太阳中风证治

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太阳中风证治上次我们谈了，"发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳者，七日愈，发于阴者，六日愈”，谈到了七日愈和六日愈的问题.一个外感病是不是七日愈、六日愈呢？随后我们谈了第八条，“太阳病，头痛至七日以上，自愈者，以行其经尽故也“，所谓行其经尽,是指一个外感病的自然病程，将要结束了。而且我们上次课，用了大量的例子来说明，人体的七日节律，病理的七日节律是客观存在的。有的注家说，《伤寒论》中的日期，就是那么机械的一说，不要去拘泥它。实际上，我们觉得，这是在汉代，在大自然没有污染的时候，张仲景观察到的实际的具体情况，。就像我们今天写病历的时候，一个病例，第一句话，尿频、尿急、尿痛，伴有寒颤发热一天，来诊，写现病史的时候，病人有慢性的泌尿系感染三年，前天因下雨淋雨，夜里没有休息好，从昨天开始就出现了寒颤、发热、尿频、尿急、尿痛，如果三十年后，或三百年、两千年后，你成为医学界非常有名的人物，那时候后人拿出你的病历，他写的时间是随便估算的，不要拘泥，后人这么说，你认可吗？你可能会说，我就是写的具体的病历呀！你怎么能说不要去理它？所以《伤寒论》中的这些时间，都是仲景在临床病例中，实际观察而来的。前面我们讲了一个太阳病的自愈的时间是六、七天，一个太阳病要好的话，“欲解时”，是在中午前后，这是指一般情况，有没有特殊体质的人，特殊的情况呢？有！所以我们就看第10条：“风家表解而不了了者，十二日愈”，在讲义第14页。所谓“风家”，就是特别容易患太阳中风病的人。这类的人，大多表阳平素就比较虚一有风吹草动，他就容易患中风，这种病人，他的自然病程，和一般的病人的自然病程相比较，它就会长一些，一般的病人，自然病程是七天，邪气解除，容易患太阳中风证的人，表证解除了，表证解除需要七天，而不了了，什么叫不了了？《方言》说，“南楚疾愈，或谓之差，或谓之了"。楚国这地方，对于病好了，有的人把它叫做差，（《伤寒论》中多处有“若不差”）差就是病愈的意思。或谓之了，有的人把它叫做“了”，不了了就是没有完全好，身上还觉得不爽，不舒服，就是表邪已经解了，发烧已经退了，头项强痛也已经缓解了，但身上还是觉得不舒服，这是怎么回事呢？这是一个虚人外感，七天病邪退了，但是正气没有完全恢复，正气恢复需要几天呢？需要五天，因为人有五脏系统，五天是一候，调养五天，加上前面的七天，合起来是十二天。才能够完全的康复。第7条，第8条，第9条，第10条，讲的问题就是一个太阳病不管中风还是伤寒，它的自然病程就是六、七天，他要好的这一天，“欲解时”在中午前后，而对于体质较弱的人，得了太阳病之后，它的自然病程应当是12天，七天表邪解除了，还需要五天正气恢复，这样才能完全康复，太阳病如果不能自愈，可能邪气就要传入他经，邪气传经，辨传经与不传经,依据是什么？在第四条与第五条，谈的就是这个问题，。我们翻回前面的12页，看原文第四条与第五条。第四条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也.”第五条：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”伤寒一日是指外感病的第一天，太阳感受了邪气，如果脉静，脉静是甚么意思？脉没有什么特殊的变化。指中风见到浮缓脉，伤寒见到浮紧脉，脉没有什么特殊的变化，而是脉证相符，脉证相应。脉没有什么变化，那就提示邪气不会传到其它经，颇欲吐，这个颇字，它从皮从页，什么意思呢？《说文解字》说是“偏头”，头往--边偏，所以颇字古代，就具有相反的两个意思，一个是“很、甚”，一个是“少、稍微”。这里的颇欲吐，就是很想吐。在霍乱病篇有•条，讲述•个胃家虚寒的病人，当胃

1阳逐渐恢复的过程中，他由不能食，（胃阳不足,不能售纳，腐熟无权，所以不能食），伴隋着胃阳的恢复，出现颇能食，最后胃阳完全恢复了，就变成能食。这个颇能食，当稍微来讲。而此处的颇欲吐，是很想吐的意思。很想吐，标示着邪气传入那一经？“少阳”。因为少阳病，是个胆热气郁的证候，胆热气郁，胆火内郁，最容易犯胃，所以少阳病的临床特征，有心烦喜呕，这喜呕不是喜屋欢呕，而是多呕、善呕因此在《伤寒论》中，常常以呕吐的存在与否来提示少阳病的存在与否。这个我们以后会遇到多条。如61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静”这样一个肢体躁动不宁的病人，“不呕、不渴、无表证、脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”判断这样肢体躁动的病人，是少阳病的心烦，还是阳明病的心烦，还是太阳寒邪闭表，阳郁化热的心烦。这里张仲景以“不呕”除外了少阳病，以“不渴’除外了阳明病，以“无表证”除外了寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心的不汗出烦躁的大青龙汤证。这里的颇欲吐，就提示了邪传少阳。“若躁烦”，如果从字面上讲，躁烦强调肢体的躁动不宁，这是三阴重证的一个临床表现可是如果和第五条结合看，“阳明、少阳证不见者”，如果说“颇欲吐”是少阳证的话，我们就可以把“若躁烦”中的躁烦理解成烦躁，那就可以把它当成阳明病来对待，阳明里热里实，上扰心神，出现了烦躁，大承气汤适应证有“烦不解，腹满痛”，甚至可以有“心中懊tr,心中烦郁到无可奈何的地步，所以若躁烦在这里，如果和第五条合起来看的话，它指的阳明病、里热、里实，上扰心神的烦躁。脉数急，是和前面的“脉静”相对而言的。“脉静”是说太阳中风，见浮缓脉，太阳伤寒，见浮紧脉，脉证相应，脉象没有什么特别特殊的变化。这里的“脉数急”是指脉象变快了，又数又快，这提示脉象已经发生了变化，因此，颇欲吐，若躁烦，脉数急提示了临床症状，临床脉证发生了变化，意味着邪气就要传经。第四条，“伤寒一日”，只要脉证发生了变化，邪气就会传经，第五条，“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”尽管一个外感病，已经过了二、三天，没有出现少阳病，没有出现阳明病，那就是邪气不传经，由此提示辨传经和不传经的依据，不在病程天数的多少,而在于临床脉证，是不是有所变化？第一天有传的，第二三天也有不传的，不是病程日数的多少，而在于临床脉证是不是有所变化。以上始张仲景为太阳病篇所写的总论，我们不妨再回忆一下。第1条讲的是太阳病的总纲。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。第2、3、6条，讲的是太阳病的分类提纲，有中风、有伤寒，有温病，有风温'随后讲了太阳病的自然病程。中风是七天、伤寒是六天。也讲了为什么市这个样子呢？这是因为六、七天就行其经尽，它的自然病程就结束了。如果这病程要进入第二个七天，那么不管是病在太阳，还是病传其它经，统统的针刺足阳明的足三里穴，就有截断病程，预防邪气传经,或说预防进入第二个病程的效果当然对于一个虚人所得的外感，它的自愈的时间，可能要更长一些。另外病人的欲解时，是指对太阳病来说，一般在中午前后，容易汗出热退，这提示我们在用药的时候，尽可能在中午前给他吃解表药，这就有利于借助太阳阳气在中午前后正旺盛的时候达到祛邪外出的效果。太阳有邪，如果不能自愈，常常容易传其它经。辨传经和不传经，主要是观察临床脉证是不是有变化。有变化就是要传经，没变化就是不传。下面我们谈具体的内容。讲义第14页，太阳本证的第一个证候是中风表虚证。首先我们看桂枝汤证。原文第12条。“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅

2恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳是辨病，中风是辨证。太阳病中风证。我们说中医学不仅是辨证论治，它也辨病。在辨病的前提下去辨证，这条是非常典型的条文。而且六经病的标题，辨太阳病脉证并治，提示了既辨病也辨证。根据什么来辨太阳病中风证呢？是根据下面的这些临床表现：阳浮而阴弱，它既说的是脉象，也说的是病机，从脉象的角度来说，阳就是轻取，轻取脉见浮象，这实际上就是脉浮，轻取即得阴是沉取，脉弱，也就是至重按的时候，脉象松弛柔软，这就是浮缓脉的另一种说法。从脉的角度来说，阳浮而阴弱，是指脉轻取见浮象，重按出现松弛、柔软没有力量的表现，这样的脉，提示什么样的病机？为什么脉轻取见浮象？这是因为风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现了病理性的亢奋。这句话我们在讲第二条，太阳病中风证的发热的时候提到过，对于卫阳出现了病理性的亢奋，而阳气是含有热能的，能够放出热量的细微物质，所以当卫阳出现病理性的亢奋的时候，当然它就会发热，所以“阳浮者，热自发”，这个阳浮是一个病机的术语，卫阳因抗邪而浮盛于外.接着说，“阴弱者，汗自出”，它的意思不是说由于阴弱而导致了汗出，而是说因为汗出而导致了阴弱。注意这两句话在句式上虽然是排比的，在意思上却是颠倒的。阳浮者，热自发，是因此卫阳浮盛于外而导致了发热，阴弱者，汗自出，是因为由于汗出而导致了营阴内弱.汗出的病机是什么？我们在第二条说过，再重复一次，那就是卫阳被风邪所伤，卫外失司，再加上风主疏泄，使营阴外越而为汗。汗为营血所化，汗出伤营，所以敬出现了阴弱，阴弱是病机术语，当然也是脉象，是指沉取脉弱。“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，啬啬、淅淅、翕翕是三个连绵词，《伤寒论》中用连绵词的地方很多，我们在解释这些连绵词的时候，一般按照连绵词无定字，没有固定的字，取其声而不取其义。例如“马虎”就是一个连绵词，解释马虎这个词，和字的字义并无联系，所以连绵词多是取其声而不取其义的。所以啬啬恶寒，淅淅恶风就解释成微恶风寒的样子,到这地步就可以了。那是风阳伤表阳，卫外失司，温煦失司的结果。翕翕发热是热势表浅的样子，这是因为卫阳浮盛于外，出现病理性兴奋的结果。上述这些症状，我们可以得出一个辨证的结论，就是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和，这就是太阳中风证的基本病机。底卜一有一个“鼻鸣”，有一个“干呕”，这两个症状是太阳中风证的兼证，鼻为肺窍，肺主皮毛，太阳主表，当太阳的表阳，被风寒邪气所伤以后，常常影响肺气的宣发和肃降，对太阳中风证来说，主要是风邪上壅，使肺窍不利。鼻鸣是指鼻塞、呼吸不畅，也包括打喷嚏，（打喷嚏也叫鼻鸣），鼻流清涕，这些症状都是风邪袭表以后，风邪上塞，肺窍不利的表现，是太阳中风证的兼证。至于干呕，不是风邪犯胃，而是体表有邪，正气抗邪于表，不能顾护于里，导致里气升降失调的一种表现.第3条，太阳伤寒证有呕逆，第12条，太阳中风证有干呕，它的病机都是一样的。这都是兼证，不是主证。既然第12条我们已经有了辨证的结论，所以在治疗上，叫做“法随证出”。辨出证来,就可以立法。既然是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和，我们在治法上就解肌祛风，调和营卫。法随证出，法以方传，有了法，就有了方子，就用桂枝汤。而桂枝汤这张方子，正是实现解肌祛风，调和营卫这样治疗目的的方子.桂枝汤是大家非常熟悉的一张方子。它的药物组成有五个药。我们仔细分析它，它的配伍上有两组，一组是辛甘化阳的药,一组是酸甘化阴的药。

3辛甘化阳的药是桂枝、生姜这两个有辛味的，配合甘草、大枣两个甜味的，就是辛甘化阳，它有助卫阳的作用。当然桂枝、生姜都是辛温解表药，它有祛风散寒的效果.酸甘化阴的一组，是芍药，酸味的，甘草、大枣是甜味的，它们合起来有酸甘化阴的效果，它可以养营阴，来针对太阳中风证的营阴外泄的自汗出，养营阴、敛汗液，所以它有双向调节作用。可以助卫阳散风寒、养营阴，敛汗液，发汗祛邪而不伤正，敛汗养营而不留邪。实际上药物的性味配伍，和食疗的性味配伍是•样的。像夏天最热的时候，回家都想喝点酸甜的东西，如酸梅汤等。冬天天很冷时，回家总想弄点羊肉，喝上一杯二锅头，喝完暖和暖和。二锅头，白酒，它就是辛甘化阳的，而酸梅汤就是酸甘化阴的。既然我们在饮食上知道酸甘是牛津液的，养阴的，辛甘是助阳的，在药物调配上也是这样。桂枝汤就是辛甘化阳和酸甘化阴了组药物并用，既助卫阳也养营阴。既祛邪气也养正气。我们再仔细琢磨琢磨，桂枝是桂树的枝，而桂皮我们经常作为调味料，生姜更是做菜的佐料之一，“要得香，葱蒜姜”，大枣更是常吃的食品。课间时，同学还拿来特别的基因大枣,我看有小苹果那么大。甘草，有时候做特殊饮料时，也做为调味品。你看一共五个药，四个药来自于食疗。芍药我们虽然不直接把它作为食疗的东西，但是我们到饭店吃饭，常看到萝卜雕成芍药花的样子，放在菜盘一边，让人看了赏心悦目，增进食欲。所以五个药都和食疗也关系。它有开胃气，和胃气的作用，而脾胃是气血化生之源，是营卫化生之源，因此，桂枝汤适当的加减，它就有通过调和中州，调和脾胃，进一步来达到调和阴阳，调和气血，调和营卫的作用。所以桂枝汤不是单纯的、简单的解肌祛风，调和营卫的的方药，它是通过调和脾胃，进一步调和气血。芍药加倍再加饴糖，就是小建中汤，温中补虚，调和气血，和里缓急。调和阴阳，在《金匮要略》里，有桂枝加龙骨牡蛎汤，它治疗女子梦交，男子失精，就是调整男女阴阳失调的。而在这用来调和营卫，为什么它有这么多作用，就是它有调和中州，调和脾胃的效果。桂枝当这方子，辛甘助卫阳，酸甘养营阴，养正力大，发汗力弱，所以我们要想让它达到发汗的目的，再药后的护理方法上，就应当有特殊的要求。现在我们看桂枝汤方后的话，“上五味，。咀三味”，。咀本来的意思是咀嚼，用牙来咀嚼，然后去品味，品尝它的味道，在这里。咀两个字，表是把药捣碎,汉代没有切片机，把哪几样药捣碎呢？把桂枝、芍药、甘草，这三味药捣碎，生姜为什么不能捣，一捣那液汁都丧失了，所以生姜要切，大枣十二枚,擘（这个字有两个读音，一个读与己2,当大姆指讲，比方说齐白石是国画巨擘，国画界的老大。另一个读与方，和掰开的掰一个意思，大枣要掰开，为什么要掰开，如果是用枣来煮粥，你千万不要把大枣掰开，掰开之后那粥特别甜，大枣就没有味道，可是我们现在是用大枣来煮药，不是为了吃枣，而是为了提取枣中的有效成分，所以要把它掰开以后，利于有效成分的提取。仲景在药物的制作上，是多么细呀！桂枝去皮，什么叫去皮？桂枝那么细的枝那有皮呀？在汉代，粗枝细枝,块采，带有粗皮的那个枝子是属于肉桂，不要把它当桂枝来用。采来的桂，把带有粗皮的都去掉，只留细嫩的枝，这就是桂枝去皮。好，上五个药，桂枝、芍药、甘草三味药捣碎了，生姜要切，大枣要掰开，“以水七升”，汉代的一升，就是今天的200毫升，我会有一次专门讲汉代的度量衡制，和中药剂量的折算。以水七升，就是以1400毫升的水，来煮上述的药，“微火煮取三升，去滓”，就是把药渣子去掉，“适寒温”，就是使这个药液不冷不热，“服一升”，一次只吃一升。上述开的药，是几次的量呢？三次。“服已须臾，啜热稀粥-升余，以助药力”，吃了药以后，很短的时间，就要喝热稀粥200多毫升，来助药力。为什么要喝热稀粥来助药力呢？因为桂枝汤养正力大，发汗力弱，我们要想让它发汗，就要配合喝热稀粥.喝热稀粥的意义有两个：一是借谷气来补充汗源，太阳中风证有自汗出，你现在要想给他发汗，你给他补充点津液是必须的，有自汗出，本来营阴不足，津液不足，所以要补充一点津液，要让他喝热稀粥。大家问了，喝凉粥行不行？你喝冰镇的凉粥，透心凉，你还想发汗？那不可能。第二个作用，是借热能（热粥的热能）来鼓舞胃阳。喝完热粥，整个肚子暖暖和和的，因为卫气是出中焦的，太阳的阳气补充于中焦的，鼓舞胃阳进而振奋卫阳。

