依据设计文件、设备说明书等技术资料，未组织班组征求意见，未认真进行修订或复审，规程未组织严格审核批准，部分主要技术参数存在错误，运行操作方式不明确，正确操作步骤和紧急停车操作步骤缺失。在2016年10月31日至11月6日安全专项整顿中，要求再次对规程修订审核，仍然未及时修订审核，《板式输送机安全操作规程》与现场实际不相符，规程无法正确指导现场人员进行设备操作，规程失去具体指导的作用意义，规程不具有准确性、依从性、可操作性⑸工作票管理方面现场存在难以执行的问题。工作票资格授权的“三种人”中签发人没有全天24小时覆盖，夜班没有签发人，存在夜间检修工作因没有签发人不办理工作票及由工作负责人填写工作票后第二天白班补签现象，致使现场夜间检修作业开具工作票流程无法执行。成型车间生产班组夜班期间不342

345具备工作票办理条件，炭检一班班长、副班长、安全员具备工作票签发人资格，在夜班期间没有工作票签发人值班。（2016年3月30日下发《2016年黄河鑫业有限公司具备工作负责人、工作票签发人、工作许可人任职资格的通知》没有马文孝的名单）。⑹生产线计划检修、设备故障检修工作管理不到位。安全管理职能部门没有系统组织、统一协调检修工作，对于设备检修管理流程、检修工作安排、生产线与检修作业的配合、三措一案要求等未形成有效的检修管理程序，致使检修工作与生产存在交叉作业，使部分现场作业风险处于失控状态。⑺安全管理人员对基层班组现场的安全监督不到位。安全管理主要停留在会议、文件、口头上，对现场一线班组岗位缺乏有效监督，没有及时发现一线岗位人员长期存在未执行规程或工作票制度的现象。⑻安全隐患排查治理工作未形成闭环，重检查，轻整改。安全管理人员因检查多、会议多、材料多，安全管理人员没有足够时间进行现场验证。普遍存在“谁发现问题谁处理”现象，对部分隐患属地管理车间不具备组织整改的能力资源，相关管理职能部门未及时对隐患治理制定有效的整改方案并统一调动协调各种资源，使现场部分安全隐患长期未得到消除。⑼反违章工作开展不到位，重考核，轻分析，反违章效果差。未建立个人违章档案，大多采取经济处罚，未进行违章统343

346计及根本原因分析，未及时采取有效预防措施。对现场普遍存在的无票作业、危险能源锁死、“三违”等违章现象未及时发现并制止。现场存在为了产量质量在设备运行中违章作业的现象，违章的源头没有消除。⑽培训管理工作效果差，重形式，轻实效。安全管理人员与现场操作人员缺乏全面有效的培训，未针对各级人员的培训需求，培训形式与方法主要停留在课堂培训和书面考试，缺少现场实操培训，对规程或制度的培训没有实现各级岗位全覆盖，各级人员安全管理能力和专业技能水平不能完全满足安全作业的要求。2）索通鑫业项目部⑴在生产组织和安全管理过程中，偏重于生产任务、质量、成本等生产经营工作，对安全管理、工艺技术管理、设备管理等方面的核心管理人员没有按照合同约定配置足够，未及时修订技术规程和管理制度，对设备管理、岗位作业等安全管理未采取有效的管理手段，忽视了在组织机构调整、生产与检修工作方式等变化带来的安全风险管控。追求生产经营指标提升的同时，将设备运行率从55%左右提高到80%，放松了作业过程中的安全管理，存在重生产、轻安全的现象。⑵检修作业违反工作票管理规定。成型车间及生产四班工作安排过程中未落实执行工作票、危险能源控制管理制度，未落实检修作业安全措施。违反《操作票工作票管理标准》第344

3476.1.6：填用检修工作票的工作为：a)检修综合分厂检修人员在热力、机电、炉窑设备上进行的安装、大修、技改、检修工作，需要对设备系统采取安全措施或采取保障人身、设备安全措施的工作；违反《危险能源控制管理标准》第5.4.2:“各二级单位严格按照《危险能源控制控制程序》执行锁死作业，所有作业必须在作业前对所有涉及到的危险能源认真进行零能源确认，确保设备设施处于零能源状态，并在工作票中填写危险能源锁死情况”；违反《消防安全管理标准》，未办理三级动火作业票。在设备月度计划检修及设备故障停车检修中，违反工作票管理制度，存在部分检修工作未办理工作票现象。部分班组没有对工作票进行定期月度统计分析审核，个别班组对工作票进行了统计，但没有分析不合格票的原因，生产车间和安全管理部门未及时进行分析考核，工作票管理过程混乱。⑶检修作业违反设备维护检修规程规定。成型车间未执行《板式输送机维护保养、检修规程》6.5检修安全措施及注意事项：6.5.1基本要求a)参加检修的工作人员，应严格遵照各工种安全操作规程操作，明确工作内容和安全措施；e)检修项目必须由项目负责人统一指挥，并办理相应工作票，方可开展工作。⑷设备检修工作安排存在问题。在设备月度计划和故障检修工作安排中未全面考虑生产系统设备消缺工作，未及时在生产线停运期间安排其中设备的消缺工作，部分设备缺陷导致生产系统处于不安全状态。检修工作任务安排不合理，成型车间345

348冷却水加压泵故障导致生阳极两条线停车，停车检修期间未将1#板链护板脱落缺陷进行安排处理。⑸班组成员管理主体责任不明确，班组工作安排混乱，生产组织方式调整后，对于生产组织方式变化所带来的安全风险未进行识别与管控。两名检修工在夜班期间的工作布置混乱，成型、沥青熔化、原料库、煅烧班组均向两名检修工安排工作，奖金由炭检一班管理，存在多个班组交叉、多重管理，未明确对检修工作的管理流程。⑹班组人员结构不满足安全管理工作要求。班组机构调整后，对于机构变化所带来的安全风险未进行识别与管控。将炭检一班的8人分配到成型车间生产班组跟班倒班，其中生产四班两名检修人员杨和平具有工作负责人资格，马文孝不具备工作负责人资格，存在当班期间检修作业安全风险。⑺成型车间生产四班组织规程考试流于形式，10月份考试卷没有批阅，其中两名检修工（杨和平、马文孝）未参加考试。在2016年10月31日至11月6日安全专项整顿要求组织的安全考试，索通鑫业项目部只对管理人员组织了考试，对班组没有开展考试。⑻班前会组织召开存在问题。生产四班两名检修工迟到未参加班前会，班组长未及时制止违反劳动纪律现象，实到人员数量不属实，班组长未向全体班组人员进行全覆盖安全交底。⑼设备缺陷及点巡检管理不到位，普遍存在发现缺陷后未346

349填写缺陷单现象，一般用电话通知相关检修人员处理缺陷，未进行缺陷分类统计与分析，未及时对待消缺陷制定防范措施。成型车间未建立板链生产线设备点检巡检记录，未建立板链生产线设备润滑维护保养记录，1#板式输送机驱动端西侧护板长期掉落，一跨满块限位开关及二跨有块感应限位开关损坏长期存在，一直未及时发现处理。⑽设备安全设施管理不到位，板链限位装置长期失效，1#板链紧急拉绳开关在5月31日安装完成后，车间、班组未安排定期试验，也未制定对紧急拉绳的管理要求，安全装置无法确认完好。未建立安全装置台账，操作人员在试验后发现无效，未及时上报处理。27.事故责任分析和对事故单位、责任人的处理意见：1）事故定性依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）款、按照《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》4.3.2.4条规定，鑫业公司“11.16”1#生阳极生产线1#板式输送机护板焊接作业中被移动的炭块挤压导致1人死亡，本次事故定性为一般人身死亡事故。2）责任认定及处理意见根据《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》、《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》（以下简称《集团公司奖惩规定》）、《黄河公司安全生产奖惩规定》，建议对事347

350故单位及相关责任人员给予以下责任追究：（1）对事故单位的处理鑫业公司在外包作业安全监督、规程管理、隐患排查治理、培训管理等方面安全生产责任制落实不到位。①按照《黄河公司安全生产奖惩规定》第三十二条第（九）款规定，给予鑫业公司2015年年度工资总额1%的考核。②按照《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》第8.5条规定，从事故之日起，中断鑫业公司连续无事故安全记录。索通公司在生产组织、制度规程、检修作业、设备管理等方面安全生产主体责任不落实，管理人员违章指挥、作业人员违章作业，对本次事故负主要责任。责令鑫业公司按照合同约定对索通公司进行责任追究，并要求索通公司对相关责任人进行处理，并将处理结果报公司安全质量部备案。（2）对事故责任人的处理李金国，鑫业公司总经理，安全生产第一责任人。对本次事故负有主要领导责任，依据《集团公司奖惩规定》第二十二条第（三）款规定，给予行政降级处分；依据《集团公司奖惩规定》第二十一条第（五）款规定，按2015年年收入的30%给予经济考核。刘海宁，鑫业公司党委书记，全面主持党委工作。对本次事故负有主要领导责任，按照“党政同责”要求，依据《集团348

351公司奖惩规定》第二十二条第（三）款、第三十条规定，给予降级处分；依据《集团公司奖惩规定》第二十一条第（五）款、第三十一条规定，按2015年年收入的30%给予经济考核。黄振青，鑫业公司副总经理，分管安全生产工作。对本次事故负有主要领导责任。依据《集团公司奖惩规定》第二十二条第（三）款规定，给予撤职处分；依据《集团公司奖惩规定》第二十一条第（五）款规定，按2015年年收入的30%给予经济考核。鑫业公司要对本次事故其他责任人员给予相应行政处分和经济处罚，并将处理结果报公司安全质量部备案。28．预防事故重复发生的措施：1）优化生产组织管理方式。重新梳理生产组织系统，明确工作指令下达流程及工作管理关系，细化各部门、外包单位、各班组及岗位工作界面，明确各节点责任内容，同时辨识与管控各节点安全管理风险，并要充分考虑工作任务与人员的安排合理性，避免在夜间开展重要操作或检修作业。责任人：胡俊杰完成时限：2016年12月检查部门：电力协同产业部检查人：王秉琳2）严肃技术规程管理工作，发挥技术规程指导作用。制定技术规程管理实施细则，建立规程的编写、审查、批准、发布和变化修订等管理程序，明确规程各级管理职责及各环节的追责机制，再次对所有技术规程梳理，明确到具体责任349

352人，查找漏洞缺陷，对每部规程进行修订完善，并进行现场实操或模拟验证，确认每一项技术参数和操作步骤正确无误，并保留规程征求班组意见、修订、审查、批准、发布等全过程记录，确保技术规程的唯一性、准确性、全面性、适宜性、可操作性。责任人：胡俊杰完成时限：2017年3月检查部门：电力协同产业部检查人：王秉琳3）明确作业许可程序，严格执行工作票制度。全面梳理界定分类作业许可范围，梳理界定工作票和紧急抢修工作单使用范围，对于需要做安全措施的所有计划检修作业必须办理工作票；存在危险能源的所有故障检修作业和操作必须执行危险能源锁死程序。每年度或根据工作需求对工作票“三种人”资格进行认定下发，确保现场全天24小时具备工作票办理条件。严格落实两票管理制度，监督两票的执行环节，跟踪统计分析两票管理过程，并将两票管理情况每月进行通报。责任人：胡俊杰完成时限：2017年3月检查部门：电力协同产业部检查人：王秉琳4）扎实做好应用危险能源锁死基础工作，确保作业过程危险能源锁死。梳理所有设备设施涉及的危险能源锁死程序，明确危险能源锁死点位置和锁死步骤程序及相关人，修订完善危险能源锁死控制程序。建立覆盖所有设备设施的危险能源锁死程序表单库，按照表单严格执行危险能源锁死程序。所有故障350

353检修作业必须下达任务单，并办理紧急抢修工作单，检修维护设备前，检修人员和设备岗位操作人员共同执行危险能源锁死，现场签字确认。保证作业人员、设备锁具（个人安全工具）配置充分到岗到人，在应用过程中对锁死程序表单库持续完善。对所有检修作业和操作岗位人员培训涉及本岗位的危险能源锁死程序，没有经过培训掌握锁死程序的禁止作业。责任人：胡俊杰完成时限：2017年3月检查部门：电力协同产业部检查人：王秉琳5）规范设备管理工作，提升设备健康水平。检修管理方面，建立各种检修的策划管理程序，运用设备运行状态分析与风险评估工具，在合理安排生产任务的基础上，编制检修计划要考虑检修周期与设备状况的适应性，检修项目内容的充分性，同时要分析制定检修工作安全风险控制措施，充分发挥设备计划性检修主导作用，系统全面的开展设备检修工作，消除设备故障与不安全的状态，减少故障检修。点巡检与缺陷管理方面，按照分级管控原则，对所有设备全覆盖定期点巡检，严格执行缺陷管理流程中缺陷登记、缺陷处理与验收、未消缺陷上报等程序，及时完成缺陷闭环，管理部门对缺陷管理过程进行统计分析，对缺陷未填报、消缺不及时、待消缺陷需要配套资源等管理环节出现的问题及时纠偏跟踪处理。责任人：胡俊杰完成时限：2017年2月检查部门：电力协同产业部检查人：王秉琳351

3546）充分发挥体系主导作用，规范安全生产管理过程。所有安全生产工作以安健环体系为抓手，强化制度标准的执行力，用制度标准规范安全生产过程管理。重新全面准确辨识现场安全风险，动态更新风险数据库并充分及时有效应用，持续完善体系管理标准质量。使体系在安全生产过程中起到主导作用，真正使体系在实际工作中切实、全面、有效的运行。责任人：胡俊杰完成时限：2017年3月检查部门：电力协同产业部检查人：王秉琳7）广泛宣贯员工拥有的安全工作权利，形成“不安全、不工作”的氛围。依据《安全生产法》及公司相关安全管理制度，建立完善员工拒绝程序，开展全员维护权益及员工拒绝程序的宣传，教育员工拒绝违章指挥的权利，明确员工对安全生产工作的知情权、参与权、建议权，有权拒绝违章指挥和冒险作业，畅通员工各种投诉渠道。让所有员工明白安全生产条件不具备不开工，安全措施不落实不开工，未办理作业许可手续不开工。责任人：胡俊杰完成时限：2016年12月检查部门：安全质量部检查人：钟成文8)严格外包业务单位进场、期间评价、退出的全过程管理。对于外包业务，在招标前进行安全保障能力评估，设定资质条件，把好资格准入关，进场后审核考评资质能力，和外包单位签订安全管理协议，建立安全保证金机制，实行“四个一”罚则和目标指标管理以及“黑名单”退出机制，多管齐下，迫使352

355外包单位强化自主管理，强化自主培训。结合承揽的业务，至少每半年组织对外包作业单位安全生产保障能力进行一次评估。从安全生产管理组织机构、安全生产管理人员配备及岗位履职能力、设备设施管理、生产运行管理、安全教育培训、安全隐患排查治理等方面开展安全评估，出具安全评估报告。责任人：胡俊杰完成时限：2017年3月检查部门：电力协同产业部检查人：王秉琳鑫业公司针对此次事故暴露出的其它问题，举一反三，制定具体详细的整改预防措施，包括物防、技防等方面的措施。29.本次事故伤亡人员具体情况：主伤伤伤本工工工序姓性年管受过何种亡害残附种工种种号名别龄工安全教育情程等注龄12作况度级马维厂级三级安1文男292修全教育、规死亡孝工程培训353

