伤寒论临证指要2010

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伤寒论临证指要第一节第一章辨非论（伤寒论）中医之魂（伤寒论分后汉人张机所著。张机字仲景，南阳郡涅阳人。生卒年代约为公元150年219年。他目睹当时疾疫广为流行，死亡惨重，激发他"感往昔之沦丧，伤横天之莫救"的心情，产生了著书立说•救人济世的伟大志愿。中医学自秦汉以来，不断地发展与完善，积累了丰富的医学文献。班固在（汉书艺文志）总结出来（医经）与（经方）两大门类。可谓炳耀千古之巨著。在（医经）类里，有（黄帝内经）十八卷；（外经）三十七卷，以及扁鹊・白氏、旁篇等著作。这些书主要论述血脉、经络、脏腑阴阳表里的生理病理变化。还罗列了针硬•汤液等治病方法。所以，本书的内容与现在的中医学基础理论极相近似。在（经方）类里，有（五脏六船痹十二病方）•（风寒热十六病方）•（五脏六腑疝十六病方）、（五脏六腑疸十二病方）、（妇人婴儿十九卷）以及（汤液经法三十二卷）等。这些书除讲求病证外，还对草、石药物的性味•配伍•治疗进行了阐述，它为复方治病用于临床奠定了基础。张仲景继承了（医经）与（经方）的学术成就，推广了六经辨证临床价值，制定了理法方药的治疗体系。并在继承的同时，结合自己的经验和见解做到了发扬光大与推陈出新。他将伤寒与杂病共论，汤液与针炙并用，这就打破了（素问•热论）的六经只辨伤寒的局限性。张仲景六经辨证的实质，是以人体的脏腑经络•营卫气血的生理病理变化做为辨证的客观依据，又以阴阳•表里、寒热、虚实的发病规律做为辨证的纲要与指针。因此，无论伤寒、杂病和它们互相挟杂的复杂问题，都能用六经辨证方法概括而无遗。六经辨证的理论经仲景建立以后，中医才掌握这一武器而与西方医学相抗衡，并且出神人化立于不败之地。更值得•提的是（伤寒论）能够在千百种的药物中，选择了最有效的药物和最适当的剂量，组成具有最高疗效与惊人贡献的方剂，这在其它医学之中很难做到。举例而言，桂枝汤仅五味药，它具有解肌驱风、调和营卫•调和脾胃、调和阴阳的独特作用，但组方与剂量又很严格。如果此方的剂量芍药大于桂枝之上，则就不叫桂枝汤，而叫桂枝加芍药汤，则为治疗太阴病腹满时痛而设；如果桂枝的剂量大于芍药之上，则就不叫桂枝汤,而叫桂枝加桂汤，则治疗"奔豚"气上冲胸之证。这就看出本书无论药味和剂量，做到如此严格地步•所以才称它为经方。实际上经方具有规范性、标准性•科学性和实践性的特点。由上述可见，辨证论治的开山是张仲景，他在中医领域里的影响极为深远，如晋之王叔和，唐之孙思邈，金元时期之刘、李•朱•张，清之叶天士•吴鞠通等人，无不服膺仲景之学，而后方有所建树。据统计，在中医学典籍中，惟（伤寒论）注家为最多，见仁见智，蔚成洋洋大观，既丰富了仲景学说，又推动了中医学术不断发展。中医之经典著作圳（内经）、（难经）等书，如果不精通（伤寒论）之学，则难窥其项背。所以，我认为（伤寒伤）乃是中医学之魂，此亦事有必至，理有固然，事实如此，而何疑之有？第二节（伤寒论）祖本探源陈世杰曰：（伤寒杂病论）实为万世群方之祖。自叔和尊尚以后，年岁久远，错乱放失者屡矣。宋治平初命诸臣校定其目有三:一曰（伤寒论）；二日（金匮要略方论）；三曰（金匮玉函经）。（金匮要略方论）序：”张仲景为（伤寒卒病论）合十六卷，今世但传（伤寒论）十卷，杂病未见其书，或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得仲景（金匮玉函要略方）三卷。上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人。……然而或有证而无方，或有方而无证，救治疾病，其有末备。今又校成此书，仍以逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用也。"我们从宋臣说的.仍以逐方次于证候之下,这句话上分析，（伤寒论）和（金匮要略方论）原书的体例和框架，也都是"上则辨伤寒，下则载其方.的格局。宋臣为了仓卒之际，便于检用.，他们便援引唐本孙思邈（伤寒论）的•方证同条”而修改了方证分论的原貌。为了说明唐孙思邈修改（伤寒论）这一事实，试观（千金翼方卷第九）之文：”旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷。览之者造次难语，中庸之士绝而不思，故使闾里之中岁致天枉之痛，远想令人慨然无巳。今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。……方虽是旧，弘之惟新。"由此可见，把（伤寒论）原本的.证.在前，.方"在后的体例，改成方证同条、比类相

1附，乃是孙思邈开其先例，宋治平校注（伤寒论）时，承袭了孙氏的"方证同条，比类相附"的体例，这是显而易见之事。由此可以得出结论：仲景之书在其历史长河中，发生了三次大的变革：经晋王叔和的撰次整理此其一；唐人孙思邈倡方证同条之义此其二；宋臣林亿等大校注治平本时沿袭了唐本"方证同条之义，又及于（金匮要略方论），此其三。基于以上理由，我认为唐本与宋本的（伤寒论）已非王叔和撰次之旧，已经发生了很大的调整与移动。那么，我可以说，流行于世又能接近叔和撰次之原貌，也未受唐・宋两代"方证同条"之影响，恐怕只有现在仅存的（金匮玉函经）了。这本书虽然也经过宋臣的校注，但他们小心翼翼地"依次旧日.未敢移动，今据宋臣之疏序可以证实：。（金匮玉函经）与（伤寒论）同体而别名，欲人互相检阅而为表里，以防后世之亡逸，其济人之心不已深乎？细考前后乃王叔和撰次之书。……国家诏儒臣校正医书，臣等先校定（伤寒论），次校成此经，其文理或有与（伤寒论）不同者，然其意义皆通圣贤之法，不敢臆断，故并两存之。凡八卷，依次旧日总二十九篇，一百一十五方。"我们从宋臣疏序来看，可有以下几种的理解：一，这本书的"前后"（指证在前，方在后的体例），乃是王叔和整理原书的之体例，非为出自六朝或唐人之手；二、宋臣认定此书确为仲景所著，所以，可与他们校注的本子，乃是同其体，别其名而已;三，此书可与校注本互相检阅，也可以互为表里，这样作是为了"以防后世之亡逸"而设的，四，宋臣对此书的内容，采取了慎审态度，认为"其文理或有与（伤寒论）不同者，然其意义皆通圣贤之法，不敢臆断，故并两存之"，这就说明了不改动主本的真实意义。所以宋治平本校注的（伤寒论）版本既有改革了的原来证在前、方在后的版本；而又保存了证在前、方在后的原貌。这种”故并两存之"用心之苦亦跃于纸上；五、此书”凡八卷，依次旧目，总二十九篇，一百一十五方"。从以上的“依次旧目"，说明了此书条文未加变动，因此它逼真了叔和撰次之旧。然而，此书第一卷有"生熟二脏之间"，"故张仲景日"的第二人称，显然为后世医家粗人之文，不得与正文混为一谈。第三节（伤寒论）的文法举隅（伤寒论）为辨证论治之巨著，其文以言简义深・寓意奥妙见称。严器之日："其言精而奥,其法简而详。"学习•研究（伤寒论）文法之特点，乃是打开仲景宝藏秘密之钥匙，具有一定的现实意义。为此不揣肤浅，仅就（伤寒论）的"宾主假藉"，"虚实反正"，"对比发明"三种文法，举例分析如下，使人由文达医，籍以提高辨证论治水平。一,宾主假藉也有人称为"假宾定主"之文法。"假"，藉助也，"定"，肯定也。即藉助。宾文"所起的效果而促进"主文”使它卓然醒目，表现突出，而使辨证论治准确无误。举例而言，第70条（赵本下同）的前半段"发汗后恶寒者，虚故也。。叙证时方药皆略，则属于"宾文"之义。下半段的"不恶寒但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。"所叙内容，辨证论治齐备，辨证思想突出，故属于"主文"之义。本条文一共有27个字，"宾文"9个字，"主文"T8个字。如果只写主文的18个字，则使人读之索然乏味。加了9个宇的"宾文则效果极佳，文简而义深，第一、藉助了虚证以烘托出主文的实证，自有水到渠成，而使人肯定无疑；第二，又可以从"实"以例.虚.，反主而为客，则使两个问题，彼此印证，相得益彰，咀嚼不尽，玩味无穷。再举一个例子，第71条前半段（太阳病，发汗后……，至.胃气和则愈）其文有证而略脉，则属于"宾文"。下半段则脉因证治齐备，而属于"主文无疑。这一条的"假宾定主"文法，较第70条的义理为胜。第一•纠正了时医一见咽燥口渴，动手辄用滋濡之弊。第二，清晰地指出了下焦太阳蓄水，小便不利的口渴病变为气不化津。结合临床而论，蓄水而津液不化的口渴反用生津止渴之药治疗•临证所见为多，试举一例于后。患者张xx,口渴欲饮，饮后又渴，咽喉似痛非痛，如有物梗，小便不利，脉来沉弦，舌苔水滑。余辨为气寒津液不化之证，悉摒生津止渴之药。为疏“茯苓30克、桂枝12克，泽泻15克，白Jtt10克，猪苓15克。此方仅服6剂，则小便畅利，其病全壕。由此可以证明，仲景在"胃中干"的口渴上，而下落滋阴养液之窠臼，提示了消渴•小便不利的下焦蓄水五苓散证治。

2"宾文"写的恰如其分，"主文"则另辟蹊径而别具一格，又能针对俗见变津干为津聚之妙，烘托入微，使人叹为观止。二•虚实反正"虚"非是空虚无物，乃是义藏于内的一种文体。"实"是对虚而言，是脉因证治，一目了解，毫无隐晦的一种写法。例如：第23条在"一日二三度发"前提下，连举三种转归，仲景就用了虚实对写文法。第一个转归是:"脉微缓者，为欲愈"；第二个转归是:"脉微而恶寒者，此阴阳俱虚"；第三个转归是"面色反有热色者，……身必痒。"在此仲景写证而略脉，不与上两段等同。这并非仲景疏漏，乃是在"实写"之后，改用了"虚写"文笔，必然要引起人们的注意与猜想。古人有"虽是无声胜有声"之说，从发热身痒太阳之小邪末解，则其脉必见浮，亦呼之欲出，跃于纸上。所以不写浮而脉自见，似比实写更能引人联想翩翩。现在谈一谈反•正的文法。"正"和"反"相对而生。仲景行文布局，有的从正面来写，有的也从反面来写。凡是正、反两写之文，反面比正面所取得的效果更为精彩。举例而言，第159条"伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已……o以上18个字证治俱全，属于正面的写法。”复以它药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之；复不止者，当利其小便。"这47个字，则与"正写"相反，是仲景设法御变以引伸"，心下痞"、"下利"的各种病理变化和各种治疗方法。这种"反面"的写法，剥去一层，又有一层，能讲得详，论得透，又不受"正面"文法之拘束。夫"正"与"反"在事实上也是不可分割的，所以仲景写的"反面"文章也正是补充"正面"文章之不逮。因为辨证方法是多样化，不能停留在一个模式之上。三、对比发明"对比"文法，是对证候的两方，进行排列对比，分析研究，互相发明的一种方法。例如第12条的。太阳中风。的桂枝汤证，和第13条的"太阳（病的桂枝汤证，看来两条极相近似然其重出之义经过对比之后，我们发现第12条冠以“钛阳中风”四，而第13条则只提”太阳病”缺少.中风"两宇。由于排列对比，看出第12条的桂枝汤局限于太阳病中风。而第13条没有“中风”二字则桂枝汤可以泛治太阳病汗出恶风的一切表证。于是桂枝汤治疗的狭义和广义之分灼然可见，达到了辨证论治的目的。如第93,94、95三条并列，分析三种不假药力而汗出的不同机制。第93条的•冒汗。可责其虚；94条的"战汗"为邪巳外解；95条的“自汗”则为卫强荣弱而邪不去。三种汗出进行对比发明"，则引导辨证思维活力自在其中。总的来说，仲景的文法、无论宾主、虚实、反正、对比等等，都是从两个方面立论，具有一分为二的辨证法思想。所以，做到了文简义深・奥妙无穷。至于。夹叙八。倒装”等文法从略不述。第四节从（伤寒论）书名谈起（伤寒论）原名叫（伤寒杂病论），或叫（伤寒卒病论）。此书问世不久，就因兵火洗劫而散佚不全。后经西晋太医令王叔和搜集整理，使此书得以传至今日。到了宋朝嘉佑三年（公元1057年）八月辛酉，置校正医书局于编修院。治平二年（公元1065年），高保衡•孙奇、林亿等儒臣奉命校正医书时，考虑到.百病之急，无急于伤寒.，因此先校订（伤寒沦）十卷,于治平三年正月中旬竣工而颁行于世。（伤寒论）十卷二十二篇，本来是伤寒与杂病有机联系，互相渗透，相互为用的一部书，自宋治平梓版简称（伤寒论）以来，使人误解为（伤寒论）是专论伤寒热病的专著，而其杂病部分，则认为尽收于（金匮要略方论）之中，这种看法陈陈相因一直流传至今。殊不知伤寒与杂病只能合论，方可体现两者密不可分的关系，如果把杂病从伤寒中分开来讲，则大失仲景著书之旨。这是因为单纯病伤寒者少，而与杂病相兼者多。所以只论伤寒不及于杂病则就不够全面。况且大分男女，体有强弱，年分老幼，感邪虽一，而发病则异。如果辨证不明杂病之理，则亦不能明伤寒之治。又有先患它病，后患伤寒，内伤外感杂揉出现，难求一致。所以，就不能用伤寒一种发病形式而统摄诸病之原委。柯韵伯深有体会地说："伤寒之中最多杂病，虚实互呈，故将伤寒、杂病合而参之，此扼要法也。。

3柯氏之说，我认为非常正确。重要的是，六经辨证原为诸病而立，非为伤寒一病而设，方有执曾有.论病以辨明伤寒，非谓伤寒之一病也"，他的论法使人眼界大开。由此可知，（伤寒）是将伤寒与杂病有机结合起来，以发挥六经辨证之特长。如果把伤寒与杂病分成两个内容来论，我认为都是和仲景之学格格不入的。如果用这种分开的思想来指导学习，恐怕是降格以求，则就难免失其大而得其小了。学习（伤寒论）是为了提高辨证论治水平和掌握理法方药的治疗规律，这就是”从大处着眼",这样才能求到。虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源"的境界。余不敏，从事中医有五十余年之久，总结起来，（伤寒论）方法治疗外感热病的机会不过十分之三，而治内科杂病则十居其七，事实如此，胜于雄辩。（伤寒论）的"伤寒"，亦有广，狭之分。广义之伤寒，正如（伤寒例）所说:"中而即病者，名日伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。…….成无已注：.温暑之病，本伤于寒而得之，故太医均谓之伤寒也（肘后方）也说"贵胜雅言总呼伤寒"，而（素问•热论）的.今夫热病者，皆伤寒之类也。这都属于广义伤寒之辞。狭义伤寒，正如（伤寒例）所说:"冬时严寒，万类深藏，君子固秘，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。"成无己注：”其涉寒冷，触冒霜雪为病者，谓之伤寒也。"这是说的狭义之伤寒。（伤寒论）既以伤寒名书，又论述了伤寒、中风、温・湿、喝等多种热病的内容，说它是广义的伤寒而似无可疑。但是，如果从其内容分析，则发现仲景所论之重点仍在于狭义之伤寒。何以见之？试从仲景条文排列来看：第一条论太阳病的提纲证，第二条论太阳病中风脉证,第三条论太阳病伤寒脉证，第四条令人可怪的未论温病脉证，而反论述了传经问题。延至第六条才讲述温病的情况。从条文衔接来看第二条可以接第十二条的桂枝汤证；第三条则可接第三十五条的麻黄汤证，这种写法，叫做头尾相顾，形成辨证论治的完整体系。惟独第六条的温病则无明确的条文与之相接”所以说温病的行文有头而无尾，更缺少相应的治疗方法。反映了仲景对温病只能为宾，而不能为主。有的学者提倡的。寒温统一。，这只是个人见解，自当别论，而不能分庭抗礼混为一谈。第五节六经经络学说之我见在研究（伤寒论）的六经实质问题时，出现了两种截然不同的认识和意见。一种认识，他们承认（伤寒论）继承了（素问•热论）的六经分证方法，以经络脏腑的生理病理变化作为辨证的根据。另一种认识则恰恰相反，他们认为（伤寒论）六经，已非（热论）之旧，乃是张仲景别出机杼，另辟新义，已与经络六经丝毫无关。以上两种意见进行激烈的辩论。我认为对待古典医着研究，应当坚定的站在历史唯物主义立场，运用辨证法的思想方法观点认识问题分析问题，才能避免形而上学主观片面唯心主义的错误。凡是主张"非经"说的，他们坚决不承认（伤寒论）与（热论）两书在历史上的渊源。因此，他们挖空心思用种种说法来诽谤经络的六经。殊不知如果经络的六经格局被破坏，则（伤寒论）全局皆非。对发病时脏腑经络的生理病理客观规律，则全然不解。我们认为（伤寒论）的问世，乃是我国中医学发展的总结。所以，它的来龙去脉都有秦汉时期的医学痕迹，也都有它的继承内容，例如仲景提的"撰用（素问），（九卷）•（八十一难）（阴汤大论）等书，就是一个很好的说明。明朝人吕复说过（伤寒论）十卷，乃后汉张机•仲景用（素问•热论）之说，广伊尹（汤液）而为之。"日人丹波元胤也说:"阴阳五行，汉儒好谈之。五脏六腑，经络流注，（史记•篇仓传）间及于此，（汉志）亦多载其书目，仲景生于汉末，何独摒去?"我认为吕复的话，讲出了（伤寒论）的学术渊源与一脉相承之旨；丹波氏则说出两书历史很近，焉有不继承经络之理。他们的认识，闪灼着历史唯物主义和唯物辨证法的光辉思想。非经论者，废除了经络以后，换上了很多概念性的东西，什么.六病"•"症候群"•"阶段"、”地面"•"控制论"•"系统论”等等。这样，他们把经络学说从中医理论中踢出了大门之外。他们根本不知道邪气客入人体经络先受方能逐次入里。所以，（素问•皮部论）指出"凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先起于皮毛，邪中之则媵理开，开则入客于络脉；留而不去，传大于经；留而不去，传入于腑，縻于肠胃。"由此可见，经是受邪之体，也是传入的道路。经言皇皇，为何不见？由于”非经.之说渐深，有的老师讲（伤寒）课不敢提传经，把经络的存在，当做了反科学的东西，岂不咄咄怪事。经络学意义深远，有他的独特理论，决非诸家纷纷为了经络一线而聚讼不休。实际上经络

4在人体起到了联系•沟通、交流•转化，促进等种种作用。凡是认为中医理论具有整体观和辨证法的，离开经络学说则寸步难行。（素问•热论）说："巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。.风府穴在脑后入发际一寸，大筋内宛宛中，为督脉阳维之会，能有总督诸阳之权势，故为"诸阳主气"。所以太阳能"总六经八。统荣卫八"肥膜理。•"司开阖。、。卫外而为固"，与它的经脉大有关系。我们认为太阳经脉是主表的物质根据，因此，太阳受邪则经脉先病。（伤寒例）说:。尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。”说明了太阳的生理病理变化，无不与其经脉相关。”医之始，本岐黄。。我们讲经络，明气血，乃宗岐黄之旨，有论点、论据为证。而企图从（伤寒论）中取消经络，岂不令人大吃一惊！太阳经不但主表而且表现在脏腑连系上更为突出，因为太阳之经脉内系膀胱，如果太阳在经之邪不解，而邪气随经入里，则可出现膀胱腑证。例如：第124条的.太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭满。小便利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。"吴又可注日：,案伤寒太阳病不解，从经传腑，热结膀胱，其人如狂，血自下者愈。血结不行者，宜抵当汤。"第71条的"太阳病，发汗后，……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"此证脉浮，小便不利，微热消渴，系水邪结于膀胱，而使太阳气化不及，上不能润，下不能化，所以渴而小便不利。太阳经证，有伤荣伤卫之分；太阳腑证，则有病血・病气之异。充分反映了太阳经腑的内在连系；以及本经发病的系统性和规律性。然而足太阳经脉又络肾属膀胱；足少阴经脉贯脊属肾络膀胱两经互相连系，故太阳与少阴成为阴阳表里关系，构成阴阳互通与"实则太阳，虚则少阴。的转化之机。例如：第293条的"少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。"钱璜注日：.一身手足尽热者，盖以足少阴肾邪，传归足太阳膀胱也。，肾与膀胱，一表一里，乃脏邪传腑•为自阴还阳，以太阳主表，故一身手足尽热也。热邪在膀胱，迫血妄行，故必便血也。。而第301条说的更为精辟，"少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。"此证察其发热，则寒邪在表，诊其脉沉，则阴寒在里。表者，足太阳膀胱也；里者，足少阴肾也。肾与膀胱，一表一里，而为一合，表里兼治。"由此可见，六经经络学说的连系关系，在辨证中能够分析出太阳病的经证；随经入里的腑证；由太阳内犯少阴，或由少阴外出太阳的阴阳寒热转化等证，体现了张仲景说的”经络府俞•阴阳会通，玄冥幽微，变化难极"的病理变化奥旨。"非经"说者，否定了六经经络的存在，自以为甩掉了经络羁绊，但是适得其反，无论病理上，经络脏腑连系上，辨证论治上，必然是心无主见，手忙脚乱，不能掌握阴阳表里辨证论治的内涵和客观规律。黄帝曰："经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实不可不通。"又说:"凡人之生，病之成,人之所以治，病之所以起，莫不由之。"经络学说如此地重要，应当努力发掘，加以提高，使中医药学不断地向前发展。为了中医理论和伤寒学的健康发展，抱着争鸣精神，提出自己的见解，请大家指教！第六节（伤寒论）的六经提纲近年来有些同志本着争鸣精神，对（伤寒论）六经提纲提出异议，认为六条提纲证内容较窄，起不到提纲的作用，若依据提纲之理学习（伤寒论）则会束缚人们的思想对六经病的全面认识和正确理解。更有甚者，认为六经提纲之说实是研究（伤寒论）的桎梏，必须打破。问题提得很严重，使人读后不能默默。如有主观片面之处，尚希指正。考古人著书，率有纲目之制，书中之章节条目，必统摄于一定的理论原则之下，使读者能采摭要义，如纲绳在握，则心胸井然有序。所以，书中之有提纲，乃是必然之举。如果著书胸无定见，不讲文法，平铺直叙，缺纲少目，则读如嚼腊，此虽有书，亦不足以为书也。如此而欲达到.文以载道.成为传世之作则岂非空话也。（伤寒论）乃是一部医文并茂，言简意赅之巨著，其中提纲，子目，仲景虽未明言，然读书如饮水，冷暖而入自知也。然则"纲。之义为何？考（书经•盘庚上）曰："若网在纲，有条而不紊。。韩非子也说过:"善张网者引其纲，不一一摄万目而后得。"由此推知，凡书中之提纲，皆具有统摄与指导之意义，而（伤寒论）除体现了仲景对疾病运动规律的正确认识之外，同时在写法上也是以纲带目，主次有序，前后联系，首尾相顾，古人

