某电厂“9.17”外包人身死亡事故

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案例28某电厂“9.17”外包人身死亡事故一、事故等级：一般事故二、损失概况：一人窒息死亡三、事故经过2011年9月17日10时40分左右，电厂一期故障录波器及AVC装置改造工程的施工协助人员，自行进入电厂一期集控楼4.5米电缆夹层整理电缆时，该区域自动消防装置动作，喷出的二氧化碳使施工人员1人窒息死亡。一期#1、#2机组双机停运C级检修，根据检修工作安排，9月13日，检修部电试班办理了“一期故障录波器拆除”电气检修工作票，该工作涉及更换电缆等劳力工作由某施工单位承担，施工队长派出10人（1名正式职工，9名临时工）施工人员配合协助劳力工作。拆除故障录波器工作开工前，工作负责人组织对施工人员进行书面安全交底。16日17时38分，完成故障录波器拆除工作，并终结以上工作票。16日20时00分，检修部电试班重新办理“一期#1、2机组故障录波器拆除、安装新故障录波器、电缆接入及调试”工作票。17日9时00分，施工队长在没有得到“一期#1、2机组故障录波器拆除、安装新故障录波器、电缆接入及调试”工作负责人同意的情况下，又派出前日配合工作的10人自1/6

1行进入电厂一期4.5米电缆夹层一侧进行故障录波器电缆的整理工作。17日9时38分，电厂#1机组DCS发出“一期+4.5米电缆夹层火警”信号（事故发生后检查发现，有三处破损短路痕迹的N5回路感温电缆正位于整理故障录波器电缆区域）。整理好故障录波器电缆后，9名施工人员（其中1人因故在电缆夹层外）走到电缆夹层另一侧进行AVC装置电缆敷设工作（从事该项工作未告知电厂任何人，也没有办理相关工作票）。约10时40分，一期4.5米电缆夹层消防烟感、温感信号同时触发，自动消防装置动作喷出二氧化碳，9名施工人员通过自救或互救脱离险境，其中1人（张某某）因窒息晕倒后被其他人员抬出后及时送医院救治，11时30分左右，窒息者张某某因抢救无效死亡。17日10时40分运行人员发现自动消防系统报警，值长接到现场人员电话后，迅速启动《防窒息人身伤亡事故应急预案》。四、应急救援事故发生后，电厂相关领导立即赶到事故现场，成立事故处理领导小组，下设善后处置、事故调查、生产恢复三个小组，按照应急预案要求，开展事故处理前期工作。在初步掌握事故情况后，第一时间分别从“三个渠道”向上级公司和地方安监部门汇报事故情况。2/6

2上级公司接到报告后，主要领导立即指示组织全力抢救。公司主管安全生产的领导在第一时间赶赴现场指导事故处理和调查、分析工作。按照公司领导的指示要求，电厂及时组织相关部门对事故发生的原因、暴露的问题和不足进行了初步分析，制定了防范措施。事故发生后，电厂专人关注舆情动态，截止9月19日，广播、电视、纸质媒体、微博及其他网络媒体均未对上述事件进行报道。五、原因分析1、消防动作的原因：由于整理故障录波器电缆过程中拉放电缆或踩踏引起感温电缆破损短路（事故发生后检查发现：施工区域感温电缆N5回路存在三处破损短路痕迹）。同时初步推断由于粉尘飞扬或其他原因引起烟感探头动作后，启动自动消防装置。2、人员误入原因：施工单位队长在没有得到工作负责人同意的情况下，自行安排施工人员进入电缆夹层进行整理电缆工作。整理完故障录波器电缆后，相关施工人员也是在队长的安排下，在未告知电厂相关人员，未办理工作票的情况下，进行AVC电缆的敷设工作，最终使温感、烟感探头信号同时存在，引发二氧化碳喷出，是造成此次人身伤亡事故的直接原因。3、工作票管理原因：工作票存在对工作地点描述不正3/6

3确、危险点预控措施分析不全面等严重违章行为是导致此次人身伤亡事故的重要原因。4、工程管理原因：故障录波器改造工作虽然在开工前组织对施工单位人员进行过书面安全交底，但安全交底不全面，没有涵盖到所有工作人员，对施工现场可能存在导致人员窒息的危险性没有分析出来，更未提出防控措施。安全交底不全面，危险点预控工作不到位是这次事故发生的重要原因。5、人员入厂关的原因：由于部分外包人员的入厂证是通过续证的方式办理，导致有关人员未能接受安全教育及考试。且在办理续证手续时，外委单位在申报材料当中修改入厂人员年龄等信息，检修部、行政部保卫科相关人员均未能及时发现并制止。电厂相关部门对入厂人员的把关不严，也是事故发生的原因之一。六、预防措施1、对发生事故的施工单位要求停工整顿，经验收合格后方可复工。2、对采用气体方式进行火灾灭火的密闭消防区域，严格执行出入管理制度，完善警示标识、逃生线路指示标志，确保作业环境的安全。3、立即组织开展一次对消防系统的安全性、可靠性深入细致的分析、检查和整改的专项活动。强化消防系统的定4/6

4期试验和巡视维护，对消防系统出现的报警、故障和缺陷，立即查找原因，及时分析处理，确保消防系统安全、可靠。4、检查消防区域的电缆沟、洞、槽等部位的防火封堵情况，确保封堵效果良好，在进行电缆敷设的作业时，采取可靠的安全措施和降尘措施，避免消防设施误动。5、加强两票三制的管理。细化工作票的危险点分析并提出有针对性的预控措施，开工前必须对工作班成员进行全员安全技术交底，明确作业区域，对作业过程进行严格的监督检查，落实项目负责人的监管责任，确保两票三制得到有效的贯彻执行。6、重新组织对所有运行值班员、检修人员进行消防安全知识讲课；切实开展全员（含承包商人员）应急培训工作，强化应急逃生、应急救护技能训练，提高突发情况下人员自救、互救、逃生的技能，杜绝盲目施救导致的伤亡扩大，降低事故风险。7、对电缆夹层等采用气体方式进行火灾灭火的密闭消防区域，检修作业时，事先制定并落实突发火情灭火方案。8、扎实有效地开展反违章百日整治专项活动，加强生产现场安全技术管理，通过本质安全体系、现场风险管控、全员安全培训、外包工程管理等四大工程的建设，提高安全管理水平。9、分批对所有外包单位员工重新组织安全教育、考试，5/6

5合格后重新发放入厂证，完善入厂办证管理要求。10、重视安全防护器具和设施的配备、维护和使用，做好相关培训工作，确保个人防护器具和设施在关键时候发挥重要作用。6/6