35630.调查组成员性联系事故调查中担姓名职务职称所在部门别电话任职务刘柏年男副总经理高工黄河公司略组长钟成文男经理高工安全质量部略成员王秉琳男经理高工电力协同产业部略成员王世学男副经理高工电力协同产业部略成员副经理（主高级林杰男人力资源部略成员持工作）经济师高级许世平男主任纪检监察部略成员政工师副主任（主高级刘旭斌男政治工作部略成员持工作）政工师于平男主任工程师工会办公室略成员毛吉平男副经理高工安全质量部略成员刘学伟男主管高工电力协同产业部略成员李平学男主管高工安全质量部略成员31.附清单1.炭素系统委托管理合同2.板式输送机安全操作规程3.调查笔录事故（事件）单位负责人：魏显贵填报人：钟成文填报日期：2017年1月18日354

357附件1：炭素系统委托管理合同355

358附件2:板式输送机安全操作规程356

359附件3：调查笔录1.王锡童笔录357

3601.王锡童笔录358

3612.谢彭元笔录359

3622.谢彭元笔录360

3632.谢彭元笔录361

3643.李明年笔录362

3653.李明年笔录363

3663.李明年笔录364

367蒙东能源露天煤业南露天矿“11.21”事故调查报告1.事故简称：南露天煤矿“11.21”伤亡事故2.企业详细名称：内蒙古霍林河露天煤业股份有限公司南露天煤矿业别：煤矿企业3.企业隶属关系:国家电力投资集团有限责任公司上级直接管理单位：国家电投蒙东能源集团有限责任公司产权控股单位：蒙东能源集团有限责任公司4.企业经济类型：有限责任公司（国有控股）5.企业详细地址：内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市沙尔乎热镇联系电话：0475-2354154企业传真电话：0475-2354154E-mail:无6.企业成立时间：2001年12月（露天煤业成立时间）注册地址：通辽市工商行政管理局所有制性质：国有执照情况：注册号911505007332663405；法定代表人：刘明胜；注册资金：人民币壹拾陆亿叁仟肆佰叁拾柒万捌仟肆佰柒拾叁元。365

368经营范围：煤炭产品生产、销售；土石方剥离；地质勘探；工程与地籍测绘测量，煤炭经营等。7.事故起止时间：起始时间2016年11月21日9时30分，终止时间：2016年11月21日9时57分。8.事故发生地点：南露天煤矿二号岩破卸料平台9.事故现场紧急救护情况：死者驾驶检修车辆在路边停放，为躲避发生滑移的自卸车，死者在跳车躲避过程中检修车辆被失控的矿用自卸车碰撞，死者左腿被碰伤。事故现场附近相关人员立即对死者开展施救工作，将伤者送往霍林郭勒市人民医院，9时57分，经抢救无效死亡。10.事故发生时气象及自然灾害情况：气温：-17--23℃天气：多云11.事故归属：南露天煤矿12.安全记录是否中断：是（√）否（）13.事故等级（事故性质）按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）规定第一章第三条“一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故”之规定，认定人身事故性质为一般人身伤亡事故。14.事故类别：运输事故366

36915.本次事故伤亡情况：死亡1人。16.本次事故经济损失情况直接经济损失总计65.3094万元，具体费用如下：序号项目金额（万元）备注一人身伤亡后所支出费用1医疗费用（含护理费）02丧葬及抚恤费用2.6544养老保险列支3一次性工亡补助金62.3900工伤保险列支4补助及救济费用05歇工工资0二善后处理费用05现场抢救费用6清理现场费用7处理事故的事务性费用8事故罚款和赔偿费用三财产损失价值9固定财产损失价值0.2650轻卡净残值10流动财产损失价值0合计65.309417．危险作业分类：煤矿运输作业18.事故发生时不安全状态：事故路段为下坡道路且路面有雪。19.事故发生时不安全行为：自卸车司机对运输道路风险认识不足，处置不当。20.触电类别：无367

37021.事故经过2016年11月21日上午9:30分，机电修配厂司机刘登江（男，54岁，小车司机）驾驶蒙G74290江陵凯运车辆载修理工刘亚超、初永琪到南露天煤矿二号岩破平台，将车停至二号岩破卸料平台，等待从排土场返回的2207矿用自卸车进行例行的后轮碳刷检查。9:35分司机蔡德祥驾驶2207矿用自卸车，从西四排土场空车返回行驶至距检修车约60米处向检修车辆靠近，因雪后路滑，矿用自卸车发生侧向滑移，蒙G74290车内三人发现自卸车滑移现象后跳车躲避危险，在躲避过程中检修车辆被失控的矿用自卸车碰撞，检修车司机刘登江左腿被碰伤。2207矿用自卸车司机蔡德祥向当班工长汇报后，正值事故现场附近安排工作的工长王晓峰立即赶赴现场，并与同车司机廉宏伟、自卸车司机蔡德祥、修理工初永琪对刘登江开展施救工作，将伤者送往医院后，刘登江于9:57分抢救无效死亡。事故发生后立即向赤峰煤监分局、通辽安监局及蒙东能源集团作了汇报。事故发生后，在内蒙古煤矿安全监察局赤峰监察分局和通辽市人民政府有关部门的领导下成立了事故调查组，对事故进行调查及处理。同时，蒙东能源也成立了事故调查组，开展了内部调查工作。附图：事故现场图368

37122.事故报告、抢救和搜救情况369

372事故发生后，相关人员第一时间拨打120急救电话，并将伤者送至霍林郭勒市人民医院进行抢救。事故发生后立即向露天煤业公司、内蒙古煤矿安全监察局赤峰分局、通辽市安监局及蒙东能源集团作了汇报。23.事故原因分析（内部调查，暂无政府事故调查报告）（一）直接原因路面积雪车辆滑移且自卸车司机操作不当。（二）间接原因1.安全培训、现场管理、监督检查不到位，以及相关人员对现场风险辨识不到位，没有提前采取相应的事故防范措施；2.冬季作业的相关规定及联合作业规程执行不到位，以及特殊工况条件下作业的规程要求不够明确、细致。24.事故暴露问题（一）安全培训和现场风险辨识不到位，对作业现场存在的安全风险未能及时辨识和正确认识。（二）冬季作业的相关规定执行不到位，以及特殊工况条件下作业的规程要求不够明确、细致。（三）现场管理、监督检查不到位，对特殊作业环境存在的安全风险排查和处理不及时。25.对事故的责任分析和对责任人的处理意见2016年11月21日，露天煤业南露天煤矿发生一起人身伤害事故，事故经过介绍及相关责任人处理如下：370

373一、事故经过2016年11月21日上午9:30，机电修配厂司机刘登江（男，54岁，小车司机）驾驶蒙G74290江陵凯运车，载修理工刘亚超、初永琪到南露天煤矿二号岩破平台，将车停至二号岩破卸料平台后，等待从排土场返回的2207#矿用自卸车进行例行的后轮碳刷检查。9:35，南露天煤矿运输二部司机蔡德祥驾驶2207#矿用自卸车从西四排土场空车返回，行驶至距检修车辆约60米处开始采取制动措施，因雪后路滑，矿用自卸车发生长距离侧向滑移，蒙G74290车内三人发现自卸车滑移现象后跳车躲避危险，在躲避过程中检修车辆被失控的矿用自卸车碰撞，检修车司机刘登江左腿被自卸车碰伤。2207#矿用自卸车司机蔡德祥向当班工长汇报后，正在事故现场附近安排工作的工长王晓峰立即赶赴现场，并与同车司机廉宏伟、自卸车司机蔡德祥、修理工初永琪对刘登江开展施救工作，将伤者送往医院后，刘登江于9:57抢救无效死亡。二、对相关领导班子成员的处理依据《国家电力投资集团公司安全生产奖惩规定》（国家电投规章[2016]4号，下称《奖惩规定》）第二十二条“发生人身死亡事故和性质严重的其他事故，采取加重惩处”的规定，对相关责任人员做出如下处理决定：（一）南露天煤矿矿长兼党委书记冯万国作为安全生产主要负责人，对本次事故负领导责任，依据《奖惩规定》第二十371

374二条第三款“发生一般人身死亡事故和性质严重的其他一般事故，对三级单位主要负责人、分管副职给予记大过至撤职处分”的规定，对冯万国给予降级处分。（二）南露天煤矿分管安全生产副矿长王大军，对本次事故负有主要领导责任，依据《奖惩规定》第二十二条第三款“发生一般人身死亡事故和性质严重的其他一般事故，对三级单位主要负责人、分管副职给予记大过至撤职处分”的规定，对王大军给予撤职处分。（三）南露天煤矿生产副矿长于兴有、机电副矿长崔向阳、经营副矿长张瑞红对本次事故负有领导责任，依据《奖惩规定》第二十一条第四款“对负有领导责任的领导班子成员进行诫勉谈话至给予记过处分”的规定，对于兴有、崔向阳、张瑞红给予记过处分。（四）机电修配厂厂长田敏军对本次事故负领导责任，依据《奖惩规定》第二十二条第三款“发生一般人身死亡事故和性质严重的其他一般事故，对三级单位主要负责人、分管副职给予记大过至撤职处分”的规定，对田敏军给予记大过处分。（五）依据《奖惩规定》第二十一条第五款“对负有主要领导责任的三级单位主要负责人、分管副职、部门负责人和主要责任人员给予上一年年收入30%的经济考核”的规定，给予南露天煤矿矿长兼党委书记冯万国、安全副矿长王大军、机电修配厂厂长田敏军上一年年收入30%的经济考核；依据《奖惩规定》372

375第二十一条第五款“对负有领导责任的三级单位领导班子成员给予上一年年收入15%的经济考核”的规定，分别给予南露天煤矿生产副矿长于兴有、机电副矿长崔向阳、经营副矿长张瑞红上一年年收入15%的经济考核。三、对其他相关责任人的处理依据《中电投蒙东能源集团有限责任公司安全生产奖惩规定》（中电投蒙能规章[2016]第18号，下称《规定》），对其他相关责任人处理如下：（一）按照《规定》第二十条第一款“对主要责任者给予记大过处分至解除劳动合同处理”的规定，给予事故主要责任者2207#矿用自卸车司机蔡德祥解除劳动合同处理。（二）按照《规定》第二十一条第二款“发生人身死亡事故和性质严重的一般事故，对事故单位的主要负责人给予记大过至撤职处分”，以及第五款“对负有领导责任的单位负责人、分管副职、部门（厂、矿、分厂、车间）负责人和主要责任人员，给予上一年年收入30%的经济处罚”的规定，给予南露天煤矿运输二部主任唐忠富记大过处分，处上一年年收入30%的经济处罚。（三）按照《规定》第二十条第三款“对负有领导责任的部门（厂、矿、分厂、车间）负责人给予警告至记过处分”，以及第二十条第五款“对负有领导责任的单位班子成员、部门（厂、矿、分厂、车间）和次要责任人员给予上一年年收入15%373

376的经济处罚”的规定，分别给予南露天煤矿运输二部副主任叶志远、副主任吴新祥记过处分，处上一年年收入15%的经济处罚。（四）按照《规定》第二十一条第三款“对事故直接责任人员所在工作组、班组和部门（车间）的全体人员分别给予相应惩处”的规定，给予王晓峰、陈国艳免除当班工长职位处罚，并分别处上一年年收入10%的经济处罚。（五）按照《规定》第二十条第五款“按上一年度标准扣罚事故单位工资总额1%”的规定，给予南露天煤矿运输二部上一年年收入1%的经济处罚。（六）按照《规定》第二十条第三款“对负有领导责任的部门负责人给予警告至记过处分”的规定，给予南露天煤矿安全生产部安全监察主管盖晓东、安全生产部值班主任夏文杰记过处分，并分别处上一年年收入10%的经济处罚。26.预防事故重复发生的措施1.彻底梳理各岗位作业流程和规程，逐项进行针对性、有效性、实用性判定，对于能够明确量化的要量化，自卸车故障检修、例行检查、油脂取样、拿取班中餐、加油等过程中，必须坚持大车停稳后小车再靠近等事项。2.加强属地管理，对进入坑下生产现场的外单位所有从事作业、检修和施工的车辆司机、人员，由其所在单位负责，进行坑下生产现场安全应知应会知识的培训和考试，持考试合格证明办理车辆司机和作业人员个人入坑许可证，个人入坑许可374

377证和车辆入坑许可证同时使用，否则禁止进入坑下生产现场。3.特殊天气和环境作业，必须由生产管理人员到现场先确认是否满足安全生产要求，未经确认严禁作业。4.结合冬季作业特点，进一步全面开展危害辨识与风险评估工作，更新风险数据库，完善风险防范措施，并通过各种方式加强班组的有效性学习，强化措施的现场落实。5.在生产现场选择宽敞、平缓地段设立相对固定的设备停放点，设置大小车相对固定的停车位置和防护设施、安全标识和出入通道，做为自卸车点检、检修、保养、油水加注、取样、送饭等情况下设备停放使用，避免因随意停车及停车顺序不合理带来的安全风险。6.在班组和大型设备上配备应急药品和急救器材，开展急救知识培训，保证作业人员对伤者进行现场急救处臵的及时行和有效性。27.调查组成员情况2016年11月21日，南露天矿发生一起人身伤害事故，为将事故原因查清，按照事故处理的“四不放过”原则，特成立事故调查组,配合地方政府进行事故调查。组织机构如下：组长：何宏伟蒙东能源副总经理副组长：焉树新蒙东能源安全环保部主任赵宇蒙东能源煤炭部主任成员：朱耀辉蒙东能源监察部临时负责人375

378高明蒙东能源工会副主席于亚波蒙东能源煤炭部副主任孙少山蒙东能源安全环保部副主任孟祥春露天煤业公司副总经理王东旭露天煤业公司HSE部主任冯万国南露天矿矿长于兴有南露天矿生产副矿长王大军南露天矿安全副矿长崔向阳南露天矿机电副矿长田敏军机电修配厂厂长陈海林机电修配厂总工程师28.本次事故伤亡人员具体情况序姓性别年本工主管工工种 1 工种 2 受过何种伤害情伤害程伤残号名龄种工作安全教育况度等级龄刘机动司机安全腿部受1登男54 21  车司死亡教育伤江机29.附件附件1.内蒙古霍林河露天煤业股份有限公司劳务派遣合作协议及事故当事人蔡德祥劳动合同（略）附件2.霍林郭勒博雅劳务有限责任公司资质证明（劳务派遣经营许可证）（略）附件3.蒙东能源公司事故调查组织机构附件4.事故现场示意图376

379附件5.露天煤业公司对事故相关责任人的处理决定（略）附件6.刘登江死亡证明书（略）附件7.内蒙古煤矿安全监察局赤峰煤矿安全监察分局出具的事故调查报告（暂未提供）377

380附件3.蒙东能源公司事故调查组织机构378

381379

382附件4.事故现场示意图380

383宁夏能源铝业宁东分公司“10·3”道路交通事故调查报告书一、事故简称：宁夏能源铝业宁东分公司“10·3”道路交通事故二、企业详细名称：宁夏能源铝业宁东分公司业别：电解铝三、企业隶属关系：上级直接管理单位：宁夏能源铝业四、企业经济类型：股份有限公司分公司五、企业详细地址：宁夏回族自治区宁东能源化工基地临河工业园A区联系电话：0951-5608144传真电话：0951-5608088六、企业成立时间：2011年07月注册地址：宁夏回族自治区宁东能源化工基地临河工业园A区所有制性质：国有执照情况：非独立法人经营范围：电解铝生产与销售七、事故起止时间:2016年10月3日05时40分至2016年10月3日06时30分。381