4汉字同音字太多。有时不写板书，就容易闹笑话的。有一次我给一个据称是全国的类风湿病的学习班讲课，我说热痹在历史上用犀角汤，卜课我一看一个同学的笔记，他写的是“洗脚汤”，我说你是医生吗？是。你有诊所吗？有。你的病人多吗？多。我说你遇到热痹的病人，你会给他喝洗脚汤吗？他说，老师，刚才您说的呀！他笔记的第一篇，写着讲课人郝万山。还也一次我讲课，我说遇到腹泻不止的病人，有一种治疗方法是利小便，这叫利小便而实大便，课间我看到一个同学的笔记，居然写着“利小便，食大便“，实在使我哭笑不得。喝热粥的作用有两个，一是借粥来补充津液（汗源），二是借热粥的热能，来鼓舞胃阳进而振奋卫阳，来助桂枝汤发汗。这也是粥药并用，也是药物治疗和食疗相结合的方法，也是药后护理的方法。喝了热粥以后还要干什么？“温覆令-时许"，盖被子保温约一个时辰。古代是把一昼夜分为十二个时段，一个时段叫一个时辰，现在把一昼夜分为24个时段，24分之一个昼夜，就是一个小时，为什么把他叫小时，就是和古代的一个时辰，相对而言，就叫小时。所以盖被子保温要盖两个小时。接着看发汗的要求，“遍身祭祭微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除"，这是汗法的要求，这个要求很重要。首先，这个汗出要周遍，要遍身，不能说鼻子尖见到一点汗，就，我已经出汗了！被子一掀，那达不到汗出热退的效果，也不能心口窝见到一点汗，就算出了汉，这也不行。要遍身。什么叫遍身？“辨可发犯病脉证并治篇”，也就是伤寒论》的后八篇之一，它有这样一段话，“凡发汗，欲令手足俱周，整整然，一时间许”，凡是用发汗的方法，要使手脚都要见到汗。欲令手足俱周，也就是对12条桂枝汤方后的“遍身”的注释。什么叫遍身？让手脚都见到一点汗，这才叫汗出周遍，这是发汗的第一个要求。发汗的第二个要求是出小汗、出微汗，而不能大汗淋漓，祭祭然，和我们第12条方后所说的“栗来微似有汗者”，都是指的出小汗，出微汗，这是发汗的第二个要求。第三个要求是持续出•阶段时间的汗，持续多长时间？“温覆令・时许”，这里说的是•时间许，一个时辰的样子。有这三个条件，（1）遍身，（2）出小汗，（3）持续保温一个时辰。这才叫汗出透了，才能达到汗出热退，脉静身凉的效果。我们说，我们学太阳病，重点是学汗法，学汗法对出汗就有一种护理的要求，这就是发汗在护理上的要求。不可令如水流漓，流漓也是一个连绵词，你写成淋漓也可以，不可以让他出汗太多，像流水一样的大汗出，为什么？因为中医治病，是靠正气来发挥作用的。发汗药也是靠正气来发挥作用的。汗出太多，或者伤阴，或者损阳，损伤了正气，就不可能把邪气祛除出去，所以他一再强调，不可令如水流漓，病必不除，这个病是不会好的。接着看，“若一服汗出病差”，差就是病愈。吃了这一次药，这一次就是吃一升，喝了热粥，再盖上被子,然后汗出了，病好了，停后服，后面的两次药，已经煮好了，后面的两升就不要再吃了。“不必尽剂”，一剂是指的匕述的药，煮完了，分了三升，叫一剂。一次就叫--服。只吃一升，不必尽剂。所以一剂的药，实际上是三次的药。“若不汗”，吃完一次药以后，如果不出汗的话，“更服依前法”。更就是再，第二次吃药的时候，还按照原来的方法，喝药，喝热稀粥，盖被子保温。“又不汗”，吃了第二次还不出汗，“后服小促其间”，第三次吃药的时候，缩短两次吃药的间隔时候。“半日许令三服尽”，半天的样子，你看看，盖被子保温两小时，不出汗，接着吃药喝粥，又不出汗，干脆不要等两个小时了，缩短两次吃药的间隔时候，再吃药再喝粥再盖被子，半天的样子，要三次药都吃完。你看我们今天吃药，就不是这样连续作战，不是这样一鼓作气，而是告诉病人，早一次，晚一次，管你汗出不汗出。“若病重者，一日•夜服，”病重的，要连续给药，“周时观之”，“周时”这个词，就是指的24小时。你比如说，头天上午8点钟开始给病人吃药，你一直连续给药，到第二天上午8点，“服一剂尽，病证犹在者”，上述药叫一剂，连续吃了三次，病证还在，“更作服”，再给他一剂药。“若不汗出，乃服至贰、三剂”，这种治疗外感连续作战，一鼓作气的这种服药的方法，值得我们今天学习。

5下面，“禁生冷”，生冷食物是容易伤胃阳的，“黏滑”，就是不好消化的肉、面，仲景在河南南方一带行医，那地方的人吃大米的比较多，也许吃肉比较少，所以那地方的人，可能对肉食，对面食，对他们来说是不好消化的。但是对于有些民族，他们以吃肉为主，那肉食对他门就是比较容易消化的。所以我们在这里对于肉面，是不是好消化是不是要禁忌，主要看这儿的人的饮食习惯。我们家养猫，有一次猫得了感冒，我对我爱人开玩笑，我说猫得了感冒，可不能给它吃肉，吃肉不好消化，影响正气趋向于体表，影响解表。她呵呵笑，说猫就是天生吃肉的动物，吃肉对它是最好消化的，你给它吃大米饭，从来不爱吃。所以肉对猫来说，是不禁忌的。这个人，人家就是吃肉的，像很多欧洲人，主食就是肉，人家不怎么吃粮食，你说人家得感冒了，让人家吃人家平常不吃的粮食，别吃肉了，那就不现实了。所以肉面在这里是指次好消化的食物。这要因人而异。五辛呢，就是凡是有刺激味的蔬菜，葱、蒜、辣椒、香菜等等，酒、酪，酒是对胃有刺激的，酪是奶制品。奶制品也的人是好消化的，从小到大一直吃奶，可是有的人，他没有消化奶的酶，吃完牛奶他就会肚子胀，对这类的人应当禁忌。“臭恶”，臭是气味，你看臭字是从自从犬，是狗鼻子，狗鼻子很灵，《说文解字》解释这个臭字，说后犬可以凭着气味追踪前犬之所至。臭字本来的意思就是气味的意思。“臭恶”是指的气味不良的食物。气味不良的食物还有人吃吗？北京的臭豆腐特别有人喜欢吃，但是打开一盒臭豆腐，满食堂的臭味，是不是这样？有一次我在台湾，淡水市也一条街全部是卖臭豆腐的。虽然有时吃起来还蛮香，但是得了外感病的时候，这些食物都或者是生冷的，容易伤害胃阳，或者是不好消化，容易把正气撤向体内，这样就不利于解表。所以我们要求，得了外感病，在治疗的过程中，对于一切生冷的，不好消化的，妨碍胃气的，这些食物，都应当TjV/lS'o桂枝汤方后的这段话，提示了药后的一种护理方法或者说护理技术，对以后其他方子也是适用的。以后也很多方子说，服药后的护理方法，像桂枝汤方后一样。因此，桂枝汤方后的这段话，在佣药上，在服药上，有普遍的指导意义。所以我们用了比较多的时间来谈这个问题。今天我们除了把张仲景对太阳病篇的概说谈完，也谈了太阳中风证最币:要的一条，第12条,也谈了桂枝汤的方义，桂枝汤的服用方法，和药后的护理技术。这些内容都很重要。我们在学第12条的时候，也一定要和太阳病篇前面的第二条，太阳中风证的条文结合起来学。桂枝汤的适应症我们上一次课主要讲了太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。它的临床表现，我们归纳第2条、第12条的内容，它有发热、汗出、恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，所以我们在治疗上就用桂枝汤，解肌袪风，调和营卫。在上一节课讲到了桂枝汤的药物组成，讲到了桂枝汤的方义，也讲了服桂枝汤以后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，如果我们要想用它达到发汗的效果，一定要配合喝热稀粥，而且要盖被子保温。太阳病主要是表证，我们学太阳病的治疗，主耍要学习汗法。因此发汗的方法，发汗的要求，我们就必须应该掌握。在这个问题上，第12条桂枝汤方后的那段注文，是非常重要的。12条要求：发汗的时候，要“遍身蛰蛰微似有汗者益佳，不可令如水流漓"。我们把这句话和“辨可发汗病脉并治篇”中的“凡发汗，欲令手足俱周，挚挚然一时间许”这句话结合起来看，对发汗的要求，主要有这么三点：第一点，

6汗出要周遍，发汗的时候要使手脚都见到汗；第二点，要出小汗，出微汗，也就是我们书上所说的“挚挚微似有汗者益佳”，千万不要汗出淋漓不止，因为出汗太多，不是伤阴就是损阳。因为阴阳两伤之后，用中药解表，它是靠正气来发挥作用的，如果是发汗太多，阴阳两伤，正气先虚，就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流漓，病必不除"，这是第二个要求，要发小汗，发微汗。第三个要求是，耍持续出一段汗，那么要持续多长时间，就是温覆令一时许，盖被子保温大体保持两个小时，就是一个时辰的样子。这些服药以后的护理方法，都是我们中医临床上应当学习和掌握的。桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应证，我们在这里提出了桂枝汤的“适应证”这个概念，我们学习《伤寒论》、《金匮要略》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证,真武汤证，小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮，外寒和内里的水饮相合，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的这样一组临床表现，我们可以把它叫做小青龙汤证，也可以经叫做外寒内饮证。这样的话，这个方子和它的适应证之间，就能够相对应。我们刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。可是有些方子它的适应证比较广泛，比方说桂枝汤，它除了可以治疗太阳中风证之外，它还比较广泛地适应治疗其它些证候，我们就提出了某个汤（方）的“适应证”这个概念，也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。因为桂枝汤在临床上应用比较广泛，不仅当代临床是如此，《伤寒论》也是如此。我们在这里讲到了太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤，顺便就把《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇的关于桂枝汤的其它适应证也列出来。桂枝汤的第一个适应证，太阳中风证，我们刚才已经说过了，第2条、第12条，还有第95条，我们一会儿再提。桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗过，还是没有治疗过，只要是见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的，你就统统的用桂枝汤。那么大家说了，这些症状不就是太阳中风证吗？我们看13条，描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第16页，原文第13条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。一般在解释这一条的时候是说，张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候，我总在想一个问题，想一个什么问题呢？张仲景那个时候写书所用的工具，是竹板、木板，他写书所用的工具，不像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越好，那么第12条刚刚写完了，太阳中风证主治用桂枝汤，第13条再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带的同学呢，都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说，昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣，就淋湿了，我想我身体挺壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体温）39.5。，这己经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但是体温呢，38。左右，一上班就到你们这儿来了。他把这个病（情）讲完之后，我们有的同学说，这是典型的太阳伤寒表实症，因为什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒战，直打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身匕一点儿汗也没有，一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他还有头痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天早上怎么来的？小伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗了没有？他说我早上喝热粥的时候出了点汗，这一挤公共汽车又出汗了，现在身上又没汗了。这•拔同学说，你看看，他

7现在有头痛，有发烧，有汗出，是太阳中风证。这两组同学就争持不休。争持不下的时候，我这个时候突然想到了第13条，张仲景说，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。那么这个小伙子呢，有没有头痛呢？有；有没有发烧呢？有;有没有汗出呢？稍稍动一动有汗出；有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷。正好符合第13条的这个症状嘛，所以我突然觉得第13条是不必要去辨具体是中风还是伤寒。你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初确实先有寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在呢，他吃了西药退烧药以后，你再说他是典型的太阳伤寒表实症，那就不大合适了。因为他一活动就有汗出，可是你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的太阳中风，所以对于这种情况，就适合第13条的这种状况，就是对症状用方。凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是对第12条太阳中风证的重复，而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。它和第12条一样吗？不一样。第12条就是典型的太阳病的中风证，用桂枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第13条，它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，怕冷，你就用桂枝汤。这叫“抓主症，对症用方”。我写的不是证候的证而是症状的症。第12条太阳中风，那是既辨病又辨证。第13条只是说太阳病，辨病了没有辨证，你对头这四个症状用方就可以了。七十年代初，我们有些老师在河北少的东北部的一个城市,给当地的西医学习中医班来办班。当地有个工厂发生了火灾，火灾在燃烧的过程中，有许多化学的有毒的物质，弥漫在空气中。救火的、还有这个工厂的工人，有60多个人，吸入了这种有毒的物质，出现了中毒的症状,这种有毒的物质很厉害，出现了呼吸道的、出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水肿，发烧，严重的病人昏迷，胸闷、胸痛、憋气。北京协和医院，天津大的医院，还有唐山地区的医院，那些西医大夫，都到那儿去集中抢救。在抢救的过程中，他们非常清楚，这是什么毒物引起的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药，只好对症治疗，呼吸困难的就给氧，呕吐不能吃饭的就输液。只能对症治疗，治疗了二三天，所有的病人发热不退，胸闷、胸痛、憋气不缓解。后来他们听说，北京中医学院有中医的老师在这里给西学中班讲课，就开了一辆非常破的吉普车去找我们去了。路上就说，我们这次工厂失火，是一种什么什么毒物，很长的化学名字。中毒，你们中医书上有没有记载，这种毒用什么中药来解毒。这个名字我哪里听说过，书目哪里有这种记载呀，我心想，这怎么办？给他们喝点甘草水？给他们喝点绿豆汤？我心想，这还不让人家西医抢救的专家们笑话：原来你们中医大夫，就用这种方法来解毒啊？我们刘渡舟老师坐在旁边一言不发。到那里之后，因为这个工厂是一个保密工厂，所以它的病人都没有向远处医院转，也许来不及转，搭了个大大的棚子，几个棚子，几乎所有的病人就在当地抢救。我们看了三、四个病人以后，症状都是一样的。然后刘老师在我耳边说了两句话，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之"。我一下子就明白了。老师不就是提示用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗吗？那么我马上就开方：柴胡2000克,为什么？60个病人，2000克并不多吧，黄苓1000克，底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。拿什么来锅煮药？拿大铁锅，民工做饭的大铁锅。煮完了之后，那些家属不是都在那儿吗，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人，当天呕吐停止了，

8发烧退了；那个昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了，给我印像极其深刻。那个小伙子他就在火灾的中心，所以他中毒最厉害。这批病人，就这么干净利索的抢救完了之后，那个西医的负责人问我说，你们中医看病是有咒语啊，还是有口诀呀？听了他这句话之后，我就觉得他有点不大怀好意。我说您说得是什么意思？他说那天开方的时候，刘老师在你耳边口中念念有词，你们也没有进行更多的商量，你就把药写下来了，他口里念得什么？啊哈！他念得是《伤寒论》。他说你能不能给我再念两遍？我说，好。“呕而发热者，小柴胡汤主之”、“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”。他说，你给我写下来，我就给他写下来。他说，这怎么能够体现这两个方子能够治疗这种化学毒物的中毒呢？这说，这是不能，因为你们的病人都有这些症状，都有发热、呕吐，他说是；都有胸皖的疼痛而且有压痛，他说是；正在心下，按之则痛，而且我们都看了他们的舌苔是黄厚而腻的，舌质是红的，所以这是个痰热阻滞胸中，阻滞胸腔。你们中医老说我们西医大夫是头痛医头，脚痛医脚，对症治疗，你看你不也是对着几个症状吗？我说是啊，我们中医有时候也是对症治疗，所以我们不要笑西医头痛医头，脚痛医脚。有时候我们实在辨病困难，辨证候困难的时候，你就抓主症用方就可以了。这个思路是从哪儿来的？从我们的医圣张仲景《伤寒论》第13条来。它是太阳病，重点是他辨病了，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，恶风寒，不管原来是中风还是伤寒，不管经过治疗还是没有经过治疗，只要有这四个症状，对上症状，用桂枝汤就行了，不必要一定是太阳中风。这个事情过去好些年，那个中毒最重的、昏迷时间最长的、在火灾中心的那位小伙子，几乎每年的春节，都还来北京看刘老师，说刘老是他的再生父母。我们老师在世的时候，有时候半天能看六七十个病人，老师怎么看啊，他经验多了，实际上不怎么辨病，也不怎么辨症，就对着症状来治疗，这是经验的积累。他有三个学生给他抄方，这儿一个学生找着一个凳子，一个病人来了，说大夫我乙肝，大三阳。老师说，你口渴吗？渴。大便怎么样？经常稀，吃得不合适就经常稀，肝区痛吗？有时候痛，有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤，这个学生就给他开柴胡桂枝干姜汤。为什么？因为柴胡桂枝干姜汤，它的适应证是肝胆有热，脾阳虚哀，津液不足，所以他抓住口渴，便溥，这不是脾阳不足吗，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。那么这个学生就在那儿开方了。你看，几句对话用得了一分钟吗？这个病人就说了，大夫，我慢性结肠炎，大概有二十年的历史了，伸出舌头来看看，舌上很干。你口干吗，口干；经常拉肚子吗？经常拉肚子；一摸脉，脉沉弦，那你心情好吗？大夫，我心情不好，经常高兴不起来，这不有肝郁吗？好，柴胡桂枝干姜汤，第二个学生也给开柴胡桂枝干姜汤，因为他有三个主症呀。好，这个病人一看，中间这个病人看完了，马上说，大夫，我糖尿病。口渴吗？渴。大便怎么样？稍吃点凉的就拉肚子，唉，睥阳虚，这个症状又有了，心情怎么样？不高兴，说糖尿病是终身疾病，我这一辈子就要陪着这个药进棺材了，我怎么能高兴起来。好，柴胡桂枝干姜汤。为什么？三个主症全有了，口渴、便滤、肝气不舒，所以老师有时候就是这样对着症状，或者有时候就对着病机这么用方，疗效好，看病也快。所以“抓主症，对症用方”，也是我们一种治疗思路。不过我应当提醒大家的是，我们在座的如果是本科学生的话，你到医院做住院医生的时候，那你在写病历的时候，一定要辨病又要辨证，然后立法，然后用方，应当非常规范的用。但是我同时应当告诉大家的是，在中医界，确实有不太规范的用方，而对症状用方的这种现像。这种现像，越是年高的大夫就越多，有时候还能起到意想不到的疗效。就像我们那一次，在河北的东北部的那个城市，抢救那批中毒的病人。你看我们没有去仔细地辨病，什么病？毒邪内闭，你要辨出来也可以写上去，我们没有去做。辨证，什么证？你要硬写的话，少阳不各，痰热内阻也可以写，但是我们也没有写，就念了两句《伤寒论》的原文。我在学习《伤寒论》的方法的时候，曾经提到我们要读一些、背•些《伤寒论》的原文。目的呢？书读百遍，其义自见，能够很好地理解它的精神，还有一个目的就是，临到用时信手拈来。