5所谓”鳞甲森然"者也。那么，（伤寒论）之提纲体现于何处？目前对提纲的认识可分为两种：一种主张以六经做为辨证提纲，其理由认为仲景辨证方法，总不离六经之范畴。这一观点，为国内大多数医家所赞同。另一派指国内少数医家，亦包括日本国古方派，他们认为仲景辨证提纲不是六经而是阴阳，只要辨出是阴是阳，则表、里•寒、热・虚，实等情自可迎刃而解。这就在伤寒学上形成了一宗六经，一主阴阳的两种观点。我们认为（伤寒论）确实有以阴阳为纲之处，如（辩脉法）的。凡脉大・浮、数、动、滑，此名阳也，脉沉、涩、弱、弦，微，此名阴也。，可见仲景以阴阳为纲而统摄辨脉之法也；（太阳病上篇）第7条的.病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也.，此又以阴阳为纲统摄辨证之大局也；（太阳病中篇）第58条的。凡病若发汗、若吐、若下、若亡血•亡津液，阴阳自和者，必自愈.，此仲景又以阴阳为纲概括治疗之大法也。如此看来,阴阳似乎可以代替六经而为（伤寒论）一书之提纲矣。然而，阴阳作为辨治总纲，大则大矣、美则美矣，而其义犹末尽善也。何以见之？因为中医阴阳学说是建立在唯物论基础之上的，物有象•故阴阳必须应象。若应于人，则五脏为阴，六腑为阳；血为阴而气为阳；荣为阴而且为阳也。所以（伤寒论）以太阳应膀胱，阳明应胃家，少阳应于胆，……于是六经辨证体系始得以建立。倘无脏腑经络之形客观存在，则阴阳无象可应。皮之不存，毛将焉附”，就无法进行辨证论治。可见阴阳不能脱离物质而独立存在。后世医家不识此理，企图把阴阳与六经分开。殊不知阴阳如果没有六经物质基础，则使仲景之辨证论治之道无法进行。（伤寒论）向有397法之称，若无纲目之制，则读者未有不望洋兴叹。于是仲景锦心绣手，于六经之首各设提纲证以统摄之，开宗明义，提要钩玄，以反映本经病证的脉证特点和主要病机，故为方有执，钱虚白、徐灵胎，柯韵伯等伤寒大家所公认，亦为后世广大学者所遵循。可惜的是，有的同志由于对提纲证之义不做深入分析，为了否定"提纲"竟提出太阳病提纲未言"发热"二宇从而否定六经提纲理论。可以看出，这些同志对仲景之学，柯琴之注缺乏系统的研究，对仲景为何不提发热之底里，则更茫然不解。仲景曾在第三条说过：.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒"。很清楚，他提发热时用"或"字；提"恶寒”则用"必"字。仲景认为发热乃后现之证，所以，不列入提纲之中。柯琴指出："太阳为巨阳，阳病必发热，提纲亦不言及者，以始受病，或未发热故也。此言深获仲景之心。否定提纲说的同志们认为，六经提纲证内容过简，不能概括六经的"所有病证"。这表明，这些同志尚未领会"纲"之概念和意义。.纲"为网上之绳，喻事物最主要的部分。凡张网者必先引其纲，方能有条而不紊。纲举而后目张，所谓"不一一摄万目而后得也"。这一道理还是柯琴讲得妙，他说仲景择本经至当之脉证标之，而为六经之提纲也。如果不符合"至当"二字者，则就宁缺勿滥又有何不可？如果要求所有脉证都在提纲条里一一体现，那还有什么"纲"可言呢？至于说提纲是研究（伤寒论）的"桎梏"，则更是危言耸听。提纲挈领，以纲带目，乃善于文之所为也，焉有反使人愈发湖涂之理？所以，柯韵伯在强调了六经提纲的意义之后又进一步指出：读书者须紧记提纲以审病之所在,然提纲可见者只是正面，读者又要看出底板，再细玩其四旁，参透其隐曲，则良法美意始得了然。。柯氏不但举提纲以审病之所在，又能由正面至底面，四旁，分出纲与目的不同层次，提出辨证的具体方法，其体会之深，论述之精辟，令人叹为观止。历史上象柯韵伯这样赞同提纲说者大有人在。他们研治伤寒之学非但未被提纲所束缚，而且各有成绩，铮铮有声，这是有目共睹的事实，那么，"桎梏"之说可以休矣。综上所述，提纲是起指导统摄作用的关键，凡是科学研究，著书立说，莫不以提纲突出首要，然后文义得以实施。（伤寒论）于六经辨证中各有提纲一条，犹大将之建旗鼓，使人知有所向，这是何等重要之事，然竟遭如此非议，岂不令人费解？（伤寒论）贵在能指导实践，我们既要从理论进行研究，也应从临床加以验证。为此，仅以太阳病提纲为例，对其指导临床之意义略抒管见。，太阳•指的是足太阳膀胱经。（素问•热论）云："巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府,故为诸阳主气也。"因此，太阳才有总六经，统荣卫，司一身之表的功能。凡风寒等邪犯表，太阳必首当其冲。此时正邪相争于表，故其证候之提纲即如第一条所云："太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。"柯韵伯认为："观五经提纲，皆指内证、，惟太阳提纲为风寒伤表设，"本条的.脉浮.，是邪客于表，气血向外抗邪的反映，故浮力表证之纲脉；。头项强痛八。恶寒”则为表证之纲证。

6之所以把这些脉证都提高到•纲.的高度加以认识，正是由于它们对于临床辨证具有切实的指导作用。现在，先论太阳病的纲脉浮脉。浮脉主表，乃是任人皆知之事，但作为表之纲脉来认识，则不见得能为人们所重视。本条中先论脉而后论证，体现了凭脉辨证的精神。举例说，患者有头痛，恶寒等证候，看来极象表证，但如果切其脉不浮，而反见沉迟之脉，就很难说它是太阳病，当然也就不能采取发汗解表之法了。即便是寸、关皆浮，惟有尺脉不浮的，根据仲景所示也不能发汗。浮脉为纲的严格是很值得我们重视。由此可知，凡已经切到了寸口之脉浮，那就不论其为何病，也不要管病程多久，都应首先考虑该病是否为表邪不解，抑或山于表邪不解所引发的各种疾患，对此必须认真加以对待，方不致发生差错。我在浮脉主表问题上，既有经验又有教训。记得过去看过一个头痛发热的病人，切其脉浮，这本是外感的头痛发热，治当解表发汗，使风寒一散就会热退身安的。然而由于我对浮脉主表这个纲未能抓住，反误用了一些寒凉清热之药品，反使阳气闭遏更甚，表邪无路可出，因而发热不退，造成误治。类似这种情况，尚不限于个人，故愿公之于天下。吃一堑、长一智。经过这一次教训，方便我明白了太阳病脉证提纲的意义，而对浮脉主表的临床价值才有了切身的体会。再谈太阳病的纲证。"头顶强痛”的出现，与太阳受邪之后经脉气血不利有关。（灵枢，本脏篇）曰："经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。"太阳经络脑下项，故太阳为病，可见头项强痛之证。柯韵伯指出："三阳俱有头痛证，六经受寒俱各恶寒，惟头项强痛是太阳所独也。……盖太阳为诸阳主气，头为诸阳之会，项为太阳之会故也。如脉浮恶寒发热，而头不痛项不强，便知非太阳病；如头但痛不及于项，亦非太阳定局。"由此可知.头项强痛”为太阳病的提纲证确实可信的。至于.恶寒,，则属卫阳受伤，不能温煦肌表的病理反映。根据学者们发现，凡文中。而"字以下的证候，都属关键问题，如"无汗而喘"的。喘"，"不汗出而烦躁"的"烦躁"等证。所以本条中"头项强痛而恶寒"的"恶寒"，也就成为提纲的证候。古人云：”有一分恶寒，便有一分表证"，故凡证见恶寒的，就应考虑从表论治的问题。如第164条的"伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。.本条迭经汗下而"不可攻痞，当先解表，，所以然者，以其人恶寒未罢，而表犹未解故也，说明了.恶寒.在辨证中的重要地位。综上所述，太阳病脉证提纲确是字字珠矶，其实用价值不容低估。但也应看到，脉与证并非各自孤立存在，而是有着密切的内在联系，如在脉浮的同时，又应有头项强痛或恶寒等主证出现。此外，学习六经提纲证尚应参合其它诸条脉证，这样抓纲带目，执简驭繁，层层深入，则更有利于辨证论治。除六经提纲学说之外，尚有方，喻的三纲鼎立说，沈金鳌的（伤寒纲目）等等，虽然各自的格局不同，内容有异，但他们承认（伤寒论）之有提纲则一也。由此来看"提纲非纲"之说徒乱人忘，似乎可以休矣。第七节（伤寒论）的气化学说研究（伤寒论）的六经辨证理论是丰富多采，美不胜收的。其中以六经六气标本中见理论指导六经证治之法则称之为气化学说。这个学派的代表人物有张隐庵，陈修园等人，在清代受到伤寒学家的重视。时至今日，气化学说处于被否定的局面，甚至有的伤寒家目为形而上学加以批判。殊不知，气化学说乃是伤寒学最高理论，它以天人相应的整体观念，沟通人体经气寓有辨证法的思想体系。有人说：张仲景只讲六经阴阳，而不许六气阴阳，我认为这话不对。张仲景是讲六气阴阳的，并且有其文章为证：（原序）说:"夫天布五行，以远万类，人禀五常，以有五脏。经络腑俞，阴阳会爱，玄冥幽微,变化难极。这段话的意思，仲景认为自然界分布着木火土金水的五行，用以化生风寒暑湿燥火天之六气,而后才能化育万物品类咸彰。人体禀受五运六气，而具有五脏•经络•腑俞，阴阳交会贯通，玄妙深奥，千变万化而难以穷尽。以上就是仲景讲求气化学说一个明证，任何人都不能对此加以否7E,o气化学说，来源于（内经）的运气学论。（内经）的大论七篇而以（阴阳大论）为蒿矢，张仲景的著作撰用了（阴阳大论）的内容，在（伤寒例）中可见其痕迹或者说一鳞半爪。以是之故，气化学经过伤寒学家们发掘与移植，用以说明六经六气标本中见之理，以反映六经六气为病的生理病理特点而指导于临床。（素问•六微旨大论）说："少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴;太阳之上、寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳;太阴之上，湿气治之，中见阳明，所谓本也。本之下，中之见也，见之下，气之标也。"张介宾注曰："三阴三阳者，由六气之化为之主。而风化厥阴，热化少阴，湿化太阴，火化少阳，

7燥化阳明，寒化太阳，故六气谓本，三阴三阳谓标也。而兼见于标本之间者，是阴阳表里之相合，而且为中见之气也。其于人之应之者亦然。故足太阳、少阴二经为一合;而膀胱与肾之脉互相络也。足少阳、厥阳为二合，而胆与肝脉互相络也。足阳明•太阴为三合，而胃与脾脉互相络也。手太阳•少阴为四合，而小肠与心脉互相络也。手少阳•厥阴为五合，而三焦与心包络之脉互相络也。手阳明•太阴为六合，而大肠与肺脉互相络也。此即一表一里，而阳中有阴，阴中有阳之义。"由于（内经）的阴阳六气标本理论的建立，而又有“物生其应，气脉其应"的天人合一原理，所以，就为伤寒学六经气化学说提供了理论上和方法上的根源。由此而论，用气化学说研究（伤寒论）乃是最高层次应当另眼看待，不得加以非议。下面将六经六气标本中见格式分述如下：（1）六经标本中气:六经之气以风寒热湿火燥为木，三阴三阳为标。本标之中见者为中气。中气如少阳•厥阴为表里;阳明•太阴为表里；太阴•少阴为表里。表里相通，则彼此互为中气。（2）脏腑经络之标本；脏腑为本居里，十二经为标居表。表里相络为中气居中。所谓络者，乃表里互相维络，如足太阳膀胱经络于肾;足少阴肾经亦络于膀胱也。（3）（内经•至真要大论）曰："少阳、太阴从本，少阴、太阳从本从标，阳明•厥阴不从标本，从乎中也。何为少阳•太阴从本者，以少阳本火而标阳，太阴本湿而标阴，标本同气，故当从本•然少阳•太阴亦有中气而不言从中者，以少阳之中厥阴木也，"木火同气，木从火化矣，故不从中也。太阴之中，阳明金也•土金相生，燥从湿化矣，故不从中也。少阴、太阳从本从标者;以少阴本热而标阴，太阳本寒而标阳，标本异气，故或从本或从标而治之有先后也。然少阴、太阳亦有中气，以少阴之中，太阳水也;太阳之中，少阴火也，同于本则异于标，同于标则异于本，故皆不从中气也。至若阳明•厥阴不从标本从乎中者，以阳明之中，太阴湿土也，亦以燥从湿化矣。厥阴之中，少阳火也，亦以木从火化矣。故阳明•厥阴不从标本而从中气也。要之五行之气,以木遇火则从火化，以金遇土同从湿化，总不离于水流湿，火就燥，同气相求之义耳。然六气从化，末必皆为有余，知有余之为病，亦当知其不及之难化也。夫六经之气，时有盛衰，气有余则化生太过，气不及则化生不前;从其化者化之常，得其常则化生不息，逆其化者化之变，值其变则强弱为灾。如木从火化也，火盛则木从其化，此化之太盛也。阳衰则失其化，此化之不前也;燥从湿化也，湿盛则燥从其化，此化之太过也。土衰则金失其化，亦化之不前。五行之气正对俱然，此标本生化之理所必然者，化而过者宜抑，化而不及者不宜培耶？。以上之论采集了张景岳、陈修园对六经六气标本中见从化之理，玄冥幽微，实非一目了然之事。并且古人对从标，从本、从中见之理而不联系六经的生理病理有机地进行辨析，而只用六气标本中见的从化模式解释六经病证，反使读者丈二和尚摸不着头脑，难于接受气化学说之旨趣。渡舟不才，试以个人之见，进行新的观念以解释六经之为病，总以临床实践而为立脚点。—•太阳经病太阳为寒水之经，本寒而标热，中见少阴之热化。古人认为太阳标本气异，故有从本•从标两从之说。然而，寒水虽为太阳之本，但它能发生标阳之热，因为太阳的中气是少阴（古人只讲表里相络者为中气居中的形式和位置，而不谈中气与本经的生理病理关系），少阴之气为热，而与太阳膀胱相通，所以它能温化寒水变而为气，则外出太阳，达于体表，布于全身，而起到固表抗邪的作用。可以说气”从水生，"水"则由气化，两者相互为用，达成阴阳表里之关系。亦见太阳藉赖"中气"的气化功能而成其生理作用。为此，在太阳病中也出现较多的少阴寒证，如第29条的四逆汤证，第六十一条的干姜附子汤证;第八十二条的真武汤证等。这和太阳的中气少阴阳虚气化不及有着千丝万缕内在联系。外邪初客于表时，出现的恶寒之证，陈修圈日："太阳主人身最外一层，有经之为病，有气之为病；……何以为气？（内经）云：太阳之上，寒气主之，其病有因风而始恶寒者，有不因风而自恶寒者，虽有微甚而总不离乎恶寒。盖人周身八万四千毛窍太阳卫外之气也。若病太阳之气，则通体恶寒，若病太阳之经则背恶寒。"至于太阳病出现发热之证，我们可理解为从太阳标气之热而化生。旧注至此，则不再发挥其义使读者难明。前言太阳之气布于周身卫外而为固也，若被邪伤则阳气郁而不开，阳（正）与邪争，故而发热。陈修园注云："按风阳邪也，太阳之标为阳，两阳相从之为病重在发热二字。他道出了阳郁发热的病机。太阳之本为寒水，太阳之标为阳热。这就是中气（少阴之热）把太阳寒水温化而为气，所以，就改变了单一的太阳水寒格局。如果太阳经标阳之邪而及于腑，经标有邪则脉浮♦发热;本腑气不化津则见口渴而小便不利。仲景治用五苓散发汗以利小便;若太阳本腑之邪及于经标，本腑有病则小便不利，心不满微痛；经标有病则头项强痛、无汗而翕翕发热••仲景治用桂枝去桂加茯苓白Jit汤，是利小便以解外之法。清人唐容川对这两条（28条、71条）体会颇深，他说:"五苓散重桂枝以发汗，发汗即所以

8利水也；此方（指桂枝去桂加茯苓白Jtt汤）重苓Jit以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故“所以左宜右宜"。唐氏的话，如用太阳标本寒热以及中见少阴热化之理分析，他既揭示了太阳标本之间发病的关系，又能道出"中气"在发病中的作用，故成为气化学说之理论。二、阳明经病古人认为阳明气化不从标本，而从太阴中见之湿化。因为两阳合明，名日阳明，则其经阳气之旺盛亦可见矣。故必以阴制之，以节其燥亢，方使气和而无病。为此，应从中见太阴之湿而使平。况且，阳明恶燥而喜湿，燥得湿则相济为美。若湿太盛，或燥太盛，则燥湿不得其平反而为病。例如：阳明之中气（湿）不及，则不从中化而反从本气之燥化；抑或从阳明标阳之热化，则阳明燥热亢盛，更可发生阳明病的"热证"或者"实证"。阳明病的热证：在于上者，则心中懊怵，舌上有苔;在于中者，则渴欲饮水，口干舌燥;在于下者，则脉浮发热，渴欲饮水，小便不利。阳明病的实证"潮热，腹满，大便燥不解，手足温然汗出，澹语，脉沉紧•舌燥苔黄。古人认为阳明而从中见之湿化，这在阳明病篇非常突出，例如第187条的："伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便坚者,为阳明病也。"陈修园注日："阳明与太阴之气相为表里，邪气亦交相为系。伤寒阳明脉大，今浮而缓，阳明身热，今手足自温，是为病不在阳明而系在太阴。太阴者，湿土地，湿热相并，身当发黄。若小便自利者，湿热得以下泄，故不能发黄。至七八日己过，唯八日值阳明主气之期，遂移其所系，而系阳明，胃燥则肠干，其大便无有不坚者，以为阳明也。"他又说:此节合下节，明阳明与太阴相表里之义也，殊不知阳明从中见太阴之湿化为正局，而不从标、本之化也。所以本节为中见太阴湿化之典范，陈氏反解为阳明与太阴相表里之病，勿乃千虑之一失欤？由上所述。可以看出阳明病燥则从本;热则从标;湿则从中见也。读古人书，要理解其意义，所以古人指定，从中见之义，是让我们从湿的对立之气，去认识燥热之病。何况阳明病开宗明义而以三阳阳明立论，首先提出"太阳阳明为脾约"，把脾之津液为胃燥所竭约，结合阳明中见太阴湿化之理，能不令人玩味而无穷也。另外，也应看到在阳明病中，出现了大量寒湿证治，正如张隐庵所说:"阳明发热而渴，大便燥结、此阳明之病阳也。如胃中虚冷，水谷不别，食谷欲呕，脉迟恶寒，此阳明感中见阴湿之化也。"张氏虽然论寒湿，而湿热诸证自在言外。三・少阳经病少阳本火而标阳，中见厥阴风木。因少阳标本同气，故从本气之火以概其标。然少阳为始生之阳，其气向上向外，生生不已，最畏邪气抑郁其气机。另外，少阳之气初出于地上，虽然生机盎然，然稚而不强必须藉赖中见厥阴之风阳温煦鼓动，以助少阳生升之气不已。少阳病的口苦，咽干，心烦等热证，是邪从少阳之本火气之化也;其胸胁苦满，默默不欲饮食，乃是少阳受邪之后，气机郁勃不舒之象也;至于头目眩晕，又是中见风木之气的病机反映也。令人最感兴趣的是少阳与厥阴两经在发病中，其证候亦颇近似，如少阳病的咽干，与厥阴病的消渴;少阳病的心烦，与厥阴病的心中疼热;少阳病的默默不欲饮食，与厥阴病的饥不欲食;少阳病的喜呕，与厥阴病的吐蜕;少阳病的往来寒热，与厥阴病的厥热胜复，两经在证候上都有貌似神合之处。由此观之，少阳为病不但从本，亦未尝不从中气之化。四、太阴经病太阴本湿而标阴，中见阳明燥化。因其标本气同不悖，故太阴从本以概标。太阴既从本气之湿寒，则中焦清浊失判，正如第273条所说："太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。"按脾主腹，太阴为病，无论传经而成，或因湿寒直中，或误治损伤脾阳，而使脾阳不运，湿寒内阻，表现为腹胀满;湿寒凝于中州，所以在腹满的同时，还常兼见腹痛，因属虚寒，故疼痛喜温喜按。脾与胃互为中见，寒湿困脾，清阳不升，水谷不化，故见不利;寒湿犯胃，浊阴不降，胃气上逆，故而作吐。脾运不健，胃气呆滞，所以饮食不下。下利本属虚寒，利则虚寒越甚，因而上述诸证也就愈重。病属虚寒，法当温补，若误以实治而用攻下，则脾气受创寒湿更加凝结，则见胸下结硬。然而，从辨证上看，太阴湿寒得以猖獗，亦必是阳明中气燥化之不及，阳不胜阴，故有脾家寒湿之变。试观（太阴病篇）第278条所云："伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七、八日虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。钱璜注日：“缓，为脾之本脉也。手足温者，脾主四肢也。以手足而言自温，则知不

9发热矣。邪在太阴，所以手足自温，不至如少阴、厥阴「四肢厥冷」，故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸，当发身黄，若小便自利者，其湿热之气已从下泄，故不能发黄也。如此而至七、八日虽发暴烦，乃阳气流动，肠胃通行之故也。下利虽一日什余行，必不尽而自止。脾家之正气实，故肠胃中有形之秽腐去，秽腐去，则脾家无形之湿热亦去故也。此条当与（阳明篇）中，伤寒脉浮而缓……，至八、九日，大便坚者，此为转属阳明条互看。以上之文证实了阳明与太阴的中气为病关系，燥湿转化的微妙之理，使人玩味无穷。五.少阴经病少阴本热而标阴，中见太阳寒水之气化。因其标、本之气迥异，故少阴气化应本;标两从。所以，后世注家反映少阴为病，总不外寒化与热化两类。少阴寒证:第282条曰:少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。程应旄注曰I■少阴病，治之不急，延至五六日，下寒甚，而闭藏彻矣，故下利。……虚故引水自救，非徒释'渴'字，指出一虚字来，明其别于三阳证之实邪作渴也。然则此证也，自利为本病。溺白，正以征其寒，故不但烦与渴以寒断，即从烦渴，而悉及少阴之热证，非戴阳即格阳，无不可以寒断，而从温治。肾水欠温，则不能纳气，气不归元，逆于隔上，故欲吐不吐，肾气动膈，故心烦也。"少阴热证：第303条曰：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。“少阴病，得之二三日以上。若属阳虚阴盛的，则以但欲寐、寤少寐多为主;若属阴虚阳亢的，必见心烦，不得卧寐。因为在正常的生理情况下，心火要不断下降以温肾水;肾水亦不断上承以济心火,少阴心肾水火能以交通既济，才能达到阴平阳秘，阴阳相对平衡状态，从而维持人体正常的活动。而今少阴病肾水亏虚，心火无制而上炎，阳不入阴而躁扰，就要发生心烦特甚以致不能卧寐之证。其证既属阴虚火旺，必见舌质红绛，苔净而光，甚则鲜艳如草杨梅，脉数而细，小便必黄。以上举寒化与热化两类证候。以反映少阴为病标、本两从之情况。少阴病除从标•本之气化以外，也与中见太阳有关。例如第316条的少阴病，小便不利，……此为有水气，治用真武汤;第293条的.以热在膀胱，必便血也。可见少阴勿论从寒从热♦而与中见之太阳膀胱仍有互相沟通之内在关系。六•厥阴经病厥阴本气为风，标气为阴，中见少阳相火。古人认为厥阴不从标本而从中见之少阳火气。这因为两阴交尽，名曰厥阴，阴气到此已极尽，则阴极阳生，故从中见少阳之火化。此时由阴变阳，阴退阳进，则使生气相续而不致绝灭。第326条曰:厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛾，不之利不止。"厥阴病，是伤寒六经病证的最后阶段，为三阴经之末。病至厥阴，则阴寒极盛，但是物极必反，物穷则变，故阴寒盛极，则有阳热来复，也就是阴尽而阳生，寒极则生热。厥阴与少阳为表里，而又从中见少阳之火化，少阳为一阳之气，乃是阳气的初生，奠定了阴尽阳回的基本条件。所以上述之厥阴提纲证阴中有阳，常以寒热错杂的证候为其特点。又由于阴阳有消长，寒热有胜复，故厥阴病又可表现为寒证，热证以及阴盛亡阳的死证。厥阴病从本气风化证者，如"气上撞心，心中疼热是也；从标阴寒化证者，如干呕吐涎沫，头痛是也;从中见少阳火化证者，如呕而发热是也。然而应该指出的是厥阴病以寒热错杂之证为主，以尽阴阳对立统一，转化与变革的运动规律。以上论述了六经为病的标本中见气化学说，以反映六经六气阴阳气化之理。充分体现了气化学说湛深的理论。但是临床医家只承认肝风上旋，脾湿不运，心火炎上之说，奉为圭臬。惟对伤寒之六经六气气化学说，则嗤之以鼻，不屑一顾，甚至百谤从生，以致仲景之学，（内经）奥旨不得发扬，则何其偏也。第八节六经辨证包括了八纲辨证在明•清两代，一些杰出的医学家，如张景岳，程钟龄，江笔花等人，他们从六经辨证中抽出阴阳两纲，以统领表里、寒热•虚实的辨证方法，后来又加以发展和完善，才逐步形成完整的大纲辨证方法。我们从江氏的＜＜表里虚实寒热辨＞＞之文，还可看出当时只是阴阳称纲而末及其余。江氏说:凡人之病，不外乎阴阳，而阴阳之分，总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴，表为阳，虚为阴，实为阳，寒为阴，热为阳。良医之救人，不过辨此阴阳而已;庸医杀人，不过错认此阴阳而已。"他的说法和张景岳的“两纲"；"六变"的意义基本相似。可以说，这是八纲辨证体系的雏型。