384八、事故发生地点：宁夏能源铝业宁东分公司通往宁夏广银铝业公司铝液运输通道。九、事故现场紧急救护情况：拨打当地120后，宁东急救中心120医护人员到达现场紧急救护。十、事故发生时气象及自然灾害情况：气温：12℃其他：晴十一、事故归属：宁夏能源铝业宁东分公司十二、安全周期是否中断：是（√）否（）十三、事故等级（性质）：（等待灵武市交警大队调查认定后确定）。十四、事故类别：道路交通事故十五、本次事故伤亡情况：死亡1人。十六、本次事故经济损失情况：（正在进一步核实中）。十七、本次事故对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：无十八、危险作业分类：无十九、事故发生时不安全状态：无异常。二十、事故发生时不安全行为：无异常。二十一、触电类别：无二十二、事故前工况：金龙驾驶YSA-310出铝车拉运第四包铝液沿灵武市临河工业园区青铜峡铝业股份有限公司宁东铝业分公司与广银铝业382

385运输道路由西向东行驶，往广银铝业运送铝水。二十三、事故经过及救援情况：2016年10月3日宁东分公司运输车间出铝班运行一组上第二个零点班（23：30-8：00），23:30开完班前会，副班长马建军安排金龙驾驶YSA-310出铝车拉运31#抬包到电解三车间二区进行出铝作业。5：50，金龙驾驶YSA-310出铝车拉运第四包铝液沿灵武市临河工业园区青铜峡铝业股份有限公司宁东铝业分公司与广银铝业运输道路由西向东行驶至“30公里限速标牌”处，驶向路左，与停放在马路左侧草坪空地上的吴忠市融通物流有限公司吊车（车号：宁A60997）正面相撞。6：01，同班员工杨鹏驾驶出铝车从广银铝业返回途中，发现金龙驾驶的车辆与吊车相撞，杨鹏立即汇报副班长马建军，马建军立即和同班刘晓华、杨玉烨于赶到现场，上车呼喊金龙，当事人没有回音，发现当事人卡在吊车钩头下面无法移出。杨玉烨随即拨打120急救电话，同时拨打119救援报警电话，马建军电话汇报车间主任和调度。6：37左右，120急救医生到达现场，经抢救无效死亡。383

386384

387二十四、事故报告、抢救及搜救情况事故发生后，宁东分公司立即启动人身伤害事故专项应急预案，报灵武市交警大队、灵武市安监局。同时，宁东分公司电话汇报宁夏能源铝业安监部、铝业部，宁夏能源铝业安监部上报集团公司安全质量环保部。集团公司安全质量环保部总经理陶新建、高级经理马治385

388军接到报告后，第一时间赶赴现场指导救援，并就善后处理、生产秩序、事故调查作出指示。宁夏能源铝业董事长刘丰、总经理吴连成接到报告后，第一时间赶赴现场，就善后处理、生产秩序、事故调查、整改、队伍稳定提出要求。宁夏能源铝业副总经理冯建清、李庭利接到报告后，第一时间赶赴现场指导救援，现场督促落实善后处理、生产秩序、事故调查、整改措施、队伍稳定等工作。8：00左右，灵武市公安局交警大队到现场进行勘察，开展事故调查。二十五、事故原因分析宁夏能源铝业成立了以总经理吴连成为组长，副总经理冯建清、李庭利、赵明杰为副组长，安监部、铝业部、人资部、政工部、监察部、工会办等有关部门及专业人员组成的内部事故调查整改小组，成立了整改督导组、综合组、技术分析组、管理调查组、人员行为动态情况调查组，迅速开展内部调查工作，督导落实隐患整改。分别进行了现场勘察，基础资料查阅，相关人员询问笔录，录像和GPS信息调取等取证等工作。根据灵武市公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》（灵公交认字[2016]第00168号），金龙驾驶机动车上道路未靠右行驶，与停放在马路左侧草坪上的吴忠市融通物386

389流有限公司吊车（车号：宁A60997）正面相撞，是导致此事故发生的直接原因。二十六、事故暴露的问题1.驾驶员金龙违反《中华人民共和国道路交通安全法》“第三十五条机动车、非机动车实行右侧通行”的规定，驾驶机动车上道路未靠右行驶，违章驶向道路左侧，与停放在马路左侧草坪上的吊车正面相撞，导致事故的发生。2.班组活动不规范，没有对上周工作进行点评，对下周工作、危险因素及控制措施进行交待；班组对员工的安全教育不深入，员工安全防护意识薄弱。3.培训没有针对性，虽然各种培训记录齐全，但内容简单，形式单一，记录不齐整。4.运输车间出铝专用通道管理标准落实不到位，虽然分公司专用通道管理标准和车间调度会明确规定铝液运输通道严禁非生产性车辆停放，但车间没有严格检查落实，没有及时清理违停车辆。5.运输车间对安全规定和运行规程的执行管理和监督不到位，班组和作业人员危险点控制落实不到位；对设备运行中可能发生危险部位没有采取有效防范措施。6.分公司生产副经理没有履行好分管安全生产工作职责，对生产系统规程制度执行落实不到位，对车间和班组的安全管理不到位，对铝液运输过程安全管理不到位，缺乏有387

390效的预控措施。7.分公司党委书记“一岗双责”履行不到位，对员工安全风险意识教育、员工思想活动状态掌控不到位，班组建设不深入。8.分公司经理履行安全生产第一责任人职责不到位，安全生产责任制和安全风险预控工作未得到有效落实，安全生产保障体系和监督体系未有效发挥作用，安全教育培训不到位。二十七、事故责任分析和对责任人的处理意见（一）事故责任分析根据灵武市公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》（灵公交认字[2016]第00168号），金龙驾驶机动车上道路未靠右行驶，其违反了《中华人民共和国道路交通安全法》有关“第三十五条机动车、非机动车实行靠右侧通行。”之规定，其行为是导致此事故发生的过错，对此事故承担全部责任。(二）相关责任人处理待研究决定。二十八、预防事故重复发生的措施1．10月4日上午9时，宁夏能源铝业总经理吴连成在宁东分公司召开现场会，专业管理部门负责人、各三级单位主要负责人和值班领导参加了会议，吴连成就加强事故防范，进一步做好节日期间安全生产工作进行了安排部署，要388

391求各单位立即行动开展现场隐患排查，不留死角对厂内道路标识、专用运输通道防护、车辆GPS定位、车辆状况等进行全面排查，上岗前对作业人员精神面貌、身体状况进行观察。各值班领导立即将事故通报到每个班组，参加班前班后会，督促落实风险管控措施。10月5日上午9时，公司董事长刘丰召开党政联席会，安监部、各专业管理部门汇报了安全生产存在的问题及下一步工作措施，参会公司领导提出了加强安全生产工作的要求。会议责成事故调查组立即成立整改落实督导组，对各单位落实公司会议要求进行督查。2.加强高温铝液运输车辆管控，加装行车记录仪，跟踪检查驾驶员在岗精神状态，充分利用GPS监控平台，严查车辆违章超速现象，及时提醒驾驶员减速慢行，对超速驾驶员通报并严格考核。3.实行强制休息措施，车辆运输班增加定员，顶班轮换休息。4.完善道路管理制度，加强道路检查维护。对道路安全设施和标识进行排查、整改、完善。在铝液运输通道增加路边防护设施，防止车辆冲下路基。所有单位绘制厂内道路交通图，整体规划机动车、非机动车、行人通行路线。5.加强关键岗位管理。制定重点岗位人员上岗管理办法，对全公司重点岗位、高危岗位进行全面梳理，严禁携带389

392手机上岗。6.强化班组安全监督检查及指导，加强班前会和各类安全交底工作，做到“三查”（查劳动防护、查安全用具、查精神状态），进行“三交”（交任务、交安全、交技术），班组长结合当班工作任务、工况变化、工作特殊环境，做好安全措施准备，交代安全注意事项，使每个员工到现场就知道危险所在，明白控制措施和方法，保障作业安全。7.加强员工安全管理和培训教育。加强驾驶员出车前作业风险、预控措施及行车安全注意事项交底，做好车辆及作业人员例行检查。加强员工精神状态巡查,精神状态不佳的禁止上岗。坚决杜绝超员、超载、超速、酒后驾车、疲劳驾车等违法违章行为。加强员工安全技能培训，进一步细化岗位危害辨识及评估工作，定期举行针对驾驶员的安全技术、技能的培训，持续性的对车辆驾驶员进行安全教育，提高驾驶员安全责任意识、规范安全行为，形成良好的作业习惯，杜绝安全事故的发生。二十九、本次事故伤亡人员具体情况序主管工种工种安全伤亡伤害伤残姓名性别年龄工龄号工作12教育情况程度等级“三级”安全出铝1金龙男277司机司机教死亡死亡死亡工育、技能培训三十、调查组成员情况：390

393宁东“10.3”道路交通事故调查组成员事故调查姓名性别职务职称所在单位中的职务吴连成男总经理教授级高工宁夏能源铝业组长冯建清男副总经理教授级高工宁夏能源铝业副组长李庭利男副总经理高工宁夏能源铝业副组长赵明杰男副总经理高工宁夏能源铝业副组长杨富强男主任高工宁夏能源铝业铝业部成员主任陈京晖男副主任高工宁夏能源铝业安监部成员副主任张廷锋男主任高工宁夏能源铝业人资部成员主任卢振才男主任高级政工师宁夏能源铝业政工部成员主任王永兴男主任高级政工师宁夏能源铝业工会办成员主任曹桦男副主任高级政工师宁夏能源铝业监察部成员副主任王昕平男高级主管高工宁夏能源铝业铝业部成员高级主管王耿男高级主管经济师宁夏能源铝业铝业部成员高级主管曹军男高级主管工程师宁夏能源铝业安监部成员高级主管张程浩男高级主管工程师宁夏能源铝业安监部成员高级主管郭中华男高级主管高工宁夏能源铝业安监部成员高级主管王东男主管工程师宁夏能源铝业安监部成员主管王兆虎男团委副书助理政工师、宁夏能源铝业团委副成员记企业文化师书记张韶华男主任高级政工师宁夏能源铝业新闻中成员心主任冯秀峰男副主任高级政工师青铜峡分公司后勤服成员务部副主任391

394事故调查姓名性别职务职称所在单位中的职务耿宁生男纪委书高工青铝发电纪委书记、成员记、工会工会主席主席乔斌男副主任工程师青铜峡分公司运输车成员间副主任刘海军男技术专工助工青铜峡分公司运输车成员间技术专工姜学群男班长技师青铜峡分公司运输车成员间修理班班长李卓越男副主任助工宁东分公司运输车间成员副主任曾云男班长宁东分公司运输车间成员修理班班长三十一、附件灵武市公安局交通警察大队《道路交通事故认定书》（灵公交认字[2016]第00168号）392

395宁东“10.3”道路交通事故认定书393

396394

397重庆远达烟气治理特许经营有限公司朝阳分公司脱硫装置电缆着火事故调查报告书一、事故（事件）简称：重庆远达烟气治理特许经营有限公司朝阳分公司脱硫装置电缆着火事故二、企业详细名称：重庆远达烟气治理特许经营有限公司朝阳分公司三、企业隶属关系：中电投远达环保（集团）股份有限公司上级直接管理单位：重庆远达烟气治理特许经营有限公司产权控股单位：重庆远达烟气治理特许经营有限公司四、企业经济类型：国有企业五、企业详细地址：辽宁省朝阳市龙城区西大营子镇沟门子村联系电话：0421-2701479传真电话：0421-2701479六、企业成立时间：2014年10月28日注册地址：辽宁省朝阳市龙城区西大营子镇沟门子村所有制性质：有限公司分公司（法人独资）执照情况：营业期限至长期经营范围：火电厂烟气脱硫脱硝节能减排项目投资、运营、改造、检修及副产品的销售；电力、环保新产品的开发、销售及技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）七、事故（事件）起止时间：2016年1月19日00时45分395

398至2016年1月19日04时00分八、事故（事件）发生地点：朝阳燕山湖电厂1、2号机组脱硫综合楼10KV配电室下方电缆夹层九、事故（事件）现场紧急救护情况：无十、事故（事件）发生时气象及自然灾害情况：天气晴朗，西北风3-4级，温度-8℃—-22℃，无其它灾害十一、事故（事件）归属：重庆远达烟气治理特许经营有限公司十二、安全记录是否中断：是（√）否（）十三、事故（事件）等级（性质）：一般设备事故十四、事故（事件）类别：生产安全事故十五、本次事故伤亡情况：死亡0人，重伤0人，轻伤0人十六、本次事故（事件）经济损失情况：（一）直接经济损失本次事故造成脱硫电缆夹层内10kV进线电缆烧损；脱硫10kV段内动力电缆及控制电缆部分烧损；机组至脱硫10kV户外电缆、桥架部分烧损；脱硫10kV至公用区户外电缆、桥架部分烧损；电气配电柜烧损两台，10KV配电柜内开关及CT元件烧损13件（套）。396

399本次事故造成1号发电机组因脱硫循环浆液泵单台运行，降出力运行12天。2号机组无脱硫装置运行16天。十七、本次事故对电网运行、供热的影响：本次事故造成朝阳燕山湖电厂对外供热系统降温（35℃）运行(2号机组停运,1号机组降出力运行)。十八、危险作业分类：无十九、事故（事件）发生时不安全状态：脱硫电缆夹层内电缆“部分高、低压动力电缆未分层敷设”，“部分电缆未涂刷防火涂料”,“穿墙部位防火封堵不严”,“伴热控制箱进出线有机械损伤（电缆铜芯线断股）”。二十、事故（事件）发生时不安全行为：无397

400二十一、触电类别：无二十二、工程概况：(一)脱硫装置工程建设概况燕山湖发电厂新建工程2×600MW超临界燃煤机组，编号分别为1号机(炉)和2号机(炉)，采用石灰石—石膏湿法工艺，按照一炉一塔配套建设两台烟气脱硫装置，设计脱硫效率不低于95%。脱硫装置由中电投远达环保工程有限公司以EPC总承包方式建造，2011年12月投产。(二)特许经营朝阳分公司成立及运营概况2011年9月由原重庆九龙电力股份有限公司，现中电投远达环保（集团）股份有限公司（简称中电远达），按在建工程收购实施特许经营，成立重庆九龙电力股份有限公司朝阳分公司。2014年10月28日变更注册为重庆远达烟气治理特许经营有限公司朝阳分公司。项目投产后，与电厂签订了检修维护承包合同、脱硫运行人员借用协议、综合服务协议（含脱硫10kV电气设备及系统运行操作）。二十三、事故（事件）经过：（一）事发前状态1号机组负荷320MW、2号机组负荷325MW,1、2号脱硫装置运行。1-1、1-2、2-1、2-2号增压风机变频运行；1、2号GGH主电机变频运行，辅电机备用；1号吸收塔四台循环泵运行、2号吸收塔除2-3号循环泵停运外其余三台循环泵运行（1号脱硫398