9看完原文我们看看哪些原文是属于我在这里说的桂枝汤的适应证。先看95条，“太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”太阳病发热，是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现：汗出，是风阳伤卫阳，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越的表现。所以发热、汗出，正提示了太阳中风证卫强营弱的病理特征。我们应当特别提醒大家的是，这个“卫强”，不是指的卫阳真正的强盛，而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。“欲救邪风”，这个“救”字，我们教材引用了《周礼•地官》的一段话，但是它的引文我怎么找都没有找见。我翻了《周礼》，《周礼》有《地官》这篇文章，但是没有《地官司》这篇文章。《周礼•地官》前面有一段小小的序言，在这段小小的序言里有“司救”这么一个词。那么谁注的《周礼》呢，是汉代的郑玄。郑玄对“司救”作了--个注，怎么注的呢，说“救，犹禁也”。这是我查《周礼》原书，是这样的意思。而《说文解字》说，我们讲义讲得很好，《说文解字》说“止也”，救又是止的意思。所以我们通常所说的救火，就是禁火，就是止火，就是灭火；我们通常所说的救灾，就是禁灾，就是止灾，就是减灾。这是一个古汉语的一个词汇，由于你救灾、灭火、禁灾，就可以助人，所以这个“救”字，犹禁，犹止，又可以引申为“帮助”。我们今天所说的治病救人，这个“救”就是帮助的意思，这就叫做一词具有相反的两义，这种现像在《伤寒论》中是很多见的。我们前面讲到的“颇"，“颇"本来是偏头的意思,所以它即可以当“很”和“甚”来讲，又可以当“稍微”和“稍稍”来讲。我们前面讲到这个“臭”字，它的本义是气味，气味浓烈都叫臭，所以它也可以往相反的两个方面引申。气味秽浊的可以叫臭，气味芳香的也可以叫臭，这个“臭”字，当秽浊讲，当芳香讲，在《伤寒论》中都存在。比方说在“厥阴病篇”说，“蛔闻食臭出”，就是说蛔虫闻到了偏偏的香味，开始扰动，也就开始心烦，我们至『‘厥阴病篇”会提到的。在“太阳病篇”后面提到的生姜泻心汤证，有干噫食臭。那么“干噫食臭”这个“臭”，有时候就是暧气有饮食的味道，暧气有饮食的馔腐的味道，馔腐的味道就是秽浊的味道，那个臭可以当作秽浊的臭味，就是我们今天所说的臭味。所以这种一词具有相反的两义的现像，我们在解释的时候要特别注意。前些年在现代汉语学界，流传着一种话，说汉语嘛，语言这种东西，有时候人们就是一种习惯，习惯这么说了，它甚至有时候不合逻辑，大家习惯了，也就没有人去追究它的逻辑性。它举例子，“救火”这个词。“救火”这个词，人们千遍百遍的说，也没有人想到这是不合逻辑的。为什么不合逻辑呢？救火（的本义）就是让火燃烧得更快，说这个话的人很多，在报纸上经常可以看到。后来我就忍不住了，在报纸上发表了一篇文章，我说救火这个词是从古汉语沉淀到现代汉语的一个词，在处理这样一类词的时候，一定要看在古汉语中这个词的本意是什么。我就引了许多的文献来说明，“救”的本意是禁、是止，“救火”这个词是禁火、是止火，只不过是向相反的方面引申，引出来一个救灾、止灾就可以助人，这么一个助字，所以我们在解释“救火”这个词的时候，不应当把“救”当“助”字来讲，而仍然应当用占代汉语“救”字的原来意思，所以“救火”这个词是合逻辑的。这篇文章在报纸上发表了之后，有一些专门研究语言的杂志都在转载，从此以后再没有人说汉语不合逻辑了。这里的“欲救邪风”，就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风，也就是你要想袪风邪的话，“宜桂枝汤”，就是适合用桂枝汤。所以这一•条就是我在这里归纳的第2条、第12条、第95条,它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。下面我们看第24条。“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”一个太阳病，它是桂枝汤的适应证，所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候，不是说一剂药，煮了三升，每次要服一升吗。第一次吃了一升，喝热粥，盖被子，保温发汗，这叫初服桂枝汤，吃了药以后没有出汗，反而出现了“反烦不解”，这个“烦”当什么讲？《说文解字》说：“热头痛也”。这个“烦”字从“火”，代表有热，从“页”，页代表头。所以《说文解字》

10说:“烦，热头痛也”。你说，热性的头痛，头又热又痛，这个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人，他学习也罢，工作也罢，还能那么安静、安宁吗？他就不能够，他又难免要躁动，所以又引申为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做•件工作的时候，旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话，所以你心里就感到特别麻烦，或者你正在专心致志工作的时候，旁边的人让你去帮他干别的事，你心里也很麻烦。不过旁边那个人还很客气，麻烦你帮我把那杯水拿来，你看又是麻烦。这一个“烦”字的引申意义，在汉代全有了，可是我们这里的“烦”，“反烦不解”的烦是另外一个意思，它是“烦热”。因为烦字本身是热头痛，它有热的问题，所以在这里是“烦热”，或者说就是“发热”。“初服桂枝汤，反烦不解者”，吃完桂枝汤，喝完热粥，盖上被子，本来应当遍身蛰蛰微似有汗，结果反而出现了烦热增加，病人来找你来了，说大夫，吃了你的药，我更难受了，发烧更厉害了，没有出汗，是不是你的药开错了？所以医生这个时候要有定见，绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现像呢？这主要是病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力，这种情况也叫“激惹现像”。实际上激惹现像在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况，你看肺结核的病人，在用结核药的时候，首次用药，要联合用药，加倍用，为什么？如果你用单味的•种抗结核药，用量又不够，常常能够激惹，使结核反而播散，所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药，用就够用足够量的，多种抗结核药联合运用，防止这种激惹现像、防止结核的播散。还有在农村，许多小孩子肠道有寄生虫，最常见的是蛔虫，过去家长一看孩子经常肚子痛，随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药，给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了，驱蛔虫的药剂量太少，没有把蛔虫驱出去，反而激惹了蛔虫，上窜下跳，搅打成团，形成了蛔虫团性肠梗阻;上窜到胆道，就形成了急性胆道蛔虫症。所以农村常常有孩子，就是吃了一片驱蛔药，造成了急腹症的发生，然后送到当地的医院治疗。我大学毕业实习时，有几个月在河北的•个县医院外科实习，我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术，我们都作为旁观者看手术，有一次在手术台上，打开小肠之后，从里拿卵圆钳夹蛔虫，夹出来上百条，夹到卵圆盆里，都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术时，只听到后面唯当一声，我们一个同学看到这么多蛔虫，晕过去摔倒了，我们又要抽出•部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现像？那么多蛔虫，你用上这么一片驱蛔药，那可不激惹了它，绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫症的病人也是这样啊！所以激惹现像是普遍存在的。在这个病人来说，也许他身高马大，体重太多了，你吃上普通人剂量的桂枝汤，他不行，药轻病重，由于他邪气偏盛，你用上普通剂量的桂枝汤，他也不行，吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候仲景采取的是什么方法呢，针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉，可以驱除邪气，可以调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太阳膀胱经和督脉连于风府，刺风府穴等于既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去-部分，风池穴是足少阳胆经的穴，它虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面，刺这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛，那么用过针刺以后，调动了一部分正气，疏通了经脉，驱除了邪气，再给他用桂枝汤，“却与桂枝汤则愈”，“却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤，这个时候，你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法；现在讲吃桂枝汤配合针刺，这是针药并用法。今天治疗感冒，选择刺风府的这种情况不太多了，我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位，大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人，我们用什么方法针刺呢？局部消毒以后，经常用三棱针放血，三棱针点刺，挤出血来。如果HI

11血还不畅快，再拔上一个火罐，再拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说T.大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，那么你既然和督脉连上了，你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的，我们还可以加上曲池、合谷，都有很好的退热作用。这就是第24条，讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的，反而出现了激惹现像，出现了发热更高，这时候医生要有定见，配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。下面我们看第42条，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病，没有具体说中风，也没有具体说伤寒，就是或者是中风或者是伤寒，外证就是表证,只要表证没有解除。可是有一点，脉浮，提示了正气还能抗邪于表，但浮而弱，提示了正气已经有轻度的不足，所以这一条适应证，就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢？如果是完全里虚的话，得了表证脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表，但是它是浮弱，说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42条。那么这个时候的表证，不管你是有汗的还是无汗的，在解表的时候即使是无汗的表证，也不能够用麻黄汤，而统统的用桂枝汤，因为它有了里虚的苗头，它的脉是弱的，所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的，衣证兼轻度里虚者，这个表证不管是中风还是伤寒，为什么在这个时候，即使无汗也不能用麻黄汤呢，因为麻黄汤毕竟是•个纯辛温的方剂，它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头，所以我们就选择养正力大，发汗力弱，驱邪而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。下面我们看第57条，“伤寒发汗已解”，这是个太阳伤寒表实症，发了汗以后，风寒表实症已经解除了，“半日许复烦”，过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事，又出现了烦热，又出现了发热，这显然是余邪未尽，又重新聚集起来所造成的一种证候，汗后，病证没有完全解除，这个时候怎么治疗？看看脉，“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪于表；“脉数”主发热，因为病人有反烦，有复烦，有发热，主正气还能抗邪于表，“可更发汗”，那就可以再发汗。这个时候的发汗，就不能够用麻黄汤了，那么只适合用桂枝汤，因为它毕竟有过一次发汗，发过一次汗以后，正气轻度受挫，再汗的时候，就不能用麻黄汤了。所以第57条，符合我们这里所说的哪一个内容呢？第4个。表证，汗、下后，正气受挫,表邪未解者。我们接着往下看原文，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病，可是为什么又提出了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证，里有实热，按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢？因为攻里的过程中，是使正气趋向于体内的，攻里的药物是向体内走的，是向下走，你用泻下药使正气也趋向于体内，这个时候，用泻下药的过程中正气趋向于体内，所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷，在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随后内陷，就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说，表证兼里实的，它一定要求先解表后攻里，这是一个很重要的原则，所以它说“下之为逆”，“逆”者，错也，误也，如果表证兼里实，你先用泻法，下法，这就是错的。那么这个时候要解表，解表要用什么方子呢，不管是有汗的表证，还是无汗的表证，统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢，这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强，表证可以解除了，由于它汗出比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使里实热更重。所以表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一个适应证，就是我们这里所说的第3个，表证兼里实，先解表,宜桂枝汤，第44条。下面我们看第56条，“伤寒，不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，必蝴。”

12《伤寒论》常常把方名写在最后，但是这方子的意思的承接，不一定是在最后，这一条就是这么一个例子。“若头痛者，必蝴。”是另外一个自己作注的句子，是个自注句。伤寒是一个外感病，这个伤寒是一个广义的外感病，它的临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。其实这种证候，不大便，头痛、发热，即可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。阳明里实，燥热阻结当然可以不大便，阳明燥热内盛可以有发热，甚至有日盹所发潮热，阳明有燥热，正邪相争，甚至可以有日晡所发潮热。那么阳明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然它的头痛是后头部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，太阳表证当然可以有发热了，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是前面所说的，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的，最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲，太阳伤寒和太阳中风证的时候，有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利，甚至脾气下陷的下利，后面我们会提到，还有的病人，由于抗邪于表不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所以一天不大便，两天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感冒也有这种人，他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。因此，头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛，那么就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者、“其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那这种证候它是表证，而不是里实证，应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗，还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，所以在这种情况下也用桂枝汤。桂枝汤的禁忌症、桂枝汤的加减应用上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，大体作了这么一些归类。我们刚才读原文的时候，读完第44条以后就读到56条，中间有一条原文我们没有读，就是第45条,现在回头来看看45条。讲义的第18页，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。"太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，一汗不解，你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了，“而复下之”，这个“复”字当“反”字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”，你就知道原来这个“复,，当“反,，字来讲。你反而用了下法，所以他强调了，，脉浮者不愈、这个脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，45条，就属于我们这里所说的表证汗、卜后，正气受挫，表证仍在这个范围。56条我们刚才谈过了，下面我们看第15

13条，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说，是肺气的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的“其”是代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。第15条。“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤。以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，基本上我们这里原前5条都概括了，这前5条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。至于第6条，是非外邪所致的营卫不和，这就是我们下面要谈到的第53条和第54条。先看53条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”53条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风，它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”，这就是它的临床特征,临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以它不是外邪所造成的。营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。这个“病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种权力，这样就能够达到调和营卫的效果。接着我们看54条，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病，也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛,没有脉浮，所以它不是外邪所造成的。“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病，患者饮食正常，睡眼很好，二便正常，它的临床特征呢，只是时时，“时”就是时时，就是常常。一阵发热，随着发热之后就出现了自汗，“而不愈者”，反复发作，经久不愈，就这么一个证候，一阵发热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，内脏没有毛病，没有外感。这种发热，从临床的角度来看，实际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热罢了。仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？“先其时发汗则愈”，应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好了，到它该发作的时候就不发作了。你不要在他汗正出得正多的时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的过多。所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发作之前用药。有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人，他的病情发作时间常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个半小时左右吃药，这个时间是我们从临床中来的。发作没有规律的，只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。我在东直门医院做住院医生的时候，在门诊有一天来了一个病人，我想起来那个病人当时是56岁，南方人，说的一口南方话。我似懂非懂，听他的话，非得听好几遍。我印像很深刻,56

14岁。他说，大夫，我这个病不太好治，在你们医院治了三个月了，我说你是什么表现啊,我就是每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出一身大汗，汗要出到什么程度呢，一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿透了，把这两件衣服连裤子都换掉以后，我卜午才能继续工作，这个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始，到四点钟汗就出完了，换了衣服还能够继续工作。我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗的，有益气固表的，有清里热的，在我能想到的治疗多汗的方法，前面的医生都用到了。特别是我上次看病的那个医生，他用了敛汗固表的方法。我记得药味用得多，药量用得大，如麻黄根30克，浮小麦50克，煨牡蛎50克，分心木（就是核桃的隔膜）20克，金樱子30克，在我能够想到的所有收敛的药，所有的敛汗固表的药，全用上了，我心想，这恐怕得有效，这要没有效的话，我绝对没有办法。我说，老先生，你吃了上次这个方子怎么样啊，他说，这个方子吃了一回我不敢再吃了。我问为什么不敢再吃了，他说我上午吃完这个药以后，下午三点钟我还是热，这么一热呢，过去我热完了，汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，但热了我一下午,一直到下班身上还是热，热得我心烦体躁，汗是没有出，衣服也没有换，但是我不敢再吃了。我一听这话，我说老先生，既然止汗不行的话，我给你发发汗。他愣住了，他说大夫，我看了这么长时间的病，没有一个大夫说要给我发汗的，他说这发汗行吗，他看着我太年轻，对我不太信任。他说要是吃了你的药没有效果怎么办？我说吃了我的药没有效，我带你去找我的老师。因为那个时候，有些老大夫不出普通门诊，所以有的病人要找老大夫看病是很困难的。他一听这个很高兴，他说，那你给我开方吧。我开了三付桂枝汤，我那时候不太会用这个方子，我也没有告诉病人怎么吃。好，拿了三付药之后，第三天他来「，他说大夫，吃了你的药什么感觉都没有，还是那样。我就带着他去找胡希恕老师，胡希恕老师是当年我们东直门医院特别善用经方的老前辈，那时候他不出普通的门诊，他只在特殊的门诊，给我们的•些高级干部看病。我说胡老，我给您带来了一个很疑难的病人，这个病人呢，每天下午到了三点钟就开始烘热，然后开始出汗，出汗出到换两件衣服的地步。以前的医生益气固表，敛汗收涩都不行，我给他用了桂枝汤想发汗。然后他就开始问病人，这个方子你怎么吃的。我发现这个病人吞吞吐吐的说，我早一次，晚一次。后来回想起来，他根本就没有吃我开的药，他就等着我带他去找老大夫看病，他不信任我，更不相信出汗那么多还能够发汗，所以他根本没有吃我开的药，第三天就来了，要我带他去找老大夫，胡老说你的方子开的好，你怎么给他吃的？我说我也没有怎么说呢，病人也吞吞吐吐啊。胡老说，你这样，每天就吃一回药，你不是下午三点钟有烘热，有出汗吗，那你就在•点半钟左右就吃一次药，吃完之后，你不是在办公室吗？多喝一些热水。我记得那时候好像是秋天吧，多喝一些热水，然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一点汗，到了二三点钟看他热得起来还是热不起来。好，就开三付试试，这个老头很高兴的走了。第四天来了，特别高兴，他说，大夫，这发汗的方法还真不错，他说我头一天中午吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮的出了一点汗，根本就不用换衣服，到了三点钟该发热的时候，我就等着它发热，结果热不起来，或者是热的劲不大，随后出的汗不多，我只把最里面的衣服换了。到了第二天，比头一天的热更轻了，我觉得衣服不换就可以了。到了第三天呢，就热得更轻了，根本就不用再换衣服了，所以这方子是有效的。我就说再开三付，他说要不要再找老大夫，我说不用了，老师很忙。好，又开三付。后来就好长时间没有再来，过了三个月以后，我从门诊调到病房。有一天他来说，上次呢你带我去找胡老看了病以后，前前后后吃了六付药，从此以后不再有烘热，不再有出汗了。可是最近又有一点汗，你看看这个方子还能不能再用？我说可以。我再给他开桂枝汤，原方6

15付。他说郝大夫，看来你们的工作经常变动，我吃完这个药以后不再复发,我就不再找你；再复发的话，不管你走到哪里，我才会找到你的。你想想工作的调动总会有轨迹的吧，总会有人知道吧。现在三十年过去了，他没再来找我。这是一个男性更年期综合症前后的一种植物神经功能失调的一种表现。其实这种情况，在临床上很常见，我们不一定都用桂枝汤。有的需要用清热的，有的需要用滋阴清热的，有的需要用益气固表的。但是调和营卫法，桂枝汤法，在治疗这类病的过程中，在其它方法都不好用的时候，别忘了用桂枝汤先其时发汗，这也是一种很好的治疗途径。以上我们讲的都是桂枝汤在太阳病篇的适应证，桂枝汤在其它病篇，还有不少的适应证的条文，这些呢，我们到后面的各篇再具体谈。归纳起来，我把它归纳为这6条，我想通过我们这次来学习《伤寒论》，我们就可以认识到桂枝汤不是一个单纯治疗太阳中风证的一张方子。它在治疗表证的过程中有广泛的应用范围，所以我们应当学会它的使用。上面谈了桂枝汤的适应证，讲的桂枝汤可以用，卜面就谈谈桂枝汤的使用禁忌证，是讲桂枝汤不可以用。看第16条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常需识此，勿令误也。”这个“识”就是铭记的意思，你要经常的牢牢的铭记在心，千万不要发生错误。桂枝汤本来是解肌袪风、调和营卫的，这里的“解肌”主要是和麻黄汤治法中的“发汗”散寒相区别。麻黄汤发汗散寒，桂枝汤解肌袪风，主要是在文字上相区别，说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗不同，应当说没有更深刻的意义。后人把它解释得非常复杂，弄得我们是无可适从,实际上是在文字上把桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗区别开来，说桂枝汤解肌袪风，麻黄汤发汗散寒，这就是为了区别这两个方子，治法上文字的不同。我们要理解的话，那就是桂枝汤发汗力弱，麻黄汤发汗力强。“若其人脉浮紧”，浮主邪气在表，紧主寒邪盛，发热汗不出，这正是寒邪闭表，阳气被郁的一种表现。这是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实症，它不兼有里虚，它不兼有里实，没有经过汗、下，所以它是单纯的。两个定语，典型的、单纯的太阳伤寒表实证，这个时候不能用桂枝汤，一个典型的、单纯的太阳伤寒表实症，我们这里提出一个表实的概念，这个表实寒邪闭表，卫闭营郁，它没有汗，所以把它叫做表实。因此相对来说，太阳中风证是卫强营弱，营卫失和，它有汗出，有营气不足，把它叫做表虚。这个表实和表虚，都是后世医家所说的，而不是《伤寒论》所说的。太阳伤寒，无汗、表闭，把它叫做表实；太阳中风，有汗,营阴不足，所以把它叫做表虚。这个表虚，并不是我们《黄帝内经》所说的“精气夺则虚”的虚证。如果是虚证的话，应当用玉屏风散。桂枝汤的适应证之一，太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻黄汤适应证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候。一个典型的太阳伤寒表实证，应当用纯辛温的方剂来开表、发汗，不能够用辛、甘、温的桂枝汤。从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱，对典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它达不到发汗的目的，达不到发汗的效果，不仅达不到发汗的效果，特别是它有芍药这个药，酸敛阴柔，容易使表寒闭郁更加严市:，这就常常导致寒邪闭表，阳气内郁，进一步化热，郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证。所以我想，张仲景可能看到别人或者自己对一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证用了桂枝汤以后使病情更加严重了，导致了不汗出而烦躁同，仲景才写上这么一条“常需识此，勿令误也”，你要牢牢地记住，千万不要发生错误。