10然而，必须指出的是，八纲辨证的思想，源于＜＜伤寒论＞＞的六经辨证。六经与八纲的辨证方法，本是相互依存紧密相连而缺一不可。这是因为六经是物质构成的，脏腑经络的概括，辨证必须客观，必须建立在物质之上，所以诸病不能越出六经的前提。然而六经病证的表现，也不能离开八纲证候之规律。可以说六经是体，属于物质范围;八纲是用，属于证候运动范围。所以二者本来是不可分离的，如影随形紧密相随。为了说明问题，现将八纲辨证与六经辨证具体结合起来试述如下：一、阴阳（-）太阳病的阴阳：太阳与少阴为表里，"实则太阳，虚则少阴"，故有阴、阳两种病证发生之分。如果太阳病，脉浮、发热而恶寒的，则为病发于太阳，叫做阳证。如果发热而脉反沉，或恶寒脉不浮而沉的，则为病发于少阴，叫做阴证。（二）阳明病的阴阳：阳明与太阴为表里，"实则阳明，虚则太阴"如果身热汗出，不恶寒，反恶热的，则为病发于阳明，叫做阳证。如果手足出凉汗，小便不利，大便初硬后滤，为病发于太阴，则叫做阴证。（三）少阳病的阴阳：少阳与厥阴为表里，"实则少阳，虚则厥阴"。如其人往来寒热，胸胁若满，心烦喜呕，为病发于少阳，则叫做阳证;如果耳聋不闻，囊缩而四肢厥冷，水浆不入，舌苔黑滑，为病发厥阴，则叫做阴证。至于三阴为病，亦可按脏腑表里关系而分阴证阳证，恕不多叙。由上述可见，六经为病，而有阳证与阴证之分，则阴阳来自于六经。然而阳经之病，多发于六腑，因腑为阳，气血充盛，抗邪有力，故以热证为特点。根据临床观察，凡证见身轻，身热面红，口息气热，目睛不了了，不能睡眠，目赤多日多，烦渴而小便红黄，大便秘结等，皆为阳证的反映，如果身重，口鼻气冷，但欲卧寐，面色少华，四肢厥冷，爪甲色青，吐、利而小便色白等,则皆为阴证的反映。古人说："阴极似阳、阳极似阴"，所以辨别阴证与阳证时，须区别阴阳病性之真伪，而方不被其假象所欺。（伤寒论）第11条说:"病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。"仲景示人辨证眼目在于"证"有真伪，而“情”则无假,从"欲"与"不欲"之情，解开空热真假，就为辨阴阳之证，而更上层楼。二、表里六经为病，皆有一个发病部位的问题，辨清病位，治疗才能有的放矢，对汗、下之法，方能用之不殆。（一）太阳病的表里证1,太阳病表证:六经为病，只有太阳病属于表证的提纲。因为太阳经上连于风府，为诸阳主气，故能总六经而统荣卫，为一身之外藩，所以，太阳主表。另外，六经为病，而各有经、腑之分，凡经受邪，与府对比而言，则经在外称表，府在内而称里。太阳病的表证：＜＜伤寒例》说:"尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛，腰脊强。。＜＜太阳篇》第一条的"太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒"等证候，皆说明了邪伤太阳经表发病的特点。2,太阳病里证：太阳病还能有里证？这不必惊怪，太阳的里证是指膀胱病变而言.如果太阳在经之邪不解，而邪气随经入腑，由表而入下焦之里，则可发生太阳”蓄水"和"蓄血"的病变。我们称这叫做太阳病的里证。太阳蓄水证:以脉浮，发热，消渴引饮，小便不利为主证，甚或饮水则吐的，则叫做"水逆"。太阳蓄血证:太阳病，脉微而沉，反见少腹硬满，精神发狂；轻者少腹急结，精神如狂。然小便自利，故知此证与水无关。（二）阳明病的表里证1.阳明病表证：世人皆知阳明病为里证，没有表证可言，殊不知〈伤寒例〉日："尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉挟鼻络于目，故身热，目疼,鼻干，不得卧。"成无已注："阳明脉起于鼻交^中，络于目。阳明之脉，正上（出页）^,还出目系。……目疼鼻干者，经中客邪也。"此证还有发热，恶寒，无汗，缘缘面赤，额头作疼，脉浮而长等证。2.阳明病里证：如果胃肠受邪，而发生病变则叫阳明病里证。（伤寒论）第218条的“伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难……。"即指阳明胃肠里证为病而言。里证为邪在内不能发汗，发汗则伤津液，故而大便困难。（三）少阳病的表里证

111.少阳病表证:少阳位居两胁，为半表半里之病，然从经腑判分,亦有表里之证。（伤寒例）说:"尺寸俱弦者，少阳受病也，当三、四日发。以其脉循胁络于耳，故胁痛而耳聋由于少阳经脉壅滞不利，犹未涉及胆腑，故可称之为经表之证。2.少阳病里证:（伤寒论）第263条说:"少阳之为病，口苦、咽干，目眩也。"为邪热入胆腑，迫使胆汁上溢则口苦，故可称为少阳病的里证。（四）太阴病的表里证1.太阴病表证：（伤寒例）说:"尺寸俱沉细者，太阴受病也。当四•五日发。以其脉布胃中，络于嗡，故腹满而嗡干"。（伤寒论〉第274条的"太阴中风，四肢烦疼……二第274条的"太阴病，脉浮者，可发汗……"，这都反映了太阴脾家经表为病的事实。2.太阴病里证：〈伤寒论〉第279条说:"本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也……o说明了误下之后，在表之邪传太阴之里，出现腹满时痛的太阴里证。（五）少阴病的表里证1.少阴病表证:（伤寒例）说:"尺寸俱沉者，少阴受病也，当五、六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。这是论述少阴经被热邪所伤之证；〈伤寒论〉第301条说:"少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。"则是论述了少阴阳虚，经表受寒邪所伤之证。2.少阴病里证:是指少阴心肾之病。如〈伤寒论〉第323条的"少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。"又第285条说:"少阴病，脉细沉数，病为在里……。"这两条说明了少阴病既有阳虚的里寒证;又有阴虚的里热证。（六）厥阴病的表里证1.厥阴病表证:（伤寒例）说:"尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器•络于肝，故烦满而囊缩。而（伤寒论）第351条又说:"手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。"以上两条反映了厥阴病的经热和经寒为病的特点。2.厥阴病里证:（伤寒论）第352条说:"若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。"内有久寒"，是指厥阴肝寒而言（小腹疼痛、呕吐、四肢厥冷）。以上我们用表，里两纲，以反映六经的经络,脏腑之为病，从而体现出中医辨证学的系统和完整。如果只讲脏腑的里证，而不讲经络循行体表之病，则就失掉六经辨证之全面。所以大纲辨证必须与六经辨证结合起来，才不致失于片面之见。三.寒热寒热两纲，为反映六经寒热病情而设。它以疾病的寒热两种情况的客观存在，故做为临床治疗中辨证分型的依据。因此，它把表里•阴阳为病的具体病情概括无遗。（-）太阳病的寒热证1.太阳病寒证:太阳主表，表受邪而有寒热之分，实不可不察。如〈伤寒论〉第3条的"太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名日伤寒。"这条以恶寒，体痛,脉紧反映出表受寒邪的特点。故可称为太阳病的表寒证。2.太阳病热证:有寒必有热，此乃相对•而生。然太阳表热证，不外以下两种形式:一是感受温热之邪气，如（伤寒论）第6条的"太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。"因为温热之邪尚在太阳未全入里，故叫太阳病表热证。一是内于风寒束表，日久不解，则寒郁化热，而脉由紧变缓，身由疼娈重，无汗而精神烦躁者，也称太阳病表热证。此外，尚有27条的"太阳病，发热，恶寒，热多寒少，……宜桂枝二越婢一汤，也属于太阳病表热证的一种。（二）阳明病的寒热证1.阳明病里寒证:阳明胃肠居里，而以里证为主。然里证有寒热之分：（伤寒论）第226条说:"若胃中虚冷，不能食者，饮水则啰。"而243条说："食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之此条论里寒作呕，并提出了治法。2.阳明里热证:阳明病的里热证，有在上，在中,在下的不同。热在上，郁于膈脱，则心中懊侬，舌上生苔;热在中则渴欲饮水，口干而燥;热在下，则脉浮发热，渴欲饮水，而小便不利。（三）少阳病的寒热证1.少阳病寒证:胸胁满闷，小便不利，渴而不呕，但头汗出，腹中胀，大便潺，脉弦迟。2.少阳病热证：口苦，咽干，心烦，目眩，脉弦数。

12（四）太阴病的寒热证1.太阴病寒证:（伤寒论）第277条说:"自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。"2.太阴病热证:（伤寒论）第278条说:"伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴«太阴当发身黄;若小便自利者，不能发黄。"（五）少阴病的寒热证1•少阴病寒证，包括甚广，〈伤寒论〉第282条说"少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。…小便白者，以下焦虚有寒"之语，道破了少阴病的寒证。2.少阴病热证:（伤寒论）第303条说:"少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧……"说明了少阴病热证烦躁的情况。（六）厥阴病的寒热证1.厥阴病寒证:（伤寒论）第352条说:"若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。"说明了肝有久寒者，表现为下焦积冷，少腹冷痛，或上逆作呕。2.厥阴病热证：乃是感受热邪为病;或阳气被郁，久而化热，或厥阴阳复太过，热气有余。（伤寒论）第335条说:"伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之。而反发汗者，必口伤烂赤。”说明了厥阴内热情况。四.虚实虚实两纲，常以反映六经为病，正邪斗争的虚实特点，大概而论，凡三阳经病，多以实证为主，三阴病中多以虚证为主。（一）.太阳病的虚实1.太阳病表虚证:太阳病为表证，若表证汗出的，则叫表虚证。如（伤寒论）第12条的"太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者••桂枝汤主之。是说太阳病表邪的虚证。2.太阳病表实证;太阳病表证，若无汗而喘的，则叫表实证。如（伤寒论）第35条的"太阳病，头痛，发热，身疼,腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。"是说的太阳表邪的实证。（二）阳明病的虚实1,阳明病里虚证：阳明病的里证，而有虚实之分。阳明病的里虚证，如（伤寒论）第196条说:"阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。"成无已注:"胃为津液之府，气虚津少，病则反无汗。胃候身之肌肉，其身如虫行皮中者，知胃气久虚故也。"太阳病以有汗为虚，无汗为实。阳明病则以有汗为实，无汗为虚。2,阳明病里实证：阳明病的里实证。以"不更衣"，"大便难"为主要临床表现。（伤寒论）180条的"阳明之为病，胃家实是也。”就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有"不大便，腹满疼痛，或绕脐疼痛;或腹满不减，反不能食，脉沉紧，或沉迟有力，舌苔黄燥等证。（三）少阳病的虚实1.少阳病虚证：少阳病的虚证，如（伤寒论）第100条的“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤;不差者，小柴胡汤主之。"少阳病，脉本弦，今浮取而涩，沉取而弦，与太阳病的"尺脉迟"意义相同。反映了少阳病挟虚而气血不足。先与小建中汤以扶正气之虚，后用小柴胡汤以和解少汤之邪。今之肝炎患者，每见胁痛服药而不效，脉弦迟涩的，余每用小建中汤取效，此乃“肝苦急，急食甘以缓之"，肝病用糖治疗，盖古已有之，非始自于今。2.少阳病实证：是指少阳病胸胁苦满，心下急，郁郁微烦，呕不止，大便秘结，口苦心烦，脉弦滑有力。（四）太阴病的虚实1.太阴病虚证:虚与寒连，如（伤寒论）第273条的"太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。"充分反映了脾气虚寒的吐利之证。据临床所见，太阴以下利为主，而厥阴则以呕吐为主，两证虽皆有吐利，然各有所专，不可不知也。2.太阴病实证:（伤寒论）第279条说:本太阴病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也……"，"大实痛者，桂枝加大黄汤主义，”就说明了脾实可下之证，然其脉必沉中有力。（五）少阴病的虚实1.少阴病虚证:首先应分清阴虚和阳虚。如（伤寒论）第286条说"少阴病，脉微，不可发汗，

13亡阳故也。而第285条说"少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。上条是阳虚，下条是阴虚而统属少阴病的虚证。1.少阴病实证:俗云:肾无实证，肝无虚证，此说固不足法。然少阴病的实证，多以"中脏溜腑"而形成。如（伤寒论）第321条"少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。"此条为燥热内实，迫阴下夺，穷必及肾，成为少阴可下之证。（六）厥阴病的虚实1.厥阴病虚证:厥阴病的虚证，有阳虚和血虚之分。阳虚的如（伤寒论）353条说"大汗出，热不去，内构急，四肢瘩，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。"如果是血虚的，第351条"手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。"2.厥阴病实证:计有痰壅、水停、热结而使肝的疏泄不利，气机不畅，而发生气郁的厥逆之病。（伤寒论）第355条:病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心不满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之。宜瓜蒂散。"此条论述了痰邪凝结胸中，厥阴气机不利的手足厥冷之证。第356条说:"伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔。水渍于胃，必作利也。"此条是论水停于胃，肝不疏泄，气机不达，手足厥冷之症，因水为邪，亦称实证。通过以上六经辨证内寓八纲分证之法，于每一经中，皆有阴阳表里寒热虚实八个方面的变化,六八四十八个证候，乃是六经辨证的核心，因为阴阳相对而生，其表里•寒热•虚实自可对比互证，从而提高了辨证的思路，这对指导临床，发扬仲景心法而有事半功倍之美。同时，中医的辨证学说，是体现于经络脏腑的生理病理变化运动，所以唯有用八纲辨证方法才能统摄经、腑表里的病位;阴阳脏腑的病性；以及阴阳寒热，正邪虚实，无不包容在内，这样就能做到有纲有目，了如指掌。第二章水证论"水证"，指的是因于水邪伤人所致的各种病证。水是构成人体的重要物质。（佛经）言人禀四大而成形（即地、水、火、风），（内经）言人禀五行而生（即水、火、木・土）。但水能载舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰弓1（伤寒论）和（金匮要略）两书中的有关水证之文，并参以已意，试论如下。第一节水证的形成水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢，正如（素问•经脉别论）所说:"饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。"考本文之义，是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先入于胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上运于脾。夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称"地气上为云"。水至高源，又藉肺气的呼吸与"通调"，才能或散或降，而润泽周身。所谓"通调"指肺有通达，调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫"浮"，或向内下降叫"沉若与上述的"地气上为云"对照，这个阶段则叫"天气下为雨"。凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺;水之浊者，则下输膀胱,或蓄或泻，以为生理之常。"这就不难看出，水的代谢，是由胃•脾，肺•肾，三焦五经之气;经过升•降•浮、沉的生理运动，方成其为"水精四布，五经并行"的新陈代谢作用。如果"五经"之气化失调，则使司水之功能受到障碍，尤以阳气不能化阴，气机不能行水之故,则使水的代谢，不能顺利进行，因而构成气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，水之气为寒，寒为阴邪必犯阳气，因此，水寒浩淼难制，在表在里，沿三焦以为害，干是各种水证逐次发生。"水肿"，肿之由于水气者。〈灵枢•水胀篇〉曰："水始起也。目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。"（素问•气厥论）曰："肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。"（水热穴论）"肾何以能聚水而生病？肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢干皮肤，故为肘肿。的肿者，聚水而生病也。"水肿为脾、肺，肾三脏之病变。盖水为至阴，其本在肾;水化于气，其标在肺;水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水;脾虚则土不制水而反乘;肾虚则水无所主而妄行。水不归经;则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿;传入于肺，则气息心急•分而言之，三脏各有所主;合而言之,则总由火气衰微，肾中之气不能化，故水道不通，溢而为肿。第二节水气病脉证并治

14（金匮•水气病脉证篇）："少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉则为水•小便即难。脉得诸沉者，当责有水，身体肿重。"又"趺阳脉当代，今反紧，本自有寒疝痛，腹中痛。医反下之，下之则胸满短气。趺阳脉当代，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。"又"寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。"又"失水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。"又"水病脉出者死。"以上援引（金匮）对水肿病的脉诊、色诊，问诊以及预后不良之诊，对指导临床意义非凡。水气病可分为四种类型:风水,皮水、正水,石水。至于五脏之水气，可列入正水，石水之范畴。水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法:即发汗，利小便与攻下之法。这就是〈内经〉说的"开鬼门，洁净府”的治疗原则。一、风水风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮;若卫气虚不能同表，则脉浮软而见汗出恶风之证;荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉，则身重而懒于活动。［治法］:疏风益卫，健脾利湿［方药］:防已黄耆汤防已一两，甘草半两（炙），白Jit七钱半，黄耆一两（去芦），上到麻豆大,每抄五钱匕、生姜四片、大枣一枚，水盏半，煎八分，去渣温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分;下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰F如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪袭于肌表，肺气之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪客表则恶风，气血向外抗邪故脉浮;风性疏泄可见汗出;汗出则阳气得泄，故身无大热。此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风邪。越婢汤方麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气之下降;甘草补脾以扶正;姜，枣调和荣卫以行阴阳。以上两证，虽同为“风水”而有虚实之分（亦如桂枝汤和麻黄汤虚实之分）。审其虚者，则用防己黄耆汤，一定抓住"身重汗出恶风"的主证；审其实者，则用越脾汤，一定抓住"脉浮、恶风,身肿不渴”的主证。对水肿发作时需要察其部位而治之。才能达到"因势利导"使水邪乃服。仲景曰："诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。"凡腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁肺气，水湿停留而成。故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水从汗液排出；腰以下肿，有虚有实;虚者为阳气不足，不能化气行水而使水邪停居于下；实者为水湿之邪停留于下而为水肿，但其人正气不虚•脉沉而有力，兼见小便不利，以及腹部胀满等证。腰以上肿，发汗当用越脾加”1汤（即越婢汤加白Jtt四两）;腰以下肿，而阳虚气寒，小便不利当用真武汤;脉沉有力而小便不利者，当用牡蛎泽泻散（牡蛎、泽泻、枯篓根，蜀漆、拿茄，商陆根,海藻各等分，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕。日三服。小便利，止后服。水之去路有二：在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水气得去而愈。但临床所见，也有腰以上肿，而内渗于里;腰以下肿，而外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，大气不转。如此则可变通其治:如以发汗去其表邪，又要兼用渗利，务使在里之水可以尽去;腰以下肿，既要渗利，又应"提壶揭盖"开其肺气，使上窍通而下窍利，则水邪方能尽去。发汗与利小便为治水两大法门，此外对于正虚者又有温阳化气，健脾运水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于一格。—.皮水皮水是由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀满;肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指，为水性润下之征。皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。皮水治法：皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越婢加Jtt汤。如果皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，可用防已茯苓汤主之（防己三两，黄耆三两，桂枝三两，茯

15苓六两，甘草二两。以水六升，煮取二升，分温三服。）尤怡认为"皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己,茯苓之力也。三、正水正水是由于脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停于里而不行，故腹满而脉沉迟。水多则外溢而身体浮肿;水气上迫于肺因而作喘;若水凌干心阳，则身重短气不得卧；火不温肾，水寒下控其人则阴肿而烦躁不安;若水邪侵肝，气机被阻，故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水液随气上升，则时时津液微生;水液随肝气下降，则小便续通；肝病犯脾，不能运化水湿，所以腹部胀大；如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿聚中，流于四肢，故腹胀大，四肢苦重难于活动。脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴、少气。脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便难;如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，水气增多，故腹大，脐肿，腰痛，不得溺也。肾阳不温阳气不充，故阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷；阳气不华于上，其面反瘦。五脏水邪，因其生理各异，故病理与证候而不相同。然而五脏水邪为病，其中肺，脾，肾三脏阳气之虚哀，不能行气化津而使水邪内停则是它们的共性。因此，在治疗中总以通阳化气，消阴利水之法实为上策。后世医家，将水分为阴，阳两类，阳水为热为实，治以驱邪为主。如水气逼肺而作喘，通调不利而小便短涩，治用苏拿丸（苏子，草茄）或沉香琥珀丸（苦草茄子，郁李仁、防已，沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子，赤苓，泽泻、麝香）。若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可用疏凿饮子外散内利（椒目、赤小豆，槟榔、商陆、木通，羌活，秦无，大腹皮、茯苓皮、泽泻）；如果形气稍差，或年老体弱之火，则用外散内利两解之法，如茯苓导水汤最为理想（泽泻，伏苓、桑皮，木香、木瓜，砂仁、陈皮、白Jit,苏叶、大腹皮、麦冬，槟榔）。阴水为寒为虚，如果大便油薄，畏寒气怯脉软肢冷者，宜用温补之法，如补中益气汤（人参，黄耆、炙甘草、白戊、陈皮•升麻、柴胡、当归，生姜，大枣）；或用实脾饮（白Jtt、茯苓、炙草,木香，木瓜，附子，槟榔，草果，干姜）；如果脉沉面氟，小便不利，心悸，头眩、背恶寒者，可用真武汤（附子，白Jit,生姜、白芍，茯苓）。如果尺脉沉迟，或见细小,小便不利；，而又腰酸脚弱者，可用金匮肾气丸缓治为上。清人吴谦有外治之法，其中的"贴脐琥珀丹"颇具巧思，用之多验（巴豆去油12克，轻粉6克，硫磺3克，研匀成饼。先用新棉一片布脐上，内饼，外用帛缚；时许自然泻下恶水，待下三,五次后，去掉药饼，以粥补住。日久形羸，隔一日取一次，一饼可救三，五人）。吴谦认为肿胀之病，"属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不表之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日，攻一日；补五日，攻一日；补三日，攻一日。缓缓求之,以愈为度。"余在临床，治此病颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求搏采，对肿胀水症，如用补药无效而又不能峻攻时，爱用自制方，名日"白玉消胀汤"甚佳（茯苓30克，玉米须30克，白茅根30克，抽葫芦12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克，车前草15克，土元】0克，茜草10克,川悚10克，延胡10克，紫苑10克，枳壳10克）此方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治节，下开水府而畅三焦。虽亦有逐邪之力，然无伤正损人之弊，施诸补药以后而肿胀不减者用之,每获良效。水肿是一个病状，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水，肾炎病的水肿，心脏病水肿，营养不良水肿等，则实非本文所能全部概括。四、石水石水是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病在下焦，属于水气内结，切其脉沉而不起。水结于下，未及于肺，所以其大不喘。水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。总而言之，四水之中，风水与皮水相类属表;正水与石水相类属里;但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水不自喘为异，临证之时须加以鉴别。石水的治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝，川悚、延胡、石楠藤，小茴香等药物。第三节水气上冲证治