401装置4台循环泵电源取自10kVA段，2号脱硫装置4台循环泵电源取自10kVB段）；1、2号吸收塔四台搅拌器运行；1-1、1-2号氧化风机运行，2-1、2-2号氧化风机运行，1-3、2-3号氧化风机备用；1、2号脱水机系统运行；2号球磨机系统运行，1号球磨机系统备用。（二）事故经过2016年01月18日16时30分至19日01时00分，运行三值当值；00时45分，脱硫运行人员王志民巡检经过10kV配电室门外时闻到焦糊味，同时控制室内消防自动报警器报警；随即，王志民汇报值长江龙杰，江龙杰安排电气运行人员进行检查，发现脱硫综合楼10kV配电室下方电缆夹层冒烟；00时55分，江龙杰指挥电气及除脱化分场人员到达现场进行自救；01时21分，江龙杰拨打119电话，向朝阳市消防队报火警；02时07分，朝阳市消防队抵达现场灭火；02时15分，2号机组经请示调度停机；04时00分，现场明火扑灭。（三）设备跳闸情况：01时05分35秒，2号真空泵电机跳闸；01时06分35秒，2-2号增压风机跳闸；01时11分15秒，2-1号增压风机跳闸；399

40201时13分35秒，10kVB段进线开关跳闸，吸收区PCB段失电，吸收区母联开关自动合闸，吸收区PCB段电源恢复；2-1、2-2、1-4号浆液循环泵跳闸，2-1、2-2号氧化风机跳闸，2号球磨机跳闸；01时27分40秒，1-2号增压风机跳闸；01时27分50秒，1-1号增压风机跳闸；01时28分10秒，吸收区PCA段失电，吸收区PCB段失电，1号GGH主电机跳闸；01时29分00秒，10kVA段进线开关跳闸，1-1、1-2、1-3、2-4号浆液循环泵跳闸，1-1、1-2号氧化风机跳闸，1号真空泵跳闸，整个脱硫系统失电；01时30分20秒，整个脱硫系统DCS失电；02时15分，2号机组经请示调度停机（事故导致1号和2号机组脱硫系统工业水泵和除雾器冲洗水泵电源消失停运，事故喷淋水中断。运行人员采用消防水代替事故喷淋保护除雾器运行。因消防水量无法满足两台脱硫事故喷淋需求，为保护脱硫除雾器，电厂决定停运2号机组）；1月20日，为尽快恢复对朝阳城区的供热，在征得地方政府及辽宁省、朝阳市两级环保主管部门的同意后，电厂决定打开2号机组脱硫装置已封堵的烟气旁路挡板，准备在无脱硫装置运行状态下，启动2号机组；1月20日14时00分，2号机组与系统并列，开始无脱硫装400

403置运行；2月5日0时50分，2号机组调峰停用。二十四、事故（事件）应急处置情况：（一）事故发生后，信息报送情况1月19日01时20分，朝阳分公司项目经理周连君接到电厂除脱化分场主任宋占武电话，通知多个脱硫设备跳闸，怀疑脱硫系统电源故障。01时20分，项目经理周连君电话通知项目经理助理任国俊、生产专工盛海波马上赶赴现场。01时50分，项目经理及相关管理人员到达现场，除脱化分场主任宋占武简单交代现场情况，两台脱硫装置已停运，两台主机降负荷维持运行，脱硫综合楼下电缆夹层有明火，脱硫现场照明消失，现场人员已报火警并组织开展自救。02时00分，项目经理周连君电话汇报特许经营公司安环部副主任豆富国。豆富国要求立即启动火灾事故专项应急救援预案，同时做好现场人员保护工作。随即，豆富国电话通知特许经营公司副总工程师兼生技部主任潘红和朝阳分公司负责人王卫军。02时50分，特许经营公司安环部副主任豆富国汇报特许经营公司总经理潘庆。08时18分，特许经营公司向中电远达相关人员汇报着火事故情况。401

404（二）东北公司、中电远达及特许经营公司应急处置情况事故发生后，东北公司分管领导带领生产、安监部门负责人第一时间进驻现场，安排应急抢修等各项工作。事故发生当日（1月19日）凌晨02时58分,重庆远达烟气治理特许经营有限公司启动二级突发事件应急预案，03时00分发布第1号指令。08时00分，特许经营公司召开应急管理委员会紧急会议，组成以总经理为组长的应急工作组，开展相关工作。中电远达主要领导在得知着火信息后,当即与东北公司领导取得联系，请求东北公司予以全力协助，并针对抢险应急工作人力资源不足的客观情况，将抢修主要工作委托东北公司。东北公司表示将积极协助中电远达开展事故抢修工作，把损失降到最低，并及早恢复受损的设备。事故发生当日（1月19日），中电远达分管领导带领生产、安监部门负责人及特许经营公司相关人员到达现场，了解事故情况，安排相关工作。1月20日，中电远达分管领导在事故现场主持召开由中电远达、特许经营公司和特许经营朝阳分公司相关人员参加的专题会议，决定成立事故应急抢险组，开展设备抢修工作,并初步查明着火原因。公司领导要求：一要把设备烧损的情况尽快搞清楚，制定抢修计划，并拿出抢修的时间进度表；二要做好抢修的安全措施和物资保障；三要理清事故经过，查明事故原因，要从设计、施工、运行维护各方面分析查找存在的问题。402

4051月27日，中电远达正式成立了以中电远达安全与环境保护监察部、工程与生产技术部相关人员，特许经营公司分管领导及相关人员组成的事故调查组，进驻事故现场，开展事故调查工作。二十五、事故抢修情况：事故发生后，经协商，成立由电厂领导、生技部、安环部、除脱化分场、热电检修、综合检修等部门和特许经营公司电气、热控、调试和工程建设相关专业人员组成的抢修工作组，统一协调指挥现场抢修工作。施工单位主要由东电三公司、阜新电厂检修队伍、设备厂家组成；1月31日，完成1号脱硫装置电缆敷设、接线、调试等相关工作，各设备、系统恢复正常，脱硫装置全面投运；2月4日，完成2号机组脱硫装置电缆敷设、接线、调试等主要工作；2月5日，封堵2号机组脱硫装置烟气旁路挡板；2月17日9时48分，2号机组与系统并列。2号脱硫装置随机组启动，运行正常。二十六、事故（事件）调查及原因分析：（一）现场调查情况脱硫综合楼电缆夹层共装设电缆桥架四排，每排有两层、部分为五层安装。部分10kV电力电缆和400V电力电缆混合安装，夹层内有三处电缆桥架因着火而引起变形，其中两处在ZH18排403

406电缆桥架引向室外的两个出墙孔附近，另一处在ZH17排电缆桥架13、14柱间伴热控制箱后侧。在出墙孔附近的电缆桥架变形处，未查到被熔断的电缆，大部分电缆的铜屏蔽层还存在。在ZH17排电缆桥架13、14柱间伴热控制箱后侧的变形电缆桥架上发现了断线的电缆，并且断线电缆附近电缆的铜屏蔽层大部份被烧毁。404

407检查时还发现伴热控制箱的背面有一处因燃烧引起爆燃（或称为爆炸）的痕迹。电缆拆除时在ZH17排电缆桥架13、14柱间伴热控制箱后侧电缆竖井与ZH17排电缆桥架连接处发现一根动力电缆因电缆短路烧断，经调查，此伴热电缆为2013年旁路挡板拆除技改工程中敷设。405

408（二）资料调查情况：查阅2013年旁路挡板拆除技改工程有关资料：工程名称：重庆九龙电力股份有限公司朝阳分公司2×600MW机组烟气脱硫装置取消旁路改造工程；工程建设单位：重庆九龙电力股份有限公司朝阳分公司;技改项目负责人：周连君;工程总承包单位：中电投远达环保工程有限公司;技改项目负责人：祁浩；工程监理单位：河南卓越工程管理有限公司重庆分公司;总监理工程师：郭志同;工程施工单位：重庆市起点机电设备管道安装公司;技改项目经理：王磊。调查中发现该工程配套的伴热系统，原始设计电缆型号为ZRC-YJV-0.6/1kV-4×2.5，后设计变更为ZRC-YJV-0.6/1kV-4×406

4094；实际敷设、事故中烧断的电缆为ZRC-YJV-0.6/1kV-3×10（有关资料见附件3）。（三）直接原因根据现场检查，伴热控制箱进出线电缆槽盒至电缆主桥架处有明显的爆燃痕迹，ZRC-YJV-0.6/1kV-3×10伴热电源电缆存在明显的短路放电痕迹，确认为本次着火的起初着火点。分析认为：伴热电源电缆存在断股现象，加之事故发生时是30多年来气温最低天气，电加热功率较以往增加较多，造成电缆断股处发热量增加，导致该电缆着火、短路放电，从而引发电缆桥架的电缆着火，为本次事故的直接原因。（四）间接原因伴热控制箱进出线槽盒采用100mm规格经两个90度转角后进入主桥架，伴热控制箱紧靠ZH17主桥架安装，空间狭窄，电缆敷设时造成转弯半径不够，易导致电缆机械损伤；2013年旁路挡板拆除技改中，伴热电源电缆设计要求采用ZRC-YJV-0.6/1kV-4×4电缆，实际施工敷设电缆为ZRC-YJV-0.6/1kV-3×10（分别接于L、N、PE），该电缆的载流量虽能达到原设计电缆的载流量，但该电缆为3芯多股（7股）铜芯线，机械损伤后易造成断股且不易发现，是本次事故的间接原因。另外，脱硫电缆夹层内部分高、低压动力电缆未分层敷设，部分电缆未涂刷防火涂料，穿墙部位防火封堵不严，是事故扩大的原因。二十七、事故(事件)暴露的问题:407

410（一）工程设计不规范，本质安全意识不强。经调查，在2013年取消旁路技改工程中，配套的伴热系统控制箱布置在电缆夹层内。工程设计违反了《防止电力生产事故的二十五项重点要求》中“在密集敷设电缆的主控制室下电缆夹层和电缆沟内，不得布置热力管道、油气管以及其他可能引起着火的管道和设备”的原则。说明设计单位及设计人员对《防止电力生产事故的二十五项重点要求》中电缆防火相关要求的精神实质研究不够，认识不深，在脱硫系统电缆夹层内留下了安全、质量隐患。（二）总包方、业主方未严格履行安全职责，存在“以包代管”的问题。经调查，2号机组的“伴热控制箱”布置位置及进出线槽盒路径不合理，导致空间狭窄，电缆在敷设时转弯半径不够。违反了《电力工程电缆设计规范》中“电缆在任何敷设方式及其全部路径条件的上下左右改变部位，均应满足电缆允许弯曲半径要求（交流聚乙烯绝缘电力电缆的允许弯曲半径按不小于电缆外径的15倍计算）”及“电缆的路径选择应避免电缆遭受机械外力、过热、腐蚀等危害”的原则；施工单位擅自将ZRC-YJV-0.6/1kV-4×4（属C类阻燃交联铜芯电缆，600V-1000V额定电压，4根4平方毫米）电缆变更为ZRC-YJV-0.6/1kV-3×10（截面比原设计电缆增加，但弯曲半径相应要求增加）电缆，且没有按照相关规范要求敷设电缆等。充分暴露出施工管理单位及其项目部没有认真履行工程管理职责，对设计及施工分包单位管理不到位，施工质量验收不严格。工程408

411建设单位没有认真履行业主职责，对工程设计、施工、验收等环节存在的问题未及时发现和纠正，对监理单位存在的质量把关不严等问题未有效管控，致使隐患遗留到生产运营阶段。（三）隐患排查治理工作开展不力。经调查，专业人员未认识到“伴热控制箱”布置在电缆夹层内、电缆转弯半径不够等给安全生产带来的危害，属安全隐患；也未能排查出脱硫电缆夹层内电缆敷设、封堵等违反相关规范的安全隐患。说明生产运营单位隐患排查工作开展不力，监督检查不严格。相关人员隐患排查能力欠缺，责任心不强。（四）安全生产职责落实不到位。经调查，生产运营单位未对检修维护单位的设备巡检、消缺工作的质量进行定期检查，也未有效督促其开展设备的年检预试工作。说明特许经营朝阳分公司安全生产职责落实不到位，对检修维护单位疏于管理，安全生产监督体系和保障体系未有效发挥作用。（五）未能举一反三地认真吸取事故教训。本次事故与远达工程公司2012年“2.12”白城伴热电缆着火引发脱硫吸收塔除雾器着火的事故有许多相似的地方。暴露出“安全第一”的思想未牢固树立，未能举一反三地强化从设计、施工、运行等各方面的管理措施，吸取事故教训。二十八、对事故的责任分析：（一）施工单位重庆市起点机电设备管道安装公司在电缆敷设施工中，未按设计要求施工，擅自变更电缆型号，部分高、低409

412压动力电缆未分层敷设，部分电缆未涂刷防火涂料、穿墙部位防火封堵不严，负事故的主要责任。（二）环保工程公司设计中心在技改工程设计过程中未严格执行《防止电力生产事故的二十五项重点要求》相关规定，将“伴热控制箱”布置在电缆夹层内，从设计源头上留下了安全隐患，负事故的主要责任。（三）环保工程公司项目部施工过程管理不严格，没有发现施工单位擅自变更电缆型号的问题。开展质量验收工作不认真，致使部分电缆敷设、封堵等不符合设计规范要求，负事故施工管理主要责任。（四）监理单位河南卓越工程管理有限公司重庆分公司监理工作不到位，对不符合设计规范的施工现象，未及时发现，验收阶段也未严格把关。负事故施工管理责任。（五）特许经营朝阳分公司作为本次事故责任主体，生产安全管理不到位，主体责任未有效落实，隐患排查治理工作开展不力。工程建设中对施工、监理单位未进行有效管理。负事故生产管理、施工管理的主要责任。（六）环保工程公司作为总承包单位，没有认真履行工程管理职责，对朝阳技改施工项目中存在的问题不清楚、不掌握，监督指导不力，负事故施工管理责任。（七）特许经营公司安全生产管理不力，生产技术和设备管理不到位，对生产现场存在的设备隐患不掌握，对存在的管理问410

413题未督促有效整改，负事故的管理责任。二十九、事故相关责任人处理意见：按照集团公司及中电远达《安全生产奖惩规定》，对相关责任人、责任单位进行处理。1.特许经营公司朝阳分公司项目经理周连君，安全生产及工程管理不力，对本次事故负主要管理责任,予以行政记大过处分；2.环保工程公司2013年朝阳脱硫取消旁路技改工程项目设计总工周和林，设计管理不力，对本次事故负设计管理主要责任，予以行政记过处分；3.环保工程公司2013年朝阳脱硫取消旁路技改工程项目经理祁浩，施工管理不力，对本次事故负施工管理主要责任，予以行政记过处分；4.特许经营公司朝阳分公司负责人王卫军，作为单位负责人（特许经营公司计划经营部主任兼朝阳分公司单位负责人），对本次事故负管理责任,予以行政警告处分；5.特许经营公司副总工程师、生产技术部主任潘红，项目安全生产管理不力，对本次事故负管理责任,予以行政警告处分；6.特许经营公司安全与环境保护监察部副主任豆富国，项目安全监督管理不力，对本次事故负管理责任,予以行政警告处分；7.环保工程公司原设计中心经理但康，作为技改项目设计部门领导，对技改工程项目设计管理不力，对本次事故负设计管理411