16这是在太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点，就是典型的、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。不过话又说回来，如果一个太阳伤寒表实证兼有里实的，要先解表的话，我们还不能贸然使用麻黄汤，还要考虑麻黄汤发汗会伤阴、助热。要苜先考虑用桂枝汤，它不是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证。如果表证是发热无汗的，脉是弱的，脉是浮弱的，而不是脉浮紧，那也不能够贸然使用麻黄汤，这刚才我们都谈到了。桂枝汤使用禁忌证的第二点，是原文的第17条，“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。，，酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，这才称得上是酒客。那么酒客病是•个什么概念？注家有两种认识，一个是酒客这种人得了太阳中风病，酒客病中风；另外一种认识，酒客病就是一种病，是因为过度饮酒所造成的。这两种认识，它的临床表现是怎么回事？按照第一种认识，就是长期的、大量的饮酒的人，身体就有一个湿热内盛的素质，由于酒湿内留，湿郁化热，湿热内盛，一个湿热内盛的人得了太阳中风证，你不能单独的给他用桂枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的，辛味的，甘味的，温性的。廿可以增湿，温可以助热，体内有湿热，用完它之后，容易增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐，所以对湿热内盛的这种病人得了太阳中风，我们也要先解表，解表用桂枝汤的时候，有人就主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉，然后加上一些芳香的、化湿的、醒酒的这类的药，比方有人主张加葛花，就是葛藤的花，有解酒的作用；加枳棋子，这是一个南方药，有醒脾的作用。这是对酒客病的第一种认识。第二种认识，认为酒客病就是一个病名，这是由于过度饮酒所造成的证候。这种病人山于长期的、大量的饮酒导致了湿热内盛的体质。湿热内盛，阻遏营卫气血，常常见到一阵阵的烦热。你看喝酒的人喝完酒身上能不热吗？全身血管扩张，烘热，一阵一阵的烦热，然后汗出，你看喝完酒，好多人都出汗，身上一热就出汗。所以你要和他们比酒的话，你看到他一边喝酒一边出汗，那你就别和这种人比，他一边就把酒精代谢掉了，从汗里头出去了。喝酒的人湿热内盛，喝完酒头痛，血管扩张啊，就找你看病了，身上酸懒，他说大夫我头痛，你就写个病历头痛，身上酸懒疼痛，周身酸楚不适。你发烧吗？他说我热，喝完酒当然热了，脸也热，身上也热。那你在病历上就写一个身热。你有汗吗？有汗，喝完酒当然出汗了，写个汗出；你怕冷吗？出完汗了，汗孔开着，一吹空调肯定冷吗，你再写个怕冷。你看看如果你抛开这个病人，看你写的这个病历，头痛、周身酸楚、发热、汗出、怕冷，多么像一个太阳中风证啊。所以这种酒客病，由于过饮所造成的这种证候，湿热内盛，阻遏营卫气血，在某些临床表现上类似于太阳中风证。但是他明显有长期饮酒的历史，伸出舌头来看，舌红、苔黄厚而腻，这是湿热中阻，湿热内盛的表现。脉也绝对不是表证的脉像，而是脉滑而数。脉滑主有痰湿,脉数，主有热。另外，他特别应当还有胸臆痞闷、饮食减少，都喝酒了，就没有食欲了，大便粘腻不爽，这些湿热中阻、湿热内盛的表现，所以你千万不要把这种证候错误地当成太阳中风证去治疗，而应当清热利湿，调和中州。如果误用桂枝汤，还是我们刚才那句话，甘可以增湿，温可以助热，必然加重中焦湿热，所以得之则呕。湿热内盛，胃气上逆，可能就会出现呕吐。它底下做了一个解释，“以酒客不喜甘故也”。凡是喝酒的人，我这里说的喝酒不是偶尔喝酒的人，常常喝酒的人，一般都是湿热中阻，凡是湿热中阻的人都不喜欢吃甜食。为什么呢？因为甜味的饮食可以增加体内的湿，吃完了他不舒服。这是桂枝汤禁忌证的第二点。实际上这•条是以酒客病为例，来提示湿热内盛的人禁用桂枝汤。桂枝汤使用禁忌的第三点，也就是我们下面提到的第19条。“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”一个人呕吐能吐出脓血，那么

17他必然原先体内有化脓性的病灶，如果没有化脓性的病灶的话，他再呕吐也吐不出脓血来，所以这是有内痈的病人。内痈是怎么形成的，体内毒热内盛，腐破血络，才使体内产生了化脓性的病灶。毒热内盛，这个病人会不会发热？毒热内盛，体内有化脓性的、感染性的病灶，当然会发热。毒热内盛，毒热逼迫津液外越，会有汗出，有发热，有汗出，也会有头痛，也会有周身的酸懒，一发烧，病人就会有头痛，就会有周身的酸懒，你看看，这些症状也很类似于太阳表证。所以毒热内盛，阻遏营卫气血而出现发热，汗出，头痛，周身酸懒，类似于太阳中风证，它也是一个太阳类证，在这种情况下，一定要禁用桂枝汤。它是毒热内盛造成的这些证候，还有舌红，口渴这些里热盛的表现,大便秘结，小便短赤这些里热证的表现，可以鉴别。应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治疗，而不能够用桂枝汤。用桂枝汤就意味着你用热药来治疗火毒，火上浇油。我们综合17条、19条，提示无论是湿热内盛，还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤，因为桂枝汤毕竟是一个辛温的方剂。所以《伤寒论》的“伤寒例”里有一句话说得非常精僻，它说：“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”“桂枝下咽，阳盛则毙”是说阳热盛的疾病，如果用桂枝汤的话，就可能造成不良的后果；“承气入胃，阴盛以亡”是说阴寒内盛的疾病，如果用承气汤的话，就可能导致不良的后果。所以这两句精辟的论述，实际上是讲了桂枝汤的使用禁忌证和承气汤的使用禁忌证。因此今天在临床上凡是看到舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的表证兼有这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，都应当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤。临床上，桂枝汤的应用范围非常广，但是主要是看看舌像，舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心一点。上面我们谈到了桂枝汤的使用禁忌证。桂枝汤的适应证是讲它可用，桂枝汤的禁忌证是讲它不可用。同样在《伤寒论》中也谈到了桂枝汤的加减应用，底卜的兼证就是桂枝汤的加减应用。我们加减应用先看第一张方子，讲义的第21页，第14条，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。"我想我们同学过去读《伤寒论》的时候，按照传统的读法,应当是读为项背强｛shushu｝,而且这个字呢是没有勾，把这个字写成没勾的字，把它读｛shushu),这是怎么来的，它对不对？应当说在汉字里，不存在没有勾的这个字。大家看经、史、子、集的各个门类的文献，从来没有出现过没勾的这个字。把它读｛shu｝是怎么来的呢？主要是成无已在写《注解《伤寒论》》的时候，他引用了《说文解字》中的一段话，《说文解字》有这样一个字，类似于“几”，他写的是篆字，这个字读｛shu｝,《说文解字》说“短尾鸟也。”是个短尾巴的鸟，然后成无己就根据《说文解字》这个说法加以附会了，他说这个短尾巴的鸟，并不是指品种，而是小鸟羽毛未丰。小鸟羽毛未丰，鸟有什么特性啊，鸟总是想飞的，所以它要练习飞，练习飞呢，就摇着翅膀，晃着脖子，他说，太阳病颈项拘紧不舒服的这个人总是愿意晃着脖子，就像那羽毛未丰的小鸟，练习飞又飞不起来的那种，展着翅膀，晃着脖子的那种样子，所以成无一就用来解释这个字。到了清代有一个医学家姓程的，说有勾的是“几”，没有勾的是“shu”。从这个医家说完这句话之后，一直到今天，我们在写《金匮要略》里的“身体强几几然”和《伤寒论》的“项背强几几”，都把勾给去掉了。过去出版社都是用铅字来排版，没有这个字啊，就把几字的勾拿小刀去掉了，然后排字。现在在计算机里造这个字也很难。实际上汉字没有这个字，这个字读｛shu｝,改成楷书，它也是有勾的，因为尽管它是短尾巴鸟，它也有尾巴。在《说文解字》里，这个字“rr读什么啊？这就是茶几的“几”，改成楷书以后呢，茶几的“几”也是有勾的。所以清代的那位程先生，说没有勾的是“shu”字，是不对的。我刚才说过，不管尾巴长尾巴短，都还是有尾巴的，要改成楷书呢，它也应当是有勾的，所以几也有勾，它也有勾，只是在汉字中，这个｛shu｝字没有当作一个单独的字存在，它只是作为一个字的部件，没有作为一个单独的字来存在。

18因此这句话的“项背强几几”，这个字应当写作什么呢？应当写成有勾的这个“几”字。你怎么知道的啊？我亲自看了赵开美的《翻刻宋版《伤寒论》》。《翻刻宋版《伤寒论》》是模拟的宋版原貌，每页几行，每行几个字，每个字的字形特征，他都是照着原样临摹的，那个字就是明明有勾的，是有勾的字。《金匮要略》的“身体强几几然”也是有勾的。所以这个字应当改成有勾的这个“几”字。这是我们先正字形，而不应当出现没勾的、在汉字里不存在的这个字。这是正字形，然后我们就要正字音了，它不应当读｛shushu),不应当做短尾巴鸟来讲，因为这个字是通假字，通什么呢？通“擘擘”。这两个字在古代读｛jinjin),我们今天读它是｛qianqian),一声之转，读(jinjin｝,它和这个“紧”字读音是一样的。你凭什么说“几几”通“擎擘”呢？我们的依据主要是《说文解字》。《说文解字》引用了《诗经》的一句话，“赤舄(xi)几几”，这句话是在《说文解字》的•处引的，在另一处引这句话的时候它就写成“赤舄擘擘”。在同一本书城，引用《诗经》的同一句话，一处写成“几几”，一处写成“孥孥”。这个“舄”是什么呢？复底鞋，就是那个双层底的鞋，是贵族的鞋，那个鞋的前面有一个装饰品，拿个带子系上，在我们舞台上可能还看得到这种东西。红色的复层底的鞋前面系的那个装饰品，是系的非常紧的，也就是说有一处《说文解字》在引《诗经》的话写成“几几”，另一处引《诗经》的同一句话写成“擘擘”，所以我们说“几几”通“擎擎”。既然相通的话，我们这里就要读项背强擘擘。如果我们把这两个字改成今天的“紧”字的话，就是项背拘紧不柔和，这不是一个非常通俗的话嘛？所以按照成无己的注解，再加上清代那位程先生的注解，把勾去掉弄得这个字简直是谁都不懂，所以我们正本清源，给它恢复原来的样子，就是写成“几几”，读“紧紧”。“项背强几几”就是项背部肌肉拘紧不柔和，项背部肌肉拘紧、疼痛、不柔和的一种感觉。所以在《金匮要略》的“身体强几几然”就是全身的肌肉都紧张，都拘紧不柔和。太阳病本身有头顶强痛，头痛、后项部拘紧不柔和，“项背强几几”，后项部连及后背的拘紧不柔和，这提示了在经的邪气比较重，因为太阳经脉行于头项后背嘛。什么样的邪气使项背部的肌肉拘紧呢？寒邪。如果是寒邪在经的话，他的全身症状应当是无汗的，可是这个病人“反汗出恶风”，他是有汗的，所以他用了个“反”。就是说和通常见到的寒邪不一样，这个病人有汗，这提示了风邪在经，经气不利。正因为外有风邪，风主疏泄，卫阳被伤，卫外失司，所以有汗出。外有风邪，卫阳被伤，伤的比较轻一些，所以有恶风。当风则恶，无风则缓，是怕冷比较轻的一个症状。因此在治疗上只用桂枝汤的话，只能解肌袪风，调和营卫，它对驱除经脉中的邪气力量不够，所以要加一味葛根。这就是桂枝加葛根汤，桂枝加葛根汤这张方子是解肌袪风、疏通经脉的，这是它的治法。葛根这味药在这张方子里有三个作用。第一个作用升阳发表，助桂枝汤解肌袪风，这样就增强了桂枝汤的发汗力量。我们前面说桂枝汤发汗力弱，养正力大，所以要想用桂枝汤发汗，必须喝热粥盖被子来助药力。现在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗力量，我们就不用再喝热粥了，但是仍然要求盖被子，这是葛根的第一个作用。葛根的第二个作用是疏通经脉，袪除经脉中的邪气，葛根这个药，它的地面部分就是葛藤，可以爬得很远，它是藤本植物。我们一看到藤本植物，我们就想到人体的经络，所有的藤本植物几乎都有疏通经络的作用。一种植物的外观常常可以使我们联想到它的作用，藤类的植物使我们联想到疏通经络的效果。有一天我在家，有一个西医搞营养的大夫上我家玩，我正在那儿咂核桃吃，他说郝老师这个核桃有什么作用？我信口•说，

19补脑益肾。他说你凭什么说它是补脑啊？我说你看看表面多像大脑啊，所以它就补脑。他说你凭什么说它是益肾呢？我说你看砸开以后成两半，这边一块像左肾，这边一块像右肾，所以它补肾。我本来是说着玩的，他就觉得这更可笑了，他说你们中医的理论就这样吗。我说就这样，你说它有什么功效？他说这个它的营养成分是含有大量的脑磷脂和卵磷脂。我说卵磷脂和脑磷脂是干什么用的？他说是脑细胞代谢过程中必不可少的营养物质。我说那它有什么作用？对啊，补脑益肾。可是我们西医大夫通过很复杂的实验和研究才得出的一个结论，你们中医大夫怎么一看外观就知道啊？我说这就是大自然的造化，外观的雷同和内存的素质就有相关联的地方。那天他正好带着他儿子，我说这孩子，一看就是你的孩子，不用做DNA的检测，他长得像啊，这就是大自然的造化。所以我们一旦看到这类的藤本植物，那么我们就会想到就有疏通经络的作用。就此又想到了另外一个事情，1996年，我们学校派我去韩国璟圆大学做交换教授，学校同时还给我派一个翻译。翻译比我大十岁，我站着讲课，他也站起来，我坐下，他也坐下。我特别不好意思。翻译比咱小一点，有时候就心安理得，比我大十岁，我的老前辈，是不好意思。我们在那里合作了一个星期，他说郝老师，我想回北京。我说你怎么在这里待不住了？他说我在这里一宿一宿睡不着觉。我心想，我也不好意思说出来，想家？这么大年龄想家？我说为什么睡不着啊，他说我夜里老撒尿，撒四次，撒五次，撒完一次尿就要一个小时才睡着，刚睡着，又有尿，又去撒，所以我就一宿一宿睡不着觉，照这样下去，我可不能在这工作了。我说怎么来这儿刚一个礼拜，你就肾阳虚，阳不摄阴。后来我转念一想，不可能是这个样子。第二天我就观察他吃饭，早晨，韩国呀，我们在那个医院的食堂吃饭，一大碗米饭,没有多少菜，就是那个辣白菜，早晨，那个老师饭量比我大多了，一大碗米饭，中午又是一大碗米饭，晚上又是一大碗米饭。我呢，不习惯这么吃，早上，面包、牛奶在宿舍吃；中午到食堂吃点米饭，但是我尽可能多吃菜；晚上在宿舍里煮面条，煮方便饺子。我说我明白了，为什么你夜尿频，你一天三大碗米饭，你知道吗，吃稻米尿(sui)多，烧稻草灰多。他说吃稻米怎么会尿多呢。我说稻米在水田里长着，它不腐烂，天生的抗水，所以你一天吃三大碗米饭，就得利尿。你看中药的利尿药，哪个不是生长在沼泽潮湿的地方？因为它天生的练就了抗水的能力，当我们人体不能抗水，水多余的时候，你就吃那些长在水里能够耐水的植物，它就有利水的作用。鲫鱼汤为什么是治疗肝硬化腹水的一个偏方，煮鲫鱼汤喝，鲫鱼在水里头，抗水，它不烂掉，它活得好好的，它就抗水，它就能利尿。我常常说，大自然化育千姿百态的生命世界，也化育了我们最高等的生物人类，给人类，给动物提供了生命延续的必须条件，饮食、阳光、雨露、空气，同时也给我们健康的失调提供了植物、动物，矿物这种药物。这些天然的动物、植物和矿物由于它们的生态环境不同，由于它们的品种不同，它们就各有偏性。人类健康失调以后，正是利用大自然给我们提供的这些具有偏性的植物、动物和矿物来纠正身体的健康的失调，这种偏性，这就是大自然的恩赐。而中医学就是研究和利用大自然的恩赐来调整我们健康失调的一种学问。这就是我们怎么利用大自然给我们的恩赐。所以当我们看到葛根这个药在地面长着那么长的藤本的时候，我们知道葛根一定是疏通经络的。葛根在桂枝加葛根汤中还有一个作用，那就是升津液，起阴气，滋润经脉。升津液，它把津液提起来；起阴气，你看这葛根在山上长着，山上多旱啊，下的雨也都流走了，它可以穿山破石，无坚不摧，把地下的那些水和营养提升起来，一直营养它那么长的枝条，所以说它升津液、起阴气，来滋润经脉。因为凡是经脉拘挛的这种病证，都有津液不能滋润的因素,所以在治疗经脉拘挛的时候，要特别注意保护津液，能够用滋润经脉的药就更好了，所以葛根还有滋润经脉的作用。对缓解经脉的拘挛，对治疗项背强几几的这种证候，有特殊的作用。桂枝加葛根汤中，葛根这个药是非常重要的。离开这个药，没有任何一个药能代替它的作用。至于桂枝加葛根汤的临床应用，下一堂课再讲。