16—.水气的概念（此处水气非指水肿）古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲:"水寒相搏，肺寒气逆"；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注"水气，水饮之属也。"我认为他们似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随形，不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。二，水气上冲的证机水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源出（伤寒论）及（金贵耍略方论）仲景提出以苓桂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲创立了证治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，有机地分列于不同的篇章，使人难以掌握全面。而无法引用。为此，进行综合归纳，提要钩玄并参以己意，务使水气上冲体系与系列方证特点而大白于医林。（伤寒论）第67条内容，是论水气上冲证治，我认为这一条是论"水心病”的代表作。"水心病”的病名，是受西医"风心病”病名影响而产生的，病名突出了病症的重点，反映了病的实质问题，比"水气凌心"的名称直接了当，一见便知。关于这一条的原文是。伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白Jit甘草汤主之。“文中的"若吐若下"，先点出了证机属虚而非实。正是心阳先虚，然后才有"水心病"的发生。心脏属火，为阳中之太阳。上居于胸，秉火阳之权威，震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因"吐下之余定无完气"，心阳一虚，则坐镇水寒之权威失势，因此在下焦的水寒阴气便有可乘之机，乃有“水心病"发生。近世医者，受西医学之影响，只知I"心主血脉"，"诸脉系于心"所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心病。反而不知心的生理特点在于阳气。（素问•六节脏象论）说:"心者，生之本，神之变也。……为阳中之太阳，通于夏气。"这段话是说心为生命的根本，主宰神明的变化。心有这大功能，乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏，而上居于胸，胸与火皆属阳，故心称为"阳中之太阳"。心主阳气为第一位、心主血脉为第二位。心主血脉•心主神志，都与心阳的主导作用有关。如果心阳亡失，则就停止了搏动，血脉不行，神志消灭。"水心病"以心阳虚为主，诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸阳气与血脉的流通。同时也应该看到在"水心病"的同时，必然中焦的防水大坝的脾土，和下焦管理水气的肾阳也表现了松驰无力，不能制伏水寒之邪上行亦大有关系。"心下逆满"的”逆"之一字，义有双关，既指水气上逆之病机，而又道出相应之症状。"满"，就是胀满，或叫痞满，为上腹部的气机痞塞不通所致，因而出现胀满不通之证。""心下逆满"，旧注解为"胃院之间"证候。殊不知此乃心脏阳虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与痞满，而误诊为胃院病者，临床所见较多，医者所不可不察也。今考心阳虚于上，水寒之气动于中，故有"气上冲胸"直犯离宫之变，仲景不言气冲于胸之具体见证，今特补述于下：胸为心之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓”光芒四射中，但觉一团太和之元气相聚耳"。今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满闷，或兼见憋气与疼痛。肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺，金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等证。"起则头眩"，是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。造成眩晕原因有二：一是心脾阳虚,清阳之气不足上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。我们结合临床观察，水气上冲头目尚不止此，每见视力下降，目见黑花，耳聋，鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。徐水县农民，李XX,56岁，患鼻塞证，尤以夜晚为甚，只能以口代鼻呼吸，所以口腔干涸为甚。偶因"心悸"情余为治,辨为水气凌心之证，予苓桂Jtt甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。昌黎中学，李某年已不惑，患视罔膜炎，视物右上方有黑色物体遮盖不散。曾服益气聪明汤,杞菊地黄汤等方，无效可言。余见其面黑舌水、脉弦而又心悸头晕，辨为水气上冲，蒙蔽清阳之证。为疏苓桂Jtt甘汤加泽泻。约服三十余剂，而眼前之黑花消失不见。根据临床观察，水气上冲还往往出现咽喉不利，类似"梅核气"症，梗塞喉中，吐之不出，咽之不下。文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇，患梅核气，经用（金匮）半夏厚朴汤，已三进而丝毫无效，乃转余诊。切其脉弦，视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，咽喉被水寒所痹塞而非痰气之证。乃用桂枝12克，茯苓30克，白Jit10克，炙甘草6克，连服五剂，咽喉通利,病已愈矣。某生讶以为神，问曰："半夏厚朴汤方为何无效？曰："半夏厚朴汤治痰气上凝之喉痹;苓桂Jtt

17甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是其候，误为痰气遂有"差之毫厘，谬之千里",某生叹服。"脉沈紧"，沉主里，又主水病，弦紧为寒，沉紧正是水寒为病的反映。第四节水气上冲的诊治一,望诊水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见薰黑，名曰"水色"，其甚者，或在额•颊、鼻柱•唇口、下颁等处，皮里肉外，出现类似"色素沉着"之黑斑，名叫"水斑"。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。二、脉诊（辨脉法）云：.凡脉大、浮、数、动•滑，此名阳也；脉沉、涩、弱•弦、微，此名阴也。水气上冲为阴证，仲景指其脉为。沉紧"，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证,脉来常见沉弦，或只弦，只沉;病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现"结"，或沉伏无力，亦不可不知。三・辨证（一）气上冲胸：心阳上虚，水气上冲，其证有二：典型者，患者自觉心下有二股气向心胸或咽喉上冲;不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。（二）胸满：水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻,冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。（三），心悸：心悸的出现有二：在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。（四）短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现”短气"之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。四、水气上冲的治法：补阳降冲，利水消阴。（一）方药：茯苓桂枝白Jit甘草汤：茯苓、桂枝，白Jit、甘草（炙）（二）方义：茯苓作用有因：（1）甘淡利水;（2）养心安神；（3）行肺之治节;（4）补脾厚土。所以，伏苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有三:（1）通阳以消阴；（2）下气以降冲;（3）补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无伏苓，则不能渗利水邪以伐阴气;如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓,桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白Jtt补脾协助茯苓以远化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为（汤液经）水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。（三）苓桂Jtt甘汤治验：例-：吴媪，65岁，患有冠心病，近来颈旁之脉管胀痛为甚，而且有时跳动，令人不安。切其脉弦，视其舌水滑，结合心脏悸动与胸满憋气等证，辨为"水心病"而使血脉不利。为疏：茯苓30克，桂枝12克，白Jit10克，炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明，苓桂Jtt甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。例二：陆xx,男，42岁。因患冠心病，心肌梗塞而住院，西医抢治两月有余，未见功效。现证为心胸疼痛，心悸气短，每当心悸发作，自觉有气上冲咽喉，则气息窒寒，有时憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脉弦时结，脉证相参，余辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之证。方用苓桂1i甘汤加龙骨，牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此方服三剂，气逆得平，心神得安，心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙骨，牡蛎，另加附子、白芍，生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂，手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全携。余再投苓桂Jtt甘汤加肉桂6克以复心阳；更加党参，五味子各10克以补心结之气，连服六剂，"水心病"诸证皆愈•例三，山西大同王君，相见于山阴精神病院。其人面黑如煤，自诉，胸满短气，郁时憋闷欲绝，不能登楼爬高坡，心悸时兼见“早搏”，西医诊断为“冠心病”。余切其脉沉弦而结，舌苔水滑。夫面色薰黑是

18为水色；脉沉是为水脉;舌苔水滑，气不化津而为水候。今色、舌,脉皆反映水邪为患，则知胸满短气等证，而为"水心病"无疑。治当温心胸之阳气，伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克，茯苓30克,白Jit10克，炙甘草10克。此方服至五剂，胸满转舒，气息变长，揽镜自照，面黑变淡。患者服药见效，信心倍增，连服此方，约服五十余剂，这一严重之"水心病"霍然而愈。例四：北京李xX,男，46岁，患心悸气短，多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦，视其舌水滑欲滴。乃问之曰："心下有上冲之气否？"曰："病发时颇为明显，而悸与胀亦从此时出也。余辨为"水心病"血气不利之重者。乃用桂枝15克，炙草10克，茯苓30克，白Jit10克，先令服七剂，左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。例五：叶xx,女，53岁，患心悸与胸中憋气证，而右手五指麻木为甚。切其脉弦，按之而软，视其舌淡，苔则水滑。此”水心病”也。所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草10克，白Jit10克。此方连服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。例六：张xx,男，62岁，每晚则胸涌憋气，后背既凉且麻。切其脉弦，"视其舌水，辨为“水心病"而阳气不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白Jit10克，茯苓30克。嘱服七剂背寒与胸满俱减，照方又服七剂，病已近愈，因其阳气浇滴、为疏：附子20克，白Jtt20克，茯苓40克，白芍15克，生姜20克，桂枝20克，蜜为小丸，以资巩固。例七：徐xx.女，38岁。自觉心下有气上冲于胸，胸满心悸、头目眩晕，不敢移动，西医诊为"美尼尔"内耳病，然治疗无效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的"水心病"。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁縻，所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓”心下逆满，气上冲胸，起则头眩"是也。方用桂枝12克，茯苓30克，白Jit10克，泽泻20克，炙草6克，连服I嗷剂而愈。通过以上的治验，可以看出“水心病"有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛;水气冲心的"气上冲证寒凝气滞的"短气"与"胸中憋闷”证；卫气不利的手发麻，清阳不上的"头目眩晕证等。苓桂Jit甘汤治疗"水心病”而独树一帜，效果非常令人满意。至于它的证候表现，据临床观察已超出仲景所述，今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究，证明此方具有一定的抗心脏缺血；抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看，苓桂Jit甘汤是治疗"水心病"的王牌，临床之士不得忽视。（四）苓桂Jit甘汤加减1.本方减白Jit加杏仁，则叫苓桂杏甘汤，用治"水气上冲”，水寒迫使肺之宣降不利，不能通调水道，疏利三焦，而出现咳喘，面目浮肿，小便不利等证。1990年，我带研究生在门诊实习，一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘，面目浮肿，小便则少。服药虽多，然面肿一直末消。余切其脉弦,视其舌则胖，苔则水滑。此证心阳虚于上，水寒之气得以上冲，凌心则悸，乘肺则咳喘，三焦通调不畅，则小便不利，水气不行，是以面肿。治当温心阳、利肺气，俾三焦通畅，小便一利，则面肿可消。方用伏苓30克，桂枝12克,杏仁10克，炙甘草6克。患媪见药只四味，面露不信，然服至五剂，小便畅通，诸证皆减,又服五剂面已不肿。2.本方减白Jit、甘草，加杏仁、菽米名日苓桂杏苴汤。用治"水心病"兼挟湿浊之邪，水与湿虽不同性，但往往相因而生。其证多以心悸气短，咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，周身酸楚，不欲饮食，小便不利为其特点。曾治一李姓，为人旬老翁，身体犹健，不需儿女，生活尚能自理。入冬以来，时发胸满，气逆作咳，咳吐白色痰涎较多，周身酸懒，不欲活动。切其脉则弦缓无力，视其舌苔则白腻而厚。余辨为"水心病"而阴霾用事，兼挟水湿之邪为患。湿性粘腻，阻塞气机是以胸满;湿生痰浊，上阻于肺则咳嗽多痰。治法：通阳化饮，兼利水湿邪气，方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，及米12克。此方服至六剂，痰少嗽轻，胸次开朗，症状减轻，又续服六剂，爽然而愈。3,本方减白甘草，另加茜草红花名日苓桂茜红汤。用治“水心病”兼见胸中刺痛，控及后背，血脉瘀阻不通。山西曹某，年届不惑，患"水心病"，右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂Jtt甘汤通阳下气有余，对通脉活络似有不足。乃于方中加茜草10克•红花10克以活血通络；减去白Jtt、甘草壅滞之性。此方服至五剂，胸中刺痛快然而廖。如果兼血压高者，再加牛膝12克,效果令人满意。4.本方加半夏陈皮名日苓桂二陈汤。用治"水心病"而痰浊又多，令人咳、呕,不寐，头目眩晕不止。北京燕xx,男，56岁，患"水心病"而咳•久则呕恶欲吐，睡眠欠佳，脉来弦滑，舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所蕈。乃用苓桂Jit甘汤另加半夏15克・陈皮10克，服完七剂则呕恶、少寐等证立已。5.本方加附子名日苓桂Jft甘附汤。用治"水心病"而后背恶寒与酸痛。

19山酉郭xx,男，68岁。患"水心病"而后背恶寒酸楚为甚。切其脉沉，舌质淡嫩，舌苔水滑。余辨为"水心病"而阳气虚，背为阳之府，是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂Jit甘汤另加附子12克，服七剂背恶寒不发，而"水心病"随之良效。4.本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。用治"水心病"兼见下肢浮肿，小便不利，阳虚不能化气行水之证。陈女，45岁，患心悸、胸满•憋气等"水心病"见证。而小便不利，脚膝作肿，按之没指，行路发沉。脉来沉，舌苔水滑，辨为"水心病"而不能通阳化气行水，小便不利，聚而为肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽泻服至五剂则小便畅通而脚腿之肿消褪。5.本方加党参名叫苓桂戊甘参汤。用治"水心气"心悸而胸中发空，气不足息，脉弦按之而软。张xx,女，52岁，患"水心病"心悸而颤，胸中发空，气不够用。切其脉弦，但按之则软，舌质淡嫩。辨为"水心病"而宗气复虚之证。乃用苓桂Jit甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不觉发空、心悸与损俱安。由上述可见，苓桂Jit甘汤加减之法为多，限于篇幅，不能一一例举，一隅三反，触类旁通,则庶几近之。第五节水证分型一、水痈：小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白沫；人事不省，发为癫痫，移时方苏。其脉沉弦，舌苔水滑。［证候分析］:小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。［治法］:利小便以消阴，通阳气以化饮［方药］:五苓散（白Jtt、泽泻、猪苓，茯苓，桂枝）［方义］泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴；桂枝通阳以下气；白木健脾以制水泛。俾水利阳通，气化得行，则头目之阴霾自散，而癫痫则愈。如果此证若出现四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸，或筋惕肉等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治疗：［方药］:附子、白Jit、茯苓，生姜，白芍。,［方义］:附子补阳，生姜散寒，伏苓，白Jit利水消阴，芍药利小便兼护血阴。二、水眩：（金匮要略方论）说:"心不有支饮，其人苦冒眩"支饮"为四饮之一。它好象水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名日支饮。若支饮之邪上犯头目，则出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花撩扰。除此之外，。支饮。本身也有独立的证候，据（金匮）记载:"咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿"，乃是支饮的证候。但己令人遗憾的是"咳逆倚息，短气不得卧"的支饮主证，在临床小不定同"苦冒眩之证同时出现，这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根剧各人床观察，这种眩冒的脉象则或弦或沉，或者沉弦并见这是因为弦脉主饮，沉脉主水，而与水饮病机相吻合。至于他的色诊，或见釐黑，或呈青暗，成色黄而灰，因人而异，不能一致。例如单纯水饮，则见翼黑之色，因黑为水色;若支饮内挟肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则为饮；若黄灰不泽，则反映了水饮挟脾湿内困阳气，因脾之色黄，故知挟湿。应当指出的，舌诊对支饮的临床意义，也是不可不讲的。一般认为水饮病舌色必淡，因有寒也；苔多水滑•津液凝也；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚也。根据以上诊断，治当利水消阴，通阳降浊，可用苓桂Jit甘汤加泽泻即可奏效；如果内挟痰浊，则脉弦而滑，于苓桂Jti甘汤中再加半夏、橘红、生姜，竹茄等药化痰。如果冒眩特甚，令人眼不能睁，身不敢动，视其舌则是特别肥大而异于寻常，舌质宽大，占满口腔而使人望之骇然的特点。以证推理，可能由于心脾气虚，水饮上渍，浸膈渍胃之所致。因心开窍于舌,脾脉散于舌本，今心脾气虚，水饮浸渍于上，所以形成舌体硕大无伦，乃是辨心不有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。根据以上的诊断，当用泽泻汤，急渗在上之水势，兼崇中州之士气。因土能制水，脾又能运湿故也•（金匮）泽泻汤：泽泻30克、白Jtt15克。为了理论结合实践起见，兹举泽泻汤治验三例，藉以推广临床应用，以补（金匮）记载之略。其一：1967年在湖北潜江县，治一朱姓患者，男，50岁，因病退休。患病己两载，百股治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦软，视其舌肥大异常，苔呈白滑，而根部略腻。［辨证］:此证为泽泻汤的冒眩证。因心不有支饮，则心阳被遏，不能上煦于头，故见头目冒眩证；正虚有饮，阳气不充于筋脉，则两手发颤；阳气被逼，饮邪上冒，所以精神不振、

20懒于睁眼。至于舌大脉弦，无非支饮之象。［治法］:渗利水邪，兼崇脾气［方药］:泽泻24克，白Jtt12克［方义］泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水。一茎直上、能从下而上，同气相求，领水饮之气以下行。然犹恐水气下而复上，故用白Jtt之甘温，祟土制水，必筑堤防也。或间，此证为何不用苓桂戊甘汤温药以化饮？盖泽泻汤乃单刀直人之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂）1甘汤，则嫌其甘缓而恋湿，对舌体硕大，苔又白腻，则又实非所宜。若服泽泻汤后，水湿之邪已减，而苓桂Jtt甘之法，犹未可全废，亦意在言外矣。患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。他服第一煎，因未见任何反应，乃语其家属日："此方仅两味药，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背演激汗出，以手拭汗而粘，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒眩立减。又服两剂，继续又出些微汗，其病从此而愈。其二：1973年曾治一黄姓妇，32岁。患头痛兼头重，如同铁箍勒于头上，其病一年有余，而治疗无效。切其脉沉缓无力，视其舌体则硕大异常，舌苔则白而且腻。［辨证］:此证为水饮挟湿，上冒清阳，所谓.因于湿，首如裹"。［治法］:渗利水湿，健脾化饮［方药］:泽泻18克，白Jit10克，天麻6克此方共服四剂，一年之病，从此渐渐而愈。其三：魏xx,男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不灵。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔水滑而白。【辨证】：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩；其耳鸣，鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。【治法】：渗利水湿【方药】：泽泻24克，白Jtt12克此方服一剂而有效。又服五剂，则头晕、目眩、耳鸣•鼻等证衰其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。或问：朱案服泽泻汤后，为何汗出？答日：此证为水湿之邪郁遏阳气而不得伸，今用泽泻汤量大而为专，利水行饮为捷。叶香岩说:“通阳不在温，而在利小便"，今小便一利，使水湿邪气有路可出，而三焦阳气同时得通，故能表里和畅汗出而使病解。泽泻汤证，原文过略，难以掌握辨证要点，通过五十年实践观察，指出此方之脉•舌特征以推广泽泻汤临床之用。二，水寒作咳：咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。［证候分析］:水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为"水咳"无疑。［治法］:温肺气，散水寒［方药］:小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。［方义］:桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。方药过于辛散,又恐发露下焦阳根，故加五味子敛肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙廿草补中益气以和诸药。小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方，张仲景用它治"伤寒表不解，心下有水气.，以及.咳逆倚息不得卧"的寒邪支饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈发散的峻剂，用之不当则有伐阴动阳之弊，往往会发生各种弊端，反而促使病情加重。为此，必须掌握小青龙汤的辨证关键，应当抓住以下几个环节：（-）辨气色：小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能上华于面，故患者面部呈现釐黑之色，我们称之为"水色1或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为"水环"；或者，在患者的头额•鼻柱•两颊、颁下的皮里肉外出现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们则称之谓”水斑"。以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义为大。（二）辨脉：小青•龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如早寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟，或尺

21脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，"荣气不足，血少故也这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。（三）辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑；舌质一般变化不大,惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。（四）辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶莹，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。（五）辨咳喘：小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证之时务须分清。1•咳重而喘轻：（伤寒论）第41条说："伤寒•心下有水气，咳而微喘"，指出咳嗽为重,而气喘反轻；2•喘重而咳轻：（金匮•痰饮咳嗽病篇）说："咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之"。是指喘息为重，而咳嗽为轻。3,咳喘皆重：（痰饮咳嗽病篇）说："膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮。"是说咳与喘同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻，在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。•（六）辨兼证：小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现:如水寒上犯、阳气受阻，则兼"噎"；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利"；若外寒不解，太阳气郁，则兼"发热"头痛等证•根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。如果我们把仲景说的”但见一证便是，不必悉具"的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月一久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。现举病案两例，说明小青龙汤的疗效，并指出过服小青龙汤所产生的弊端。例一：有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方''百喘朋"携药而去，而不让我诊治。以后患者喘的很重，又让我开.百喘朋。，余言何以不服汤药？患者云：服过中药不下数百帖，无效可言。只有.百喘朋.尚能解燃眉之急，可暂缓一时。后经说服，让我一治。切其脉弦，视其舌水，望其面翼，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜，五味子又服数剂，咳喘顽证基本得到控制而不发。第二例是治一寒饮作喘患者，余与小青龙汤两剂，服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩暝，未儿而发鼻佃，血流不止，乃到xx医院急诊。诊治后鼻Iffl虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。（伤寒论）对•于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的"若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉闰，此为逆也。然对小青龙汤的禁忌，不如大青龙那样说的具体。对此，余常引以为憾。后读（金匮•痰饮咳嗽病篇）始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法，大有。观其脉证，知犯何逆，随证治之"的意境，使人读之为之一快。现引其文如下:咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。"青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满……"个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说：.青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄•细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，笞冲气上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。。这就不难看出，尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤，才出现了拔肾根,动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用，又配用细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用，而避免变生叵测。曾观（临证指南）叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄。叶氏把麻黄•细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧？为此余在临床使用小青龙汤，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，以温化寒饮为法，则其疗效理想亦无流弊可言。"苓桂剂"，指的是以苓桂Jit甘汤为代表的加减诸方。它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨

22的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜•细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，这也是一种不可偏废之法。因为干姜・细辛之辛温可散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可以敛上逆之气。一收一散，则正邪兼顾。故治寒饮内代之证十分恰当，况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白木运化水湿，甘草顾护正气，故视为小百龙汤之姊妹方，有相得而益彰之效。因此，在使用小育龙汤冲锋陷阵以后，便使用此方剿抚相兼，方能有始有终而使治疗井然有序。至于小青龙汤的加减方法，仲景亦有明训，恕不一一重复。根据个人临床在此方基础上加杏仁•茯苓、射干等药，以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。小青龙加石膏之方见于（金匮•肺痿肺痈咳嗽上气病篇），是治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心不有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法.而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰："此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。叉此条见证，与上条颇同（指越婢加半夏汤），而心不寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣。"据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐，日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收，亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。余不敏，行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之；，心悸汗不止者有之；气冲头面与蚓血不止者亦有之。每叹此道不易，为此，爰就所见以告来者。四、水逆：其人小便不利，口中烦渴，喜饮水，水火则吐，吐后又渴，证名.水逆其脉弦，舌质淡，苔水滑。［证候分析］:此证为水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水，旋又停蓄于下，仍不能上化为津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑，胃失和降，所饮之水，必拒而不受，因此，水火则吐，称为.水逆"。此证饮水而渴不解，虽呕吐而水饮不除，洵为水证中之突出者。［治法］:通阳化津，降逆止呕［方药］:五苓散（见上）［方义］:见上五・水渴：患者烦渴能饮，饮后又渴，证象"消渴"，惟小便不利，舌淡或胖，苔则水滑而不相同。［证候分析］:水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴欲饮。此证非热非燥，实因水聚津凝而不上承所以称为"水渴"。观其脉舌反映，则辨为水蓄之证而无复可疑。六，水悸：.水悸.有上、中、下三焦之分。（―）上焦悸：患者心下逆满，气上冲胸，因而心悸不安。脉弦，或动而中止为结，舌质淡，苔水滑。1•证候分析：水气凌心，自下而上，始于胃而后及于心,，一阳受窘•怯而作悸。其脉弦主水饮；或动而中止为结，乃是心阳虚而使心律失常。2•治法：温补心阳，利水降冲3,方药：苓桂Jtt甘汤4•方义：见上（二）中焦悸：心下•当胃之上院而悸动不安，以手推按，则水声漉漉，叫"振水音"，具有诊断意义。或见心下痞满等证，脉弦而苔白。1•证候分析：见上2•治法：通阳利水，健胃散饮3•方药：茯苓甘草汤（茯苓，桂枝•生姜•炙甘草）4•方义：茯苓利水消饮，桂枝通阳下气，生姜健胃散饮，炙草和中扶虚。（三）下焦悸：1•证候表现：小便不利、脐下作悸，或者气从脐下上奔于心胸，使人憋闷呼吸困难，精神紧张，而恐怖欲死。脉弦而舌苔水滑。2,证候分析：水蓄下焦，则小便不利；水与气相搏，则脐下作悸；若水气上冲，则水气

23冲胸；阴来搏阳，故心神恐怖，呼吸困难，而憋闷难堪。3•治法：利水降冲4•方药：苓桂枣甘汤：茯苓、桂枝，甘草（炙）、大枣，此方仲景嘱用"甘澜水.煮药。5•方义：此方即苓桂Jtt甘汤减白Jtt加大枣。原方剂量比苓桂Jit甘汤为大。去白Jit者，恐其壅塞以碍气机；加大枣者，恐伏苓渗利伤津而劫阴；况大枣又能补脾气，亦势在必用。用.甘澜水。煮药，在于不助水寒之邪。七・水瘩：患者小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉来弦而苔水滑。［证候分析］:心下痞之病机，多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故可诊断为“水痞"而非其它。［治法】：通阳利水，行气消痞［方药］:五苓散加生姜•枳实。【方义】：用五苓散通阳利小便，以驱水邪之停；加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。余在临床加枳实•生姜甚效、录之以供参考。八水泻：太便泻下如水，而小便反短少不利，肠鸣而腹不痛，口渴时欲饮水，饮后则泻，泻而复饮，为本证之特点。其舌苔水滑，而脉则弦细。【证候分析］:此证水湿内盛，脾不运输，以致清浊失判，而水走大肠。水谷不别，津液不化，清阳不升，故口渴欲饮，饮而又泻。［治法］:健脾渗湿，利水分清［方药］:苍Jtt五苓散：即五苓散原方加一味苍Jtt,以增强利水燥湿之功效。九・水秘：据临床所见，大便秘结，数日一行，坚如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，则心悸头晕，胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩•苔则水滑・脉弦而沉。［证候分析］:此证与"水泻"在病理上，乃是一个问题而有两种证候出现。“水秘"乃水停而不化津液，肠胃失于润濡，故大便秘结不通。今观其主证则是一派“水证"，所以命名为"水秘"，而与"水泻"相对应，因而体现了"两点论"的辩证思想。［治法】：通阳行津，气化津则大便出矣。疏方：苓桂Jit甘汤，与真武汤两方交替服用至十数剂后则二便通畅，便秘等证迎刃而解。失利小便，以实大便之法人多能识，至于利小便以治便秘之法，微斯人吾谁与归。十、水厥：证见心下悸动，扪之应手，或见心下痞满，手足厥冷，脉来弦，而舌苔水滑。［证候分析】：此证水寒在胃，与胃气相搏，则心下悸动。若水寒阻遏阳气不充于四肢，则见手足厥冷之证，而名日"水厥仲景治用茯苓甘草汤，健胃散饮，通阳行气，每获良效而不可轻视。按此证挟有阳虚之机，待水去饮消之后，续以补阳之品实为上策。十一、水郁发热：（伤寒论）第28条之桂枝去桂加茯苓白力［汤，乃是仲景特为治疗"水郁发热.而设的。本病外证有"头项强痛，翕翕发热无汗.的太阳经气郁而不宣之象，在内则有“心不满微痛,小便不利.的水郁气结之反映。从其内•外证综合分析，产生气结阳郁的根源，在于小便不利一证。因为小便不利，则水不行而气必结，气结则阳必郁，以上诸证便可发生。所以，在治疗时，如果抓不住"小便不利"的根本证候，妄用汗，下等法必徒劳无功。然而本条之。翕翕发热。与小便不利。同第71条之脉浮、发热•小便不利，两证似同实异，不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致，而本证之发热无汗，却不标出脉浮，是因水郁气结之故。另外，在服药要求上也不相同：第71条药后要求.多饮暖水，汗出愈.，治在解表；第28条的药后，则要求小便利则愈.，治在去水，可见一为有表邪，一为无表邪，对比分析，则两条不同之处，已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热山于水气郁结以后，可使太阳经气因郁不利（这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别）。在（伤寒论）里证似表的问题，尚不止此处。如第131条的"结胸者，项亦强"，又如第152条的十枣汤证，也有头痛和萦紫汗出，其实为水邪结于胁下，阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现，也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见，他在写法上，颇具匠心。他

