临床表现

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临床表现1、消化系统就是最早、最常见症状。（1）厌食（食欲不振常较早出现）。（2）恶心、呕吐、腹胀。（3）舌、口腔溃疡。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。2、血液系统（1）贫血就是尿毒症病人必有得症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因。（2）出血倾向可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能就是毒素引起得，透析可纠正。（3）白细胞异常白细胞减少，趋化、吞噬与杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。3、心血管系统就是肾衰最常见得死因。（1）高血压大部分病人（80%以上）有不同程度高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。（2）心功能衰竭常出现心肌病得表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。（3）心包炎尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期得表现。1/8

1（4）动脉粥样硬化与血管钙化进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要就是由高脂血症与高血压所致。4、神经、肌肉系统（1）早期疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。（3）透析失衡综合征与透析相关，常发生在初次透析得病人。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加与脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。5．肾性骨病就是指尿毒症时骨骼改变得总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：（1）可引起自发性骨折。（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。6、呼吸系统（1）酸中毒时呼吸深而长。（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。7、皮肤症状皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。8、内分泌功能失调主要表现有：（1）肾脏本身内分泌功能紊乱如1,25（OH）2/8

22维生素D3、红细胞生成素不足与肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多；（2）外周内分泌腺功能紊乱大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。9、并发严重感染易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。检查1、常用得实验室检查项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质（K，Na，Cl，Ca，P，Mg等）、动脉血液气体分析、肾脏影像学检查等。检查肾小球滤过功能得主要方法有：检测血清肌酐（Scr）、肌酐清除率（Ccr）、放射性核素法测GFR等。我国Ccr正常值为：90±10ml/min。对不同人群来说，其Scr、Ccr值可能有显著差别，临床医师需正确判断。2、影像学检查一般只需做B型超声检查，以除外结石、肾结核、肾囊性疾病等。某些特殊情况下，可能需做放射性核素肾图、静脉肾盂造影、肾脏CT与磁共振（MRI）检查等。肾图检查对急、慢性肾衰得鉴别诊断有帮助。如肾图结果表现为双肾血管段、分泌段、排泄功能均很差，则一般提示有CRF存在；如肾图表现为双肾血管段较好，排泄功能很差，呈“梗阻型”（抛物线状），则一般提示可能有急性肾衰竭存在。治疗（一）饮食治疗1、给予优质低蛋白饮食0、6克/（公斤体重·天）、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶与瘦肉等优质蛋白质。病人必须摄入足量热卡，一般为30～35千卡/（公斤体重·天）。必要时主食可采用去植物蛋白得麦淀粉。3/8

32、低蛋白饮食加必需氨基酸或α－酮酸治疗，应用α－酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。在无严重高血压及明显水肿、尿量>1000ml/天者，食盐2～4克/天。（二）药物治疗CRF药物治疗得目得包括：①缓解CRF症状，减轻或消除病人痛苦,提高生活质量；②延缓CRF病程得进展，防止其进行性加重；③防治并发症，提高生存率。1、纠正酸中毒与水、电解质紊乱（1）纠正代谢性中毒代谢性酸中毒得处理，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3）。中、重度病人必要时可静脉输入，在72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心功能衰竭得病人，要防止NaHCO3输入总量过多，输入速度宜慢，以免使心脏负荷加重甚至心功能衰竭加重。（2）水钠紊乱得防治适当限制钠摄入量，一般NaCl得摄入量应不超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2～3g/d（NaCl摄入量5～7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（NaCl2、5～5g）。也可根据需要应用襻利尿剂（呋塞米、布美她尼等），噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对CRF病（Scr>220μmol/L）疗效甚差，不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过（如连续性静脉-静脉血液滤过）。对慢性肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠得低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。（3）高钾血症得防治肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其就是血清钾水平>5、5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入得同时，还应注4/8