20|桂枝汤的加减应用（2）我们上次课的最后谈到了桂枝汤的加减应用举例。我们谈的第一个方证是桂枝加葛根汤证。桂枝加葛根汤的适应证主要是治疗风邪在经，太阳经气不利，它的临床表现是太阳病项背强几几，反汗出、恶风这样一个证候。由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利，它的临床表现就以太阳病的头项强痛、头疼，项强，一直连及后背拘紧不柔和。使用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三，一是助桂枝汤解肌袪风，解表，这样就增强了桂枝汤的发汗力量，所以服桂枝加葛根汤的时候就不用喝热稀粥了，当然还要盖被子保温；葛根的第二个作用是疏通经脉，驱除经脉中的邪气；葛根的第三个作用是升津液、起阴气来滋润经脉，因为凡是经脉拘挛的证候，都有津液不能滋润的因素。因此治疗经脉拘挛这种证候的时候，一定要注意保护阴液，而且必要的时候要加滋津、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。这张方子，我们看它的药物组成和煎服方法。打开讲义第22页，葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。应当说，桂枝加葛根汤中没有麻黄。原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语，如果要有麻黄的话，它就是葛根汤的药物组成，而不是桂枝加葛根汤的药物，这个方子是没有麻黄的。“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”，为什么先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫？因为这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容易伤阴，所以在煮麻黄、葛根的时候，要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性，当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。在今天也不用先煮葛根，葛根在药房里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性也没有那么严重，所以今天和其它的药一块儿煮。“内诸药，煮取三升，去滓”，因此上面这个量也是三次治疗量，“温服一升”，一次吃一升。“覆取微似汗”，覆就是盖被子，盖被子来取微汗，“不需啜粥”，特别强调这个方子的发汗力量，由于加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力了。“余如桂枝法将息及禁忌”，剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样，你看,桂枝汤法，如桂枝法，就是像桂枝汤方后所要求的那样。我们上几次课用了很多的时间来强调桂枝汤方后那种护理的、服药的方法，一般具有普遍的意义。在这里可以体现到，喝桂枝加葛根汤的时候，药后的护理方法，就像桂枝汤方后那样。“将息”是什么意思？将者养也，将就是养的意思，息就是休息，“将息”就是养息，就是调养，像桂枝汤方后那样进行调养，还有禁忌，那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应证，毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的，不好消化的，对胃有刺激的这些饮食物，防止山于饮食不当而把正气调向体内。你吃了生冷的，不好消化的，对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内来消化这些食物，表气就不足，降低了人体的抗邪能力。所以在患表症期间，要对这些饮食要进行禁忌。桂枝加葛根汤，是由桂枝加葛根所组成的，我们今天在临床上用它治什么病呢？首先在外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别好，当然这种病临床上不太多见。我记得可能是1984年，我带着我们82级的同学在怀柔中医院实习。一天晚上11点多，到病房实习的同学回到宿舍里，我已经睡觉了，把我叫起来，“老师，今天下午病房新收了个病人，现在病情很重，院长希望你去看看。"我把衣服穿好就又到病房去了，我大体了解了他的病情，这个病人从上午开始又发冷又发烧，然后一侧胸锁乳突肌痉挛，这一侧胸锁乳突肌一抽筋，病人的头就往这边歪，把她送到医院，我们同学在门诊就给她做按摩。这•按摩呢，这边不痉挛了，又往这边歪，然后就把院长找去了，院长是神经内科的，是一个比较年轻的专家，做了神经系统的检查，怀疑她有脑血栓形成的可疑，就以“脑血栓形成的早期”打一个问号，就收住院了。收住院以后，实习的同学对病人特别关心，一看她这么歪对脖子,又给她做按摩，一

21做按摩又往这边歪。反反复复歪来歪去的，后来医院在她入院以后，给她输上清开灵，没想到清开灵输了一个多小时以后，双侧胸锁乳突肌都痉挛，项背部的肌肉也痉挛，同学就按摩后脖子，按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去就到了11点了，又发高烧，一试表到四十多度，这么痉挛着，眼睛也往上看。院长年轻，也开始有点紧张。他说去叫郝老师吧，我不知道下午收了这么一个人。我到病房一看，病人是一个四十多岁的女性。这个年龄得脑血栓的不多，她的症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧、有怕冷这些表证的现像。颅压不高，没有呕吐，有头痛，但没有剧烈的头疼，我就觉得这不是一个太严重的病，我就给她开了桂枝加葛根汤。葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，实际上是桂枝加葛根汤，把芍药的量给加重了，我主要是为了缓解肌肉痉挛，还有一些什么其它的药，当然桂枝汤的所有药我都用到了，其它的可能也加了什么鸡血藤，可能也用到了这些药，我现在记不太清楚。我说现在你就想办法把这药煮上，煮上就给她吃了，现在不是输的清开灵吗，我倒建议你把清开灵撤掉，因为她舌淡而不红，鼻流清涕，没有热像，清开灵就是安宫牛黄丸注射液而逐渐通过制剂的改造，改造而来的，它对于热证，痰热内阴的证候有效，它是安宫牛黄丸的一种注射液，所以用上这个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛，我觉得用药太凉了，我就建议把它撤掉。那院长一听，就把输液器给拔掉了。开完方子，我就回宿舍休息去了。第二天早上八点钟一上班，我就到病房去了，这个病人盘着腿坐在床匕穿着高领衫就在那里待着，脖子也不转，但是不抽了。我说你怎么样了？她看见我居然笑了，说大夫，吃了你的药，大概也就是30多分钟，40分钟左右，我那后背就像火烧的那么热，随后出了一身大汗，衬衣全湿了，背心都湿透了，脖子不抽筋了。我说脖子不抽筋了，你怎么还这样待着呀。她说我的脖子还疼。我说为什么疼呀。她把那领子一打开，这一条皮下出血，这一条皮下出血，然后我从她那后领子一看，后面整个都是皮下出血。我说，这是怎么回事呀？她说您的学生昨天给我按摩按的。那个时候是二年级的学生，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痉挛我就使劲捏，弄得皮下出血。其实就这一付药，就吃了一次，汗出热退，痉挛缓解。后来又在医院住了三四天院，为什么再住这三四天？你得让她皮下出血消退、吸收几天，不能•退烧就让病人走。后来院长问我,郝老师，你看这病人出院诊断怎么诊断，不能诊断脑血栓，人家胳膊活动很好。我说就写病毒性感染性项肌痉挛吧。所以它治疗病毒性感染性项肌痉挛可以说是立竿见影，效如椁鼓。实际上这种病在临床上很少见，我这么多年来，也就见到了这么典型的•例，它很难遇到。我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合症、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候，尤其是现在搞计算机的人，每天坐在计算机面前干这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。我们怎么用呢？我一般是这样，葛根30克，看情况，有时候用的少一点就20克，不能低于20克，桂枝10克，白芍30克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛，用上这么几个药以后，炙甘草6-10克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩部肌肉紧张综合症时不太用，而且我们还观察到•个问题，这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，计算机的房间都是开着冷气，凉风在吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点袪风湿的药。加哪两味药呢？威灵仙10克，秦芫10克，气血失和以后，常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的感觉，所以我就又加上鸡血藤30克，养血疏络。在一般情况下就用这个方子，你要是愿意，再加上一点大枣，或加上一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦芫、鸡血藤这么一个方子，缓解颈肩部肌肉的紧张、痉挛，有比较好的疗效。有很多人吃了这个方子之后，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。桂枝汤加减举例的第二个方子，是桂枝加厚朴杏子汤。原文第18

22条，“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”这一条的断句，我的建议是“喘家”，逗点，而不是“喘家作”，逗点。“喘家作”那是喘病发作，喘病发作那不一定用桂枝汤。“喘家，作桂枝汤”是什么意思呢？是医生给病人开的桂枝汤。“作”是一个谓语，这里把主语省掉了。《伤寒论》里经常说“作汤，作什么什么汤”，经常有这样的话，作桂枝汤是医生给病人开桂枝汤。为什么要给病人开桂枝汤？因为病人新得了太阳中风。新得太阳中风叫“新感”，病人原来有多年的喘这叫“宿喘”，喘家就是平素有多年喘病的人，你看他哮喘都成专家了，这才叫做喘家，喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后，就容易引发肺气宣发肃降的失调，然后引发宿喘的发作，所以这条讲的是新感引发宿喘。这个时候你是治新感呢还是治老喘？这个老喘，喘了十几、二十年了，你能够立竿见影的有效吗？所以你必须治疗新感，治新感用桂枝汤。可是他毕竟有肺气不利的这种喘，所以耍加厚朴、杏子，比不加厚朴、杏子要好，为什么加厚朴、杏子佳呀？这样的一个新感引发宿喘的病人，你再给他用桂枝汤治疗的时候，加厚朴、杏子兼以宽胸、利气、降肺、平喘，比不加厚朴、杏子要好，是这样一个意思。这是加厚朴杏子汤的第一个适应证。接着看第43条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”太阳病应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是个什么证候呢，是个新感新喘。新感用桂枝汤解肌袪风、调和营卫，由于中风误下，风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。肺气不利，你用厚朴和杏子宽胸、降肺、利气，同时也能治这个新喘。所以它才说，“桂枝加厚朴杏子汤主之”。所谓“主之”，就是这个病用这个方子是最恰当的，主者，当也。主和当在古汉语音是接近的。我们现代汉语读起来，主和当声音完全没有关系，在古音里它的音是相近的，主就是当的意思，就是应当。这个证候，新感而导致新喘，风邪雍肺所造成的这个喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈，所以它才说，最适当用桂枝加厚朴杏子汤，所以才说，桂枝加厚朴杏子汤主之。可见两条，第18条和第43条，它的症状不一样，新感引发宿喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子，比不加厚朴杏子要好，所以说，加厚朴、杏子佳；而第43条，桂枝加厚朴杏子汤既可治新感，也可以治新喘，所以它说主之。可见仲景在用文字上是很严谨的。桂枝加厚朴杏子汤今天在临床上用的不是太多。我们学校有个体育老师，他的孩子小的时候经常感冒咳嗽，喘。儿童医院说是肺炎，每一次去都说是肺炎，反复发作。儿童医院总是给清肺1号、清肺2号，那就是麻杏石甘汤的加减方，总是按肺热来治。确实，用完这个方子之后，发烧退了，喘暂时缓解，过几天她又发。那个时候任应秋老师在世，我说请任老师看看吧。任老师一看，说你用的什么方子呢，我说用的儿童医院的清肺1号、清肺2号。他说清肺1号、清肺2号由什么药物组成？我说麻杏石甘汤为基本方，加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成。他说你看这孩子脸色淡白，舌像淡白，不能再用清热的药了，用桂枝加厚朴杏子汤。这孩子吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤，说来也怪，从此她的咳喘发烧没有再犯过了。这给我很深刻的印像，当我们遇到i个发烧、喘的病人，如果他的舌是淡的，没有更多里热的征像，我们不一定就想到麻杏石甘汤，我们要想到桂枝加厚朴杏子汤。好，这是第二个加减方，桂枝加厚朴杏子汤。在太阳病篇有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。后面我们遇到后三个的时候，一定还会回来和我们现在遇到的桂枝加厚朴杏子汤的适应证相鉴别。下面看第20条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者、桂枝加附子汤主之。”太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或者用了麻黄汤，结果造成了“遂漏不止”。这个漏是什么意思，漏就是淋漓不止的意思，结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而出于阳，汗是阴液所化，出汗太多，就会导致阴阳两伤。有的同学可能会说，老师,出汗不是流出的水吗，造成伤阴、伤津我能理解，

23它怎么能伤阳气？其实出汗可以带走许多热量，热量不就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泄了，那不就会伤阳吗？但是具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，和他的身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主；如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，是汗出太多，导致了阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤？我们是根据他的临床症状表现。“其人恶风”，一个因素是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：“小便难”。什么叫难？求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，另一方面是阳气被伤，气化失司，所以才导致了小便难。小便难这个症状，提示了阴阳两伤。下面讲“四肢微急，难以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索，这是阴伤呢还是阳伤呢？应当说，这仍然是阴阳两伤，因为阴液被伤,筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气被伤，经脉失温的时候也可以出现拘急痉挛。我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到了家了，你坐的车又不是空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里给你来了电话，你拿起笔来记电话号码。结果你拿起笔之后，手不会写字了，北京人叫“冻拘挛儿”，那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成的拘挛啊？所以这里的原文“四肢微急，难以屈伸”，既可以是被阴液所伤，经脉失濡的表现，也可以是阳气被伤，经脉失温的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是什么呢？太阳病，出汗太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路，应当阴阳双补，但是张仲景用的是桂枝加附子汤，他只用了补阳的药，没有用补阴的药，这是•种什么样的治疗思路呢？这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句话，来阐述它的机理。后世有一句话说“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴，有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴，先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失，这就是桂枝加附子汤的用意。这种重视同护阳气的思想，周阳以摄阴的治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和平东桥、和平西桥，那些工人为了赶进度，真的是24小时施工，有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到模具里之后，然后拿电动的工具把水泥杵实，那个东西很重的，我是拿不动的，这么一个工人他感冒了，队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药，出汗烧就退，然后继续拿着那个工具杵水泥。后来，这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再去工作。后来不动也出汗，那个东西拿不动了。施工队里的人说,你看都成这个样子了，真的是没劲了，你这个棒小伙子，那学校旁边有个中医学院国医堂，你到那里看看，正好我在那儿。小伙子说我感冒一星期了，就是发烧，出汗，出完汗就干活,现在别说拿那个东西，我连走路都走不动了，一会儿一身汗，一量体温还发烧，舌头淡淡的，我用的就是桂枝加附子汤，炮附子用了15克，让他煮的时间长一些，桂枝用的是15克，赤、白芍各10克，剩下的是生姜用了大概10克吧。这药吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快体力就恢复了，所以固阳以摄阴的方法非常值得我们学习，在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是一个很好的方法。下一个方证是桂枝去芍药汤证和桂枝去芍药加附子汤证。“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。”这是第21条。“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这是第22条。

24大家可能注意到了，我在读第21条的时候说“太阳病，下之后，脉促胸满（men）者”，把这个满字读成（men4）。这个满字在汉代有两个读音，有两个意思，第一个是如果一个容器盛满了水，水满，这个时候读（man3）,水满谓之（man3）；如果这容器不是盛水的,而是盛气的，气满就不能读（man3）了，气满谓之满（men4）,这个满字，后来写成懑，再后来就改成了门字下面一个心，再简化就成了“闷工闷是胸闷的闷，但是最古的时候，不是这么写，而是写成满，所以我们在这里读“太阳病，下之后，脉促胸满（men4）者，桂枝去芍药汤主之。”为什么读（men4）呢，因为胸为气海，所以当气机不利，出现胸闷的时候，它写这个满字我们当然读（men4）了。《伤寒论》里，凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的，我们都读（men4）。但是在习惯上，和腹相联系的、腹部的我们就读（man3）,腹部不是胃肠系统吗，胃肠系统是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛饮食物的，我们就可以说腹胀满（man3）,而不读腹胀（men4）。太阳病，不应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中，因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快，出现了胸闷。脉促就是脉快，这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的一种表现。它为什么快？在这里还没有完全化热，因为胸阳不足，胸阳不振,奋力抗邪，它就是以这种增快心率的方式，来勉强抗邪的•种表现。我这句话没有说得太清楚，比方说，一个人平常扛上30斤的大米走路，什么事都没有，心率不会加快，现在让你扛上100斤的大米，恐怕走上段路以后，你就开始心率加快了，你说这个心率加快是热吗？它不是热，它是一个虚性的代偿。现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以•种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力，在这个证候里这种脉快、脉促是无力的，所以我们说是胸阳不振，邪陷胸中，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用桂枝去芍药汤，温振胸阳，袪邪达表。桂枝去芍药汤这张方子，桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，纯辛甘的药物，这就符合辛甘合化为阳，因此是补心阳、补卫阳的，再加上桂枝和生姜的发散，它就可能把陷到胸中的邪气来袪邪达表，可能起到这种作用。为什么不用芍药，芍药这个药，是酸敛阴柔的，在桂枝汤里用它是为了养营敛汗，现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状还没有呢，没有了，邪气陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗出，营阴外泄的症状没有了，它就失去了治疗目标，芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，只是脉促、胸闷，没有它的治疗目的。不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔,还不利于胸中阳气的畅达，它是收的，不利于胸中阳气的畅达。它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物有制约的作用，所以耍把芍药去掉。张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，他都不用芍药，因为胸闷，胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达，这是他的一个用药规律。由此引发我们一个想法，现在许多冠心病的病人常常有胸闷，可是我们医生一想到是冠心病就想到是冠状动脉堵塞，就有血瘀，就会想到活血化瘀，想到活血化瘀就想到了赤芍，冠心病的病人常常用到赤芍，我想用赤芍问题•般还不大，但是不应当用白芍，用白芍肯定对胸闷不利。仲景凡是见到有胸闷的都不用芍药。凡是见到脐卜.悸或脐上悸的，都不用白芍，这是后话，我们以后会谈到。桂枝去芍药汤是治疗胸阳不振的。22条，“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这个“微寒”就是脉微、恶寒。为什么把这个微寒解释成脉微、恶寒，而不把它说成微恶寒呢，这主要是以方测证，以药测证，测是推测的“测”。因为作为一个经典，它用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固这样的病变，这样的病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现，里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不同。表阳不固，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证，这就叫以方测证，以药测证。不过我们要提醒大家的是，以方测证、以药测证的思路是建立在我们对张仲景充分信任的基础上。不信的话，我们在座的同学随便写一个病例，开一个方子，结果你写的病例中丢了好几个最关键的症状，另外一个人在分析你的方子的时候说，使用的方子里头用了附子和干姜，所以这个病人一定有肾阳虚衰，所以还应该有什么什么