24先把服桂枝汤，或下之"至"仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心不满微痛,一段文字写在前头（难免使读者发生困惑不解），紧接又写出小便不利者"正字真言，方将汗，下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗，自有叩『暗花明又一村.的意境。桂枝去桂加茯苓白Jtt汤，是仲景治疗。水郁发热。的主方。清人吴谦不契机理，轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混，破坏了仲景一方一义，而有节外生枝之弊。本方宗旨，在于"通阳不在温，而在利小便"，俾水气不郁，阳气通畅，则诸证自解。最近余治刘xx,女，53岁，患低热不退，徘徊于37・5C左右，已两月余，兼见胃院发满,项部构急不适。切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白Jtt汤（白芍•生姜•炙草、大枣、茯苓、白Jit）共服三剂，则小便通畅，低热等证随之而解。古人云:"事实胜于雄辩"，如果离开了实践检验，只凭主观想象而奢谈原文的错误，鲜有不债事者，则岂止"去芍"之一说哉？所引（伤寒论）条文均依宋本。十二、苓芍Jit甘汤的探索与发现（伤寒论）有苓桂Jit甘汤，而没有苓芍）tt甘汤，未知诸位读者意见如何？但我却认为如果没有苓芍Jtt甘汤而与苓桂Jtt甘汤相互对应，在治疗水证方面，只有通阳而无和阴，从仲景一贯体例来看，则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中，既有去芍药，也有去桂枝；既有加桂枝，也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律，是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂Jit甘汤，而缺少苓芍Jit甘汤的存在，似乎遗背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此，我刻意求索，以冀对苓芍Jit甘汤而有新的发现。一日对第28条的"桂枝去桂加茯苓白Jtt汤的分析，发现其方药排列顺序是：芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切"白Jtt、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。方后注云："本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白Jft"。余谛思良久，触景生情，恍然人悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫"，我追求的苓芍Jtt甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白Jit汤啊!或云：既是苓芍木甘汤，为何仲景另起方名耶？答日：所以不称苓芍求:甘汤者，可能有两个原因：（1）仲景为了突出桂芍两药之对应，既有"去芍"，也有"去桂.，以见.胸满"和"心不满微痛"，两证有在上在下之分，病机不同，用药则异，并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则；（2）仲景惟恐后人在"头项强痛，翕翕发热"上，抓住桂枝不放，纠缠不清，因此一锤定音叫"桂枝去桂加茯苓白Hi汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍，圣人之见不以远乎？如果名为苓芍Jit甘汤的话，则推波助澜更不知凡几矣。学而思则生悟，今苓芍术甘汤之义已详，相互对应之事实已备，可见苓桂Jtt甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍Jit甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛，小便不利。清人唐容川说:“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓Jtt,以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。"我认为唐氏之言，对芍药作用犹欠发挥，殊不知桂枝去桂加茯苓白市1汤，如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓Jtt必须得芍药才能发挥去水气，利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上，芍药走里利于下。上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手，以尽发汗利小便之能事也。结语：水阴邪也，变化多端，浩浩莫御，故临床多见。本论集伤寒、金匮之大旨，取法于仲景，实参之以己意。如。水秘.•"水郁发热"等等。水之气寒，病则伤阳犯上，故有上冲之变：如上冒清阳而为痫，上凌于心而成悸；中犯胃气而成痞；下注肠道而为泻。故水之所至，则其气必寒，其阳必沮，则病症纷呈。。水证"虽繁，结合辨证而言，其脉则弦，其舌则水，其面则黑，其小便则不利，如是而已，则亦何难之有也？至于水气肿胀之证，应分表・里・阴、阳、寒・热・虚・实。对其治法，邪实者，则以开鬼门，洁净府之法；正虚者，则用崇脾温肾而使阳气化阴之法。水肿分清表里：风水、皮水宜汗；正水、石水则宜温。然阳水多热多实，阴水多寒多虚，所以，掌握阴阳表里、寒热虚实之情，则治水之法,自能做到心中有数。五脏之水，若以其脏的生理病理特点为先导，细心分析，则头头是道。.病在腑易治，病在脏难治"，以经言为指导，以临床为根据，则无往而不利也。第三章火证论古人云:"人体五行各一，惟火有二：君火属于心脏，相火寄于肝肾。潜藏则温养百骸，固人寿命；发动则煎熬阴液，伤伐元气•阴虚则病，阴绝则死。岐伯举（内经•病机十九条）而属火者五；诸风掉眩；皆属于肝，火之动也；诸气质郁，皆属于

25肺，火之升也。诸湿肿满，皆属于脾，火之胜也；诸痛痒疮，皆属于心；火之用也•又凡动皆属火气郁则火起于肺；大怒则火起于肝；醉饱则火起于脾；思虑则火起于心；房劳则火起于肾，此五脏所动之火也•"又曰："牙痛龈宣，腮颊颐肿，为胃火动；目黄口苦，坐卧不宁，为胆火动；舌苔喉痛，便秘不通，为大肠火动，癖闭淋沥，赤白浊带，为小肠火动；小腹作痛，小便不利，为膀胱火动；头眩体倦，手足心热，为三焦火动。"治火之法：古人认为实火可泻之，虚火可补之，郁火可发之，阳火宜直折，阴火宜温导，各宜随证施治。火证脉象，举要而言；浮而洪数为虚火；沉而实大为实火。洪数见左寸脉为心火;见右寸为肺火；见左关为肝火，见右关为脾火；见两尺为肾经命门之火；男子两尺洪大必遗精，阴火盛也。脉弦细而数，按之益坚者，为少火气衰，而见肝肾真脉，水旺则其脉自平。惟虚劳见此，为冰雪阴凌之象，最为剧候。或反虚大数疾者，此食气之火，耗竭真阴，为虚阳飞越之兆，久病得此，百无一生。惟暴脱无气者，犹可峻补以敛固之。大抵火证之脉，但有虚火，按之必空，断无实大之理。然火郁中焦，恶寒战栗，亦有六脉匿小者，此火气郁伏灰烬，不得发光舒焰，反见寒胜之化矣。热结胃口，咳吐结痰，亦有寸口滑实者。热遗下焦，淋浊溺痛，多有尺内洪者，皆胃中湿浊上逆下渗之候，与火无预。火盛之脉，静取虽洪盛滑疾；中按则软阔不坚；重按则豁然中空。寻之脉见指旁，举指涩涩然，如轻刀刮竹之状，方是无形之火象。若中宫有物阻碍，则关上屈曲而出。膈上有痰凝滞，则寸口屈曲而上，总谓之钩。如无阻碍，则无屈曲之象矣。若洪盛而中按重按益实，指下累累如寻贯珠惹孩子状者，皆有形之湿热，蕴积于经脉之中，非火证也。以上拼拾历代名医之言，以详火证形成之因与辨脉之法。熟读深思久而自得其要，实不可认为雕虫小技加以轻视之也。今以仲景飞伤寒杂病论）论火证治概要集其大成，与（水证论）遥相呼应对比发挥，以穷火证治疗之秘，质诸临床，谅不无小补也。第一节火郁证治一、病理：火邪蕴郁于胸膈之上，或下至胃之上院。火郁则气结，气火交郁发而为病。--症状：火郁在于心胸，可见心烦胸窒，或者"心中结痛"。火郁之心烦，非同一般。古人称之谓"懊称指烦郁特甚，坐卧不宁，使人难以忍耐，口不能述其状，手不能指其苦，乃是无可奈何的一种火郁症状。三、治法：解郁清火四、方药：桅子豉汤桅子十四个，擘，香鼓四合，绵裹。上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半,内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一升，得吐者止后服。五、方义：桅子气味苦寒，因其体轻走上，屈曲下行，清火宣热，善开火郁而治懊核心烦；豆豉味苦气轻，擅宣热透表以解邪热之郁。两药相须相使，清中有宣,宣中有降，能使郁解烦清，气机通畅，则懊侬心烦，"身热不去"等证自然迎刃而解。六、煎服法：本方应先煎桅子后内豆豉。先煎桅子取味苦而清上，后内豆豉取其气轻而扬，以尽轻灵透剔，解郁开结的作用。方后注:"得吐者止后服"，是药后火郁得宣，正气拒邪外出的反映。七、加成法：此证兼见"少气"的，为火邪伤气，则加甘草补之；兼见呕吐的，为火邪动饮，则加生姜散之；如果兼见腹胀满的，但二便尚调，此为火邪下传至胃，胃气不和所致，不用大黄之泻，亦不用豆豉之宣，只用桅子清热除烦，另加姜炙厚朴•枳实利气消满则愈。如果大病初愈，正气未复，劳作过早，动阳生热，使在经未了之邪热得逞而疾病复发。证见发热，心烦、眠食欠佳，此即“劳复”之证。治以桓豉汤原方加枳实三枚，炙，以“清浆水”七升，空煮取四升，内枳实，桓子，煮取二升，下豉更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。如果因于饮食不节，内有宿食而腹满胀痛，脉滑苔黄者，可加大黄导滞下积以去食结；如果伤寒发热不退，邪气在表，误用下法清热，而身热不去，心微烦，而大便下利，可用桅子，干姜清上温下，寒热并用而不悖。余在临床治儿科感冒发热烦啼，咳嗽不已，舌红脉数，用桑菊饮加生山桅3克，淡豆豉3

26克；湿温病周身疼痛，发热胸满心烦，舌苔白厚而腻，治用三仁汤加生山桅6克，淡豆豉6克；少阳病，胸涉而烦，口苦不欲饮食，于小柴胡汤中加生山桅6克,淡豆鼓6克，这对清热解郁除烦，以治胸膈凝滞之火邪，不可不知。第二节燎面证治一•病理："燎面"又称"面热”。（针经方云：”面热者，足阳明病。"（张氏医通）说："饮食不节则胃病，胃病则气短♦精神少，而生大热。有时火上行，而独燎其面余细察此证，古人认为阳明胃火上走于面，其实而又与肺热往往相并，或时疫客于高巅相互为病。二，症状：满面灼热如同火烤，面色缘缘正赤，有时可兼见面部既热且痒，每以饭后发作为明显，大便干燥，脉来滑数，舌三、治法：清泻肺胃积热四、方药：加味调胃承气汤大黄、芒硝、炙甘草•黄连、水牛角、枇杷叶、黄岑。五•方义:调胃承气汤泻阳明实热；黄连•黄苓、水牛角•枇杷叶以清心肺之热，使火热之气不上燎于颜面则愈。如果服药有效而不除尽，可兼用普济消毒饮则愈。红苔黄。第三节火邪脱发证治一、病理:发为血余，而主于心，心主血脉，血润则发荣，血燥则发焦，焦则脱落。二、症状：头皮苦痒，渗出脂溢，每晨起则枕巾落发成结，日久可致斑秃。脉数舌红，伴有便秘心烦等证。二、治法：清火凉血四・方药：三黄泻心汤：大黄、黄连•黄尊各一两上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。五、方义：三黄泻心火以下行，则心之阴血得宁。血宁则能滋养毛发，而头皮不痒，脂液不渗而发亦不脱。六・治验：某饭店余某，男，42岁。患脂溢性脱发，每晨起则见枕席之上落发片片，因之头顶光秃而人亦苍老许多。经人介绍，前来诊治。余问日："头皮痒否？答:甚痒。问:头皮所出脂液味否？答：以指甲揩而嗅之，似有臭味。切其脉数，视其舌绛，乃命侍诊学生书三黄泻心汤予服。学生执笔不解用方之旨，三黄泻心汤能治脱发耶？余晓之日：发名"血余"，而主乎心，其人头皮甚痒，是为心火上炎，脂液味臭，乃火之味矣。脉数舌绛，非心火独旺而何?，一火伤血，则血不荣发，反为焦灼之变，是以毛脆发脱而为病也。今用三黄泻心汤，皆苦寒之药，大能清心凉血，使心血能上荣于发，则发必不脱落。患者服药三剂，大便作泻，小便黄甚，然头皮之痒立止，而发从此不脱。第四节吐IWI证治--病理：火证吐蚓之理，阳盛生火，火迫血阴而不藏于脉乃有吐佃之变。（金匮）所谓.心气不足，吐血•Iffi血"，'心气不足.，心之阴气不足也，阴不足则阳独盛，血为热迫妄行而作吐蚓。二・症状：吐血•蚂血，舌红面赤，心烦口渴，尿黄便干，脉数或洪大。三、治法：清热泻火，凉血坚阴四、方药：大黄二两、黄连、黄苓各一两。上三味，以水三升，煮取一升，顿服。五、方义：方中苓连清热降火，泻心经之热，则心血自宁;大黄苦泻，引血下行而不上涌。方名泻心，泻心即泻火之义。六・治验：某医院耳鼻喉科医生侯某，突患鼻蚓，势极凶猛，自用油纱条封堵不住，反从口腔溢出。脉来数大，舌苔薄黄，证为阴气不足，火热有余。为疏三黄泻心汤，服两剂佃止病愈。第五节"火中"证治

27一•病理：七情过极，五志之火内发；或日嗜肥甘，纵情酒色，阴气先伤，阳气独盛。阳气化火，上冲头目，使人昏倒，肢体不用，（内经）所谓"煎厥"薄厥"极相近似。-«症状：面色潮红，头目眩晕，神烦体躁，难以入寐，血压升高，卒倒无知，心神昏冒，筋骨不用。小便赤短，大便秘结。脉来洪大，舌质红绛，苔黄而干。四肢嵌塞血管病症，内脏出血症，脑溢血症。均能使人神志昏冒，半身不遂，手足不仁，不用。临床观其脉证而大多属于"火中"范围，适当使用三黄泻心汤与黄连解毒汤，而能除掉血中结热和"血栓"，"胆固醇"等致病因子，对比蛇毒等治法为优。七•火动生风"病理：阳气可化火，亦可动风。风为阳气之变化，其病可分"风阳上冒"与"旁走四肢"两种:（-）风阳上冒：头目眩晕，或突然昏倒，牙关紧闭，舌蹇难言，脉来弦数。［治法］:风淫于内，治以甘凉；不可治风，惟宜清热。热清则阳潜，阳潜则风熄。然风从火出，其阴必伤，清热用苦寒，熄风用甘凉此为大法。［药用】黄连•黄苓、桅子、生地，丹皮•白芍•玉竹、羚羊角、钩藤、石决明等药。［治验］:孟xx,女，68岁。患头晕手麻与肩背钓痛之证。大便干，小便黄赤,脉来洪大，舌绛少苔。辨证：脉大舌绛，阳气盛也；头晕手麻背痛风阳入络而上行也。阳化热而阴伤，则大便干而小便黄赤也。治当清热凉血，平息风阳：'黄连6克、黄苓6克・白芍20克、阿胶10克、生地10克、石决明30克。患者服药后，头晕、手麻见轻。转方又加羚羊角粉0・9克，服药后背痛不发而愈。（-）风阳旁走四肢：四肢麻木，或半身不遂，手足拘挛;或手足弛缓无力，或下肢痿废不能步履。脉来弦细，舌质红、苔薄黄。［治法］:风阳入络，惟宜补血清热，不可妄用香燥之药伤津助热。滋血则熄风，清热则血安。然风从阳出，其阴必虚，所以补血养阴为治风阳入络之大法。［药用】当归•生地、白芍•玉竹、丹皮、茜草、红花、钩藤•桑寄生•石斛等药。［治验］:顾某，男，56岁。左手发麻，腿脚无力，具有中风先兆。屡服疏风活络的各种中成药，并不见效，反有日趋见重之势。切其脉弦细小数，视其舌红而少苔。［辨证］:脉来弦细，阴血虚也；手麻脚弱，肝肾之阴不足也。古人云：治风先治血，血行风自灭"，乃用：当归15克、生地15克・白芍15克、桑寄生30克、川石斛30克・何首乌12克、鸡血藤30克。此方共服15剂，则诸证大减，后改用养血熄风丸剂痊愈。八、火动生火［病理］火能灼炼津液，化生痰浊，可上迷心窍，外阻经络肢体，为害多端，不可穷尽。（一）痰迷心窍：精神昏冒，人事不知，舌蹇难言，或终II嗜睡，或口角流涎，脉来滑数，重则沉滞，舌苔厚腻。治当芳香开窍，清心豁痰。可先服安宫牛黄丸一丸用鲜竹沥水与鲜莱版汁混和成年杯水送服。经一小时许，而仍昏迷不醒，可再进苏合香丸与安官牛黄丸各一丸，仍用鲜竹沥水正人匙送服。汤剂可用凉膈散加犀角、苜蒲•郁金、莲子青心、竹沥、胆星•半夏水煎服。（二）痰阻经络：痰涎较多，咳吐不尽，瞥痛难于抬举，脉来滑利，舌苔厚腻。治用茯苓30克、半夏20克•枳壳10克、风化硝10克（后下）另加鲜竹沥水三大匙，生姜汁一匙。间服黄连解毒汤以治病本，以杜其生痰之源。［治验】冯某，男，58岁。患左臂疼痛，不能抬举。头晕欲吐，言语不清，大便较干，脉来滑按之有力，舌苔黄腻。辨为痰火内阻，经络不利，并有胃气上逆之势。治用：半夏20克、枳壳10克・茯苓30克、风化硝10克、黄连10克、黄苓10克、竹沥水三大匙，生姜汁一大匙。此方服至三剂，痰涎大减大便畅通，言语清析，左臂痛止，能高举头上。第六节火痞一。病理:此证为心火炎于上，不能下降于肾，火热邪气痞塞心下的一种病理变化，二,症状：此证见于（伤寒论），但仲景只提了一脉和一证，可谓简要之至♦•一脉，就是"关上浮，关脉是侯中焦病的，而浮脉泛指阳性之脉•关上见浮脉为阳，反映了中焦自有火热邪明并非实邪结聚。三:治法:治当清热消痞，可用大黄驻连泻心汤即大黄二两，黄连一两。上药用麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

28四・方义：方中大黄苦寒，本为泻热通便，荡涤肠胃之药;黄连苦寒，能清心胃热邪而厚肠胃。王晋三曰：病有不因下而成者，君火亢盛，不得下交于阴而为痞。按之虚者，非有形之痞。独用苦寒，便可泄却；如大黄泻营分之热，黄连泻气分之热,且大黄攻坚破结之能，其泄痞之功即寓于泻热之内，故以大黄名其汤，以麻沸汤渍其须臾，去滓，取其气不取其味，治虚痞不伤正气也。"吴谦曰："痞鞭虚邪，而用大黄、黄连，能不起后人之疑耳?然仲景使人疑处，正是使人解处，盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而与之，大悖其旨矣。观其以沸如麻之汤，渍大黄，黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下，虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也"。三黄泻心汤，为（汤液经）火剂门一张名方。相传（汤液经）是殷商时代的伊尹所著，后世医家又将泻心汤称为""伊尹三黄泻心汤"。（史记）载西汉太仓公淳于意。曾用此方治愈了"涌疝"之病。当时称此方名为"火齐汤"。据我推想（汤液经）设有各种治疗门类，如"火齐"，"水齐"（齐同剂）等等。"三黄泻心汤"很可能是"火齐"门的代表方。太仓公从其治疔门类出发，而直呼其名为"火齐汤"这也未尝不可。太仓公用"火齐汤"的治案，在（史记）上刊载颇详，很值得一观:"齐、郎中令"循"病，众医皆以为蹶，人中而刺之，臣诊之日：涌疝也，令人不得前后浸。循日：不得前后渡三日矣。臣意饮以‘火齐汤'，一次得前演，再饮得大禳，三饮而疾愈矣，病得之内。所以知循病者，切其脉时，左口气急，脉无脏气，右口脉大而数，数者中下热而涌…故日涌疝。中下热，故溺赤也。“据上脉证，太仓公采用‘火齐汤’以泻火热之凝结，故尔取效。三黄泻心汤的方子传到东汉末年，又为张仲景编写的（伤寒杂病论）所收。仲景用其治心下气分的火热痞，即所谓"，心下痞按之濡其脉关上浮者"的火邪痞塞心下之证。但是仲景用的是大黄、黄连,而缺少一味黄苓，所以，叫“大黄黄连泻心汤"。宋林亿等人校正（伤寒论）时，认为本方当有黄苓，系属脱落之误。然从大黄黄连泻心汤方名来看，林亿之说亦不足信。应该看到，心下痞"只是气分之病。未见"不得前后没"的“涌疝"之实证。这样，仲景别出心裁，在煎服法上避开了煎煮的常例，改用"麻沸汤"就是用翻滚的开水，渍泡大黄•黄连两药服之。仲景的用意在于取两药的苦寒之气，以清心下火痞；而薄两药苦寒之味，使其作用在中焦而又不泻下肠胃，其用思很是巧妙。由此来看，张仲景在伊尹的基础上发展了三黄泻心汤的临床治疗，从某种意义讲，他补充了"火齐汤"的治疗不逮。此方用水煎服，或用滚汤渍服方法，一直保持到唐代。在孙思邈着的（千金要方）中，记录了巴郡太守的"三黄圆"，由汤剂而变为丸剂，也可以说这是三黄泻心汤的第三次变革。巴郡太守三黄圆的大黄、黄连、黄苓剂量，并不固定，而是按照春、夏・秋、冬四时灵活机动地而增减药味剂量。例如："春三月黄琴四两，大黄三两，黄连四两;夏三月黄苓六两，大黄一两，黄连七两。"此丸用治男子五劳七伤，消渴不生肌肉，妇人带下，手足寒热等证。这种以四时五脏用药之法，在中医理论上又迈进了一大步。到了宋朝，由王怀隐主编的大型医书（和剂局方中，提到了"三黄圆，治丈夫妇人,三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁,不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生痛疗疮痍；及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热。"由此可见，王怀隐在巴郡太守基础上，又发展了“三黄圆”清泻三焦的作用。宋代以后的治火热诸方，皆可视为是三黄泻心汤的发展，从而也归纳出中医治疗火证以三黄泻心汤为其代表。所以，我们研究火证的同时，对三黄泻心汤也必须有足够的认识以及它在各个历史时期的发展与临床应用的各个方面而十分重要。张仲景用四逆汤驱寒回阳作为治疗寒证的代表方由附子、干姜•甘草三味药组成;而又用三黄汤泻火存阴作为治疗热证的代表方由大黄、黄连、黄苓也是三味药组成。一热一寒，阴阳之道也。"凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。"故仲景上绍岐黄，下逮百世，示人以补阳、保阴之法，又虑药味杂多，故两方皆用三药组成既少且精，易记难忘，圣人之用心不亦远乎？后世以来，如张景岳，冯楚瞻得扶阳之法而知名医坛；如刘河间，余师愚等人则以清热降火之方驰名海内。然而温阳祛寒之法容易被人接受，而清火泻热之治，其理较难多为临床所推弃，因此，仲景泻火保阴之耍妙，亦有逐渐失传之危。余不才祖述圣人阴平阳秘之寒•热两治之法，可谓用心良苦。第七节火狂