414责任，予以通报批评；8.环保工程公司原工程建设事业部经理霍敦财，作为技改施工项目部的部门领导，对技改工程项目监管不力，对本次事故负施工管理责任，予以通报批评；9.特许经营公司总经理、党委书记潘庆，对本次事故负管理责任，予以通报批评；10.环保工程公司对本次事故的工程设计、工程管理负管理责任，予以通报批评；11.重庆起点机电设备管道安装公司违反相关规定建设施工，负本次事故的主要责任，在与中电远达系统的合作名单中予以清除；12.河南卓越工程管理有限公司重庆分公司作为2013年脱硫装置取消旁路技改施工监理单位，负本次事故的管理责任，在与中电远达系统的合作名单中予以清除；上述人员的经济处罚由各单位依据本单位《安全生产奖惩规定》进行处罚，并报中电远达备案。三十、预防事故（事件）重复发生的措施（一）设计与施工方面的防范措施1.将本项目脱硫综合楼电缆夹层里的伴热控制箱移出。本项目新恢复电缆，严格按照电缆敷设工艺要求进行施工，防止电缆施工过程中的机械损伤，严格检验、验收工作，确保电缆敷设的质量。412

415加强工程项目全过程管理，强化本质安全。环保工程公司制定防止电缆着火的专项安全措施，规范北方地区伴热系统电气设备以及电缆的设计方案；加强对各级人员的考核、问责，督促各级管理人员严格履行管理职责；施工项目部要严格执行建设工程的各类管理制度，加大对“劣质”施工队伍的处罚、淘汰力度，确保施工分包单位严格按照设计施工图纸要求进行施工，并认真开展质量验收工作，杜绝发生类似事故。工程建设单位建立责任追究考核机制，把好施工队伍的入口关，筛选管理规范、质量管控绩效优良的监理队伍进行合作。加强工程建设全过程管理和监督，督促工程设计、施工、调试、监理等单位履责到位。（二）生产运营管理方面的防范措施加强设备隐患排查治理工作。特许经营公司根据设备特性，按照《防止电力生产事故的二十五项重点要求》相关内容，立即制定具体的实施细则，指导设备隐患排查治理工作。立即组织所属各单位开展设备隐患“再”排查“再”治理工作，通过“分片包干”的方式落实设备隐患排查的责任，对隐患不及时消除的单位追究企业负责人的责任。逐级落实安全生产责任，加强安全生产管理工作的监督和考核。特许经营公司组织各级人员开展岗位职责履行情况自查和讨论活动，使各级各类人员全面熟悉自身的职责，找到工作中存在的差距，增强履职尽责的自觉性；将安全生产工作融入电厂的管413

416理体系中，借助电厂专业的管理优势，推动特许经营安全生产工作规范开展；全面梳理检修维护合同，细化分解设备检修和日常维护工作，使“年检预试”项目、大小修项目等得到具体落实，并通过加强监督检查，提高设备检修和日常维护工作的质量。吸取事故教训，加强人员培训，提高防范事故的能力。由中电远达对公司系统近年来发生的人身、设备事故（事件）进行收集整理，形成汇编，组织所属单位开展事故回顾活动；督促设计单位开展安全意识教育，从设计阶段提高设备本质安全水平；加大对技术管理人员的技能培训力度，提高辨识风险、危害的能力，筑牢安全生产的基础。三十一、本次事故（事件）伤亡人员具体情况：无人员伤亡三十二、调查组成员情况（见附件1）三十三、附件附件1：事故调查组人员情况附件2：着火区域外景图附件3：2013年技改相关资料附件4：烧断的动力电缆附件5：着火示意图414

417附件1：事故调查组人员情况415

418附件2：着火事故区域外景图416

419附件3：2013年技改相关资料417

420418

421419

422附件 4：420

423421

424附件5：着火示意图（电缆夹层布置图：ZH14、ZH15、ZH16、ZH17、ZH18桥架及电伴热电源箱）422

425三板溪电厂8.22设备事故调查报告书1.事故（事件）简称：三板溪电厂8.22设备事故2.企业详细名称：三板溪水电厂3.企业隶属关系：上级直接管理单位：国家电力投资集团公司五凌公司产权控股单位：国家电力投资集团公司4.企业经济类型：有限责任公司（国有控股）5.企业详细地址：贵州省黔东南州锦屏县平略镇6.企业成立时间：2004年12月22日注册地址：贵州省凯里市金井路13号所有制性质：有限责任公司（国有控股）执照情况：独立法人执照经营范围：电力开发、建设和经营管理、电力机电安装和检修、水产养殖、电力科技开发、建筑材料、商业服务（需前置审批和许可的除外）、旅游开发。7.事故（事件）起止时间：2016年8月22日7时49分8.事故（事件）发生地点：贵州省黔东南州锦屏县平略镇三板溪水电厂。9.事故（事件）现场紧急救护情况：无。10.事故（事件）发生时气象及自然灾害情况：气温：25℃其他(天气，阴)423 

42611.事故（事件）归属：三板溪水电厂12.安全周期是否中断：是（）否（√）13.事故（事件）等级（性质）：一般事故14.事故（事件）类别：设备故障15.本次事故（事件）伤亡情况：无16.本次事故（事件）经济损失情况（包括直接经济损失和间接经济损失）：报废定子线棒16根，返厂修复150根，更换50%定子铁芯扇形片，更换108根穿心螺杆。17.本次事故（事件）对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：无18.危险作业分类：无19.事故（事件）发生时不安全状态：无20.事故（事件）发生时不安全行为：无21.触电类别：无22.事故（事件）前工况：8月22日，三板溪电厂库水位468.46m，#2、#4机组备用，07:06五凌集控中心开1号机并网运行正常、07:31五凌集控中心开3号机并网运行正常。23.事故（事件）经过及应急救援情况：8月22日，07时49分40秒，3号机带19万负荷运行（加负荷过程中），上位机报“3号机组定子电压UBC(交采)（kV）26.329越上上限”报警，07时49分41秒，3号424

427机组A/B套发电机基波零序保护动作，07时49分41秒，3号机组电气故障停机。24.事故（事件）报告、抢救和搜救情况：8月22日，机组停机后，电厂立即向公司安环部、生技部、集控中心报告并组织抢修，经检查发现：发电机U4支路第39槽下层线棒发生接地。25.事故（事件）原因分析：（一）直接原因1.铁芯结构设计不合理。厂家未充分考虑机组在长期调峰调频运行过程中定子铁芯热胀冷缩对铁芯端片带来的不利影响，未采取有效措施防止铁芯端片位移。2.定子铁芯端片粘结失效。在机组运行时铁芯热膨胀、停机后冷收缩的反复作用下，定子铁芯端片与压指间的摩擦力大于该片与相邻端片的摩擦力时，该扇形片不随定子铁芯整体位移，端片抗变形失稳能力下降，造成鸽尾变形、端片位移。（二）间接原因1.三板溪电厂机组属调峰、调频机组，长期处于高频振动区运行，频繁开、停机组导致了定子铁芯的热胀冷缩，运行时铁芯发热膨胀，向外受到定位筋的限制，向内挤压线棒，破坏线棒绝缘与绝缘套，损坏铁芯穿心拉紧螺杆孔、鸽尾。425 

428第39槽下层线棒绝缘破坏情况绝缘套被切穿426

429拉紧螺杆孔卷曲变形鸽尾卷曲变形427 

430（三）管理原因1.未建立完善的经验反馈机制，特别是厂家经验反馈渠道不畅，未建立同类型机组设备故障集，未及时收集整理类似故障问题，举一反三，通过经验反馈指导设备隐患排查治理工作。2.未有效辨识发电机定转子结构件、紧固件长期在冷热交变、高振动工况下运行风险，未及时排查发现定子铁芯隐患。26.事故（事件）暴露的问题：1.发电机定子在设计、制造及安装过程中存在重大缺陷。除3号机组外，在进一步的排查中发现1号、2号、4号发电机定子铁芯均存在程度不一的同类型缺陷。2.设备隐患排查不到位，设备本身和区域外部环境对设备构成的危害因素辨识分析不到位，未及时发现定子隐患。3.经验反馈机制不完善，未及时获取厂家同类型机组故障经验反馈。27.事故（事件）责任分析和对责任人的处理建议针对三板溪电厂#3机组运行过程中，发电机定子铁芯端片位移突出，切入线棒，导致定子接地故障停机与设备损坏的不安全事件。参照《中国电力投资集团公司电力事故调查规程》相关条款，定三板溪电厂事故一次，其中主要责任为设计制造安装问题，三板溪电厂负运营管理责任。相关责任428

431人按照公司《安全生产奖惩规定》有关标准进行考核。1.给予电厂主要负责人熊立新通报批评，扣罚上一年年收入15%；2.给予电厂分管负责人杨彤通报批评，扣罚上一年年收入15%；3.对电厂负责人刘献忠进行约谈，扣罚上一年年收入8%；4.对电厂负责人石细谋进行约谈，扣罚上一年年收入8%；5.对电厂机械副总何正春进行约谈，扣罚上一年年收入8%；6.给予安全生产部主要负责人王楠通报批评，扣罚上一年年收入15%；7.对安全生产部负责人张小东诫勉谈话，扣罚上一年年收入8%；8.给予运维分部主要负责人杨丹丹通报批评，扣罚上一年年收入15%；9.对运维分部负责人张志勇诫勉谈话，扣罚上一年年收入8%；10.对设备主人刘智文诫勉谈话，扣罚上一年年收入8%；11.扣罚运维分部其他人员上一年年收入3%；12.扣罚安生部其他人员上一年年收入2%。429 

43228.预防事故（事件）重复发生的措施：1.优化改进发电机定子铁芯端片结构设计与安装工艺要求，利用机组A修逐台对发电机定子进行改造。2.定期对发电机定子铁芯位移情况及穿心螺杆预紧力进行检查。3.规范化、标准化发电机定转子重要部件试验检测。根据不同检修等级，按照“安全措施一条都不能少、工作程序一项都不能缺、试验项目一个都不能漏、标准一个都不能降低”要求，定项目、定比例、定方法、定标准检查机组定子铁芯叠片、槽楔、垫条、线棒绑扎、紧固螺栓、拉紧螺杆绝缘，以及机组转子磁极键固定、励磁引线支撑件、紧固螺栓和配重。4.建立健全经验反馈信息通道，及时收集整理同类型设备故障，举一反三，加强设备隐患排查整改工作，确保设备安全可靠运行。29.本次事故伤亡人员具体情况：无30.调查组成员情况：姓名性别职务所在工作单位事故调查中担任职务蒋雅林男部长五凌电力安环部组长刘强男部长五凌电力生技部副组长郭放平男高级主管五凌电力安环部成员陈俊中男主管五凌电力安环部成员刘小云男主管五凌电力生技部成员李伏平男副总经理工程公司成员熊立新男厂长三板溪电厂成员杨彤男副厂长三板溪电厂成员王楠男安生部主任三板溪电厂成员吴建军男安监三板溪成员430

433赤峰热电厂一二号机组停机事件调查报告书1.事故（事件）简称：赤峰热电厂一二号机组停机事件2.企业详细名称：赤峰热电厂业别：发电企业3.企业隶属关系：国家电力投资集团公司上级直接管理单位：内蒙古公司产权控股单位：国家电力投资集团公司、元通发电有限责任公司4.企业经济类型：国有企业5.企业详细地址：内蒙古自治区赤峰市红山区长青街东段联系电话：0476-8262034传真电话：0476-82620346.企业成立时间：1958年09月02日注册地址：内蒙古自治区赤峰市红山区所有制性质：国有控股执照情况：已工商登记在册经营范围：火力发电；供热；道路普通货物运输（在许可有效期内从事经营活动）。电力热力设备维护、技术改造、检修；热力管道及附属工程；粉煤灰及炉渣、脱硫石膏销售；房屋、机械设备租赁；土石方工程；防腐保温工程；电力信息咨431 

434询；家政服务。7.事故（事件）起止时间：2号机组：2016年11月11日18时29分至2016年12月09日08时02分；1号机组：2016年11月26日01时54分至2016年12月17日01时52分8.事故（事件）发生地点：1号、2号机组生产厂房9.事故（事件）现场紧急救护情况：本次事故未造成人身伤害。2号机组：跳机事件发生后，内蒙古公司火电部、东北电力科学研究院、哈尔滨汽轮机厂有限责任公司等单位的技术人员11月12日到现场，通过调阅2号机组历史各工况运行数据，结合跳机时DCS截图，综合汇总后，判定跳机事件是由于汽轮机高压缸通流部分异常，引起调节级压力、一段抽汽压力升高，致使汽轮机高、低压缸胀差、轴向位移及各瓦、轴振瞬间大幅变化，最终导致5瓦振动值大保护动作，决定揭缸检查，赤峰热电厂全力组织抢修。1号机组：跳机事件发生后，经专家组综合分析，由于1号机组跳闸停机时汽轮机通流部分进汽参数、轴向位移、高压缸胀差、瓦温、回油温度等参数与跳机前无明显变化，且均满足运行规程规定，本次跳闸停机不会造成通流部件磨损及轴瓦损坏，在不揭缸的前提下，建议机组启动后限制出力运行。为保证市中心城区在两节期间的供热质量，赤峰市政府要求赤峰热电厂对1号机组进行揭缸检查，彻底消除隐患，并于12月432

43520日前恢复正常供热，保证在严寒期，特别是在两节期间的供热质量、安全。10.事故（事件）发生时气象及自然灾害情况：11月11日天气小雨转晴，微风级，气温3～-5℃，无其它灾害。11月26日天气晴，微风级，气温2～-9℃，无其它灾害。11.事故（事件）归属：赤峰热电厂12.安全周期是否中断：是（√）否（）13.事故（事件）等级（性质）：一类设备障碍14.事故（事件）类别：电力设备事件15.本次事故（事件）伤亡情况：死亡0人，重伤0人，轻伤0人16.本次事故（事件）经济损失情况：根据本次跳闸停机事件的设备及修复情况，1、2号机组造成直接经济损失合计94.828万元。(一)2号机组11.11跳闸停机事件直接经济损失根据本次跳闸停机事件的设备及修复情况，造成直接经济损失60.347万元。1.设备购置费：购置高中压间汽封3.6万元、高压后汽封3.42万元、中压后汽封1.5万元、热电偶、热电阻、温度补偿线及相应配件4.341万元、轴向位移测点探头4.336万元。合计17.197万元。433 

436序号名称单位数量总价(万元)备注1高中压间汽封圈103.62高压后汽封圈30.93高压后汽封圈72.524中压后汽封圈51.55轴向位移测点探头套14.336热电偶、热电阻、温度补偿线及相6套14.341应配件合计(万元)17.1972.人工费：故障抢修工时费用合计43.15万元，其中，阜新东昌汽轮机配件制造有限公司人工工日费用按800元/工日计算；沈阳市通洁设备清洗有限公司人工工日费用按655元/工日计算；哈尔滨畅维科技有限公司人工工日费用按600元/工日计算。具体明细如下：序号项目内容人数时间工日费工日金额（万元）4天/121非工作面推力瓦块钨金补焊5800201.6小时5天/242高压转子及隔板喷丸106551006.55小时3本体揭缸抢修8天/24（1）高中压缸、低压缸揭缸及恢复106001609.6小时高中压转子、低压转子检查及5天/24（2）8600804.8轴系调整小时6天/24（3）轴瓦检查、调整及回装106001207.2小时过桥汽封更换及端部汽封调5天/24（4）106001006整小时2天/24（5）保温拆除及恢复（含材料）20600804.8小时2天/24（6）脚手架搭设10600402.4小时434