25症状。别的大夫就说，哎呀，他是个年青大夫，他用药有没有权威性呀？你采取以方测证、以药测证。所以一般认为，我们不能采取以方测证、以药测证的研究方法，只有对医圣张仲景，研究《伤寒论》、研究《金匮要略》的时候可以采取这种方法。在这里把“微寒”解释成脉微、恶寒，脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，所以在桂枝去芍药汤的基础上加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，今天常常用于心肾阳虚而导致的各种疾病，比方说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那是心肾阳虚的一种表现，单纯的心阳虚的，用桂枝去芍药汤，如果兼有年龄大，肾阳虚的，那就用桂枝加附子汤，治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有疗效。我们学校有一个老师，过去正好和我住邻居，他那时顶多就50来岁，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷、憋气。因为和我住邻居吗，她一发作起来就害怕，她家只有一个小女孩，没有别人，那是一个女老师。那个老师把我叫起来，我怎么办呢？就给她吸氧气，扎人中，扎内关，有时候给她含硝酸甘油就能缓解，后来我说你不能老这样，每天夜里吵得我也不能睡觉，那个时候我也年轻，这个老师比我大20岁，我说咱们请刘渡舟老师看看，刘老师开始给他开的就是桂枝去芍药汤。吃了一段时间，她夜间发作次数明显减少，因为叫我的次数少了。桂枝汤的加减方，在这里举最后一个例子，是新加汤证。原文第62条，“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各•两，人参三两，新加汤主之。”这是《伤寒论》中方名最长的一个方子，我这个教材，把方名中间点的那个逗号，你们的教材有吗？你说一个方名中间能点逗号吗，所以把那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做桂枝新加汤，或者再简称新加汤。在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其它绝大多数方子，张仲景是对古代文献的•种继承。前面我曾经引用了晋朝皇甫谧《针灸甲乙经•序》中的一段话，说“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草》，以为汤液..…»仲景论，广伊尹《汤液》为数卜卷，用之多验。”《汤液经》是古经方的著作，所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《汤液经》中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤，刘渡舟老师说这是张仲景自己加的•个方子。他在古《汤液经》的桂枝汤的基础上把芍药生姜的量各加上两，现加上人参，因为它是自己新创的方子，所以叫做新加汤。发汗后仍然有身疼痛，这表邪没解，还是病情发生了新的变化，这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，肯定表示表邪未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。脉迟主什么？我们今天的脉学是脉迟主阳虚，可是仲景在这里的脉迟却是主营血不足。你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第32页，看原文第50条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故尔。”所以仲景的迟脉主营气不足，主血少，是他自己的话，我们以仲景言释仲景义。所以这里脉沉主病在里，脉迟主营气不足，主血少，因此这肌肤的疼痛就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，有的书说“虚则痛”，还有的书说“失养则痛”，意思都是一样的。关于疼痛的病机，我们都非常熟悉的是“不通则痛，通则不疼”，这里又引进了虚则痛，失养则痛，不荣则痛。任应秋老师在世的时候，我和他讨论过一次，有个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药，有些病人吃完活血化瘀的药之后，疗效确实不错，心绞痛的发生频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲儿，这些病人就跑到我们中医药大学找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血造成的这种观点，他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗，用补气养血的药以后，这些病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了，所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，初诊就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。任老师认为，之所以有心绞痛是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛，有的医院之所以用活血化瘀的药是认为冠状动脉硬化而导致的供血不足，不通了。根据这种临床现像，我就有一次和任老师专门讨论。我说心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？他说真真确确，缺氧就是失养所致。我说血管堵住了，不就不通了吗？

26他说是血管堵的那个地方痛，还是心肌痛啊？这让我弄得不知道怎么回答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的，是一个问题的两个侧面，就拿冠心病来说，病人以不通为主的，那你就要活血化瘀，病人是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对医生来说，这两种技术，两种思路都应当掌握，都应当学习。就像痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗，有的人用补气养血的药治疗痛经。用活血化瘀的，基于她气滞血瘀，而用补气养血的，是基于她血虚，胞宫失养。临床上去看我们怎么去辨证。所以现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足，肌肤失养的证候，它属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量来养血柔筋，缓痉解痛，加生姜的量是引药达表，加入参是为了益气养血。这张方子治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢，营血不足也罢，内脏失养的，我们用八珍汤，用人参养荣汤是可以的，肌肤失养而见身疼痛的，我们用八珍，用人参养荣常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。我前面曾经举过病例，还记得吧，我说纸上得来终觉线，绝知此事要躬行。我治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果不好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不好，加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们用了这张方子治疗营血不足而肌肤失养的身疼痛的时候，•定要按照方中剂量的比例要求来用药。这样我们就把桂枝汤的加减方的例子都谈完了。在这里，有的是表证的兼证，有的不是表证的兼证，比方说新加汤证就不是表证，它是营血不足，肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝、生姜在这里不是解表的。可见，桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，也可以减药，仲景在这里只是举例示范来提示桂枝汤在临床上可以灵活加减，灵活运用。桂枝汤的适应证，桂枝汤的使用禁忌证和桂枝汤的加减运用举例都谈完了。太阳病的表症有两大类，一类中风，一类伤寒。中风由桂枝汤为主方，由桂枝汤这张方子引出了桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁忌证和桂枝汤的加减运用举例，这组证候我们就全部讲完了。下次课，我们将讲伤寒表实证和麻黄汤有关的若干问题。I太阳伤寒与麻黄汤的适应症我们上次课主要讲的是桂枝汤加减运用的举例。我们大体回忆一下，我们讲了哪些方证呢？我们首先谈到了桂枝加葛根汤的适应证，它是治疗中风，尤其是风邪在太阳经脉，太阳经气不利的证候。它的临床表现就由太阳病的一般情况下的头项痛，发展成了项背强几几，整个后头部、后项部连及后背，经脉肌肉拘紧不柔和。这种证候•般是由于寒邪伤经脉所造成的。但是我们在讲这条原文的时候，它说“反汗出恶风”，这里用一个“反”字，就是说和常规的寒邪伤人经脉不一样，这主要是风邪伤人经脉，所以我们可以诊断为风邪在经，太阳经气不利，治疗用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加上葛根这个药，一可以助桂枝汤解表，二可以疏通经脉，袪除经脉中的邪气，三可以升津液、起阴气来滋润经脉，以缓解经脉的拘挛。这就是桂枝加葛根汤的适应证。我们今天广泛的用它来治病毒感染引起的，以项背肌肉痉挛为主的一些疾病。在内科杂病方面治疗颈肩肌肉紧张综合症，治疗颈椎病等等，都是可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是一个偏于温的一个方子，如果有里热的，用的时候，桂枝的量不要太大。第二个方子，我们讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应证。桂枝加厚朴杏子汤的适应证在《伤寒论》

27中有两条，一条是指的素有喘病的人新感中风以后，由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发、肃降失调，而引发了原有的喘病的发作，在这种情况下，我们应当以治新感为主。这叫急者先治。治新感为主，用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加上厚朴杏子，兼以宽胸、利气、宣肺、定喘，比不加厚朴、杏子要好。因此说“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”桂枝加厚朴杏子汤另外一个适应证是新感由于误下以后导致邪气陷于胸中，使胸中气机不利、肺气不利，出现了微喘，这就是新感新喘。用桂枝汤来治新感，同时加厚朴、杏子来治疗肺气不利的新喘，在这种情况下，用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都可以得到治疗，因此他说桂枝加厚朴杏子汤主之。随后我们谈到的桂枝汤的第三个加减方，就是桂枝加附子汤。桂枝加附子汤的适应证，是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓不止，进而造成了阴阳两伤，所以它是治疗阴阳两伤表未解的证候。阴阳两伤表现了小便难、四肢微急、难以屈伸，上次课我们已经作过过分析，小便难，既可以是阴液被伤，化源不足，也可以是阳气被伤，气化失司。四肢微急、难以屈伸既可以是阴液不足，经脉失濡，也可以是阳气虚哀，经脉失温。这样一个阴阳两伤，表未解的证候，仲景采取的是用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加一味附子固阳以摄阴，他没有用滋阴的、补水的那些药物。这是一种什么样的思路呢？我们用后世的一句话来说明，那就是“有形的阴液不能速生，无形的阳气所当急固”，这就是桂枝加附子汤它的组方的意义。所以在学这个方子组方意义的时候，我们就要特别注意，特别重视学习张仲景的注意固护阳气的这种思路。随后，桂枝汤的加减方，我们谈到了桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。桂枝汤去掉芍药以后，我们在讲桂枝汤方义的时候，谈到桂枝汤是由两种药物组成的，一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药物。把芍药去掉以后就等于只剩卜了辛甘化阳的药物，这样它就有温振胸阳、温补心阳的效果。它的适应证是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸中阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力，用桂枝去芍药，这个纯辛甘化阳的方剂来温振胸阳、袪邪达表。胸阳不振，心阳不振，如果再兼有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳不足，表阳虚衰，然后温煦失司的恶寒，在这种情况卜再加附子温肾阳以固表阳，这就是桂枝去芍药加附子汤。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，今天在内科杂病方面的临床治疗上，经常用于胸阳不足，心阳不振的某些心脏病的病人，比方说冠心病的病人，如果他心阳不足的话，他常常表现在夜间心绞痛，胸闷发作比较重。天气寒冷以后，心绞痛、胸闷发作比较常见，再加上舌淡，这种情况下，我们常常可以用到桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。桂枝汤的加减方举例的最后•个是桂枝新加汤，它是治疗病后营气不足，肌肤失养而出现的身疼痛的。它的脉像，脉沉迟，脉沉主病在里，脉迟主营血不足。为什么说脉迟主营血不足,我们后世的迟脉是主阳虚，主有寒的，这是根据张仲景原文所说的，“尺中迟者”，这是营气不足，血少故尔。所以这里的脉沉主病在里，脉迟主营血不足，因此这个身疼痛是营血不足,肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，而桂枝新加汤这张方子是在桂枝汤中加重芍药的量，增强了它养血、解痉、治身痛的效果，增加生姜的用量是引药达表，再加用人参，是益气生津，来补气血之不足，这就是新加汤。好，上次课讲的桂枝汤的加减方的举例，我们重点就复习这么多。以上我们讲了桂枝汤的适应证，讲了桂枝汤的适用禁忌证，讲了桂枝汤的加减运用举例，这样的话，我们就在中风这个题目之下，把有关桂枝汤的这个方子的一些问题都谈完了。下面我们就讲太阳病的第二个类型，太阳伤寒。太阳伤寒表实证，我们在前面第3条曾经遇到过，那就是“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”当时我们谈到，太阳伤寒证的基本病机是寒邪闭表，卫闭营郁，我们今天接着继续讲太阳伤寒的这种临床表现和它的具体治疗用方。请打开讲义第26页，原文第35条，“太阳病，头痛，发热，

28身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风,无汗而喘者，麻黄汤主之。”在第35条，写了8个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这8个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。第一组是发热、恶寒，这是表证的共同特征。无论是第3条，还是第35条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热恶寒这样的特征。对于太阳伤寒表实证来说，恶寒这个特征最先出现，而且怕冷最重，所以第3条才说“或J发热，或未发热，必恶寒”。为什么恶寒最先出现而且最重呢？这是因为寒为阴邪，最易伤人阳气，阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最先出现而且比较重。太阳伤寒表实证最先出现的症状就是特别明显的皿。对于太阳伤寒证来说，它的发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积到一定程度，寒闭阳郁，才见发热。所以对于太阳伤寒表实证来说，发热这个证候是后出现，因此第3条才有“或己发热，或未发热”。有的病人找你看病的时候，已经有了发热了，有的病人找你看病的时候，还没有出现发热。也就是说，阳气郁枳的程度要达到发热这样的症状需要一定的时间。平素阳气比较旺盛的，体质比较壮实的，阳气抗邪的反应能力好，所以郁积的比较快，它可能发热就出现得比较早；平素阳气稍稍不足一些的，抗邪的反应能力差一些的，他可能发热出现得比较晚。但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热的出现有迟有早，最终都会出现发热的，如果自始自终不会出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而可以考虑为少阴伤寒了。对于少阴伤寒来说，它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。第二组症状，是诸痛。在第3条说是体痛，那是笼统的说，第35条就说得更明确一些，“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，包括了全身肌肉的，全身关节的，也包括了太阳经循行部位的，头项部和腰部。这么多疼痛，它的病机是什么？这主要是和寒邪有关，因为寒主收弓I,寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞，不通则痛，筋脉拘挛，他也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳经循行部位的、这么多疼痛的症状。所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。我们说太阳中风证“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太阳伤寒证“身疼痛”的症状，也是必须要掌握的。在《《伤寒论》中》，治疗身疼痛为主症的方子，主要有三个，一个是新加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。新加汤所治疗的身疼痛，是气血不足，肌肤失养；麻黄汤所治疗的身疼痛，是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不同的；至于附子汤所治疗的身疼痛，我们到太阴病篇的时候，再具体和大家谈。麻黄八证的第二组症状是无汗而喘，无汗是寒邪在表，膜理闭塞的一种表现。太阳阳气的功能第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖，调节体温，外来的邪气伤了太阳的阳气之后，如果汗孔开而不阖的，那就是自汗出，那就是太阳中风证，外来的邪气伤了肌表以后，如果汗孔阖而不开，膜理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出现了无汗。所以无汗是寒邪闭表，膜理闭塞所造成的。由于无汗表闭，就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降。

29其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的关系。国外有过这样的报导，生产指甲油的工厂的工人开玩笑，就把指甲油给另外一个伙伴涂满了全身，没想到那个伙伴就窒息而死。医院作鉴定的时候，他对指甲油并不是因为过敏，而是引起的呼吸功能的衰竭，而认为是指甲油那个东西把全身的汗孔堵死了，使皮肤的呼吸功能丧失了，才导致窒息而死。又过了一些年，又有一个报导，是个油漆厂，两个人开玩笑，这个朋友给那个朋友全身涂满了油漆，结果他也窒息而死。这虽然是极个别的例子，也许这两个人的皮肤的呼吸功能对肺的这种呼吸功能，它们之间的联系就特别的密切，或者说这两个有什么特别特殊的体质，但是可以提示，皮肤汗孔的这种呼吸功能和肺的宣发肃降功能，或者说和肺的呼吸功能有密切的关系。那么当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、肃降的失调，肺气就上逆而作喘。所以无汗而喘的这个而是一个什么连词呢，是一个表因果的连词，因为无汗而导致的喘。也就是说无汗是喘的原因，喘是无汗的结果。在治疗这种喘的时候，发汗开媵理，是治疗这种喘的关键。上述这麻黄八证，我们实际上把它归纳了了三组症状。第一组是表证共同的特征，恶寒，发热；第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征；第二组症状是无汗而喘。因此我们可以得出一个辨证的结论是寒邪闭表，卫闭营郁，法随证出，我们辨证有了结论了，就可立法了。既然是寒邪闭表，我们就应当发汗散寒,宣肺平喘，因为它有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。麻黄汤这张方子，在学中药的时候，讲到麻黄，桂枝，杏仁，都可能会提到麻黄汤。我们在讲方剂的时候，讲方剂的配伍君臣佐使的时候，也都可以拿麻黄汤来做例子，所以它的方义，它的药物组成，大家都已经娴熟于胸中，我在这里不再多进行它的方义的分析。这张方子，从今天的角度来看在临床上用得不多。北京地区典型的麻黄汤的病症，遇到的机会很少。十几年前，有同学就给我说，西药淘汰得很快，它的疗效不好就都淘汰了，你看这个中医中药呢，它就不是很快的发展，麻黄汤这张方子，有了1800年的历史了，现在在临床上说,他跟老师看了那么多病，没见一个老师用过。根据用进废退的原则，麻黄汤不用了，那就应当淘汰。可是，讲中药开始讲麻黄就要讲它，讲方剂解表剂也要讲它麻黄，讲《伤寒论》要讲它，讲《内科》还要讲它，中医这个东西太陈旧。有同学提出了这样的观点，我当时也有同感，我说，是啊，科技是在发展的，有些东西不用的就可以不讲。有一年江西中医学院的万友生老师，到北京中医大学做讲座。他讲麻黄剂的临床应用。我就很专注的听，他也提出来这么•个问题，说有同学说，麻黄汤临床应用很少，就应该淘汰它,不用再讲了。接着万友生老师说，结果事实并不是这样。说有一年江西有一个矿区，流感流行。这批流感流行厉害，有一多半的工人不能上工，严重影响了矿的生产状况，有江西中医学院分配到那里的两个老毕业生先用西药，抗感冒药没有效果，然后用银翘散、桑菊饭，用完了之后这些病人的症状都加重，也没有效果。他们两个就想，我们怎么看怎么像个麻黄汤证，恶寒、发热，全身疼痛，鼻流清鼻涕，可是在南方江西咱们这个地方，能用麻黄汤吗？上学的时候没见老师用过麻黄汤。其中一个大夫他不敢给别人用，他说开了一付麻黄汤，煮完了之后给他老婆吃，他老婆正发着高烧。他说，我先在我老婆身上试试，万一要有什么问题的话这种奉献精神很值得我们学习，万一有什么问题的话，咱们再说。麻黄用了10克，桂枝用了10克，然后甘草用了5克，杏仁用了9克左右，就是这么一个方子。没想到他老婆吃完一付，汗出热退，脉静身凉，全身不疼了。他特别高兴，因为整个矿区这次得流感的人相当相当多，全吃麻黄汤，就在他的医务室里面煮完了之后，每人就给一瓶，每人就给瓶，很快这个流感就得到了控制，这两个学生就把这组病例的观察报告，写了篇文章寄回江西中医院。那时正是文化大革命，许多杂志都停刊了，他们学校的内部刊物上发表过。万友生老师在给我们讲这件事情的时候，使我很受启发。我后来把万老师讲课的内容作了记录，又整理成文章，发表在我们北京中医学院的学报上。有一年我到黑龙江去讲课，那是在听万老师的课之前。在那里讲课时，我