29一•病理：火盛阳亢，心胃积热，三焦不利，六府不通，阴不制阳，阳气亢奋,精神狂妄，肢体躁动。二、症状：此证脉来洪实有力，舌黄苔厚，大便秘结，小便黄赤，昼夜不眠，烦躁不安，或登高而歌，弃衣而走，打人毁物，凶狠异常。三・治验：杨某，男，38岁。因与家人争吵，气恼之后，精神异常烦躁，坐立不安，怒目向人，握拳欲击，六；七日不眠，反欲奔跑为快。切其脉洪大有力，舌苔厚黄，口味臭秽喷人，问其家人，大便已七日未解。辨为心胃火盛，阳亢实证。治当泻心胃之实火，使阳热不亢，阴气不竭，则病可愈。方用：大黄10克，黄连10克，黄苓10克，连服两剂，患者狂热未减，而大便未下。病重药轻，将大黄剂量乃增至15克。服后大便泻下较多，患者顿觉神疲思睡，寐而打鼾，两日后始醒，狂证如失。此证如有腹胀疼痛等证，可改用大、小承气汤。第八节火痛病理：（内经）日：.诸痛痒疮皆属于心吴昆注日："热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之所致也。故火燔肌肉，近则痛，远则痒，灼于心则烂而疮也，心为火故属焉。.然火燔致痛可分为二:一，火淫经络；二，火淫脏腑。一、火淫经络（一）头痛：一般常见者，为少阳胆经之火上炎作痛，多在头之左右两侧疼痛，尤以夜晚为甚，兼见口苦心烦，脉来弦数，舌质红绛，苔则薄黄。治用龙胆泻肝汤，以清胆经火热则愈。如果阳明胃经之火上炎头痛，多在前额发作，多见口渴思饮，脉来洪大，苔则黄干。治用白虎汤如葛根14克，以清胃经气分之热则愈。治验：门头沟一女青年患额头痛，兼见口噤难开，吃饭不能张口，如果强张，则两侧颊车酸痛如绝。服药甚多弗效。切其脉则浮大而长。余日：此证火邪客于阳明经络所致。为疏：葛根15克、生石膏30克・玉竹15克、麦冬15克・丹皮10克、白芍10克•钩藤12克。服三剂则痛止，六剂则口能张开如常人，九剂则诸证皆愈。（-）目赤：少阳之脉，起于目眦，其支者，下胸中贯膈。少阳经中风，气壅而热，可见耳聋♦目赤痛、胸满而烦等证。邪在少阳，为年表半里之邪，当以小柴胡汤治疗，禁用汗下之药。（三）小柴胡汤柴胡半斤•黄苓、人参•甘草炙、半夏•生姜各三两，切，大枣十二枚•擘。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎服三升温服一升，日三服。方义：柴・苓清胆经之郁热，则目痛赤可蠲；人参•炙草•大枣健脾杜微；半夏、生姜和胃调中。（三）牙痛：阳明经脉行于牙齿，邪热客于经脉，则见牙齿疼痛，口渴、心烦•脉大、舌苔薄黄等证。治用白虎汤加生地以清气血之热则愈。（四）咽痛：多为肺胃之火循经上炎所致。脉数而舌苔薄黄者，治用黄连解毒汤；如脉变数细主阴分已伤，则用玄参20克，生地30克，青果10克，板兰根15克，生甘草10克，竹叶10克治之，慎用苦寒之药。二，火淫脏腑（一）呕吐［病理］:胃肠结热，大便秘结不通，火邪上逆作吐。［症状］:食已即吐，吐势急迫难耐，大便秘结，小浸黄赤，心烦不寐，脉来滑数有力，舌红绛而苔黄。［治疗］:大黄甘草汤大黄四两，甘草一两上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。［方义］:大黄走而不守，泻热破结，荡涤肠胃，可使胃火下降；甘草和胃安中，载大黄以毕其功，则呕吐自上。如果火吐不大便秘结的，可用黄连10克，黄苓10克,生姜10克，党参6克，清火和胃，降逆止呕，效果非凡。（二）下利［病理］:火热邪气，下灼肠阴，阴气不坚，为火所迫，发生下利。

30［症状］:肌肤发热，下利脓血，或者黄白粘液，腹痛下坠，脉来滑数，舌红苔黄。［治法］:两解表里火热【方药】：葛根半斤，甘草二两，炙，黄苓三两，黄连三两上四味，以水火升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。［方义］:葛根气味辛凉，既能解肌退热，又能清宣肠胃，重用至八两以清表里之邪热；黄苓，黄连苦寒坚阴，清热止利；加甘草扶中护正，以调诸药。（中医药之"三黄"，被现代医学奉为珍宝屡用而不疑：一，麻黄治喘；二、黄连治利；三、大黄治疸。此三药已划为西药领地之中。）如果胆热下迫于肠，发生腹痛下利，红白粘液，下重难通，脉来弦数，舌苔薄黄。【治法］:清胆腑邪热［方药】黄苓三两、芍药二两•甘草二两•炙・大枣12枚、擘。上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。［方义］:黄苓苦寒、善清肝胆之火热；芍药酸苦能养肝胆之阴。两药相合，酸苦为阴，清火坚阴，更能于土中伐木；甘草•大枣味甘补土，此乃，见肝之病，当先实脾"之义。如果厥阴肝脏火热挟湿下利，其辨证特点有二：一是“热利下重.而有里急后重；二是。下利欲饮水.，津为热伤之候。【治法】：清热燥湿，凉血疏肝［方药］:白头翁、黄柏、黄连、秦皮上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。［方义］:白头翁味苦性寒，擅清肠热而治毒利，且能疏达厥阴肝木之气；黄连•黄柏清热燥湿，厚肠胃以上利；秦皮苦寒、能清肝胆及肠道湿热，凉血以坚阴。此方亦治"产后下利虚极，于白头翁汤中加甘草•阿胶各二两。"阿胶救阴，甘草补中，且以缓连・柏之苦寒也。姜xx,男，17岁。入夏以来腹痛下利，日六七行，后重努责，下利急而排便不出，再三努力，仅少许红液而已。口渴思饮，六脉弦滑而数，舌苔黄腻。此为厥阴下利、湿热内蕴，肝不疏泄，如唐容川所云："金木相泠、湿热相煎"之证。为疏：白头翁12克，黄连，黄柏各9克、秦皮9克・滑石15克、白芍12克・枳壳6克、桔梗6克。服二剂，大便次数减少，又服二剂，红色粘液不见，从此而愈。（三）热厥病理：厥阴病，有正邪交争，阴阳消长的特点。如果阳热内盛而格阴于外，以致阴阳气不相顺接，便可形成手足厥冷的"热厥"。热厥的特点是发热在前，手足厥冷在后。张仲景所谓的"热深者，厥亦深；热微者，厥亦微。"症状：周身发热，手足厥冷，脉来滑大，口渴，指甲色红，而大便不秘。舌苔薄黄的，可用清热和阳的白虎汤；如果大便秘结不通，腹满或痛，脉来沉迟有力，其舌苔黄厚而干的，可用通腑泄实之法，如大柴胡汤，或小承气汤。大便畅通之后，则手足转温，其病可愈。吕xx,男，48岁。初秋患感，体温高达39・8C，村中赤脚医注射"安乃净"退热药，旋退旋升。四五日后，身热至40C,口渴能饮，手足却反厥冷，切其脉滑而大，舌绛苔黄，辨为"热厥"书白虎汤原方，两剂而瘗。小儿高烧，可续发抽风与手足厥冷之证，治法以清热疏邪为主，热退则诸证自解。反之则愈治愈甚。（四）温疟［病理］:外感风寒之邪藏于内脏，至春夏阳气向外宣泄而始发。为伏气外出，寒蓄久而变热。［症状］:"温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节烦疼，时呕。［治法］甘寒除热，因势利导［方药］:知母六两，石膏一斤，甘草二两，炙，梗米二合，桂枝三两"上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。［方义］:本方为白虎汤加桂枝。白虎汤清热生津止呕，加桂枝以治表邪之骨节疼烦。

31以上所论犹末尽火证之治，举一反三余有厚望焉。《金匮要略诠解》刘渡舟脏腑经络先后病脉证第一概说本篇为全书的总论，内容相当广泛，对疾病的病因、病机、诊断、治疗、预防，以及季节气候对人体脏腑的影响等，都作了一些原则性的论述，篇中共有条文十七条，其中第一、二、七、八、十条以整体观念论述了疾病发生的原因，传变规律、气候对人体的影响，提出了“不治已病治未病”的观点、强调预防疾病重于治疗疾病的思想。第三条至第六条阐述了望诊与闻诊在诊断疾病上的各种方法。第九'十一、十二条阐述了脉诊对对判断各种疾病的性质、部位、转归的方法。第十三条叙述了疾病的分类方法。第十四至十七条阐明了对各种疾病总的治疗原则和方法。本篇着重说明脏腑经络病理变化，所产生的不同证候，并提示辩证应根据脏腑经络的病机反映进行分析，然后确定治疗法则。又根据疾病传变的整个过程，确定全面的治略思想，还根据疾病的部位、性质而确定具体的治疗方法，以上这些内容，是全书的主要精神。1、问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛则伤肺；肺被伤、则金气不行；金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余。是其义也。余藏准此。〔诠解〕本条是以整体观念论述疾病的治疗原则。人体五脏六腑之间存在着生克制化的关系，在正常时有相互资生的一面，在病时又有相互克制的一面。如一脏有病，并不局限本脏，还可以影响其它脏腑发病，而且有一定的传变规律。为此，我们治病时，就不能只看已病的脏腑，还应注意未病之脏腑。那么，怎样去辨知未病的脏腑，以防止疾病的传变？张仲景提出了脏腑经络疾病传变的规律，就解决了这一问题：如见肝之病，便知肝病最易传之于脾。所以，在治病时，当先实脾，而先治未病之脾，

32以防止疾病传脾，这样考虑问题是上工的水平。但是，如果在四季脾旺的时候，而脾不受肝邪，即勿用补脾之法。另一说，凡是一年四季而脾脏正气充实而不受邪侵的，则不可不必拘泥治肝实脾之说，至于一般的中工。他们不解治肝实脾之理，而见到肝病，只知一味去治肝，不了解实脾的意义，就不能做到杜绝疾病传变的途径，只有知道疾病相传的规律，才能胸司治未病的要略，才可以取得满意的疗效。以上为肝伤脾后肝实证的治疗规律，而肝虚证又分三种治法，即肝虚病有补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。夫酸味入入肝，可补肝之体，此其一。焦苦入心，使心气旺，而有助于肝，此其二，益用甘味之药，则有实脾以制肾的思想，而使肾水弱则心火旺；心火旺则肺气亦衰，而肝木不受其制，则肝旺而自愈，此其三，这种治肝补脾的方法，而具有微妙的哲理在内。归纳起来讲：肝虚用酸补之，此为正治法；助用焦苦，补心气，“子能令母实”。此为隔一治法；甘药入脾，益脾所以胜肾，而使火旺以刑金，则使肺金不伤肝木，此为隔二的治法，凡临床治病'以此为例，必须明确上述的三治方法，才能提高医疗水平。最后作者引用了《内经》之文，指出对虚实之证如果不是这样的治法，那就难免虚证而反用泻法，实证而反用补法。成为治疗之逆。而应当是虚者补之，实者泻之，补其不足，损其有余，才是虚实两证的正确治疗方法，肝病如此，心、肺、脾、肾等脏，以此类推，所以说“余脏准此”2、夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物。如水能浮舟。亦能覆舟。若五脏元贞通畅，人即安和'客气邪风，中人多死。千般疾难，不越三：一者，经络受邪，入脏腑为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通）为外皮肤所中也；三者，房室金刃，虫兽所伤，以凡详之，病由都尽。若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞。更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭之，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其膜理。膜者，是三焦通会元贞之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。〔诠解〕本条论述人与自然环境是一个统一的整体，“人禀五常”是说人禀五行之常，而其生长存活，

33则胥赖于风气。所以，“因风气而生长”这句话，指出了生命的条件离不开空气，空气，也就是风气。四时风气流行，适宜于自然界气候的要求，便能生长万物；若是不正常的自然气候，则能毒害万物，对人来说，就将变为一种致病因素。虽然如此，致病因素能否导致疾病的发生，还决定于人体的正气抗邪能力。只要五脏的元真之气充实，营卫通畅，抗病能力强，就能适应反常气候，而不受邪气影响，反之，邪气病毒才能乘虚而入，侵害人的机体，甚至造成死亡。致病原因有三：一是正气已虚，经络受邪传入脏腑；二是正气未虚，客气邪风中于皮肤，传于血脉，使四肢九窍脉络，壅塞不通；三是由于房室过度，内损其精，另外金刃虫兽外伤其形，这是另一种致病因素，与上述的原因不同。若人能内养正气，使得正气充实，风寒邪气不致侵犯经络，若有不慎，外邪中于经络，在其向未内传脏腑之时，就及早治疗。比如邪中经络，四肢才觉重滞，即用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法治疗，邪气不能内传，不使九窍闭塞不通，平时更要遵守国法，要避免禽兽灾伤，不要房室过度，耗损精液。缺要寒热适中，不伤脾胃，五味不偏，营养得宜，使身体强壮，则使致病因素，不能侵入奏理。什么是胰理？“膜”，是三焦通会元真之处；“理”，是皮肤，脏腑之纹理也。膜理有防御疾病的机能而为人体之外簿。3、问日：病从有气色见于面部，原闻其说。师日：鼻头色青，腹中痛，若冷者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。难色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。〔诠解〕本条是论述上工望诊之法，医师通过观察患者的面部气色，可以判断疾病的部位和性质。因为精血藏于五脏，通过经络血脉而外荣于面。如果面部相应部位的光泽与颜色发生变化，则可反映五脏六腑的疾病，如鼻部内应于脾，鼻部出现青色，又见腹中痛的，则为肝邪乘脾，如再见腹中拘急疼痛而又苦冷的，则属脾阳衰败，寒凝水聚的重证。若鼻部色现微黑，水色为黑，此属肾阳衰弱，寒水凝聚不化不象，所以主水气之病。黄为土色，内应于脾，若面色黄略，主脾气衰弱，谷精不能四布，水饮停于胸膈之间，所以主胸上有寒。若面色白者主亡血；如亡血之人'面色反见微赤，而时在冬令，则叫“非其时而有其色”，为阴阳两伤，虚阳外浮之色，故预后不良。还有失血更多，阴绝血亡'

34不能滋润眼睛和肌肉，先见两眼正圆直视不瞑，如鱼眼不闭，同时又发“痉”的，为肝阴内竭，证属不治。“色青为痛”。因青为血脉凝涩不通，所以青色主痛；“色黑为劳”，黑为水色，内应于肾，若肾精不足，阳衰不温，阴寒重布，所以黑色主肾劳之病。“色赤为风”，风为阳邪，多从火化，阳热上浮，故面赤主风；“色黄者便难”，面黄为脾虚不运，津液滋润大肠，故主便难；“色鲜明者有留饮”，面色鲜明为水饮内停，溢于皮表，面部水肿，故见面部明亮光泽之色。〔选注〕《金匮要略心典》：“此气色之辨，所谓望而知之者也。鼻头，脾之部；青，肝之色；腹中痛者，土受木贼也；冷则阳亡而寒水助邪，故死。肾者主水，黑，水之色，脾负而肾气胜之，故有水气，色黄者，面黄也，其病在脾'脾病则生饮，故胸上有寒。寒，寒饮也。色白，亦面白也，亡血者，不华于色，故日：血亡则阳不可更越，设微赤有非火令之时，其为虚阳上泛无疑，故死。目正圆者，阴之绝也；痉，为风强病，阴绝阳强，故不治。痛则血凝泣而不流，故色青。劳则伤肾，故色黑。经云：肾虚者，而漆柴也。风为阳邪，故色赤。脾病则不运，故便难。色鲜明者，有留饮，经云：水病，人目下有卧蚕，面目鲜泽也”。4、师日：病人语声寂然，喜惊吸者，骨节间病，语声喑喑然不彻者，心膈间病：语声啾啾然细而长者，头中病。〔诠解〕本条论述闻诊在临床上的应用，病人寒凝血滞在骨节，关节不利，安静不动则病轻，故语声寂然，若动而疼痛则喜惊呼；若痰湿浊邪室塞心膈而气机不畅，故患者发声则喑喑然而不彻；若病人语声啾啾然小而悠长，为头中有病，因高声则震动头部，痛必愈甚，所以声不敢扬也。〔选注〕《金匮要略发微》：“无病之人，语声如平时，虽高下疾徐不同，决无特异之处。寒湿在骨节间，发为痿痛故怠于语言而声寂寂，转则剧痛，故喜惊呼。心膈则为肺，湿痰阻于肺窍，故语声喑喑然不彻。头痛者，出方大则脑痛欲裂，故语声啾啾然细而长，不敢高声也。”5、师日：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者咳；息张口短气者，肺痿唾沫。

35〔诠解〕本条是论述从呼吸形态的变化来诊察疾病的方法。总指呼吸。呼吸而摇肩，是呼吸发生困难，故有抬肩举胁的状态。“心中坚”，指心胸有邪气壅满而坚实，故使人喘也，若呼吸引胸中之气上逆而作咳，而为咳病，乃邪气阻肺之病；若呼吸张口短气的，乃上焦有热，肺叶枯萎，肺气不足。肺痿则津液不行，所以常吐涎沫。6、师日：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。〔诠解〕本条是从呼吸形态的不同，辨别病位之上下以判断病势之轻重。吸而微数'是吸气短促，多由于中焦阻滞，气不得降，故吸而微数。若下其中实，则脾胃气利，呼吸自可恢复正常。若吸而微数，由于宗气衰竭，肾不纳气，为游息无根，则属不治。“在上焦者，其吸促”，指心肺宗气衰竭，气不得入则还，吸气浅而短。“在下焦者，其吸远”。指肝肾元气衰微，肾不纳气，气欲归而不骤及，则吸气长而远。在上焦和下焦的吸而微数乃正气不支之象，属于难治的证候。在呼吸时，全身动摇振振，为极端衰弱，形衰气弱，不能擎身之象，故日不治。〔选注〕《金匮要略心典》：“息兼呼吸而言，吸则专言入气也。中焦实，则气之入者不得下行，故吸微数。数，犹促也。下之则实去气通而愈。若不系实而系虚，则为无根失守之气，顷将自散，故日不治。或云：中焦实而元气虚者，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通。其实在上焦者，气不得入而辄还，则吸促，促犹短也；实在下焦者，气欲归而骤及，则吸远，远，犹长也，上下二病，并关脏气，非若中焦之实，可从下而去者，故日难治，呼吸动摇振振者，气盛而形衰，不能居矣，故亦不治。”7、师日：寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。〔诠解〕本条是论述色、脉合于四时，而有当时和非时的不同。四时气候的变化，可以影响人体五脏的生理变化，从而面部的气色和寸口的脉象也有变化。如在春季，气候温和，一阳之气上升，为木气当令之时，故脉弦而面色青；盛夏气候炎热，火气当令之时，故脉来洪而面色赤；秋季气候凉燥，

36金气当令之时，故脉浮而面色白；冬季气候寒冷，水气当令之时，故脉沉而面色黑，此为应时五脏之正常色脉。假如春令而面色反白，脉反浮涩而短，是春以见秋之色脉，而为异常表现，这是属于异常的病理反映，故日：“非其时色脉皆当病。”〔选注〕《医宗金鉴》：“寸口者，统言左右三部脉也。脉动法乎四时，命乎五藏，然必因其王时而动，则为平脉也，假令肝旺于春，随其时，色当青，脉当弦，此不病之色脉也。若色反白，脉反浮，此非其时，乃病之色脉也，四时准此。”8、问日：有未至而至,有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师日：冬至之后5甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子而天未温和'为至而不至也；以得甲子而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。〔诠解〕本条指出气候与节气相适应，气候的太过或不及，都会影响人体而发生疾病。一年有二十四个节气，每个节气的气候各不相同。冬至之后的雨水节（即第一个甲子日的夜半）正是少阳当令的时候，阳气开始生长，气候转为温和，这是正常的气候规律。如未到雨水节，而气候转温和，此为未至而至，时令未到。如已至雨水节，气候仍然很冷，此为至而不去，是快已至雨水节，而寒冬之气犹然不去；如已到雨水节，气候变得太热如盛夏之时，此为至而太过，是时令已超过雨水节，则为至而太过。总之，凡是气候未至，不至，不去，太过皆属异常之气候，都会影响人体的气血而发生疾病。〔选注〕《金匮要略心典》：“云少阳起者，阳方起而出地；阳妈生者，阳始盛而生物，非冬至一阳初生之谓也，窃尝论之矣。夏至一阴生，而后有小暑、大暑；冬至一阳生，而后有小寒、大寒，非阴生而反热，阳生而反寒也。天地之道，否不极则不泰；阴阳之气，剥不极则不复。夏至实阴尽于地上，而后一阴生于地下，是阴生之时，正阳极而大热，阴极而大寒，自然之道也，则所谓阳始生天得温和者，其不得与冬至阳生同论也，审矣。至未得甲子而天已温，或已得甲子而天反未渐，及已得甲子而天大寒不解，或如盛夏五、六月时，则气之有盈有缩，为候之或后或先，而人在气交之中者，往往因之而病，惟至人为能与时消息而无忤耳！”

379师曰病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。腰痛背强不能行，必短气而极也。〔诠解〕本条举例说明一脉象，出现的部位不同，主病也就不同。“病人脉浮者在前”，指浮在寸口，这是正气向外，抗病于表的现象。如外感表证，寸口脉浮而有力，又伴有恶寒发热，头痛身痛等表证。“浮者在后”，指浮在尺部，这是肾阴不足，虚阳外浮的现象。阴虚而阳张，脉浮而必无力，又伴有肾亏骨弱引起的腰痛背强，骨痿行走无力，以及肾不纳气引起的呼吸气短而甚等证候。总之，脉浮为气血向上向外之势，有外感表证和内伤虚证的不同，必须认清浮脉的部位、强弱以及其他证状，才能认识疾病的本质。〔选注〕《金匮要略心典》：“前，谓关前，后，谓关后，关前为阳，关后为阴，关前脉浮者，以阳居阳，故病在表，关后脉浮者，以阳居阴，故病在里，然唱碟里而系阳脉，则为表之里，而里之里，故其病不肠肾，而腰背膝胫，而及其至，则必短气而极，所以然者，形伤不去，穷必及气，表病不除，久归里也”。10、问曰：经云：厥阳独行何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。〔诠解〕本条是论述厥阳的病机。“厥阳独行”，指人体肝肾之阴血枯竭，而阳气失去依附，则阳气偏胜。有阳无阴，有升无降，故厥阳独行，证见面赤眩晕，神昏不语等。〔选注〕《医宗金鉴》：“阴阳偕行，顺也；阴阳独行，逆也。厥，逆也，逆阳独行，此为有阳无阴，故称厥阳也。”11'问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气。实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥。何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；如身和，汗自出，为入腑即愈。〔诠解〕本条举“卒厥”证为例，说明疾病传变的规律，预断疾病发展的方法。两手的寸部脉沉大而滑，

38沉大为里实，滑为痰气郁滞。若邪随血气内入于心，血瘀气滞，而不流通，则神去机息，故唇口青，身冷，忽然昏倒而死，若邪气人腑，则传而不藏，气还血行，阳气外达，则身和,汗自出,故愈。〔选注〕《金匮要略编注》：“邪气入脏，神明昏愦，卒倒无知，谓之卒厥。若唇口青身冷，即是邪气入脏，堵塞血气，神机不能出入，脏气垂绝，所以主死；若身和汗出，乃邪气入腑，闭塞腑气，不得出入，一时卒倒，非脏绝之比，顷时阳机外达，邪气随之外泄，故知入腑即愈。”12、问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治；病外者，可治；入里者，即死。〔诠解〕本条举例论述疾病传变有顺逆的不同。“脉脱”为正邪相争，邪气逼于经脉，正气被遏，经脉不通，故脉绝似脱。若邪气入脏者，则深而难出，故气竭不复则死；邪气入腑者，浅而易通,故气知脉出即愈。浸淫疮为湿热火毒之邪浸淫肌表，发为皮肤湿疮。若正气衰弱，从四肢流来入口者，为毒邪从外入里，故不可治；若从口而流向四肢者，则为毒邪从里达表，故为可治。总之，病由外传内者难治；由内传外者易治。这是诊断疾病的普遍规律，所以说：“非为一病，百病皆然。”〔选注〕《金匮要略正义》：“脏为阴，腑为阳，阴主里，阳主外。凡病以出阳为浅，入阴为深，故即死、即愈之机所由别也。浸淫疮显而易见，可知非独卒中为然，内外百病，皆作如是论治耳。”13、问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛，项、腰、脊'臂、脚掣痛。阴病十八何谓也？师曰：咳，上气，喘，啰，咽，肠鸣胀满，心痛拘急。五脏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极'妇人三十六病，不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，譬饪之邪，从口入者，宿食也，五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风侑废水服，寒令脉急，雾伤皮膜，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。〔诠解〕