4371天/12（7）现场布置及恢复450040.2小时合计(万元)43.153.专家费未发生4.电力市场考核未考核综合1-4项，2号机组跳闸停机事件直接经济损失60.347万元。（二）1号机组11.26跳闸停机事件直接经济损失根据本次跳闸停机事件的设备及修复情况，造成直接经济损失34.481万元。1.设备购置费：购置热电偶、热电阻、温度补偿线及相应配件4.241万元。序号名称单位数量总价(万元)备注热电偶、热电阻、温度补偿线及相1套14.241应配件合计(万元)4.2412.人工费：故障抢修工时费用合计30.24万元，其中，沈阳市通洁设备清洗有限公司人工工日费用按655元/工日计算；哈尔滨畅维科技有限公司人工工日费用按600元/工日计算。具体明细如下：序号项目内容人数时间工日费工日金额（万元）4天/241高压转子及隔板喷丸10655805.24小时2本体揭缸抢修6天/24（1）高中压缸揭缸及恢复8600965.76小时3天/24（2）高中压转子检查及轴系调整8600482.88小时435 

4384天/24（3）轴瓦检查、调整及回装10600804.8小时4天/24（4）过桥汽封及端部汽封调整10600804.8小时2天/24（5）保温拆除及恢复（含材料）20600804.8小时1.5天（6）脚手架搭设10/24小600301.8时0.8天（7）现场布置及恢复4/12小5003.20.16时合计(万元)30.243.专家费未发生4.电力市场考核未考核综合1-4项，2号机组跳闸停机事件直接经济损失34.481万元。17.本次事故（事件）对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况：无18.危险作业分类：无19.事故（事件）发生时不安全状态：无20.事故（事件）发生时不安全行为：无21.触电类别：无22.事故（事件）前工况：赤峰热电厂B厂现装机2台135MW燃煤汽轮机发电机组，分别于2006年12月、2007年8月投产运营。汽轮机设备由哈尔滨汽轮机厂有限责任公司设计生产，型号为CC100/N135-13.24/535/535/0.981/0.294；锅炉设备由哈尔滨436

439锅炉厂有限责任公司设计生产，型号为HG-440/13.7-L.HM29；发电机设备由哈尔滨电机厂有限责任公司设计生产，型号为QF-135-2。每台机组配置2台沈阳万利热能设备制造厂设计生产的BH1600-750-QS／W型波节管、固定管板、卧式结构换热器，换热管材质为0Cr18Ni10Ti，规格为Ф25／20×1.0×5500，共1946根。（1）2号机组事前工况2016年10月7日2时5分，2号机组启动并网运行，汽轮机进汽参数、主辅设备运行正常。10月11日11时，2号机组1号热网加热器投入运行；10月11日15时，热网系统投入运行，10月12日15时，2号机组2号热网加热器投入运行，供热运行方式为循环水低真空供热，汽源由2号机组采暖抽汽提供，热网供水温度58℃、回水温度42℃。2016年11月11日18时，2号机组负荷81.3MW,主汽流量347.08t/h，串轴A-0.86mm,串轴B-0.74mm，调节级压力9.65MPa，一段抽气压力4.71MPa，1瓦振动7.27μm，2瓦振动5.2μm，3瓦振动12.13μm，4瓦振动28.74μm，5瓦振动35.31μm，循环水低真空供热运行正常，一次风机、送风机、引风机、给水泵、给煤机、循环水泵、凝结水泵、高低压加热器等主要辅机设备及脱硫、脱硝系统运行正常。（2）1号机组事前工况2016年10月16日16时15分,1号机组与系统并列，汽437 

440轮机进汽参数、主辅设备运行正常。10月15日3时39分，1号机组1号热网加热器投入运行，10月17日17时50分，1号机组2号热网加热器投入运行，供热汽源由1号机组采暖抽汽提供。1、2号机组供热投入运行后，热网供水温度63℃、回水温度38℃。2016年11月26日01时，1号机组负荷70MW，主汽压力7.49MPa，主气温度515℃，窜轴-0.69mm，调节级压力6.29MPa，1瓦振动8.43um，2瓦振动30.08um，3瓦振动24.48um，4瓦振动8.29um，5瓦振动33.17um，一次风机、送风机、引风机、给水泵、给煤机、循环水泵、凝结水泵、高低压加热器等主要辅机设备及脱硫、脱硝系统运行正常。23.事故（事件）经过及应急救援情况（包括发生过程描述、主要违章事实和后果、应急救援和恢复电力生产、电网运行情况等）：（1）2号机组事件经过10月17日22时10分，2号机组一段抽汽压力逐渐升高，最高值至4.45MPa，由108MW减负荷至90MW运行，一段抽汽压力较同期运行参数仍然偏高。10月18日11时35分，投、退2号机高压加热器汽侧运行，观察对比一段抽汽压力及高压加热器进汽压力变化，仍偏高于同期参数。10月19日10时30分，进行中压联合汽门全开状态模拟438

441实验，解除中压联合汽门反馈信号线，通过热工信号强制阀门在0%-100%开关，试验后恢复反馈信号线，调节级压力、一段抽汽压力较实验前无变化。10月20日18时20分，校关高旁入口电动门和高旁旁路电动门，一段抽气压力和调节级压力有所下降，稳定后，调整机组负荷至107MW时，主汽流量397.54t/h，调节级压力11.03MPa，一段抽气压力为4.77MPa，一段抽汽温度426.2℃，一段抽气压力和调节级压力仍高于同期值。在此期间，对一段抽气压力和调节级压力异常情况与东北电科院、哈尔滨汽轮机厂有限责任公司、内蒙古公司火电部相关专家进行沟通和汇报，各专家初步判断可能为汽轮机通流异常造成一段抽气压力和调节级压力偏高。为保持中心城区供热需求，2号机组降负荷运行，重点观察一段抽气压力和调节级压力变化。11月11日18时，2号机组负荷81.3MW,主汽流量347.08t/h，调节级压力9.65MPa，一段抽气压力4.71MPa。11月11日18时25分44秒，低压缸相对膨胀、高压缸相对膨胀瞬间发生变化，高压缸相对膨胀由3.16mm变化为6.14mm，低压缸相对膨胀1分50秒内由4.83mm变化为2.02mm；轴向位移测点变为坏点。18时29分22秒，5瓦振动值由36μm突然升至87.38μm，5瓦振动高保护动作（保护值80μm），机组跳闸停机。11月17日22时，2号轴瓦解体检查发现非工作面推力瓦439 

442块钨金烧损，轴向位移探头磨损；11月21日3时，高中压缸、低压缸全部解体，发现高压转子及隔板通流部分结垢，结垢最严重部位集中在高压转子第3、4、5级及隔板通流部分。推力瓦非工作面瓦块钨金磨损，轴向位移测点损坏，高中压过桥汽封磨损、高中压转子通流部分结垢，隔板通流部分结垢。根据设备损坏情况，对非工作面推力瓦块钨金进行了补焊、更换了过桥汽封和轴向位移测点探头、对高压转子及隔板进行喷丸处理，12月09日18时02分00秒，2号机组与系统并列恢复运行。（2）1号机组事件经过2016年11月15日15时，1号机组负荷104MW、调节级压力9.9MPa、一抽压力3.67MPa、一抽温度401℃；11月16日14时，负荷104MW、调节级压力10.08MPa、一抽压力3.70MPa、一抽温度400.69℃。调节级压力及一抽压力有上升趋势，开始降负荷运行。11月20日，负荷94MW、调节级压力9.14MPa、一抽压力3.83MPa、一抽温度406℃，一抽压力及温度开始逐渐升高。11月21日，电话咨询西安热工研究院化学专业技术专家，11月22日，编制了《1号机组滑参数减负荷清洗叶片技术方案》，11月23日06分，退出1、2号高压加热器运行，机组负荷由71MW减至51MW，开始低负荷清洗。负荷51MW时，调节级压力4.7MPa、一抽压力2.23MPa、一抽温度342.10℃。11月24日20时37分20秒，机组状况基本稳定后，升440

443负荷至705MW时，调节级压力6.58MPa、一抽压力2.75MPa、一抽温度385.56℃，保持70MW负荷观察运行。11月26日1时20分0秒，1号机组负荷70MW,2号、3号、4号、5号瓦振开始逐渐升高，逐步减负荷运行，监视各瓦振动变化；1时54分24秒，负荷36MW，主汽压力7.39MPa，主气温度513℃，窜轴-0.63mm，高压缸相对膨胀值1.99mm，低压缸相对膨胀9.69mm，2号瓦振动快速升至85.87um，瓦振动保护动作（保护值80μm），机组跳闸停机。12月08日09时，1号汽轮机高中压缸解体，发现高压缸第8级、9级和中压缸第7级、8级、9级有较明显盐垢，垢样化验检测含有钠离子、氯离子、磷酸根,高压缸第8、9级结垢，中压缸第7、8、9级结垢。检查高中压缸端部及过桥汽封、推力瓦等部件未损坏，外观正常。根据揭缸检查情况，对高压转子及隔板进行喷丸处理，12月13日08时扣缸结束。12月15日15时，油循环合格，盘车投入运行。12月17日1时52分00秒,1号机组与系统并列恢复运行。24.事故（事件）报告、抢救和搜救情况：无25.事故（事件）原因分析：2号机组：直接原因：汽轮机高压通流部分结垢严重，阻力增大，蒸汽在高压缸内推动转子往机头方向窜动，转子轴向推力作用在441 

444推力瓦非工作面上，乌金融化，转子往机头方向窜动3mm（通过高低压差胀推算），致使转子与静止部件碰撞摩擦，振动迅速上升，超过保护值跳机。间接原因：热网加热器泄漏，热网循环水通过疏水系统进入锅炉给水及减温水系统，未及时得以发现控制，造成主蒸汽品质恶化。扩大原因：无。1号机组：直接原因：汽轮机高压通流部分结垢，转子出现较大不平衡，并在周向不均匀蒸汽力作用下，产生径向动静碰摩，引发振动，在15分钟内达到限值而跳机。间接原因：热网加热器泄漏，热网循环水通过疏水系统进入锅炉给水及减温水系统，未及时得以发现控制，造成主蒸汽品质恶化。26.事故（事件）暴露的问题：（一）运行规程执行不规范，风险预控措施落实不到位1.运行人员责任心不强，定期工作重视不够。热网加热器投入运行后,当班值长未及时通知化验员监测热网加热器疏水水质，致使不合格的热网加热器疏水回收至除氧器，导致给水、蒸汽品质劣化。2.运行规程编写人员对热网加热器投退冷热交换过程，膨胀收缩不均会影响加热器运行寿命认识不够，在运行规程中442

445仅要求温升速率3℃/分钟,对热网加热器进汽温度、压力等运行参数没有明确的要求和规定，没有制定投退热网加热器温升（降）曲线相关内容；热网加热器疏水回收仅要求“化学化验合格后关闭事故泄水电动门”，对疏水水质硬度、氯离子等监测指标没有明确的要求和规定，运行规程内容不够全面准确，审核人审核把关不严。3.运行管理人员责任心不强，运行人员业务技能水平不足，热网加热器投运后，未能依据热网加热器疏水水位变化、热网供回水及补水量变化，对热网加热器运行状况作出预判。热网加热器投入运行后，10月14日、10月20日，11月4日、5日、7日热网加热器水位、疏水泵电流有明显变化，运行人员未能及时做到对指标参数异常情况进行分析和汇报，未能有效判断加热器泄漏。（二）设备检修管理风险意识不强，检修质量不高1.设备检修管理粗放，未根据设备健康状态及时更换超疲劳运行状态的管束或更换已运行近10年的热网加热器，风险防范措施未有效落实。1、2号机组各配置2台沈阳万利热能设备制造厂设计生产的BH1600-750-QS／W型波节管、固定管板、卧式结构换热器，换热管材质为0Cr18Ni10Ti，规格为Ф25／20×1.0×5500，共1946根。自2006年投产运行至今，换热管堵管率达到6%，发生管束漏泄时采用锥形塞焊接堵管方式处理，打入锥形塞时力量过大，引起管孔变形，在焊接过程中，预热、焊缝位置不满足工艺标准要求，造成邻近管子与443 

446管板连接处及管束强度下降，致使多次发生热网加热器漏泄。2.忽视停运时热网加热器维护保养，安全防范意识缺乏。热网加热器停运后，未按规程要求采用高压水对热交换管束进行冲洗和热风烘干，致使软化水存积加剧腐蚀，对严重结垢、锈蚀及变形的管束未割管检查，对频发爆管未组织原因分析及制定防范措施。3.设备检修维护标准不高、管理不规范。未建立热网加热器检修台账，对加热器健康状态不掌握，热网加热器隐患排查治理不到位，设备检修管理粗放，管理人员也未及时进行督促整改。加热器管束漏泄点查漏未按检修规程“在汽侧灌入压力为1MPa的除盐水，在水满保持12小时后检查换热管”要求。缺陷处理不彻底，屡漏屡查、屡查屡漏，没有从根本上研究分析技改等治理措施。三级验收不规范，在未彻底消除缺陷的情况下，通过了验收，各层级验收把关不严，设备管理专业负责人对热网加热器设备现状了解不全面，对设备检查、维护不到位，隐患排查不及时，负有设备管理不到位的责任，部门负责人负有部门管理缺位的责任。（三）化学监督管理薄弱，监督实效不高1.各级化学监督人员对监督重要性认识匮乏，化学汽水监督相关制度未有效执行。热网加热器投入运行集控人员未按汽机运行规程要求通知化学人员取样化验，在热网加热器疏水品质不明的情况下就直接回收到除氧器；化学运行规程和化学监督实施细则内容未更新完善。化学运行规程和化学监督实施444

447细则未按《DL/T12145-2016火力发电机组及蒸汽动力设备水汽质量》有关水汽品质劣化三级处理的具体规定和要求进行更新和修改，当热力系统发生汽水品质劣化时无标准可依。化学试验没有相关的水汽查定工作标准，试验室部分化验分析表计没有维护和校验记录，分析化验数据不准确。2.在线监测表计设备维护管理不到位。火力发电厂水汽监督导则（DL/T561-2013）要求机组凝结水、给水、蒸汽等应配备在线监测表计，但1号、2号机组在线化学检测仪表（凝结水、给水、蒸汽等）氢电导、钠表、硅表等长期未投入正常，没有仪表维护和校验等记录。热网加热器疏水应等同于凝结水进行监督，但热网加热器疏水没有设计在线仪表，只有人工分析取样口。未能对机组热力系统的水汽品质进行连续监测分析。3.未按集团公司及蒙东能源化学技术监督相关要求，落实技术监督的主体责任，各层级人员业务素质和履职能力不强，对化学运行规程执行不严肃。化学监督技术人员任职资质不符合要求,发电部燃化专工在任职前没有化学专业的工作经验，在化学水汽监督日报表化验数据出现异常时，不具备判断、分析和解决问题的能力。4.技术监督培训工作开展不扎实，人员技能水平不高，年度培训计划落实不到位，生产人员对汽水水质品质监测指标掌握不够，发现问题和解决问题的能力不够，对相关管理标准445 