30说麻黄汤这张方子，在北京用得很少，所以北京中医学院有些同学提出来，这个方子可以淘汰，我不知道黑龙江地区用得多不多。下课以后，因为听课的学员大多数是临床医生，这些临床医生几乎都是师带徒出身，而且有多年临床，我记得在那里讲课的时候，学员多比我年龄大，我想是70年代还是80年代，他们在当地都是名医了。为什么黑龙江省卫生厅组织这次学习班？就是他们在晋升主治医师的时候，都被卡下来了，因为晋主治医师要参加考试，考试考的是统编的教材，他们跟老师学习的时候，背的是《医宗金鉴》，因此他们临床疗效很好，晋升主治医师就是晋升不了。省卫生厅决心要把这批人，进行•种培训，然后让他们在考主治医师的时候，能够通过。在讲《伤寒论》的时候，就把我给找去了，我给他们上课。我头一天上课的时候，教室是平房，外面就有好多人，我说这些人来干什么来了，是找北京远来的和尚看病来了呢，还是怎么回事呢。原来一下课，那些人都是找我们学员的，那些病人好像一天都离不开这些学员，这些学员在当地都是名医，所以我在给他们上课的时候，就作了许多许多的交流，也使我很长见识。下课以后，这帮同学说，郝老师，我们这个地方，麻黄汤用的机会有很多很多。比方说小儿肺炎，那个地方几十年前，二十年前的气温，比现在似乎还要低一些，现在黑龙江有时候气温也很高，那时候气温很低，小儿肺炎特别多，死于小儿肺炎的也是很多，可是在中医诊所，我们常常及早治疗，截断病程，使这个病不进一步发展了。我说，你们怎么截断病程，小儿肺炎的早期，先有寒战，后有高热，然后无汗而喘，这正是麻黄汤证，所以我们一用麻黄汤，汗一出就行了。我说你们用麻黄汤，麻黄用多少，我们对小孩最少都用15克，他们那里的1钱等于5克，所以我们用3钱的话就等于15克，我们最少都用15克，麻黄15克，桂枝10克，甘草5到6克，杏仁10克，这是最少最少的，儿童用量，至于成年人，我们20克、30克都用过。上次我不是给大家说过吗，我给他们开药方之后，他们笑话我，你们南方大夫不敢开药，我说我不是南方大夫，我是北京的。他们说，北京就是南方。在他们那，北京都成了南方了。我说那你们怎么开药，我们从来没有什么3克呀，6克呀，9克呀，我们最少10克，15克，20克，25克，30克，你看我们开白茅根以100克，200克，300克，500克来计算，黄耆也是这样，50克，100克，150克，你上我们药房去看看吧。然后他们就带我去药房看，有的药还没有拿走，放在那柜台，我一看，我傻眼了，这么大包子的一包药，7包药摞起来这么高，我就问那药房的师傅，我说你们这是给人吃的吗？药房的师傅很不高兴，我们这就是人的医院，不是兽医院，因为他很明白，我在北京只是见到过兽医院，给马吃的药是这么大的包子。我说你们这个药怎么煮？拿锅煮。我说没这么大的砂锅，拿大铝锅，他们用大铝锅、大蒸锅来煮药，这药量就是这么大。在那边，麻黄汤是常用的一张方子。因此我现在举南方的、江西的例子可以用麻黄汤，我又举东北的例子麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，你要遇到这种证候，就用麻黄汤，没有问题，至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是70粒，麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3:2:1,大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床用的时候，常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、H.草的剂量比例改成1:2:3,那就发不了汗，只是注意这么一个问题.杏仁70粒去皮尖是多重，我们在药房，选上100粒杏仁，去掉皮尖，称重，实际上就是选200个中等大小的杏仁半粒，一个杏仁不是两瓣吗，选200个中等大小的杏仁半粒，一称是40克，那也就是说10个杏仁是4克，70个杏仁是四七28克。不要忘了张仲景开的这个量是几次治疗量，上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，那个时候他老师用新采的麻黄，它的辛温燥烈的之性比较强烈，所以耍先煮，去上沫，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，减二升，去上沫，内诸药。把其它的药再放进去，煮取二升半，你看你二升半怎么吃，温服八合，一次只吃八合，汉代的一合等于20毫升，汉代的一升等于200毫升，一次吃八合的话就是160毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。大家有功夫去天安门广场的东侧历史博物馆看看，历史博物馆有许多汉代的铜合、铜开、铜斗，甚至还有一个大斛，合、升、斗、斛，这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀,小到没法让手拿，所以它有一个长长的把，我第一次去看的时候，我只是以为那是汉代的一个勺，后来才发现它旁边写着，这是汉代的合，因为它太小了，20

31毫升是多么少呀，它没法拿，所以它要有一个长长的把，像我们今天的小勺一样。汉代的升，就是这么小，也就是盛200毫升，等我以后会专门讲一次汉代的度量衡制和中国古方的剂量换算的问题。接着看方后，“覆取微似汗”，覆就是盖被子，尽管麻黄汤，它是个纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。因为麻黄汤发汗力比较强，不需要配合喝热稀粥，“不须啜粥”，底下还有句话，“余如桂枝法将息”，剩下的，就像桂枝汤方后所要求的那样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。麻黄汤的适应证，第一个是治疗太阳伤寒表实证，第3条我们以前讲过，第35条我们刚刚讲过，下面51、52条，51条，“脉浮者，病在表,可发汗，宜麻黄汤”，52条是，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，这两条强调一个什么问题？你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的，脉不浮，不能用麻黄汤，这两条的意思就是这样，强调了用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表，气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的，所以浮数，这个“数”不是里有热的“数”，而是病本身有发热，它就脉数，脉快点没有关系，只要是太阳伤寒表实证，脉浮的你就可以用麻黄汤。51条，52条就强调了脉浮，实际上第37条也强调了要用麻黄汤的话，脉也一定是浮的。“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者,与麻黄汤”，太阳病的自然病程是7天，这像我们前边曾经提到的，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。但是那是一般情况，也有一些情况比较特殊，也有一些人,由于体质因素，比较例外，这一条就是。仲景看到的这个病人，一个太阳病，10天已经过去了。10天过去，可能会有什么样的结果？一种是病将要自己好了，将要自己好，他的临床表现是脉浮细而嗜卧。太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，现在由紧而变细，提示了什么？提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观察的脉像，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这提示了邪气退。《黄帝内经》关于脉像曾经有这样的两句话，说“大则病进，小则平”，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧,变得没那么紧了，这提示了邪气衰退，所以不要一看到脉，怎么现在没有那么多力量了，这提示了邪气衰退。“大则病进，小则平”，在临床上很有意义，我年轻的时候作大夫是体会不到的。有•年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说，郝大夫，你来给我们看看，我们这个病人还能活多少天，因为都知道这个病人要死，说如果说他还有一两周的话，我们在外地的亲戚朋友可以回去，到时我们再来，他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京。我摸了摸脉，脉很有力量，我说，这么有力量的脉，能死人吗？我说恐怕没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的。第二天一大早，我的电话就响了，家属打来电话说，郝大夫，我们病人刚才死了。哎呀，我这下好没面子，我说你们这些亲戚怎么样？他说他们亲戚还没来得及买票呢，当然也就没有回去了。那一次给我很深很深的印像，就觉得很没面子，我说我让你们亲戚都回去，我就心想我昨天摸的这个脉怎么那么有力量，第二天早晨病人就没了呢？我突然意识到这就是“大则病进”。本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉像应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢，提示了邪气盛。所以这就是“大则病进”。一个知识分子，一个经常没有更多体力活动的人，他的脉应当小，如果你摸他有脉，突然很大，和他的工作的经历，和他的身体素质不相符的话，就要提高警惕了。有一年我和一个老师去北郊，给一个兄弟院校上课，坐到车上，她就坐我旁边。她说，郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉看能不能知道是什么病？我摸她的脉，又大又有力，还快，我说你血压高吧？她说不高。我说你有糖尿病吧？她说没有。我说你甲状腺机能有亢进吗？她说没有。我说要不您系统查查身体，这是5月份的事情。她说咱们3月份刚做了体检,我没有任何问题。我说那您注意不要太劳累。我就觉得她作为一个女同志，当老师，不应当有这么大的脉，我就担心她身体有什么问题，当时我没有更多的经验，我又不能再说什么。6月7

32月，放暑假以后，我就到外地去了。暑假回来，有个老师告诉我，某某老师住院了。是肝癌，我一下就想到，我5月份摸她的脉为什么那么大，实际上这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶，只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定，我只是让她注意一下健康。后来这个老师很快地就去世了，这又给我留下一个很深刻的印像。又有一年，我外地的一个同学来北京，他先在外地给我电话，说我这些日子躺在床上，就觉得我的心脏咚咚地跳，我的体内就好像有一个代谢旺盛的病灶在活动，他一打这个电话，我说你还有什么不舒服，他说我累，我说还有什么不舒服，他说原来我很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10公斤，20斤。我说你赶快来北京，查的结果也是肝癌。当然我们用中西医结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，他本来是个知识分子,我的同学，那应当身体比较弱，脉应当比较细，一摸脉，脉那么大，结合前面那个经验，“大则病进”，我就担心，结果一系统检查，查到了这么个结果。所以我们在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好事，这提示了邪气退，嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，正气未复，所以病人就躺在那瑞安静的休息，这提示了“外已解也”，这提示了表邪已经解除了，“设胸满胁痛者”，如果太阳病过了10多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经受邪，少阳经经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。第三个，“脉但浮者，与麻黄汤”。太阳病，过了10多天，脉仍然只是浮紧的，但浮是浮紧的，那说明证候没有变，尽管病程时间比较长了，那仍然用麻黄汤，有是证就用是方，仍然用麻黄汤。所以51、52、和37条，它所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应证。麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者，第36条，打开讲义第29页，看原文36条，“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤，记得吗？我们在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，为什么呢，麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个阳明病，不是里热，不是里实，那是什么呢？我们下次课再讲。麻黄汤的适应症与禁忌症我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实证。太阳伤寒表实证它的主要内容见第3条，第35条。第3条、第35条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们不再重复了。强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤的气血凝滞,肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋脉痉挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的•个特征性的症状。第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，那么喘的原因是无汗所造成的。当然第3条还提出了呕逆，那是正气抗邪于表,不能顾护于里，里气升降失调所造成的，所以证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤,发汗散寒，宣肺平喘。随后我们谈到了第51条，第52条，第37条，这三条就是强调要用麻黄汤的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提下，一定是脉浮的，脉浮提示了正气不衰，，正气能够抗邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。我们在上次课的最后，谈到了麻黄汤的第二个适应证，也就是第36条的，"太

33阳与阳明合病，喘而胸满［men4］者，不可下，宜麻黄汤。”这里的太阳病，我们上次课说，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是什么？它不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。那是阳明的什么证候呢，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位？头面，胸腹，也是从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表，阳明经表受邪，它的临床表现是什么？在《伤寒论》中，没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁，这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。到《医宗金鉴•伤寒心法要诀》，对阳明经表证的临床表现，治法、用方归纳了这样一个的歌诀，我把歌诀写在这里，“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉像是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表症。“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强儿几，阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点，那么发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不和则卧不安”，凡是阳明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠，这见于《医宗金鉴•伤寒心法要诀》。《医宗金鉴•伤寒心法要诀》是清代吴谦等人编的，学习《伤寒论》的一个辅助读物，它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂，以歌诀的形式给它编排出来，使学习这《伤寒论》的人便于背诵，便于打好学习《伤寒论》的基本功。在五卜年代，我们伤寒教研组对《医宗金鉴•伤寒心法要诀》进行了白话解，20年后，到70年代，我们伤寒教研组又对它进行了一点修订，出了第二版，到现在，又是20多年，再回来看这个书的话，有些内容需要更新，有些文字需要修改，于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿，已经交给人民卫生出版社了，《医宗金鉴•伤寒心法要诀》是学习《伤寒论》的一个辅助读物，它有许多歌诀。过去师带徒的时候，都在教《伤寒论》这门课的时候，都要求学生背歌诀中的许多东西。我们这次在修订的时候，补充了它的临床应用，补充了方义，补充了它的临床意义，就是加了按语，在过去的版本里是没有的，把原来10万字的一本小册子，结果扩充成20多万字。这里头它把阳明经表受邪的证候，进行了归纳总结。我们这里的太阳与阳明合病，这个阳明病是什么病呢？不是里热证，不是里实证，是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病，就是太阳与阳明两经的表证同时存在，我们引入这个概念，就是让大家知道，不独太阳主衣。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，“太阴病，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念，就是太阴也可以有表证，它是指的风寒邪气侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，也可以叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的，而不局限于太阳经表。太阳和阳明两经气经表，被风寒邪气所伤，又出现了一个什么样的兼证呢？喘而胸满[men],这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。大家想一想，肺和太阳的关系密切，还是和阳明的关系密切？应当说，从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘证。

34这提示什么问题？这提示太阳表邪偏重。在这种情况下，这不用葛根汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表邪为主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪，太阳经表邪气偏重，兼有胸满而喘的。在讲麻黄汤的适应证的过程中，我们必须谈到第三个问题，就是太阳伤寒与tel[nv]解。太阳病，它的自然病程是7天，如果你不用药，当这个自然病程结束的时候，它将要好的时候，它用一种什么样的方式来达到退热的效果呢？从《伤寒论》提供的数据来看，太阳自解有这么几种情况：一种是自汗。当它的病程将要结束的时候，它自己出一身的汗，热退了，身上不疼了，病好了。还有一种情况是自蚂，头痛发烧，全身疼痛，没有汗，到了第6、7天的时候，鼻子突然一出血，随着鼻子出血，他的心不烦了，头也不疼了，心里也痛快了，随后烧也退了，这就叫自蚓作解。那就是说，自汗和自佃都可以排除体表的邪气。这是为什么？是因为汗血同源。汗血同源，汗是血中津液所化，在营分的这种邪气，可以通过出汗的方式排出体外，在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外。当然这种出血，其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪气，而只有肺窍离太阳最近，所以通过鼻蚂的方式利于解除太阳的邪气。比方说便血能不能排除体表的邪气，不可能，那是里热，里热可以通过便血。我们讲的太阳病的腑证，蓄血证的时候，讲桃核承气汤适应证的时候，会提到当血热初结的时候，如果有热迫血行的这种变化，血自下，下者愈，就是下面出血.，热随血泄，可以出现这种情况。但是对于太阳表证来说，只能是自此出血，自蚂和自汗是一样的。还有一种情况是战汗而解。战汗是病人在汗出之前，先有寒战，原来一直发热、头疼、身疼,突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表现。随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热,是正气奋力袪邪的一种表现。随着发热之后，就出现了汗出，汗出热退病就好了，这叫战汗作解，我们以后还会有多次提到，它的机理我们还要具体谈到。所以太阳病自解，有这么三种情况。好，太阳伤寒与蚂解，第一种情况是，伤寒日久，可自蚓而解。第二种情况是，伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗，结果汗不出而出现此解。吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，随着鼻子出血，头疼、身疼缓解了，发烧也退了，这就叫蚓解。因此后世的医家把这种情况，吃了麻黄汤以后没有出汗，结果鼻子出血了，叫红汗。对于这种情况，又叫以蚓代汗，这个蝴字过去在字典上读[nv],可是医学界和一般的人都读[niu],读的时间长了，所以国家文字改革委员会也承认了这个字可以读[niu]了。这就叫以蚂代汗,鼻子出血了，烧也退了，你就不要再用麻黄汤了。我们在用麻黄汤的过程中，病人鼻子出血了，你不要紧张，这很可能是红汗，汗血同源，邪气可以通过汗这条路排出体外，也可以通过鼻佣这条路排出体外。第三种情况，伤寒日久，见蝴，出现了鼻曲I,出现了鼻子出血，但蚓血点滴不畅，半天滴一滴，蚂血点滴不畅，这就像汗出不透，汗出不彻，它就不足以解除邪气，鼻子是出血了，但是半天滴一滴，似有似无。你说它没有吧，用纸擦一擦，还有一点红，你说它有吧，又很不畅快，虽然见到一点血，但是头痛、身疼仍然存在，发烧仍然不退，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样。遇到这种情况怎么办，用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了，就改汗的这条路，这叫什么？这叫以汗代蚂。这是在伤寒的病程中，可能出现蚂血的三种情况。第四种情况，《伤寒论》原文没有提到，那就是蝴血不止，高热不退，这是怎么回事，这就不是伤寒蚓解了，这常常是寒邪入里化热，热邪内入营血，热迫血妄行的这样一种表现。在讲“风温病”的时候，高热汗出而热不退的是风温。高热鼻蚓而热不退的，是热入营血，热迫血妄行。这时候怎么办，我们绝不能再用麻黄汤，那应当用犀角地黄汤一类的，来凉血止血。

35在伤寒病的病程中，出现他血的情况，大体就有这么多，我们现在看看讲义，是不是像我们所归纳总结的这样。请大家打开讲义第28页，看原文第46条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，”这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征，“八九日不解”，病程已经超过7天了，超过了它的自然病程，所以说“伤寒日久”，我们这里不是说伤寒日久吗，“表证仍在,此当发其汗”，此当发其汗，后面“麻黄汤主之”。发汗用什么方，最后这句话，麻黄汤主之。我们不是说在《伤寒论》中，有许多条文它是把方名放在最后，便于底下接着写方药组成，所以中间就有•段话是来解释的，“此当发其汗，麻黄汤主之”，中间这句话，“服药已微除”，是吃了麻黄汤以后，表邪、表证似乎有一点轻度的解除，可是“其人发烦”，这个烦又是烦热,“目瞑，，，瞑是什么意思？瞑就是闭目，闭眼睛。为什么闭眼睛，是因为他有头晕H眩，头晕的人一般是不敢睁着眼睛，睁着眼睛就更晕。所以这里的目瞑，是指的头晕目眩。这个烦热、H眼是正邪相争的表现，是正气袪邪外出，正邪相争的表现，“剧者必触T’,如果烦热，头晕进一步加重的话，就会出现蚓血。这是正邪相争，正气想袪邪外出，来不及变成汗，就直接从营分，血分通过蚓血的方式而排出体外。能够变成汗的就出来，现在你看正邪相争，正气上冲，正气上涌，表现了头晕，表现了烦热，没有来得及变成汗，就直接通过鼻佃的方式，把营分中的寒邪，营分中的邪气排出体外。“剧者必佃，佃乃解，所以然者，阳气重故也。"为什么会出现这样的情况呢？是因为阳气被寒邪闭郁太重的缘故。中间这段话，完全是张仲景自己关于病机的解释和分析。这就是我们这里所说的第二种情况，伤寒日久不愈，用麻黄汤发汗，结果没有出汗，汗不出而出现蝴解，鼻子出血了，表证解除了，再也不用发汗的方法了，这就叫以蚂代汗。我小时候曾经在农村生活过一段时间，农村当年是很贫穷的，我父亲有时候在城里下乡，来看我们的时候，有些农民就找我父亲看病，感冒了，发烧，头疼，我父亲给他开完药之后，说郝大夫，我没有钱买药。没有钱买怎么办？病得给他治呀，我就见父亲从筷笼子里边，拿一根竹筷子，拿刀把它削尖了，放在这鼻孔里轻轻地•弹，鼻子就出血了，滴答滴答，出好多血，然后病人就说，心里好痛快，也不烦热了，烧也就退了。因为我很小，说怎么会有这么种疗法？等我长大了我明白了，开方子是发汗使表邪从汗而解，他既然不能吃药，那就放血，使邪气直接通过营分，通过血分而解，这实际上是放血疗法的一种。以后我长大了，明白了一些医学的道理，我问父亲，我记得小时候，谁感冒头疼发烧没有汗，你拿筷子给人扎鼻子出血，他说，是他没钱买药，我就给他刺内迎香，用鼻粘膜出血的方式来，至今我留下了很深刻的印像，因为那病人跑到我们的院子，那院子有一个下水道，卜一水道用来给他鼻子出血。我们现在在城里就不能采取这种治疗方法，病人也不太容易接受。在农村这确实是行之有效方法，汗血同源，你用发汗也可以，放血可以。但是这种放血必须是鼻粘膜，必须从肺窍来走，这才利于，你说肘窝静脉放血，胭窝静脉放血，能不能解除表邪？高热的时候也能，但是还是鼻粘膜为好。下面看第47条，“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自蚓者愈。”一个太阳表证，出现了脉浮紧，发热，无汗，这也是典型的太阳伤寒表实证，没有去治疗，结果自己出现了鼻蚓，自融者愈，这正是我们讲的第一种情况，你看，伤寒日久，可自此而解，这是我们讲的第一种情况。下面看第55条，“伤寒脉浮紧，不发汗，因致收者，麻黄汤主之。”第55条，这正是我们所说的第三种情况，伤寒日久，不发汗，一