39本条是论述病症的分类方法，以及邪气伤人的规律。阳病是指外表经络的病证，包括头、项、腰、脊、臂、脚等六个部位，每个部位又有营病、卫病、营卫交病三种性质，三乘六得一十八，故曰阳病十八。阴病是指内部脏腑的病证，包括咳、上气、喘、啰、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九种病，每个病又分虚病，实病两种，二乘九得十八，故日阴病十八。五脏病各有十八，合为九十病，谓五脏风寒暑湿燥火六淫之邪而为病，有在气分、血分、气血兼病三者之别，三乘六为五脏各有十八病，十八乘五为九十病。“六微”指六腑病，有六淫之邪中于六腑，又有六分、血分以及气血兼病三者之别，三乘六为微有十八病，综上所述六个十八,合为一百零八病。五劳,为五脏劳伤之病,如久视伤血,外卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨，久行伤筋；又指指心劳、肺劳、脾劳、肾劳、肝劳叫五脏劳伤。七伤，好食伤，忧伤，骨伤，房室伤，饥伤，劳伤、经络营卫气伤。六极（极，是极度劳损的意思），即气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极，妇人三十六病，据《千金》所载，为十二症、九痛、七害、五伤、三痼等，均是妇科杂病。“清邪居上”，“雾伤于上”，“雾伤皮膜”，谓雾露羟清之邪，伤于上部皮媵为病。“浊邪居下”，“湿伤于下”，谓水湿重浊之邪，伤于下部流入关节为病。“大邪中表”，“风中于前”，“风令脉浮”，谓风为阳邪，午前伤人，引起伤风，脉浮缓等表证。“小邪中里”，“寒中于暮”，“寒冷脉急”，谓寒为阴邪，旦暮伤人，引起寒邪外中，脉紧急等表证。“磬饪之邪，从口入者，宿食也”，谓饮食不节，则伤睥胃，引起腹痛胀满等证。“极寒伤经”，谓寒邪归于阴经而主静，引起经脉不通，疼痛等证。“极热伤络”，谓热邪入于脉络主动，引起脉络血奔、出血等证。“五邪中人，各有法度”，谓所伤之部位，受伤时间，所表现之脉证，都有一定的客观规律性。〔选注〕《医宗金鉴》：“头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛，病皆在外，故为阳病也；咳、上气、喘、啰、咽'肠鸣、胀满、心痛、拘急，病皆在内，故为阴病也。清邪居上，谓雾邪本乎天也；浊邪居下，谓湿邪本乎地也。六淫天邪，故名大邪，六淫伤外，故日：中表也；七情人邪，故名小邪，七情伤内，故日：中里也。磬饪者，饮食也。饮食之邪，从口而入，食伤隔夜不化，故名日：宿食也。五邪，谓风、寒、湿、雾、饮食也。夫五邪之中人，莫不各以类而相从。前者早也，风中于早，

40从阳类也。寒中于暮，从阴类也。雾邪清轻，故伤皮肤。湿邪浊重，故流关节。饮食失节，故伤脾胃。极寒之食伤经，以经属阴也；极热之食伤络，以络属阳也。”14、问曰：病有急当救里、救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。〔诠解〕本条是论述表里同病，急则先治的原则。病、而医误下之，损伤脾胃，续发下利清谷不止，此时虽有身体疼痛等表证不解，也要急当救里。因为下利清谷不止，则阳气虚惫可知，故急当救里，宜四逆汤。如服药后，大便调和，脾胃恢复正常，此时则应急当救表，以免表邪传里。宜桂枝汤，前者先救里，在于护正为急，后者急当救表，则在于祛邪以杜其传也。〔选注〕《金匮要略心典》：“治实症者，以逐邪为急；治虚症者，以养正为急。盖正气不固，则无以御邪而却疾；故虽身体疼痛，而急当救里。表邪不去，势必入里而增患，故即清便自调，则仍当救表也。”15、夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。〔诠解〕本条是论述久病新病同时存在，要以先治新病为原则。痼疾是难治的久病。病势已经现和，治以不易，更难除根，不能急治；卒病是新得之病，病势急迫）变化多端，但是容易治愈'故以先治为妙。〔选注〕《金匮玉函经二注》：“痼疾，谓病已沉痼，非旦夕可取效者。卒病，谓卒然而来，新感而可取效于旦夕者，乘其所入未深，急去其邪，不使稽留而为患也。且痼疾之人，正气素虚，邪尤易传，设多瞻顾，致令两邪相合，为患不浅。故仲景立方于此，使后之学者，知所先后也。”16、师曰：五脏病各有得者愈；五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者索不应食，而反暴思之，心发热也。〔诠解〕本条是论述护理原则。五脏疾病的性质是不同的，因而适应病情的饮食居处也是不同的。

41病人的所得、所惑，所不喜，要随疾病的性质不同而变化，如病人脾胃虚寒，适合病人的饮食以热熟易消化的食物为好，温暖的居处，又服温补脾胃的药物，则脾胃虚寒能够治愈。反之，给病人以生冷粘滑不易消化的食物，寒冷潮湿不良的居处，加以苦寒伤胃气的药物，有此所恶和所不喜则使疾病有异常变化，医生亦不可不加注意，如病人素不应食，而突然反暴思之，是乃病邪之气，变传脏气使然，故食之则适以助病气而增发热。〔选注〕《金匮要略方论本义》：“五脏病和有所得，如其喜者而与之，能助其正而息其邪，其病可愈也，五脏病又各有所恶，各随其所喜者而为病，犯其所忌而与之，能伤其正而益其邪，其病益增也。此病之性情，亦因人之性情为性情，而人之性情各有嗜好，百事皆然，食物又易于观辨。病者素不应食者，不喜食之物也，因病而复暴思欲食，此病为饥渴所以害也，因与食之，其脏与之不相宜，食之必发热，无益于气血，而徒长其病邪。可见所喜者应与之，而所恶者应远远之理矣。”17、夫诸病在藏欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者与猪苓汤，余皆仿此。〔诠解〕本条是举例说明随其所得而攻之的道理。病在脏腑，如水、血、痰、食之实邪皆可攻下以去，然当随其所得之邪，如渴者，水与热得，而热结在水，故用猪苓汤利其水而热亦除矣。〔选注〕《金匮要略心典》：“无形之邪，入结于脏，必有所据；水、血、痰、食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除；若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，面热亦去，若无所得，则无形之邪，岂攻法所能去哉。”结语本篇是论述疾病的预防、病因'病机、诊断以及治疗等内容。首先提出的重要治略思想，就是“治未病”。治未病的关键，是掌握疾病相传的规律。如能掌握这一规律，就可以控制病热的传变。另外，也要掌握治疗虚证的“补”'“助”、"调”三个方法，和“补不足，损有余”的治病大法。本篇科学的诊断构成生命的基本元素是五常，生命存在的条件是风气。因此说，人与自然

42息息相关。不正常的气候，能影响人体而发生决策关，关键还决定于正气的强弱。如五脏元真通畅，人既安和，病则无由入其膜理。关于病因分类方面，也有内、外中和其它方面。本篇还论述了诊断疾病，预防疾病和护理原则等内容。本篇在治疗方面，提出了表里同病，原则是急者先治；久病、新病同时存在，原则是先治新病；以及“随其所得而攻之”的灵活的辩证论治思想。本篇条文虽不多，但都是一些原则性的提示，这在全书中具有纲领性的意义。痉湿喝病脉证第二本篇是论述痉、湿、喝三病的辩证论治。篇中共有条文二十七条，载方十一首。其中第一条至条十条为痉病的总论，说明了痉病的病因、病理、脉证、分类以及治疗原则和转归。第十—h二、十三条则为痉病的各论，对痉病的辩证论治进行了阐述。第十四条至十九条乃是湿病的总论，说明了湿病的病因、病理与症状，以及治疗原则和转归；第二十至二十四条则为湿病的各论，对湿病的辩证论治进行了阐述。第二十五条、二十六、二十七条阐述喝病的脉证、治疗法则和方证。由于痉、湿、喝三病，均为感受风寒湿暑之邪而与太阳表证有关，故合为一篇加以论述。痉病是以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证的病证；湿病是以关节不利，身体肿痛为主证的病证；喝，又名伤暑，而以发热恶寒，口渴身疼为主证的病证。1'太阳病，发热无汗，反恶寒者，名日刚痉。〔诠解〕本条是论述刚痉的辩证。“刚痉”由太阳中风重感于寒，外寒闭塞营卫，故出现恶寒、无汗、头痛、发热、脉浮而紧等证。风寒之邪滞郁经脉，经脉气血不利，则出现筋脉紧急的项背强急、口噤不开等证。因其无汗，故称“刚痉”。考《甲乙经•卷七》无“反”字为是。〔选注〕《注解伤寒论》：“《千金》曰：太阳中风，重感寒湿则变痉。太阳病，发热无汗为表实，则不当恶寒，今反恶寒者，则太阳中风，重感于寒，为痉病也。以表实感寒，故名刚痉”。2、太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

43〔诠解〕本条是论述柔痉的辩证。“柔痉”由太阳中风，风邪化热，热伤血脉，筋无所荣，故颈项强急，甚则反张。太阳中风，卫强营弱，正邪相争，表气不固，出现发热，汗出，头疼，而不恶寒，脉浮缓等证。冈IJ、柔二痉的区别，“刚痉”为表实无汗。外感风寒引起痉病，一方面熔于太阳经脉；另一方面为平素阴血虚少，感邪之后容易化燥伤阴，阴血不濡，筋脉拘急则成痉。〔选注〕《注解伤寒论》：“太阳病，发热汗出为表虚，则当恶寒，其不恶寒者为阳明病。今发热汗出而不恶寒者，非阳明证，则是太阳中风，重感于湿，为柔痉也。表虚感湿，故曰柔痉。”3、太阳病，发热脉沉而细者，名曰痉，为难治。〔诠解〕本条是论述痉病的预后。太阳病为表证，表证则发热。其脉浮，方为应病。今脉沉而细，是太阳证而见少阴之脉。此时，如见项背强直的证候则名曰痉。因正虚不能胜邪，故为难治。何哉？此证若发散在表之邪气，可损伤少阴精血；若补养精血之虚，又恐碍太阳之表，而恐有留邪之弊。〔选注〕《医门棒喝•伤寒论本旨》：“太阳伤风寒，其脉浮，以邪浅在营卫也。痉病邪深伤筋，故脉沉紧弦，直上下行也；其不紧弦而沉细，则邪入深，而气血太虚，正不胜邪，邪何能出，故为难治。”4、太阳病）发汗太多，因致痉。〔诠解〕本条是论述误汗成痉。太阳病，属于表证，应发汗解表，而以微似汗出者为得法。若太阳病发汗太多，则必耗伤阴血，阴血先虚，不能濡养筋脉，则可发生项背强直的痉病。〔选注〕《医宗金鉴》：“太阳病当发汗，若发汗太过，膜理大开，表气不同，邪风乘虚而入，因成痉者，乃内虚所召入也，宜经桂枝加附子汤主之，因表温经也。由此推之，凡病出汗过多新产，金疮破伤出血过多，而变化此证者，皆其类也。”

445、夫风病下之则痉，复发汗必拘急。〔诠解〕本条是论述误下成痉。因外感风邪，入里化热，热蒸汗出，津液已伤，又误下伤阴，营血更弱，不能濡养筋脉，则筋脉拘急，形成痉病。复发汗，更伤阴血阳气，阴阳两虚，则更不能温润，引起四肢筋脉拘挛强急而成痉。〔选注〕《医宗金鉴》：“因风邪为病，不应下而下之伤液，不应汗而汗之伤津，以致津液枯燥，筋失所养而病痉者，故日：风病下之则痉，复发汗必拘急。此不可以外感痉病治之，当以专养津液为务也。”6、疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉〔诠解〕本条是论述久患疮疡的病人气血已伤，而误汗成痉之理。患疮疡的病人，虽有表证，亦不可发汗解表。因为疮家津血亏损，此时虽有身体疼痛的表证，为伤寒挟虚，故不能发汗。如发汗解表，则重伤津液，筋脉失去津血的濡养，因而发生痉病。〔选注〕《医宗金鉴》：“疮家初起，毒热未成，法当汗散。已经溃后，血气被伤，虽有身痛表证，亦不可发汗，恐汗出血液愈竭，筋失所养，因而成痉，或邪风乘之，亦令痉也。”7、病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热'面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也，若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚〔诠解〕本条论痉病的主证及汗后的脉证反映。痉病不离乎表，故身热恶寒。痉为风强病，而筋脉受之，故口噤、头项强、背反张而筋脉拘急。《内经》说：“诸暴强直皆属于风”，故头热、足寒、面目赤头动摇，反映了风阳上行而又掉支，此痉病之主证，不可不知也。此证若发其汗，汗沾衣被变化为湿，

45又与外寒之气，相搏不解，则卫阳以汗出而益虚，寒邪得湿而转增，故恶寒为甚。：mad:〔选注〕《金匮要略直解》：“身热头热，邪在太阳也；面赤目赤，邪在阳明也。颈属阳明，项属太阳，邪在二经，则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口，故卒口噤；太阳之脉循背上头，故头独摇，背反张也。此其人必汗下亡血之后，正气虚，而邪气但胜于上，其足则寒，此痉病之证具见也°w:confused:8、发其汗已，其脉如蛇，暴腹胀大者，为欲解，脉如故；反伏弦者痉。〔诠解〕本条继上文言痉脉本直，汗后则风解而湿仍存，故脉不直而曲如蛇行之状。魏荔彤云：“风去不与湿相丽，则湿邪无所依著，必顺其下坠之性，而入腹作胀矣。风寒外解，而湿下行，所以为欲解也。如是诊之，其脉必浮而不沉，缓而不弦矣。乃其脉如故，而反加伏弦，知其人连太阴，里病转增，而表病不除，乃痉病诸证中之一变也。〔选注〕《医宗金鉴》：“发寒湿汗后，其脉不直紧，如蛇之曲缓，则为邪，不成痉病，为欲解也，若脉仍直紧而不缓，或不直紧反伏坚弦急者，为邪不退，成痉矣。”9、夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。〔诠解〕本条是论述痉病的主脉。痉病是重感风寒湿邪，邪气外束，筋脉强急，气血由内向外而抵抗有力，故见脉弦紧劲急，直上下行。〔选注〕《金匮要略心典》：“紧如弦，即坚直之象。李氏日：”上下行者，自寸至尺，皆见紧直之脉也“。《脉经》亦云：”痉病脉坚伏，直上下行。“10'痉病有灸疮，难治。〔诠解〕本条是论述痉病有灸疮的预后情况。病人灸后成疮，一则流失脓液，津血已经亏损，二则火

46热风盛。经穴不闭，再感风寒，成为痉病，本病若用发汗解表。又恐热伤阴血，更助风燥，若用泻下实热之法，更虚内伤阴液，汗下皆不可为，故日难治。〔选注〕《金匮要略心典》：“有灸疮者，脓血久溃，穴俞不闭，楼全善云：”即破伤风之意。“盖阴伤而不胜风热，阳伤而不任攻伐也。故日难治。”10'太阳病，其证备，身体强，几几然脉反沉迟，此为痉。恬楼桂枝汤主之。〔括楼桂枝汤〕方括楼根二两'桂枝三两'芍药三两'甘草二两'生姜三两'大枣十二枚。上六味，以水九升，煮取三分，分温三服，取微汗。汗不出，食顷啜粥发。〔诠解〕本条是论述痉病的辩证论治。太阳病，其证备，指太阳之脉，自足上行，循背至头顶，几所过之处，而为拘紧强急以成痉。如风邪居表，则脉必浮数。此证虽身体强几几'而脉反沉迟，沉迟之脉，乃津液不足而荣卫不利，故筋脉失于濡润，是以作痉。治用恬楼桂枝汤。方中恬楼根清热生津，柔润筋脉，通行经气，桂枝利卫通阳，芍药和营敛阴；甘草、生姜、大枣则能健脾气，和营卫，使经气流畅，筋燥得润，而痉病自愈。〔选注〕〔金匮要略心典》：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几，汗出恶风者，脉浮数，为邪风盛于表；此证身体强几几然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故用桂枝则同，而一加葛根以且其散，一加括楼根兼滋其内，则不同也。”12、太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。〔葛根汤〕方葛根四两、麻黄三两，去节、桂二两，去皮、芍药二两、甘草二两，炙、生姜三两、大枣十二枚。上七味，咀口父，以水一斗，先煮麻黄葛根减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。〔诠解〕

47本条是论述刚痉的辩证论治。刚痉是重感风寒湿邪。卫阳闭郁，营阴郁滞，正邪交争。故见发热、恶寒、无汗、头痛、身疼、脉浮紧等证。太阳病无汗，湿邪闭郁胸中气机不得通利，故小便反少。里气既不能外达，又不能下行，势必逆上冲胸，故胸满。湿热闭郁胸中，损伤津液，不能滋润筋脉，故口噤不得语。如斯则可知刚痉即将发作。治以葛根汤开泄媵理，发汗祛邪，滋养津液，舒缓筋脉。方中葛根能透达表邪，启胃气而生津液，滋润筋脉，舒缓强急；麻黄，配桂枝生姜外散风寒，以开玄参府之闭塞；芍药、甘草、大枣和营生津，以缓拘急。〔选注〕《金匮要略心典》：“无汗而小便反少者，风寒湿甚，与气相持，不得外达，亦并不下行也。不外达，不下行，势必逆而上冲，为胸满，为口噤不得语，甚至面赤头摇，项背强直，所不待言，故日欲作刚痉。葛根汤，即桂枝汤加麻黄、葛根，乃刚痉无汗者之正法也。：：mad:〔病案举例〕张X，13岁。1977年9月13日初诊：起初偶有外感症状，身体不适，两天后猝然抽搐，先口噤，继而项背强急，角弓反张，无汗，神清，自觉憋气，困倦酸重。证见舌苔薄白，脉紧数。诊断：刚痉，由风寒壅阻脉络，气血滞阻，故筋脉挛急，项背强直，治以祛风散寒解肌和营。处方：1葛根克、麻黄3克、桂枝5克、白芍12克、天花粉12克、甘草3克、生姜三片、大枣四枚（擘）送服解痉散（全蝎、娱蚣等分，共研细末，每服L5-3克），复被取汗。复诊：服药一剂，遍身紫微似有汗，痉止，嘱其再进一剂而愈。（摘自《江苏医药》（中医分册）1：24，1979）:eek:13、痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必介齿，可与大承气汤。〔大承气汤〕方大黄四两，酒洗，厚朴半斤，炙，去皮，枳实五枚，炙，芒硝二合。上四味5以水一斗,先煮二物取五升5去滓,内大黄煮取二升,去滓；内芒硝,更上火微一二沸，分温再服，得下止服。〔诠解〕本条是论述实热痉的辩证施治。肠胃实热积滞，壅盛郁塞，所以胸腹胀满。燥热劫烁津液，

48不能濡养筋脉，筋脉强急，故角弓反张。卧不着席，四肢挛急。阳明热盛，变燥化风，掣动筋脉，故口噤，介齿。本证为痉病实热重证，可与大承气汤，急下存阴，通腑泄热。方中大黄、芒硝泄其实热；枳实、厚朴破其壅塞。本方峻泻肠胃实热积滞，则阴可复，而津液可存，痉强之证可以缓解。〔选注〕《医宗金鉴》：“此申痉病入里，以明其治也。痉病而更胸满，里气壅也；卧不着席，反张甚也；脚挛急，劲急甚也；必介齿，牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋，筋急而甚之^，故以大承气汤直攻其热，非攻阳明之实也。其曰可与，非尽言可与，有慎重之意。”〔病案举例〕某医院一破伤风患儿，病起迄四日，曾用驱风镇痉之玉真散，不效，邀余会诊。热不退，便不通，痉不止，舌燥苔黄，脉见数实。证属热结阳明，热极生风，法当下。即予大承气汤；大黄15克（后下）、芒硝12克（冲）-厚朴24克，枳实12克。越一日再诊，证情未减。硝黄当显效，何迟迟未下？心疑不解!询知乃病家恐前方过峻，自行减半以进。由于病重药轻，服后便结如故，当此风热正盛，燥结如石，非借将军之力下之不为功。遂照方急煎叠进，药后四、五个小时，肠中漉漉，先排出石硬色黑如鸡卵大粪块，随下秽物半便盆，如鼓之腹得平，再剂又畅行三行，痉止身凉，病痊。继用养血舒肝剂调理巩固。14、太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。〔诠解〕本条是论述湿痹的证治原则。湿邪伤于太阳之表，而见一身、关节、烦疼：若脉浮细者，为湿在于外，应当用汗解之。若其人小便不利，而大便反快，脉又沉细者，病名叫“湿痹”，忌汗，而应利其小便，以使湿邪得去。〔选注〕《医门法律》：“湿流关节之痛，脉见沉细者，则非有外风与之相搏，只名湿痹。湿痹者，湿邪其身中之阳气也。利其小便，则通行无碍，而关节之痹并解矣。”15、湿家之为病，一身尽疼，发热身色如熏黄也。〔诠解〕本条是论湿郁发黄的辩证。湿家之为病，湿盛于外者，阳必郁于内，湿盛于外，

49则一身尽疼，阳郁于内，则发热，湿热郁于肌肉之间，则身色如烟之熏黄而带黑。〔选注〕医宗金鉴》：“湿家，谓病湿之人，湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛，或因内生病,则发热身黄。若内外同病,则一身尽痛,发热，身色如熏黄也。湿家之身痛发黄，不似伤寒之身痛发黄者，以无六经之形证也。”16、湿家，其人但头汗出，背强欲得被复向火，若下之早则啰，或胸满小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。〔诠解〕本条是论述湿家误下的变证。湿家头汗出，为上有湿下有热，蒸而使然，非阳明内实之热，蒸而上越之比。背强者，乃湿家重着之强，非风寒拘急之强。欲复被向火，乃湿盛狎阳，阳受伤则恶寒。此证如误以阳旺内越之头汗而误下，则湿从寒化，如寒邪入于肺，则胸满，寒邪入于胃，则为啰，寒邪入于膀胱，则气化不行，而小便不利。至于舌上白滑之苔，乃误下而热陷于下，寒聚于上之故。胸中有寒，则不欲饮，下有热，而口中干燥，此乃为津液不化之咎。〔选注〕《金匮要略心典》：“寒湿居表，阳气不得外通而但上越，为头汗出，为背强，欲得被覆向火，是宜驱寒湿，以通其阳，乃反下之，则阳更被抑，而啰乃作矣；或上焦之阳不布，而胸中满；或下焦之阳不化，而小便不利，随其所伤之处而为病也，舌上如胎者，本非胃热，而舌上津液燥聚如胎之状，实非胎也，盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴，欲得饮，胸上有寒而复不能饮，则口舌燥烦百津液乃聚耳。”17、湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者亦死。〔诠解〕本条亦论湿家误下的死证。湿家误下变证百出，至其甚者，而又有死证，医者亦不可不知。湿家如邪在表当发汗，邪在里当利小便，敬非湿热蕴结成实，则未可用之。如误用，则无的放矢，必先伤正气，额上汗出微喘，乃重伤阳气，孤阳上越，故额上汗出而微喘，若脾阳大伤，清阳不升，则下利不止，此乃阴阳离决之象，其预后不抱乐观。若其人小便利者，而见于下后额汗而喘，反映了阳离而上行，阴孤而下走，故亦主死。

50（选注〕《金匮要略浅注补正》：“此总言湿证而无下法也。上节言误下变证，为寒热郁结，此节言误下伤肾，则小便自利气喘而死。误下伤脾，则大便下利不止而死。观仲景方，皆是补土以治湿，则知湿家断无下法也。”18、风湿相搏，一身尽疼痛者，法当汗出百解，值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似故出汗者，风湿俱去也。〔诠解〕本条是论述风湿治疗原则。外感风湿，困于肌肤，流走关节，气血运动不畅，故一身疼痛。此证当以汗法而散风湿之邪，则其病可愈。假如正值天气阴雨不止，湿气较盛之时，则发汗法便无效，为什么？由于天气阴雨不止，天、人之湿必重。风为阳邪，容易表散，在，则湿为阴邪'难以骤除，故发汗风气虽去而湿邪仍在，其病不愈。治风湿之法，应该温阳解表，使阳气伸展，营卫流行，微似汗出，则散漫粘滞之邪，方能缓缓排出体外。〔选注〕《医门棒喝•伤寒论本旨》：“若治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随三焦气化，由小便而去，表湿随营卫流行，化微汗而解，阴湿之邪既解，风邪未有不去者，此治风湿与治风寒不同者。虽寒湿同为阴，而寒清湿浊，清者易散，浊者粘滞，故发汗大有区别也。”19、湿寒病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。〔诠解〕本条是论述头中寒湿的证治。雾露之湿为清邪，伤于身半之上，湿邪外束'故头疼、鼻塞、上半身疼。寒湿外束，肺气上逆，则喘；湿邪弥漫，扰于心中'故心发烦，其人面黄而身不黄，为湿在上之候。正邪牙争，阳气向外，故发热，脉大。腹中和为无病，故自能饮食，可知湿邪此时并未传里。治宜宣散寒湿'通利气机。如用瓜蒂为细末，搐鼻流出黄水，可使阳气宣利，盘出在寒湿，