448和工作标准认识不够，监督人员对汽水监督指标异常情况分析和处理能力不够。化学监督人员未能依据其它已监测到的指标数据，判断分析汽水品质变化。没有认识到钠离子和硬度等监督指标对机组安全运行的重要性，未及时组织分析水质劣化原因。（四）落实安全生产工作要求不严，隐患排查不彻底1.自2016年8月-12月份，1号机组1号热网加热器漏泄3次、2号热网加热器漏泄1次；2号机组1号热网加热器漏泄3次，对热网加热器多次漏泄可能引起的后果预估不足，重视不够，未将热网加热器漏泄列为重大隐患进行督办，未落实必要的防范措施。2.对安全生产管理要求的落实情况检查、考核不严，热网加热器多次漏泄未进行彻底分析原因，风险预控不足；没有制定热网加热器漏泄应急处理事故预想，风险预控能力差，隐患排查治理及技术管理不到位。3.管理制度、规定执行不到位，上岗到位执行不规范。汽水品质长时间劣化，相关管理人员没有到岗到位，对汽水水质异常导致的后果预估不足，贯彻执行相关要求的过程中责任缺失。（五）安全生产管理执行力不强，责任落实不到位热网疏水回收监督不重视，无水质标准。《中电投蒙东能源集团有限责任公司火电企业化学监督管理实施办法》和《赤峰热电厂化学技术监督管理实施办法》、《化学运行规程》均446

449提出“对疏水、生产返回水的质量监督，不合格时不得直接进入热力系统”，但赤峰热电厂各级管理人员、运行人员、化学人员没有对热网加热器的输水回收问题引起重视，人员责任心不强，工作管理机制的执行力差，管理不到位。（六）基础管理工作亟待加强热网加热器等辅助设备没有系统的建立设备台账，化学在线监测仪表有问题得不到及时维护治理，人员的业务能力和认知能力偏低，安全意识和管理意识严重滞后，安全生产管控机制未能有效运转，对基础管理工作没有给予足够的重视，生产管理基础工作十分薄弱。（七）人员技能水平不高，培训工作亟待加强运行人员对热网输水等监控指标的重要性和各项指标参数涉及系统安全的关联性掌握不够，部分岗位人员的专业素质不符合岗位配置的专业能力要求。检修维护人员对工作内容和点检定修工作标准掌握不全面，工作方法简单，发现问题和解决问题的能力不够。生产人员对相关管理标准和工作标准认知不够，培训工作亟待加强。27.事故（事件）责任分析和对责任人的处理意见：赤峰热电厂领导班子处理意见：此次事件本着从严从重的原则，按照性质严重的一般事故追责。依据《国家电投集团公司安全生产奖惩规定》第二十一条第第四、五款、二十二条第三款及第三十、三十一条规定，447 

450对赤峰热电厂领导班子成员处理如下：1.厂长刘彦军，对事故负有主要领导责任，给予降级处分，并处上一年年收入30%的经济处罚。2.党委书记孙怀庆，对事故负有领导责任，给予记大过处分，并处上一年年收入30%的经济处罚。3.生产副厂长郭万恒，对事故负有主要领导责任，给予降级处分，并处上一年年收入30%的经济处罚。4.总工程师黎景越，对事故负有主要领导责任，给予降级处分，并处上一年年收入30%的经济处罚。5.经营副厂长、财务总监邵华军对事故负有领导责任，给予记过处分，并处上一年年收入15%的经济处罚。6.纪委书记、工会代主席高云化对事故负有领导责任，给予记过处分，并处上一年年收入15%的经济处罚。赤峰热电厂相关责任人处理意见：依据《蒙东能源安全生产奖惩规定》第二十条第一、二、三、五款规定，对赤峰热电厂相应责任人处理如下：1.发电二分场主任赵亮负有主要领导责任，给予行政降职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。2.发电二分场党支部书记要利珍负有主要领导责任，给予行政降职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。3.发电二分场分管副主任臧志负有直接领导责任，给予行政撤职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。448

4514.发电二分场副主任林耀东负有领导责任，给予行政记过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。5.发电二分场10月11日当班值长单涛负有主要责任，给予行政记大过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。6.发电二分场其他运行值长马健、贾永清、赵凤瑞、李宏伟、王立新负有次要责任，给予行政记过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。7.发电二分场燃化专工杜大江负有专业技术管理责任，给予行政记大过处分，解聘化学技术专工职务，给予上一年年收入15%的经济处罚。8.发电二分场汽机运行专工梁建东负有专业技术管理责任，给予行政警告处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。9.发电二分场运行值汽水化验员顾英卉、秦媚、梁爽、王艳、韩凤丽化学汽水化验指标数据造假，给予行政记大过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。10.发电二分场化验班班长张颖慧及汽水监督化验员马玲、杨颖、门国红未按照规定进行汽水监督指标校对，给予行政记大过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。11.机化分场主任陈东升负有设备管理责任，给予行政记过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。12.机化分场党支部书记王利敏负有设备管理责任，给予行政记过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。449 

45213.机化分场分管副主任田长河负有设备管理责任，给予行政警告处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。14.机化分场专工胡海东负有设备技术管理责任，给予行政警告处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。15.生产技术部主任李玉新负有主要管理责任，给予行政降职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。16.生产技术部分管检修副主任倪志勇负有设备管理责任，给予行政记过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。17.生产技术部分管技术监督副主任刘海军负有技术监督直接管理责任，给予行政撤职处分，给予上一年年收入30%的经济处罚。18.生产技术部分管运行副主任单静波负有运行管理责任，给予行政记过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。19.生产技术部汽机专工王文天负有技术管理责任，给予行政警告处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。20.生产技术部化学专工马素荣负有技术管理责任，给予行政记过处分，给予上一年年收入15%的经济处罚。28.预防事故（事件）重复发生的措施：（一）加强运行管理，提高风险预控能力1.制定《热网加热器投退管理规定》，在加热器投运后,当班值长要及时通知化验员监测热网加热器疏水水质，待监测指标合格后再进行疏水回收。450

453负责人：梁建东；完成期限：2016年12月25日检查人：赵亮2.梳理、完善运行规程，补充热网加热器投运时进汽温度、压力等运行参数，编制热网加热器投退时温升（降）曲线，明确疏水水质硬度、氯离子等监测指标。负责人：梁建东；完成期限：2016年12月25日检查人：赵亮3.强化运行人员岗位技能培训，强化日常技术管理，结合运行工作特点，做好运行培训工作策划和落实，加强落实情况的检查指导；激励、督促运行人员对运行规程的学习理解，落实日常知识考问和定期考试、考核，提高运行人员规范操作意识和事故应急处理能力。负责人：赵亮；完成期限：2016年12月30日检查人：黎景越4.依据热网加热器疏水水位、热网供回水及补水量、疏水泵电流变化，对热网加热器管束是否漏泄作出判断，编制热网加热器漏泄事故处理预案，对热网系统运行参数有不正常变化趋势时要高度重视，及时汇报分析，根据参数变化情况查找原因，并采取有效措施，避免类似事件再次发生。负责人：梁建东；完成期限：2016年12月25日检查人：赵亮（二）规范检修管理，严格落实检修质量控制1.落实风险防范，根据热网加热器设备健康状态，新增一451 

454台热网加热器，更换2号机组1号热网加热器管束。负责人：王文天；完成期限：2016年12月30日检查人：李玉新2.制定《热网加热器管束漏泄焊接堵管技术方案》，明确打锥形塞的力度，避免引起管孔变形；在焊接过程中，明确预热、焊缝位置的工艺标准要求，避免邻近管子与管板连接处及管束强度下降负责人：胡海东；完成期限：2016年12月25日检查人：陈东升3.制定《热网加热器停运维护保养技术方案》，在热网加热器停运后，要求采用高压水对热交换管束进行冲洗和热风烘干，避免软化水存积加剧管束腐蚀；对严重结垢、锈蚀及变形的管束要割管检查，组织原因分析及制定防范措施。负责人：胡海东；完成期限：2016年12月25日检查人：陈东升3.规范设备检修管理，提高设备检修维护标准不高，建立热网加热器检修台账，实时掌握热网加热器健康状态，制定《热网加热器管束验漏技术方案》。负责人：胡海东；完成期限：2016年12月25日检查人：陈东升4.落实设备检修安全、技术、组织措施，严格执行设备检修质量标准，履行三级验收程序，确保检修验收记录齐全，工艺质量符合要求，严把各层级验收关。452

455负责人：王文天；完成期限：2016年12月30日检查人：李玉新（三）加强技术监督管理，确保监督实效1.按《DL/T12145-2016火力发电机组及蒸汽动力设备水汽质量》有关水汽品质劣化三级处理的具体规定和要求，完善化学运行规程和化学监督实施细则，明确热力系统汽水品质标准，化学试验水汽查定工作标准，完善试验室化验分析表计维护和校验记录，保证化验数据准确。负责人：马素荣；完成期限：2016年12月30日检查人：李玉新2.加强在线监测表计设备维护管理。按火力发电厂水汽监督导则（DL/T561-2013）要求配置凝结水、给水、蒸汽在线监测表计。保证1号、2号机组在线化学检测仪表（凝结水、给水、蒸汽等）氢电导、钠表、硅表等投入正常，完善仪表维护和校验等记录。责任人：李玉新完成时间：2016年12月8日检查人：黎景越3.热网加热器疏水等同于凝结水进行监督管理，增装热网加热器疏水氢电导率在线监测仪表，实时连续监测热网加热器疏水品质。责任人：马素荣完成时间：2017年1月30日检查人：李玉新4.严格按集团公司及内蒙古公司化学技术监督相关要求，453 

456落实技术监督的主体责任，提高各层级人员业务素质和履职能力，修订化学监督技术人员任职资质条件,保证在化学水汽监督日报表化验数据出现异常时，具备判断、分析和解决问题的能力。责任人：黎景越完成时间：2016年12月30日检查人：郭万恒5.完善技术监督管理标准和工作标准，扎实开展技术监督培训工作，特别是要加强化学技术监督技能水平培训，提高化学技术监督人员对汽水监督指标异常情况的分析和处理能力。责任人：刘海军完成时间：2016年12月30日检查人：黎景越6.梳理近三年技术监督检查问题整改情况，对未整改完成的项目，落实责任部门、责任人及整改时限。责任人：刘海军完成时间：2016年12月30日检查人：黎景越（四）牢固树立安全生产理念，落实各级人员安全生产责任1.按照国家相关法律法规、集团公司和内蒙古公司相关技术规程标准要求，全面梳理完善厂内各项规程标准及各项生产管理制度，明确工作职责和标准，完善工作流程，落实监督考核机制，确保各项规章制度能够切实得到执行落实，真正把安全放在各项工作的首位，全面落实各级人员安全生产责任，有454

457效防范安全风险。负责人：刘海军；完成期限：2016年12月30日检查人：黎景越2.落实防范措施，将热网加热器漏泄列为重大隐患进行督办。负责人：陈东升；完成期限：2016年12月30日检查人：刘海军3.加强生产人员技能培训管理，对安全生产管理要求落实情况进行检查、考核，落实风险预控和隐患排查治理。负责人：刘海军；完成期限：2016年12月30日检查人：黎景越（五）完善安全生产管控机制，严肃责任落实，提高安全生产管理执行力严格按照集团公司、内蒙古公司相关安全生产管理制度规定内容要求，重新修订赤峰热电厂安全生产管理制度，完善管理流程，落实责任追究。负责人：李玉新；完成期限：2017年1月30日检查人：郭万恒（六）完善生产基础管理工作建立热网加热器等辅助设备台账，加强化学在线监测仪表维护治理，全面梳理排查基础管理工作存在的问题，制定落实整改措施，提高技术人员的业务能力和认知能力，提高安全生产各项工作标准。455 

458负责人：李玉新；完成期限：2017年3月30日检查人：郭万恒（七）加强人员技能培训，提高岗位技能水平保证运行人员熟悉掌握热网输水监控指标及其他各项指标参数对系统安全影响，保证检修维护人员熟悉掌握工作内容和点检定修工作标准，提高生产人员发现问题和解决问题的能力。完善厂级、部门（分场）、班组三级技术监督网络，层层发动，开展全员培训工作，定期召开技术监督网络会议，对技术监督指标异常情况进行分析，采取针对性措施加以解决。负责人：李玉新；完成期限：2017年1月30日检查人：郭万恒29.本次事故（事件）伤亡人员具体情况：无人员伤亡序号姓名性别年龄本工主管工种工种受过伤亡伤害伤残附注种工工作12何种情况程度等级龄安全教育1 无无无无无无无无无无无无30.调查组成员情况：事故发生后，内蒙古公司高度重视，及时成立了以副总经理为组长的事故调查组。事故调查期间，集团公司安全环保部胡振华经理、火电部陈以明经理、王斌经理及系统内四位专家亲赴现场指导事故调查分析工作。事故调查中姓名性别职务职称所在工作单位备注担任职务王明策男副总经理高级内蒙古公司调查组组长焉树新男安环部主任高级内蒙古公司调查组副组长李书硕男火电部高级主管高级内蒙古公司调查组副组长456

459事故调查中姓名性别职务职称所在工作单位备注担任职务上海明华电力技术工程有顾敏男技术支持主管高级调查组成员限公司中电华创电力技术研究有洪新华男主任工程师高级调查组成员限公司河南电力有限公司技术信张志国男化学主管高级调查组成员息中心修斌男化学专工高级吉电股份白城发电公司调查组成员高明男工会副主席高级内蒙古公司工会副主席调查组成员监察部临时负责朱耀辉男高级内蒙古公司监察部调查组成员人安全环保部副主内蒙古公司安全环保部副孙少山男高级调查组成员任主任高建民男检修主管高级内蒙古公司火电部调查组成员刘艳波男火电部运行主管高级内蒙古公司火电部调查组成员火电部化学环保曹立明男高级内蒙古公司火电部调查组成员专责安全环保部安全王刚男高级内蒙古公司安全环保部调查组成员监察专责知识产权声明本文件的知识产权属国家电力投资集团公司及其相关产权人所有，并含有其保密信息。对本文件的使用及处置应严格遵循获取本文件的合同及约定的条件和要求。未经国家电力投资集团公司事先书面同意，不得对外披露、复制。IntellectualPropertyRightsStatementThisdocumentisthepropertyofandcontainsproprietaryinformationownedbySPICand/oritsrelatedproprietor.Youagreetotreatthisdocumentinstrictaccordancewiththetermsandconditionsoftheagreementunderwhichitwasprovidedtoyou.NodisclosureorcopyofthisdocumentispermittedwithoutthepriorwrittenpermissionofSPIC.457 

460淮南平圩第二发电有限责任公司2016年4月10日#3汽轮机#3高加满水事件调查报告书一、事件简称平圩“4.10”#3汽轮机#3髙加满水事件二、企业详细名称淮南平圩第二发电有限责任公司业别：发电企业三、企业隶属关系中国电力国际发展有限公司上级直接管理单位：中国电力国际发展有限公司产权控股单位：中国电力国际发展有限公司四、企业经济类型国有经济五、企业详细地址安徽省淮南市潘集区平圩镇联系电话：0554‐2522222 传真电话：0554‐4331072 E‐mail：pwepc@pwepc.com 六、企业成立时间2003年11月17日注册地址：安徽省淮南市458

461所有制性质：有限责任公司（台港澳与境内合作）执照情况：法人营业执照注册号：340400400000739（1‐1）、组织机构代码证代码：75489461‐0 经营范围：火力发电、电力检修及技术服务，电力副产品生产经营及销售。七、事件起止时间2016年4月10日14时10分至2016年4月10日15时20分八、事件发生地点淮南平圩第二发电有限责任公司汽机房运转层。九、事件现场紧急救护情况无十、事件发生时气象及自然灾害情况气温：14℃～25℃，多云、微风。十一、事件归属淮南平圩第二发电有限责任公司十二、安全周期是否中断否十三、事件等级（性质）一类障碍十四、事件类别设备事件459 