36个是指的病人自己本身没有能够出现自汗作解，第二个是指的，医生没有用过发汗的方子，或者用过发汗的方子，而病人没有出汗，不管怎么说，邪气没有通过汗而排出体外，这个时候出现了佃血。“不发汗，因致蚂者”，既然出现了佃血，为什么还用麻黄汤？这必须有一个前提，这蚓血是点滴不畅，虽然有出血，但是不足以排除邪气，就像汗出不彻，发汗不是要求“遍身蛰蛰微似有汗者益佳”，不是要求“凡发汗，欲令手足俱周，蛰蛰然令一时间许”吗？达到这样的要求，汗才算出透了，表邪才能解除。如果是鼻子尖见到一点汗，心口窝见到•点汗，你马上把被子掀掉了，汗不再继续出了，这就叫汗出不透，就不能退热，不能解除表邪。现在见到了佃血，如果这蝴血半天滴一滴，半天滴一滴，点滴不畅，这就像汗出不透，汗出不彻，不足以解除邪气一样，表证就仍然存在，这时候你是放血呢还是发汗呢？仲景没有用放血的方法，我说的放血，那是在民间不得已的情况下，仲景用的是什么呢？是用麻黄汤在发汗。因为出血这条路走，我就走汗这条路，用麻黄汤发汗，这就叫做以汗代蚓。好，关于麻黄汤的适应证，我们就谈这么多。今天在临床上，这个蚓解的现像不太多见了，为什么？没有人得了伤寒表实证在家里要忍着七八天，头疼、身疼，他不忍七八天，就很快到医院看病了，所以提早截断了病程，使病程缩短了，出现自佃而解的情况也就不多见了，因此它病程很短，用了药以后一般来说都是汗解，出现蚓解的情况也就不多见了。但是，张仲景当时缺医少药，这种情况仲景肯定见到了，所以他写在《伤寒论》上，我们学《伤寒论》的时候，对它的机理，对它的这种现像，应当能够了解。以上我们是谈到了麻黄汤的适应证。下面就看麻黄汤的使用禁忌。我应当客观的说，下面的条文有9条，后世医家把它叫做“麻黄九禁”。实际上，这个麻黄九禁，应该是泛指辛温的发汗的方剂，包括麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤，甚至包括桂枝汤,葛根汤这类的方剂，都应当适合这九禁。这九禁是泛指辛温的发汗的而言的，所有的辛温发汗的方子，都应当注意这9条，遇到这9条情况的时候，都应当忌用或慎用。下面看麻黄九禁的第一条。第83条，“咽喉干燥者，不可发汗”。咽喉是肺胃的门户，同时又是足少阴肾经所过的部位，因为足少阴肾经它的分支，“循喉咙，挟舌本”，所以咽喉干燥的病人，常常提示了他的肺阴虚，胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人，如果单纯的用辛温发汗的方法，就容易更伤阴，因为辛温发汗的方子，像麻黄汤，大青龙汤这类方子都是辛温燥烈，容易伤阴，容易动血的，在这里以咽喉干燥为例子，提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人，都应当慎用纯辛温的发汗的方法。第84条，“淋家，不可发汗，发汗必便血。”淋家是素患淋病的人。什么叫淋病呢，那就是小便短赤，小便淋漓不畅，也就是今天我们所说的有尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状，这类的疾病，中医都把它叫做淋病。当然如果再细分的话，像现在泌尿系感染，泌尿道结石，凡是有泌尿道刺激症状的这些病证，中医都可以把它叫做淋病。所谓淋家，就是久患淋病的人，久患淋病的人，他是一个什么样的身体素质呢，首先下焦湿热居多，久患淋病，湿热内盛，下焦阴伤。阴伤就有虚热，所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人，你用纯辛温的方剂来发汗，就容易伤阴，就容易助热。伤阴、助热，结果导致了有可能出现尿血,他说，“汗出必便血”，便血应当是指的小便血，由于你伤阴、助热，用辛温发汗的方剂以后，热迫血妄行，就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。第85条，“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痊”。这个字“痉”，它应当读[zhi],但是在医学里，在这里确实应当写成“痉"字，痉是指以抽搐为主要临床表现的证候，“痉”，“痊”，在隶书，这两个字形形似，是相近似的。张仲景那时候写书，汉代，常常是用隶书来写，后人在抄书的时候，把“痉”字误抄成“痊”字是完全有可能的，后世为什么不再改？王叔和没有改,宋朝国家校书医书局没有改，这是为了保持古籍的原貌，这种精神是很可贵的，这才是古迹原貌的特征。所以真正的文物，真正的古籍，人们不要在上面改动，一改动那就是假的了，既然是古籍的话，古人就写着一个“痉”字，后世都不再改这个字，但是我们这个字都读“痉”，我们要自己在底下作注解的话，都直接写成这个痉字。“痉”是什么病？是一种抽风的病，角弓反张，口噤不开，四肢抽搐，古人描述这个抽风，角弓反张，卧不着席，平躺着后背不能挨着这个床，因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席，在《金匮要略》里，专门有痉病的治疗，刚痉、柔痉，专门有痉湿喝病脉并治这•篇，谈到了痉病的治疗。“疮家”，是久患疮的病人，疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。它既然能够成疮家的话，一个是时间长，一个是这种皮肤感染性的病灶，是非常广泛的。我们虽然不能说头上长疮，脚下流脓，既然能够成得了疮家，那就是全身有多处的化脓性的感染性这种病灶，这种病他的身体素质怎么样呢？它的身体状况怎么样呢？一个是毒热盛，一个是营血伤，或者说是气

37血伤，毒热盛，气血伤。这个疼痛，它就不是由表证引起的，是由于气血被伤，肌肤失养引起的，你不要把这个疼痛，当作太阳伤寒表实证而用辛温发汗的方子去治疗，“疮家，虽身疼痛，不可以发汗”，汗出就容易更助毒热，更伤营血这就容易导致营血被伤，经脉失养的痉病。这里以疮家为例，来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。我们讲义只是说到了气血两伤，我在这里补充了毒热内盛、气血两伤。第86条，“蚓家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能胸[xun4],不得眠。”这里所说的蚓家，是指的平素经常有鼻蚓的人，而不是指的我们刚才所说的，太阳伤寒表实证,日久，自蚓而解，或者用药以后，出现岫解的人。这里能够称作蚓家的，是平素经常鼻子出血的人。这种人经常鼻子出血，常常有阴血不足，这里是举蚓家为例提示阴血亏虚，阴血不足的禁用辛温发汗，“汗出必额上陷，脉急紧”。额上陷，脉急紧，注家的解释可以说是众说纷纭，我们在这里把额上陷解释成亡阴，亡阴失水之后，额头的皮肤弹性消失，眼眶塌陷，这不是亡阴失水，脱水的一种表现吗？一个阴血虚的病人本来就阴血不足，你再强用辛温发汗，额头的皮肤弹性消失，两个眼窝深陷，这是亡阴脱水，亡阴失水的一种表现。“脉急紧”，因为他阴伤，而又用了辛温的药，所以脉出现了拘急的这种表现，“直视不能的"，两个眼睛瞪得圆圆的，不能够转眼，不能够眨眼，“不得眠”，这个眠能瞑，不是睡觉的意思，瞑就是闭目，这个不得眠就是不能够闭目。这是和“宜视不能峋”，峋是眨眼睛，相同的一个症状，这是一种阴虚火旺的一种表现，阴虚火旺，虚火上扰的一种表现。也就是说，蚂家，一个经常有鼻出血的病人，他阴血不足，误用了辛温发汗以后，伤阴助热，亡阴失水，虚火上扰，就出现了两目直视，不能峋，不得闭目静息。第87条，“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。”亡血家，是指平素经常有出血病的人，或者月经过多，或者便血，或者尿血，或者皮下出血，甚至包括鼻蝴，平素就经常患有出血疾病的人，这种病人，不仅血虚，气也虚，阳也虚，气随血脱嘛，气血阴阳都虚，如果对这样的病人，误用了辛温发汗，他卜一面所表现的症状，“寒栗而振”，栗和振都是颤动的意思，振者，动也，是肢体的颤动，栗是内心的寒栗，是竖心旁，内心的寒栗，所以对于慢性失血，气血阴阳都虚的人，误用了辛温发汗以后，就在这里表现了以阳虚为出的，出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法，提示血虚气衰的禁用汗法。下面看第88条，“汗家，重［chong2］发汗，必恍惚心乱，小便一阴疼，与禹余粮丸。”汗家，是指平素或者自汗或者盗汗的人，自汗也罢，盗汗也罢，他一定是阳虚，气虚或者阴虚,他本来就自汗盗汗，你再去用发汗的方法，重发汗，再用发汗的方法，就会更伤阴阳。这个“恍惚心乱”，是指的心神不能自主，注意力不能集中。这是阴阳两伤，心神失养的•种特征。我们一个正常的人，注意力能够集中，精神能够振作，这是靠能量来充养的。我们在通常的情况下，并没有意识到这个问题，我最近遇到几个减肥的女孩子，小的大概15岁，大的是22岁，我最近遇到三四个吧，还在减肥，减肥减到什么程度？脂肪消退，肌肉消退，体重降低，确实苗条了，胳膊和腿就这么细，然后闭经。进一步看到了她们心理上出现了障碍，胆子小，顾虑特别特别的多，注意力有能集中，学习能力下降，社会交往能力下降，精神上出现了障碍，心理上出现了障碍，出现了困惑。为什么会这个样子，过去她不是这种样子。这就是因为机体的能量太少了，不仅脏腑不能充养，精神也不能充养。所以要有健康的体魄,你有了健康的身体，才能有健康的思维，才能有充沛的精力去学习，去工作。所以我在给这几个孩子讲，我说体重不能减得太低，减得太低，能量不仅不能供应你生理上的需求，月经都闭经了，卵巢都不能活动了，而且也不能供应你的思维、学习、日常生活、日常对待社会的这种精神活动，它也需要参量。为什么你出现了精神上的障碍，出现了焦虑，出现了恐惧,出现了胆小，出现了交往困难，是因为你的能量太少了。这样的话劝她们慢慢回复了吃饭，其中有两个现在已经恢复好了，是两个大学生，她们可以开始上学了。

38这一条之所以出现“恍惚心乱”，是因为阴阳气血两虚，心脏失养所造成的，底下“小便已阴疼”，撒完尿以后，尿道疼痛，我们一般解释这是由于阴液不足，尿道涩滞的一种表现。为什么一般这么解释呢，主要就是说，我们不能确切说它是怎么回事，主要是禹余粮丸这张方子给丢了，如果我们能看看这张方子，是养阴的呢，还是助阳的呢，还是清热的呢，我们就可以推测这个“小便已阴疼”的病机是怎么回事了。有人说《伤寒论》中是113方，而我们又说它是112方，这是怎么回事？说113方的，包括了禹余粮丸，说112方的不包括了禹余粮丸。禹余粮丸这张方子有方名而没有方药的组成，所以对这一条，我们读上一遍就可以了。第89条，“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛾。”病人有寒，寒在什么地方，后边说胃中冷，因此这是胃中寒，中阳不足，中阳不足你用辛温，发汗太多，汗出伤阳，阳气就更虚了，就有可能造成吐蛔的这种变化。这个蛾字，是蛔虫的蛔的古体字，这个字不读[you],读[hui]o为什么我们今天在印行伤寒讲义的时候，还保留这个古体字呢？这就提示了它是原本的古籍，就像那个“瘦”字，明明知道不应当写成“痊”字，我们每一次把它印成“瘗”字，读的时候呢，不管它写什么，都读“痉”。蛔虫有一个特性：喜温避寒。蛔虫是寄生在小肠的，即使是呕吐，也不会把它吐出来，只要能够发生吐蛔，那一定是下有寒，蛔虫是喜温避寒的，它感到那个生活环境，不适合它生活，蛔虫比人要敏感得多，只要有下寒，在小肠生活的那个温度发生了变化，它就会往上跑，因为上面的温度总是高的。这么一跑，蛔虫不会预测，它并不知道跑到胃里，环境变成酸性的了，并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来，所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒，下部有寒,这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。人们开玩笑，饭店里吃饭，菜里吃出个虫子，老板说，这说明我们菜里没有农药的污染。有一年，我们东宜门医院，还是30年前吧，急诊室收了这么个病人，两个小孩打架，其中一个孩子拿这么长的一个三棱刮刀，给另一个孩子的左胁扎进去了，这扎进去后把脾脏刺穿T，把左肾刺穿了，肺刺穿了有气胸，胃和肠子都穿了洞，送到医院里，因为事情就在东直门医院门口，马上就送到外科手术室打开肚子，左肾切除，脾脏切除，气胸开放了引流，然后胃修补，肠子修补，可是不能关肚子，因为肚子里不断在流血，不知道什么地方在出血，然后这边在不断的输血，血压一直没有。到第二天，呼吸、心跳都还是有，血压还是升不到正常水平，就请董建华老师去会诊，那个时候我正跟董老抄方，董老走到哪里，我就跟到哪里。第二天，我跟着董老上病房看这个病人，董老大体上摸了摸脉，说这孩子有没有大便，有没有小便？护士长说有小便，有一次大便。大便是什么样的？大便黑的，当然是出血所造成的。护土长随后又补充了一句，大便里有一条蛔虫，董老说是死的是活的，护士长说是死的。董老说，我不用开方了。老前辈说不用开方了，就说明这个人没有救了。可是我当时不明白，为什么董老不开方了？我就[问董老，老师，您为什么说不用开方了？他说，你看，他连一个蛔虫都养不活，他还能养活自己吗？当时我听完了想笑，但是越想越觉得对，一个人肠道寄生•个蛔虫，蛔虫能正常地生活，说明这个人生机未灭。如果这个人连一个蛔虫都养不活的话，他生机已经没有了。他自己也就活不了了。果然第三天，也就是我们会诊的第二天，这个小孩子死了，当时他18岁。这个病例给我的印像，寄生虫在体内的异常变化，常常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔，本身就是脾胃虚寒的，种表现，这种中阳不足，脾胃虚寒的，禁用辛温发汗，因为辛温发汗既伤阳又耗液，是我们应当特别注意的。下面还有两条，一条是第50条，“脉浮紧，法当身疼痛”，脉浮紧当然就是寒邪在表，“法”是什么意思？“法”犹“理”也。法字和理字，我们通常情况下，不能把这个“法”解释成“理”，但是在特殊的语言环境下，这个“法”可以当“理”讲。在这种情况下，叫做“义隔而通，义隔而通的时候，我们在训诂的时候，我们用“某犹某也”这样的句式，所以“某犹某也”这样的句式不能随便用，只有义隔而通的时候可以。法犹理也，法字在这里当理来讲。脉浮紧是寒邪在表的脉像，理应当出现身疼痛，宜以汗解之，没有错，应当发汗，“假令尺中迟者”，尺脉是迟，而不是脉阴阳俱紧，我们

39前面强调脉阴阳俱浮紧的，应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证，才可以用麻黄汤。现在尺脉迟的，不可发汗。迟主什么呢？何以之然？你怎么知道呢,“以营气不足，血少故尔”。迟主营血不足，营气不足，血少，脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。关于麻黄九禁的最后一条，也就是讲义的第32页的第49条。原文说，“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解，所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”脉浮而数，脉浮主邪在表，脉数主病人有发热，这个是表证，法当汗出而愈，既然是表证的话，理应当通过发汗的方法，表邪得到解散，这个病就可以好。若下之，如果误用卜法，出现了什么情况呢，身重、心悸、脉微、尺中脉微。在《伤寒论》中，身至有属于邪气盛，也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的，我们在第6条曾经说到，“风温为病，脉阴阳俱紧的，身重，多眠睡，鼻息必鼾”，那是邪热雍滞气机，全身气机不畅，所以病人身体沉重，翻身都翻不动，那是属于邪气盛。而这里，身重没有和阳热证同时出现，而是和心悸，尺中脉微同时出现，所以这个身重就不是邪热雍滞气机，是什么呢？是正气虚。我们人体的活动灵活轻巧，这是依靠人体的正气，人体的能量充足，才有轻巧的灵活的活动。现在正气虚，什么气虚？从尺中脉微来看，微是主阳虚的，脉微，轻轻摸的时候摸不到，市:重按的时候还是摸不到，为什么？微脉搏动的幅度非常微弱，轻轻一摸的时候，你还是感觉不到它的搏动；你往下一按呢，把它压住了，仍然还是摸不到他的搏动，只有在浮和沉之间仔细去琢磨，能微微的感觉一点脉的搏动，这就叫微脉。微脉主阳气虚，鼓动无力，所以在《伤寒论》中的微脉，一般是主阳气虚。这里的心悸呢，它是由于阳气不足，心脏失养，心脏的正常功能，既需要有心阴心血的充养，也需要心阳来提供能量。以后我们在讲到心阳虚的时候，心阳虚，心脏失养，能量不足，就出现了心悸，以后我们会提到的。所以这里的脉微和心悸，两个症状提示了阳虚，因此这个身重也提示了，他不是一个邪热雍滞气机的身重，而是个心阳阳气不足、能量不足，然后身体失去了、轻巧的这种运动情况，因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。这样一个证候，里虚又兼有表证,就不能够直接用辛温发汗，仲景这里，在这个条文里是说“当自汗出乃解”，在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢？就是通过机体的适当的调养,通过机体的康复能力发挥作用，正气恢复了，如果能够袪邪外出的话，这就是须表里实，表里是指的里外的正气，这个实不是指的邪气盛，是指正气的充实，表气的充实，里气的充实，表里之气都充实了，机体发挥袪邪的能力，津液也恢复了，便自汗出而解，是指的这样的•种情况。这里所说的不可发汗，是指阳虚的人不可以用辛温发汗，因此这属于麻黄九禁。当自汗出乃解，我们临床也不应当是等待观望的，而应当是及时的用扶正袪邪的方法来治疗.麻黄九禁，这9条原文我们就谈完了，这9条提示了一个什么样的精神，我们下次课再讲。