4意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂（呋塞米、布美她尼等），增加尿钾排出，以有效防止高钾血症发生。对已有高钾血症得病人，除限制钾摄入外，还应采取以下各项措施：①积极纠正酸中毒，必要时（血钾>6mmol/L）可静滴碳酸氢钠。②给予襻利尿剂：最好静脉或肌肉注射呋塞米或布美她尼。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入。④口服降钾树脂：以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症（血钾>6、5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。2、高血压得治疗对高血压进行及时、合理得治疗，不仅就是为了控制高血压得某些症状，而且就是为了积极主动地保护靶器官（心、肾、脑等）。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道拮抗剂、襻利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、钙拮抗剂得应用较为广泛。透析前CRF病人得血压应维持透析病人血压一般不超过即可。3、贫血得治疗与红细胞生成刺激剂（ESA）得应用当血红蛋白（Hb）<110g/L或红细胞压积（Hct）<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。4、低钙血症、高磷血症与肾性骨病得治疗当GFR<50ml/min后，即应适当限制磷摄入量（<800～1000mg/d）。当GFR<30ml/min时，在限制磷摄入得同时，需应用磷结合剂口服，以碳酸钙、枸椽酸钙较好。对明显高磷血症（血清磷>7mg/dl）或血清Ca、P乘积>65（mg2/dl2）者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化得加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆，待Ca、P乘积<65（mg2/dl2）时，再服用钙剂。5/8

5对明显低钙血症病人,可口服1,25（OH）2D3（钙三醇）；连服2～4周后，如血钙水平与症状无改善，可增加用量。治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35～110pg/ml；使透析病人血钙磷乘积<55mg2/dl2（4、52mmol2/L2），血PTH保持在150～300pg/ml。5、防治感染平时应注意防止感冒，预防各种病原体得感染。抗生素得选择与应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近得情况下，应选用肾毒性最小得药物。6、高脂血症得治疗透析前CRF病人与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析病人，高脂血症得标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250～300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150～200mg/dl为好。7、口服吸附疗法与导泻疗法口服吸附疗法（口服氧化淀粉或活性炭制剂）、导泻疗法（口服大黄制剂）、结肠透析等，均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素得排出。上述疗法主要应用于透析前CRF病人，对减轻病人氮质血症起到一定辅助作用。8、其她（1）糖尿病肾衰竭病人随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；（2）高尿酸血症通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇；（3）皮肤瘙痒外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析或高通量透析，对部分病人有效。6/8

6（三）尿毒症期得替代治疗当CRF病人GFR6～10ml/min（血肌酐>707μmol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应让病人作好思想准备，进行透析治疗。糖尿病肾病可适当提前（GFR10～15ml/min）安排透析。1、透析治疗（1）血液透析应预先给病人作动静脉内瘘（位置一般在前臂），内瘘成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理得透析，大多数血透病人得生活质量显著改善，不少病人能存活15～20年以上。（2）腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）应用腹膜得滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1、5～2L，6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症得疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管得保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD得装置与操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症得病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内瘘有困难者。2、肾移植病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后,则可考虑进行肾移植术。成功得肾移植可恢复正常得肾功能（包括内分泌与代谢功能），使病人几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植得效果更好。要在ABO血型配型与HLA配型合适得基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防治排斥反应，常用得药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤与（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等。近年肾移植得疗效显著改善，移植肾得1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾得存活时间较长。饮食：7/8

71、饮食治疗得重点就是限制蛋白质得入量，以减轻氮质潴留。但要注意保证充足得热量及足够得必需氨基酸。具体到每一个患者得蛋白质得入量应根据其肌研清除率得情况灵活掌握。2、坚持优质低蛋白饮食，低磷、低盐、高热量；避免加剧因素，适寒温，避风寒；避免外感、感染，饮食有节。[4]预防：1、要避免劳累过度及强烈得精神刺激；2、预防感染，去除感染灶以减少病情恶化得诱因3、有烟酒嗜好者应戒除；4、有浮肿、高血压、蛋白尿显著及稍事行动则症状加重者，均宜卧床休息。注意：1、做好口腔护理，减少刺激，防止口腔溃疡，影响进食。2、病人头痛、失眠、烦躁，室内光线要暗，以利病人休息，必要时用镇静剂，可服安定等。3、血压高，应定时测量血压，根据病情用降压药物，并且要坚持定时服用。4、有出血现象时，根据医生要求用止血药。5、注意保护皮肤，防止擦伤及发生褥疮。6、病情严重，及时送医院做血液透析或做腹膜透析治疗。8/8