462十五、本次事件伤亡情况无十六、本次事件经济损失情况见附件一十七、本次事件对电网运行、电力（热力）正常供应的影响情况无十八、危险作业分类无十九、事件发生时不安全状态#3机组存在#3高加水位#2测点显示故障缺陷。凝结水泵A变频器C相有二个功率单元退出，凝结水泵出力受限不大于80%。二十、事件发生时不安全行为检修人员采取不当方式解除#3高加水位高‐高、高‐高‐高保护，运行人员对#3高加水位监视不到位。二十一、事件前工况#3机组负荷550MW。B、C、D、E、F制粉系统运行，汽动给水泵A、B运行，循环水泵B运行，凝结水泵A运行。存在#3高加水位#2测点显示故障缺陷；凝结水泵A变频器有二个功率单元退出，凝结水泵出力受限不大于80%。其余各主辅机正常方式运行。460

463二十二、事件经过及应急救援情况（一）事件经过4月10日，按照计划进行#3汽轮机#3高加水位#2测点故障消缺工作。许可工作前执行安全措施，需要解除#3高加水位高‐高、高‐高‐高保护。仪控部检修值班人员根据保护联锁投退申请内容及#3高加水位测点缺陷情况，查阅#3高加水位控制逻辑图纸，确定采取强制#3高加水位测量三选模块方式解除#3高加水位高‐高、高‐高‐高保护，并电话与#3机组当班运行主值班员进行了沟通，交待了#3高加#1、#3水位测点所在监视画面，并建议运行人员加强监视。13时50分，仪控部检修值班人员在水位测量值与设定值496mm一致时进行了#3高加水位测量三选模块强制操作，但由于水位波动，实际将水位强制在488mm，观察#3高加水位及正常疏水阀阀位无明显变化后，结束操作。14时，运行人员监盘发现除氧器水位下降，14时05分，除氧器水位低报警，运行人员到汽机房6.9米层就地打开除氧器上水旁路阀，设法维持除氧器水位。处理过程中，14时10分06秒，#3汽轮机#2轴承振动大跳闸，锅炉MFT联动正常，发电机逆功率保护动作跳闸，厂用电自投正常，汽轮机交流润滑油泵、顶轴油泵联启正常。查看相关历史数据：#3汽轮机#2轴承振动最高为461 

464121/261μm达到跳闸值，保护动作跳闸后，各轴承温度正常，轴向位移、推力轴承温度略有变化。同时发现#3汽轮机三级抽汽电动阀前温度由410℃降至190℃。15时20分，#3汽轮机转速到零，惰走时间为70分钟（正常惰走时间约90分钟），盘车装置不能投入；手动盘车20分钟左右，对应转子盘动半圈后盘不动。随后按规程规定对#3汽轮机采取了闷缸处理并制定了相关措施。汽轮机转为冷态后，试投盘车未果，转子仍无法盘动。故障期间机组相关参数变化趋势见图1～图4。图1：#3汽轮机除氧器水位及#3高加相关参数变化趋势462

465图2：#3汽轮机跳闸及惰走期间各轴承振动趋势图3：#3汽轮机惰走期间各瓦温度趋势463 

466图4：#3汽轮机跳闸后胀差变化趋势（二）设备检查情况4月19日开始进行中压缸揭缸；4月20日中压外上缸吊出；4月21日中压内上缸吊出；4月22日中压转子吊出。检查情况如下：1、中压反向第8、9级隔板汽封片局部脱落、磨损，叶顶阻汽片局部脱落、磨损，有新近磨损痕迹及脱落的阻汽片卡在转子与隔板轴向部位。2、中压转子正反向前四级叶根垫片存在不同程度凸起现象，正向第一级、第二级叶根垫片部分凸起超过3～4mm。3、中压正向第二级叶片围带、第一级部分叶片围带存为在变形现象，中压正向第一级叶片围带有若干缺口，围带缺口为陈旧断面。中压转子正向第一级、第二级叶片围带与对应叶464

467顶汽封处有旧的磨损痕迹。图5：#3汽轮机中压缸末级脱落阻汽片图6：#3汽轮机中压缸正向第二级叶顶阻汽片情况465 

468图7：#3汽轮机中压缸中压转子叶根凸起情况图8：#3汽轮机中压缸正向第一、第二级围带情况466

469图9：#3汽轮机中压缸正向第一、第二级围带情况中压转子正向第一级、第二级动叶叶根垫片异位的情况，同样问题在同型号其他机组已有发生；中压转子正向第一级、第二级动叶部分围带形状与设计不符。阿尔斯通技术服务（上海）有限公司分别发来传真（见附件二、三），要求中压转子返厂对该两级叶片进行维修处理。4月28日中压转子返厂修理；5月11日中压转子修理后运回现场；5月17日完成回装；5月19日10：10，机组冲转至3000r/rpm，各轴瓦振动优良；5月20日4:39，#3机组并网，机组运行正常。二十三、事件报告、抢救和搜救情况事件发生后，平圩发电公司当班值长立即汇报相关部门及467 

470领导，平圩发电公司领导向中电国际分管领导作了汇报。二十四、事件原因分析（一）#3高加水位控制逻辑简介高加水位信号测量共三点，处理采用三选中逻辑，三选中控制模块处理后信号送画面显示、报警、保护、自动调节使用。当发生一个测量通道信号故障时，在三选中控制模块中自动将该故障点剔除运算，改为剩余两点信号两取低。图10：#3机#3高加水位测量运算逻辑图（二）直接原因仪控部检修值班人员选用强制#3高加水位三选模块方式，解除高‐高、高‐高‐高保护，此方式在解除高加水位保护的468

471同时，也解除了水位高报警功能，并影响了水位自动调节，扩大了保护解除隔离范围。同时在操作时，因#3高加水位波动造成实际强制值为488mm，一直略小于设定值496mm，由于#3高加正常疏水调节阀调节器仍处于自动状态，导致#3高加正常疏水调节阀逐渐关小，#3高加水位持续上升至满水，湿蒸汽进入汽轮机，造成#2瓦振动大跳闸。（三）间接原因1、当班运行人员对#3髙加水位、疏水调节阀开度等重要参数监视不到位。由于保护解除方式不当，使#3高加水位高报警失去，运行人员未及时发现高加水位升高的异常情况，未进行手动干预；对除氧器水位降低的原因分析不正确，仅凭经验认为是凝结水泵出力不足引起（4月9日曾发生凝结水泵出力不足造成除氧器水位下降现象）；对汽轮机振动监视不到位，因汽轮机控制系统TGC操作员站蜂鸣器声音较小，未发现#2轴承X侧振动达到报警值，失去了降低事件损害程度的最后时机。2、仪控部检修人员、发电部运行人员、生技部仪控专业人员风险意识不强，交流沟通不充分，没有针对#3高加水位高‐高、高‐高‐高保护解除的方式、存在的风险和必须采取的防范措施达成一致。二十五、事件暴露的问题1、重要保护投退管理存在漏洞。保护投退标准操作卡未469 

472做到重要保护全覆盖，存在操作人员根据个人经验采取不恰当方式投退保护的风险。2、联锁保护投退风险控制不力，管理要求不严、监督不到位。保护解除前，仪控部检修人员和运行人员均没有进行足够的风险分析并采取有效措施；联锁保护投退程序中的风险控制卡，存在编制不认真、措施针对性不强等现象，没有得到及时纠正。3、运行人员监盘不到位。当班运行人员在#3髙加水位测量设备有工作、水位保护已解除的情况下，未对加热器水位、调节阀开度等重要参数进行重点、连续监视；对汽轮机振动等机组重要参数没有实施有效监视。4、生产人员之间沟通不规范，缺乏有效性。仪控部检修人员、发电部运行人员和生技部仪控专业管理人员未针对保护解除的方式、存在的风险和必须采取的措施通过沟通达成一致。5、仪控部检修人员和发电部运行人员专业技能有待提高。6、运行班前会质量不高，未对本班需要进行的重要操作进行针对性布置并交代安全注意事项。7、控制系统的报警功能不完善，如水位报警只有三选模块后的综合报警，没有单点报警，没有抽汽管道上下壁温差等报警。汽轮机控制系统TGC操作员站蜂鸣器报警声音过小，不利于运行人员发现报警信息。470

473二十六、事件责任分析和对责任人的处理意见（一）事件责任分析1、仪控检修人员冯金金，作为解除#3髙加水位高‐高、高‐高‐高保护操作人，风险意识不强，对保护解除后存在的风险分析不到位，扩大了保护解除范围，未将操作风险和应对措施与运行人员充分沟通达成一致，操作后未对相关设备状态、参数变化进行跟踪确认，对本次事件负有主要责任。2、当班运行主值班员李大为，在接到仪控部检修人员将进行#3髙加水位高‐高、高‐高‐高保护解除操作的信息后，未向值长和单元长汇报，未进行足够的风险分析，未安排对#3髙加水位、疏水调节阀开度等重要参数进行连续监视，未及时发现高加水位升高的异常情况并进行手动干预，最终导致事件的发生。对本次事件负有主要责任。3、当班值长周翠华和#3机组单元长吴吉江，虽然对#3高加保护解除进行了一定的风险分析，但未主动和仪控检修人员充分沟通，未对保护解除方式达成一致，未将风险和应对措施向当班运行人员交代清楚，班前会流于形式，未针对本班重要操作进行应有的风险提示；在除氧器水位低异常出现后，盲目按照经验进行处理，未能采取及时有效的正确处理措施。对本次事件发生负有次要责任。4、生技部仪控专业管理人员郑彪，在发起#3髙加水位高‐高、高‐高‐高保护解除申请时，未进行必要的风险分析并向仪471 

474控检修人员交代风险提示和控制措施。对事件发生负有次要责任。5、仪控部主任陈涛作为部门负责人，对联锁保护投退管理不到位，制定的保护投退标准操作卡未做到重要联锁保护全覆盖，存在操作人员采取不恰当的方式投退保护的风险；对员工技能培训教育不到位。对本次事件负有主要管理责任。6、发电部主任胡道文作为部门负责人，对员工技能培训教育不到位，对现场重大操作管理重视不够，对班前会要求不高、监督不严。对本次事件负有主要管理责任。7、生技部主任许仁发作为部门负责人，对联锁保护投退管理不到位。对本次事件负有次要管理责任。8、总工程师胡相余作为公司生产技术工作分管领导，对本次事件负有主要领导责任。9、副总经理方晓东作为公司安全生产工作分管领导，对本次事件负有主要领导责任。10、总经理章义发作为公司安全生产第一责任人，对本次事件负有领导责任。（二）事件责任人处理建议略二十七、预防事件重复发生的措施（一）平圩发电公司1、补充完善联锁保护投退标准操作卡，并进行审核、批472

475准，2016年底前，对主机和重要辅机保护投退典型操作实现操作卡全覆盖，以指导操作人规范地进行联锁保护投退操作。2、强化联锁保护投退风险管控。要求所有涉及设备保护、联锁、报警、调节、监视的控制变更，必须履行联锁保护投退审批程序，同时开展风险分析，制定切实可行的预控措施，并填入审批流程中设置的“保护变动时风险点及预控措施”栏中。3、对于各类控制变更，依照重要程度，对其风险点采取三级控制：（1）涉及主机和重要辅机保护、联锁、报警、调节回路的控制变更，由公司分管生产领导或其授权的副总工程师主持，生技部、仪控部、运行部门及其他相关部门技术人员参加，开展风险分析制定预控措施。（2）涉及一般辅机保护、联锁、报警、调节回路的控制变更，由变更申请人所在部门领导主持，执行部门、运行部门及其他相关部门技术人员参加，开展风险分析制定预控措施。（3）不涉及保护、联锁、报警、调节回路的控制变更，由变更申请人会同执行人、当班运行值班负责人和相关技术人员，开展风险分析制定预控措施。（4）生技部和HSE（安健环）部加强对风险分析的管控和监督，并提出改进完善要求、监督执行。4、修订《运行人员监盘管理标准》，要求主、辅机的主要保护退出时，必须对相关参数进行连续监视；进一步细化运473 

476行人员监视机组主要参数范围，将其固化到同一画面显示以方便监视；明确机组主要参数监视间隔时间不大于5分钟，通过值长观察、管理人员抽查等手段监督执行情况，规范运行人员监盘行为；实行异常事故处理主要步骤卡片化管理，供运行人员根据机组运行方式和设备缺陷等情况，熟悉对应的事故预想，提高监盘过程中突发异常事件的处理能力。5、借鉴核电安全培训方法，开展防人因失误培训，学习推行“三段式沟通”，确保生产过程信息沟通质量，避免因沟通失效带来的安全风险。6、强化员工技能培训工作。提高员工技能水平、风险分析能力和事故应急处理能力。提高仪控专业员工对机组的系统性认识，提高运行员机组控制逻辑、联锁保护的设计原则和实现途径的了解，以从提高仪控、运行人员对联锁保护变更的风险分析与控制能力。7、认真执行运行交接班制度，规范开好班前会。充分利用班前会交代当班主要操作和相关注意事项。8、制定技术改造方案，实现TGC重要参数语音报警功能。（二）中电国际1、生产运营部组织各单位开展机组保护投退管理情况的检查，补充完善联锁保护投退标准操作卡。2、安全与环境保护监察部组织内部调查。按照“四不放过”原则，查清事件过程、原因和暴露的管理问题，对有关责任人474

477提出处理意见。3、在中电国际系统内通报本次事件，同时整理近年来集团公司发生的各类设备事故案例，进行警示教育，开展经验反馈。二十八、本次事件伤亡人员具体情况无二十九、调查组成员情况调查组职姓名性别工作单位职务职称联系电话务中电国际安全与副总经高级工陈立新男13501369557 组长环境保护监察部理程师中电国际生产运高级经沈万涛男工程师18054012307 成员营部理常熟发电公司发徐平涛男副主任工程师成员电部三十、附件附件一：事件经济损失附件二：阿尔斯通技术服务（上海）有限公司关于中压转子正向一、二级叶片垫片异位的传真附件三：阿尔斯通技术服务（上海）有限公司关于中压转子正向一、二级叶片围带的传真附件四：#3汽轮机中压转子返厂检查及修理合同475 

478附件一：事件经济损失本次事件直接经济损失共59.21万元。1、厂内修理费共计6.66万元。序号修理工序人数天数单价（元）金额（元）1 保温拆除12 1 296 3552 拆吊中压联通管、解体联2 9 3 296 7992 轴器和前后轴承3 拆吊中压外内缸6 4 296 7104 4 汽缸通流间隙测量、调整9 11 296 29304 5 回装中压内外缸6 4 296 7104 回装中压转子前后联轴6 4 7 296 8288 器联通管、前后轴承7 保温恢复11 1 296 3256 小计66600 2、厂内修理材料费0.95万元：保温棉用量25立方米，单价380元/立方米。3、中压转子返厂运输费：3.6万元。4、中压转子返厂维修费：40.5万元，包括清理、检测、修复、耗材、台班等费用（详见附件四：#3汽轮机中压转子返厂检查及修理合同）；5、电网两个细则考核：7.5万元。476

479附件二：阿尔斯通技术服务（上海）有限公司关于中压转子正向一、二级叶片垫片异位的传真477 

480附件三：阿尔斯通技术服务（上海）有限公司关于中压转子正向一、二级叶片围带的传真478

481附件四：#3汽轮机中压转子返厂检查及修理合同479 

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