51则诸证可愈。〔选注〕《金匮要略心典》：“寒湿在上，则清阳被郁。身疼'头痛、鼻塞者，湿上甚也；发热、面黄、烦、喘者，阳上郁也；而脉大，则非沉细之比，腹和无病，则非小便不利，大便反快之比。是其病不在腹中而在头。疗之者宜但治其头而出犯其腹。纳药鼻中，如瓜蒂散之属，使黄水出则寒湿去而愈，不必服药以伤其和也。”20、湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。〔麻黄加术汤〕方麻黄三两,去节，桂枝二两,去皮，甘草一两,炙，杏仁七十个,去皮尖，白术四两。上五味，以水九升先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。〔诠解〕本条是论述寒湿在表的证治。平素湿盛的人，又外感风寒湿邪，邪留肌肉，卫阳被郁，故见恶寒，发热，无汗，身体疼痛剧烈，不得安静等证。治以麻黄加术汤。麻黄汤散风寒湿邪，麻黄得白术，虽发汗而致过汗。白术得麻黄，能表里之湿，适合病情，取其微微汗出而解。如用火攻发汗，则大汗淋漓，风寒虽去，湿邪仍在，病不能除。或火热内攻，湿热相合，可能引起湿热内郁这黄疸。或火热内盛，迫血妄行，而为1K血等变证，应加注意。〔选注〕《医宗金鉴》：“湿家外证，身痛甚者，羌活胜湿汤；内证发黄甚者，茵陈五苓散。若惟全身烦疼而不发黄者，则为外感寒湿，与麻黄加术汤发其汗，寒湿两解也。慎不可以火攻之者，谓不可以火劫大发其汗，必致变也。”〔病案举例〕单姓，女，37岁。时值初冬，因雨淋透衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重，少汗，

52头痛如裹。脉浮而紧，苔白而滑。证属风寒夹湿外侵，邪在太阳。治宜发汗解表，除湿散寒。主拟中术汤加味：麻黄6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草4克，苍术12克，生姜3片。大枣3枚。服药4剂，汗出表解，身痛解除，症状消失。治用原方去麻黄、调和脾胃，注意饮食起居。（摘自《辽宁中医杂志》9：18>198021'病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出伤风，或内取冷所致也。可与麻黄杏仁惹仁甘草汤。〔麻黄杏仁惹仁甘草汤〕方麻黄去节，半两，汤泡，甘草一两，炙，慧或仁半两，杏仁十个，去皮尖，炒。上坐！I麻豆大。每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓温服，有微汗避风。〔诠解〕本条是论述风湿在表的证治。病人出汗时感受了风寒，或长时间贪凉感受寒湿，汗液留于皮内，变成湿邪，留著肌胰，以致全身疼痛发热。在日晡时，为阳明主气，当其旺时，正邪相搏则症状加剧。治以麻黄杏仁慈仁甘草汤。方中麻黄散寒湿：杏仁利肺气以助治节；慧仁利湿健脾；甘草和中胜湿。〔选注〕《金匮玉函经二注》：“《内经•太阴阳明篇》论日：太阴阳明为表里，脾胃脉也，外合肌肉，故阳受风气，阴受湿气，所以风湿客之，则一身肌肉尽痛。夫阳气者，一日而主外，平旦阳气生，属少阳，日中阳气隆，属太阳，日西气门内闭，属阳明，是故阳明之气主乎申酉，所以日晡所剧也。”21、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出伤风，或内取冷所致也。可与麻黄杏仁慈仁甘草汤。〔麻黄杏仁置仁甘草汤〕方麻黄去节，半两，汤泡，甘草一两，炙，慧皮仁半两，杏仁十个，去皮尖，炒。上坐!I麻豆大。每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓温服，有微汗避风。〔诠解〕

53本条是论述风湿在表的证治。病人出汗时感受了风寒，或长时间贪凉感受寒湿，汗液留于皮内，变成湿邪，留著肌媵，以致全身疼痛发热。在日晡时，为阳明主气，当其旺时，正邪相搏则症状加剧。治以麻黄杏仁惹仁甘草汤。方中麻黄散寒湿：杏仁利肺气以助治节；B仁利湿健脾；甘草和中胜湿。〔选注〕《金匮玉函经二注》：“《内经•太阴阳明篇》论日：太阴阳明为表里，脾胃脉也，外合肌肉，故阳受风气，阴受湿气，所以风湿客之，则一身肌肉尽痛。夫阳气者，一日而主外，平旦阳气生，属少阳，日中阳气隆，属太阳，日西气门内闭，属阳明，是故阳明之气主乎申酉，所以日晡所剧也。”22、风湿脉浮，身重汗出恶风者，防己黄黄汤主之〔防己黄茂汤〕方防己一两，甘草半两，炒，白术七钱半，黄茂一两一分，去芦。上坐！I麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服，喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰，温令微汗，差。〔诠解〕本条是论述风湿表虚的辩证论治。风湿伤于肌表，故脉浮身重；卫阳素虚。而不固表，故汗出恶风。治以防己黄茂汤，益卫气以祛湿邪。方中防己宣肺散风，通行经络，驱散湿滞；黄黄甘温扶虚，固秘卫阳止汗。黄黄合防己，又能善行肌表之水气；白术、甘草健脾化湿，扶正祛邪；生姜、大枣调和营卫，以胜湿邪。方后自注有风湿闭塞肺气之喘者，加麻黄宣散风湿为；小紧数邪困于脾胃作痛者，加芍药和脾气，利血脉止痛；水湿聚于下焦而又上冲者，加桂枝下气温化水湿之邪；寒湿凝聚而痹不能者，加细辛以散陈寒与痼冷。〔选注〕《金匮要略心典》：“风湿在表，法当从汗出而解，乃汗不待发而自出，表向未解而已虚，

54汗解之法不可守矣。故不用出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里，服后如虫行皮中，及从腰下如冰，皆湿下行之徵也。然非黄、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉？”〔病案举例〕张某某，男，35岁，农民，于1978年4月8日诊治。患者近期多次冒雨劳动，以致发热，关节酸痛，经服APC，抗菌素治疗，热退，余症依然。面色萎黄，头重神疲，倦怠嗜卧，骨节酸楚，重滞难移，肘膝关节尤甚，汗出恶风，胃纳欠佳，舌苔白腻，脉濡涩。此属表虚夹湿之着痹，治以防己黄黄汤加减：黄黄、白术、宣木瓜各10克，汉防己15克，议仁，徐长卿、茯苓各20克，滑石30克，通草5克，水煎服。服五剂后，诸证均减，连服一个月后，血沉，抗链“0”均已正常。（摘自《吉林中医药》2：18，1981）23、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不哎不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。〔桂枝附子汤〕方桂枝四两,去皮,附子一枚半，炮去皮,破八片，生姜三两,切,甘草二两>炙,大枣十二枚，擘。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。〔白术附子汤〕方白术二两，附子一枚半，炮去皮，甘草一两，炙，生姜一两半，切，大枣六枚。上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪1即是术附并走皮中1逐水气未得除故耳。〔诠解〕本条是论述风湿兼阳虚的证治。外感风寒湿邪，八九日不解，邪仍在表，故脉浮；其人不呕不渴，反映邪未传少阳、阳明而未入里，风寒湿三气杂至合而为病，如留于肌表，风湿邪胜，表阳复虚，故脉浮而按之虚，湿盛着痹气血不利，故脉又涩，身体疼烦，不能自转侧，湿留关节之候。治宜桂枝附子汤，温经助阳，以散寒湿，方中桂枝散风寒，温通经络，温化湿邪：附子温阳化湿，温经通痹；生姜散风寒湿邪；甘草、大枣补脾胃，而调和营卫。

55服桂枝附子汤后，阳气通达，气化已行，湿邪减少，故见大便已实，小便通利，宜用白术附子汤，即桂枝附子汤去桂枝加白术而成，以奏温经复阳，行化表湿之功。服白术附子汤第一服时，可出现周身如痹，反映药力已行，再服，以至三服都尽，其人头目如冒而似眩瞑，不用责怪，这是附子与白术的药力逐除水湿之邪未尽的表现。〔选注〕《金匮要略心典》：“身体疼烦，不能自转侧者，邪在表也；不呕不渴，里无热也，脉浮虚而涩，知其风湿在外持而卫阳不正。故以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪。若大便坚、小便自昨，知其在表之阳虽弱，而在里之气犹治则皮吕之湿，自可驱之于里，使水道而出，不必更发其表，以犹太妇女久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中而农水气，亦因势利导之法也。”〔病案举例〕梁XX，男，成年。素易感冒,1975年8月，忽觉恶风>微汗出1周身内瘗痛沉重,卧而难以转侧，四肢关节屈伸不利，无头痛项强，口渴呕吐等症，二便调，口淡，舌淡苔白，脉浮虚，体38.5温度。前医以三仁汤加减治疗未效而转诊，笔者认为为阳虚之体，感受风寒湿，为证之初。正如《伤寒论》所说：“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”故投以桂枝0克，熟附子12克，生姜三片，大枣六枚，炙甘草6克，服三剂，诸证消失而愈。〔按〕桂枝附子汤，源出《伤寒论》和《金匮要略》一书，属辛温之剂，原药物为：桂枝、炮附子、生姜、大枣、炙甘草。它的作用为：桂枝祛风，配附子温阳行湿，甘草、姜、枣和中养胃，有驱风除湿，和中养胃之效，而显邪侵袭体表，卫阳与之抗争，必见发热，一般多因此而不敢用桂、附。家属因顾虑病情加生，在煎药时减水附子一半，不料病者服药后，诸证减轻，体温亦减。余下两剂，即放心使用，药完病愈。由此可见，发热并不是不能使用桂、附。只要谨守病机，求其根本是关键，如有阳虚脉证而用之，即能达到效果。（摘自《新中医》2：30，1980）〔病案举例〕2

56患者黄XX，男，62岁，农民，1979年12月18日初诊。患习惯性便秘已多年，平时4-5日大便一次，稍吃辛辣刺激性食物，则大便干结如诽矢。但虽便秘，腹部常无所苦，故未坚持治疗。近因连日阴雨，气候寒冷，三天前因劳动不慎跌入水中，第二日开始恶寒发热，全身瘗痛，经自服紫姜酒后，恶寒已差，但全身瘗痛未减，特别腰以下肌肉骨节疼痛难忍，以致坐卧不宁，因而来诊。诊得舌苔手厚而润，舌质淡红，脉弦缓。因询及二便情况，获知患有习惯性便秘，现已三日未通大便，小便稍黄，因而联想到《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤证与此很相似'不妨一试，遂处方1齐IJ（白术60克，附子10克，炙甘草6克，生姜0克，红枣5克）。第二日复诊，恶寒已罢，身痛减轻，大便通，量多，再1剂，痊愈。（摘自《福建中医药》1：371981）24、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。〔甘草附子子汤〕方甘草二两,炙,附子一枚5炮去皮,白术二两»桂枝四两,去皮。上四味,以水六升,煮取三升，去滓，温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六合为妙。〔诠解〕本条是论述风湿病阳气辩证论治。病人感受风寒湿邪，三邪盛于关节体表，而阳气复虚，故见骨节疼痛，而又掣痛不得屈伸，近之则痛剧；阳虚不能固表则汗出短气；寒湿盛而阳不化，故又小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿，此乃阳虚而邪气盛的反映。治宜甘草附子汤，助阳温经，益气化湿。方中甘草、白术健脾化湿；附子、桂枝温阳通气，宣行营卫、化湿散风。本方扶正祛邪，补中有发，温阳益气，对风湿性心脏病起到正邪兼顾的作用。〔选注〕《医宗金鉴》：“风湿相搏，身体烦疼重着，不能转侧者，湿胜风也。今掣痛不可屈伸，风胜湿也，掣痛不可屈伸，近痛剧，汗出、短气、恶风不欲去衣，皆风邪壅盛也，小便不利，湿内蓄也。身微肿者，湿外搏也。以甘草附子汤微汗法，祛风为主，除湿次之也，此上二条，皆详风湿之义，

57以明风湿之治也。”〔病案举例〕宫XX，女，47岁，1978年8月来诊。主诉：久病腰疼，二个月前继发功能性子宫出血，经刮宫血止。但身体逐渐虚弱多病，周身关节疼痛。初为走窜，近一个月痛有定处，手背及腕关节肿痛。继而肌肉隐有红色斑片，掣痛不得屈伸，触之痛剧，夜重有碍睡眠。汗出渗透衬衣及被单，恶寒喜明，头晕乏力。尿涩、尿道痛。面色晦暗，疾苦病容，舌苔薄白而燥，脉象弦，诊为气血不充，寒湿侵袭脉络，郁久化热。治则：补气养血，疏风散寒，清热利湿。方药“党参40克，二术各15克，附子15克，标杆。克，白芍20克，当归30克，川茸15克，红花15克，防己15克，大充20克，甘草15克，滑石20克，黄柏10克，仙遗粮40克，水煎服。上方连服数日不效。遂忆及甘草附子汤所主诸症与本症相似，遂改用本方：桂枝50克，附子15克，白术25克，甘草25克，水煎分两次服。一剂疼止得寐，汗出大减。连服8剂，痊愈出院。（摘自《辽宁中医杂志》：5：15，1950）25、太阳中喝，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细乳迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥，若发其汗，则其恶寒甚；湿针则发热甚；数下之则淋甚。〔诠解〕本条论述中暑的证沦特点。中暑是有季节性的，古人说：先夏至为病温，后夏至为病暑。夏天伤于暑邪，暑热则耗阴伤气，故见口开喘急，门齿干燥，发热、心烦、口渴、汗出等证。或者由于暑热而又乘凉饮冷，反使寒邪伤于外，湿伤于中，故又见发热，恶寒，呕吐，泻泄，身重而且疼痛等证。卫阳不达于四肢，故手足厥冷。暑热伤气则脉乳'暑热伤阴则脉细；寒伤于外则脉弦紧，寒湿伤于中则脉迟，此证如言其脉则有弦细孔迟之变，本既有寒伤于外，而又阳气内虚，若发其汗，则阳气外散，故恶寒更甚；病寒湿伤中，而又有阴气虚，若更加温针则伤阴分而发热甚。本病湿伤于中，又有津液亏耗，若再下之，则津液内竭，必小便混浊涩痛。本病属于伤暑之病，阳气已虚，动则阳气浮于外，故小有劳，给邓发热，小便已，膀胱之气不支，卫阳更感不足，故形寒毫毛耸立。

58〔选注〕《金匮要略方论本义》：“太阳主表，六淫之邪，必先中之，故中喝亦为太阳病，虽所受之邪不同，而所感之分则同也。发热者，客邪在表；遇寒者，热励于里；身重而疼痛者，挟湿则身重，挟寒则疼痛也。诊之脉弦细，弦者，寒在表也，细者，热挟湿也；再见其迟，K者，中气之虚，迟者，腹中之寒，合脉诊而谛之，而中喝之病可识矣。再征之于八症，小便已洒洒然毛耸，太阳之表有邪，则膀胱腑应之，小便时气动于膀胱，必连及皮毛，洒洒然，恶风寒之状也，再验之于手足厥冷，内热极而寒见于四末，且内热之寒湿成郁，其气阻而不宣，亦可逆见手足，皆内热外寒之象也，小有劳，身即热，热病阴虚，动则生阳也：口开前板齿燥，热盛于内，欲开口以泄其气，气出而内热熏灼于板齿，则齿燥也。此为内热积盛之证。若单感喝邪者，内外俱是阴，若兼寒湿者，内为阳邪，而外为阴邪，非兼治其内外不为功也”。26、太阳中热者，喝是也，汗出恶寒-身热而渴，白虎加人参汤主之。〔白虎人参汤〕方知母六两，石膏一斤，碎，甘草二两，粳米六合，人参三两。上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。〔诠解〕本条是论述中暑的证治。夏天感受暑热之邪气，伤气耗阴，暑热炽盛，故身热，汗出、恶寒。暑热伤阴，故见口渴，心烦，尿赤。治以白虎加人参汤，清热解暑，益气生津。方中石膏清表里之热，知母滋阴清热，甘草、粳米益胃生津，人参则补气生津，保元固本。〔选注〕《金匮要略心典》：“中热亦即中暑，喝即暑之气也。恶寒者，热气入则皮肤缓，腹理开，开则洒然寒，与伤寒恶寒者不。发热汗出而渴，表里热炽，胃阴待涸，求救于水，故与白虎加人参以清热生阴，为中暑而无湿者之法也”。

5927、太阳中喝，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。〔一物瓜蒂汤〕方瓜蒂七个，上坐！J，以水一升，煮取五合，去滓顿服。〔诠解〕本条是论述暑病挟湿的辩证论治。病人中于暑热，邪在太阳之表，故身发热；又伤冷水（或饮或浴），水行皮中，故身疼，中暑伤气，气伤而虚，故脉微弱。治用瓜蒂散，治身面四肢浮肿，散在皮肤中水气，若以泄之法也。〔选注〕《金匮要略心典》：“暑之中人也，阴虚而多火者，暑即窝于火之中，为汗出而烦渴；阳虚而多湿者，暑即伏于湿这内，为身热而疼重。故暑病恒以湿为病，而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒，能吐能下，去身面四肢水气，水去而暑无所依，将不治而?解矣。此治中暑兼湿者之法也。”结语本篇论述痉、湿、喝三辩证论治。痉成因，为外感风寒邪气，又津液不足，不能滋润筋脉所致。证券以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主。脉象按之紧如弦，直一下行。痉病辩证应分刚痉、柔痉、实热痉三种，刚痉为表实无汗，故用葛根汤；柔痉为表虚有汗，则用桂枝加葛根汤；若脉反沉迟者则用括楼桂枝汤。实热痉为阳明热燥伤了津证，宜用大承气汤。湿病成因，为外感风寒湿邪，证状以身体疼重，骨节烦疼为主。湿病的辩证，表实无汗者，用麻黄加术汤，日晡所剧疼痛者，用麻杏慧甘汤；表虚汗出者，用防己黄黄汤，如守湿盛胜而阳气微者，当选用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤以助阳气化寒湿，正邪兼顾为宜。总的说来，在治湿方中，有以发汗去邪为主，有以温通经络，利关节止痛眯主。有以温阳利湿，开痹化凝等治法为主，如能从结合临床出发，很有实践意义。喝即暑病，暑辩证可分暑热和暑湿布谷类。本篇对暑气阴两伤，以及暑中兼有寒湿等证，进行了分析，并洽出民治疗的方法较为全面百合病狐惑阴阳毒病证治第三概说本篇是论述百合、狐惑、阴阳毒三种病的辩证论治。篇中共有条文十五条，载方十二首。其

60中第一条为百合病的总论，阐述百合病发病机理，脉证和转归。第二条至第九条是论百合病的证治和各种变证的治法。第十条至十三条则是阐述狐惑病的辩证和方药。第十四、十五两条则叙述了阴阳毒的证治。本篇所论的三种疾病，皆由热病传变而来。其症状表现而有类似之处，如百合病的常默默然，欲卧不能卧，和狐惑病的默默欲眠，目不得闭，卧起不安等证相似。狐惑病有蚀于喉的病变，而阴阳毒病，也有咽喉疼痛之症。所以三病合于一篇讨论，以资鉴别分析。百合病可发生在温热病之后，或由情志不遂，引起阴虚内热，精神恍惚，饮食和行动失常，口苦，尿赤，脉微数等证。狐惑病是阴毒病的阳毒病的总称。因疫毒之邪，蕴于血脉而成。阴毒有面目青、身痛如被杖、咽喉痛等证；阳毒有面赤斑斑如锦文，咽痛吐脓血等证。由于阴阳毒是感受疡毒邪，故有一定的传染性。1、论日：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，□苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微微，第溺时头痛者，六十日乃愈，若溺时头不痛，淅然者，四十日愈，若溺快然，但头眩者，二十愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日或一月微见者，各随证治之。〔词解〕百脉一宗：是指人之血脉，分之则为百脉，合之则为一宗，百脉朝宗于肺，故百脉不可注，而可注其肺。如有神灵者：指百合病诸药不能治，畏则剧吐利，全是恍惚不定，去来不可凭，如有（象似）神灵所为。身形如和：从患者的身体上观察，也没有显著病态，好象没有什么病。〔诠解〕本条论述百合病的病因、病机、证状和预后。百合病是由心血肺阴两虚，阴虚内热引起的决策关。是因热病之后，阴血未复，余热未尽，消烁津液；或因平素思虑伤心，情志不遂，郁结化火，耗

61津烁液，而使心血肺阴两伤，阴虚内热，则百脉俱受其累，以致百脉不和，证状百出，故曰：“百脉一宗，悉致其病也。”由于心血肺阴亏损，虚热内盛，热邪散漫，未归于一经，而游走于百脉。肺朝于脉而系于心，心神是失慧，而有意欲食，复不能食，欲卧不能卧，欲行不能行等似是而非，全是恍惚去来不可为凭之象。惟口苦、小便赤，脉微数三证，则反映了内有郁热不解。若其人每溺时而头痛者，此乃热邪之甚者，必俟六十日之久，使阴气复而病则愈；若溺时头不痛，而淅淅然畏恶风寒者，则病热稍浅，必等四十日方愈；若溺时快然，但头眩者，则邪更浅，不过二十日便愈。此证每见于热病之后，也有或未病而预见，或先见，或后见等等不同，应各随其证而治之。至于溺时而头痛的病机：因肺有通调水道，下输膀胱的功用，膀胱经脉行于脊背，上行至头项，入络脑。溺时阳气下泄，不上充于头，故见头痛。此为阳气衰弱，病情较重，故曰六十日乃愈；如溺时头不痛，淅然者，为阳气虚弱，不能温暖肌表，病情较轻，故曰四十日愈；如溺时快然，头眩者，为阳气稍虚之头眩，乃病情最羟者，故曰：二十日愈。如上所述，百合病因病情的轻重不同，证状也不相同，病愈亦长短不一。至于二十日、四十日、六十日，乃大约之数，不可拘泥。〔选注〕《金匮要略心典》：“百脉一宗者，分之则为百脉，合之则为一宗，悉致其病，则无之非病矣。然详其证：意欲食矣，而复不能食；需默然静矣，而不躁不得卧；饮食或有时美矣，而复有不欲闻食臭时；如有寒，如有热矣，而又不见为寒，不见为热，诸药不能治，得药则剧吐利矣，而又身形如和。全是恍惚去来，不可为凭之象。惟口苦、小便赤、脉微数，则其常也。所以者何？热邪散漫，未统于经，其气游走不定，故其病亦去来无定。而病之所以热者，则微于脉，见于口与便，有不可掩然者矣。夫膀胱者，太阳之府，其脉上至巅顶，而外行皮肤。溺时头痛者，太阳乍虚，而热气乘之也；淅然、快然'则递减矣。夫乍虚之气，溺已即复，而热淫之气，得阴乃解。故其甚者，必六十之久，诸阴尽集，崎后邪退而愈，其次四十日，又次二十日，热差减者，愈差速也。此病多于伤寒热病前后见之；其未病百预见者，热气先动也；其病后四五日，或二十日，或一月见者，遗热不去也。各随其证以治，

62具如下文。“2、百合病发汗后者，百合知母汤主之。〔百合知母汤〕方百合七枚，擘，知母三两，切。上先以水洗百合，渍一宿，当白沫出去其水，更以泉水二升，煎取二升，去滓，别以泉水二升煎知母，取一升去滓，后合和煎取一升五合，分温再服。〔诠解〕本条论述百合病误用汗法后的证治。百合病有如寒无寒，如热无热等证。医生误认为是表实证，而发其汗，汗后伤津，心血肺阴而更虚，则虚热加重，故出现心烦、口渴等证。治以百合知母汤，养阴清热，润燥除烦。方中百合清心润肺，益气安神，知母清热除烦，养阴止渴，配泉水清热利尿，导热下行。三药相合，以奏养阴除热之功。〔选注〕《医宗金鉴》：“百合病不应汗而汗之，不解者，则致燥。以百合知母汤主之者，清而润之也。